II. Section du plexus brachial au cou

Certaines névralgies rebelles, étendues à tout le plexus brachial, certains cas de tétanos traumatique, tel que celui qui suivrait une amputation de l'épaule ou de la partie supérieure du bras, peuvent réclamer la division du plexus brachial, dans sa partie la. plus élevée.

Le lieu où toutes les branches nerveuses qui le forment se sont rapprochées en un faisceau unique et étroit, doit être choisi de préférence pour l'opération ; de cette manière, aucun rameau n'échappera à la division.

Ce lieu d'élection est à un ou deux centimètres au-dessus de la clavicule.

Le passage du plexus, sous la clavicule, se fait au niveau de la partie moyenne de cet os. Un bistouri, tenu perpendiculairement à l'axe de la clavicule et enfoncé dans le creux sus-claviculaire, à un centimètre au-dessus du milieu de cet os, perforerait directement la masse du plexus. C'est la direction qu'il faut suivre pour arriver à lui dans l'opération de sa section.

La peau, le peaucier, l'aponévrose du creux sus-claviculaire, du tissu cellulaire, puis une couche aponévroti-

'i72 PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

que plus profonde, tendue par l'omo-liyoïdien, sont les plans ou organes que l'on rencontre successivement au devant du plexus.

Après la division de ces plans, on le voit dans l'écartement des deux scalènes, au-dessus de l'artère sous-clavière, qu'il n'est pas nécessaire de mettre à découvert.

f. VC.WOnCItC/l. se l£r^/l L C.D.'I

Kig. 13.

A. Pnic6dft do section du plexus lii-ncliial au cou. — B. Piocnli' de seclion de» branches ilu plexus cervical supernciel. — C. Procwl* de seclion du nerf buccal. — D. Procédé de section du nerf tcinixiral.

Procédé (fig. 13 A). — 1° Faire, comme pour la ligature de l'artère sous-clavière , une incision transversale à

quinze millimètres au-dessus du bord supérieur de la clavicule et parallèle à ce bord. L'incision aura de quatre à ( inq centimètres de longueur, n'intéressera que la peau; son milieu correspondra au milieu de la clavicule.

2° Dans un deuxième temps, on divisera le peaucier, en évitant d'intéresser la veine jugulaire externe, qui est en arrière et qui croise la direction de l'incision; cette veine sera rejetée en dedans, à l'aide d'un crochet mousse.

3° L'incision de l'aponévrose sera faite sur la sonde cannelée.

4° Le tissu cellulaire sera divisé ensuite prudemment, })ar le bistouri, évitant les artères ou veines qui traversent la région. Le bec de la sonde cannelée, au besoin, éclairera la marche de l'instrument en refoulant ces éléments d'une lèvre à l'autre de la plaie.

5° L'aponévrose de l'omo-liyoïdien se présente alors au Tond de la plaie; on l'incise en un point, pour engager une sonde cannelée au-dessous d'elle et on la divise dans le sens de la plaie. On aperçoit, après l'incision de cette aponévrose, les traînées blanches, obliques en dehors, quiapjjartiennent au plexus brachial.

Un feuillet aponévrotique très-mince les recouvre encore, provenant du bord des scalènes et adhérant légèrement au plexus.

6° On saisit cette aponévrose en un point, à l'aide de la i.ince, on la divise avec précaution et on se trouve en présence des fibres blanches et brillantes du plexus tout à fait i découvert.

Il faut ensuite décoller de leur gaîne les quatre ou cinq troncs du plexus, en ayant soin de n'en omettre aucun (ne pas même laisser la branche du grand dentelé, qui est, à <:e niveau, couchée devant le scalène postérieur).

Tout le plexus, décollé, est soulevé par une sonde can-

-m PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

nelée, introduite de dedans en dehors et dont on a préalablement courbé l'extrémité, ou par une aiguille de Deschamps.

Un bistouri ou une lame de ciseaux, courant dans la cannelure de la sonde, peut diviser rapidement le faisceau du plexus.

Article II. Section des nerks du membre inférieur § 1. Section du grand nerf sciatiqu e.

Le grand nerf sciatique, le plus volumineux des nerfs du corps humain, terminaison du plexus sacré, est destiné aux muscles postérieurs de la cuisse et à tous ceux de la jambe et du pied; il tient sous son influence la sensibilité de la plus grande partie du pied et d'une portion de la jambe.

Sorti du bassin par l'échancrure sciatique, entre le bord inférieur du muscle pyramidal et le jumeau supérieur, il descend verticalement dans les régions profondes de Ja fesse et postérieures de la cuisse, jusqu'à la partie supérieure du creux poplité. Là, il se divise en deux branches : le sciatique poplité interne et le sciatique poplité externe.

A la fesse, il est recouvert en arrière par le grand fessier; il correspond, en avant, aux deux jumeaux, au tendon de l'obturateur interne, au carré fémoral.

Les tubérosités de l'ischion et du grand trochanter sont, à peu près, à égale'distance, l'une en dedans, l'autre en dehors de lui.

A la cuisse, la longue portion du biceps fémoral le couvre en arrière, dans toute son étendue. Il est rare qu'il corresponde directement à l'aponévrose crurale.

En avant, il est en rapport avec le grand adducteur en haut, le faisceau crural du biceps en bas.

L'artère honteuse interne l'avoisine à son lieu d'émer-

i^ence de l'échancrure sciatique. L'artère ischiatique le suit pendant quelques centimètres ainsi que le nerf ischiatique.

b^ouvent une artère assez considérable l'accompagne : elle du nerf lui-même, qui doit être quelquefois liée dans la section du tronc nerveux.

Le grand sciatique fournit cinq branches collatérales, toutes destinées aux muscles postérieurs de la cuisse : biceps, demi-tendineux, demi-membraneux, grand adducteur et courte portion du biceps.

Les quatre premières naissent souvent par un tronc commun qui se détache du nerf ordinairement au niveau ilu carré fémoral, quelquefois plus haut, quelquefois plus bas.

On peut faire la section du grand sciatique dans tous les points de son trajet :

1° Dès sa sortie de l'échancrure ;

2° Entre le trochanter et l'ischion ;

3° Au-dessous du bord inférieur du grand fessier ;

4" Dans les deux tiers supérieurs de la cuisse.