III. Section ilu nerf tiJjial antérieur

Le nerf tibial antérieur traverse l'extenseur commun des orteils dans sa partie la plus élevée et se place au devant du ligament interosseux. 11 descend ensuite entre le jambier antérieur en dedans et l'extenseur commun en dehors ; il parcourt la jambe dans toute sa longueur, en ayant toujours le jambier antérieur en dedans et l'extenseur commun, puis, plus bas, l'extenseur propre en dehors ; il s'engage, avec le tendon de l'extenseur propre, sous le ligament annulaire du tarse et se divise en deux branches terminales : une externe, pour le pédieux et le tarse ; une interne, qui va fournir les collatéraux dorsaux profonds internes du gros orteil, externe du second orteil.

Il fournit, dans son parcours, des filets aux trois muscles qui l'entourent ; la plupart de ces filets naissent à la partie supérieure de la jambe, de sorte que l'on évite laparal3'sie de ces muscles en sectionnant le nerf à sa partie inférieure.

On peut sectionner le tibial antérieur, soit à son origine, soit dans le reste de son trajet à la jambe.

A son origine. — Le procédé de section du poplilé ex-

terne à sa terminaison, que j'ai donné plus haut (p. 487), permet d'atteindre le nerf tibial antérieur dès son origine.

Da7is la moitié inférieure de la jambe. — Pour atteindre le nerf dans le reste de son trajet, on doit suivre les procédés habituels de ligature de l'artère tibiale antérieure :

Une ligne droite fictive, partant du milieu de l'espace compris entre la tête du péroné et l'épine du tibia et se rendant à la partie moyenne de l'espace inter-malléolaire, indique la direction du nerf, comme elle indique également celle de l'artère.

Le nerf est situé d'abord au côté externe de l'artère, à la partie moyenne de la jambe. 11 se place au-devant d'elle et en dedans, à la partie inférieure.

Le muscle jambier antérieur, satellite du nerf dans tout son trajet, doit être reconnu; il servira de guide pour sa recherche.

Procédé. — On reconnaîtra facilement le tendon du muscle jambier antérieur, distinct, au quart inférieur de la jambe, si l'on imprime des mouvements alternatifs d'extension et de flexion au pied.

On suit la direction du bord externe de ce muscle, en remontant jusqu'à la païtie moyenne de la jambe.

C'est suivant ce bord externe du tendon et du muscle, que doit être pratiquée la première incision (fig. 15, D).

On peut encore prendre, pour guide de l'incision, la ligne fictive qui marque le trajet du nerf.

L'incision aura de cinq à six centimètres de longueur ; intéressera la peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose d'enveloppe.

Débrider ensuite chaque lèvre de l'aponévrose, par une petite incision perpèndiculaire qui transforme la fente aponévrotique en incision cruciale.

Cette incision permet au doigt d'aller à la recherche du

A\)2 PROGIÔDKS OPÉRATOIRES

bord antérieur du tibia. Le premier espace celluleux que l'on rencontre, à partir de ce bord, est celui qui sépare le jambier antérieur de l'extenseur commun en haut de l'extenseur propre en bas.

On doit pénétrer dans cet espace celluleux en décollant les muscles à l'aide de la sonde cannelée ou des doigts.

En écartant les muscles et les maintenant par des crochets mousses, on découvre, plus ou moins profondément, selon que l'on est plus ou moins haut sur le membre, le nerf d'abord et les vaisseaux ; le premier, distinct à sa couleur blanc mat.

On peut le dégager et le soulever à l'aide d'une aiguille de Deschamps ou d'une sonde cannelée recourbée à sa pointe.

La section du nerf tibial antérieur pouvant être pratiquée au voisinage du ligament annulaire dorsale du pied, il devient inutile de pratiquer isolément la section des deux rameaux terminaux de ce nerf au pied. Là, ils sont tous les deux entre les feuillets d'une double aponévrose, ils n'ont pas une situation absolument précise et leur recherche serait difficile.

§ 5. Section du nerf crural et du saphène interne.

■ Le nerf crural, prolongement du plexus lombaire, commence dans l'épaisseur du muscle psoas. Après avoir traversé ce muscle, il s'applique h son bord externe et quand il sort du bassin, sous l'arcade crurale, il se divise en plusieurs faisceaux principaux de branches terminales : nerf du triceps fémoral^ nerf saphène interne, brandies musculo- cutanées externe et interne, destinées au cou-

iLU'ier, au pectine, au premier adducteur, puis à la peau

de la région antéro-interne de la cuisse. I <.< On a essayé de l'exciser (le crural) sans y parvenir, »

écrit M. SédiUot (Méd. opé?'., 1866), « le nerf se subdivi- {- sant en une foule de branches dès son arrivée à l'aine. » I On peut toutefois atteindre et diviser complètement ces

branches terminales, lorsqu'elles viennent de naître, ce qui

équivaut à la section du crural lui-même. Je ne crois pas possible encore la section isolée des

branches de ce nerf; j'en excepte une seule, le saphène

interne, qui peut être atteint en bas de la cuisse.

Voici le procédé qui m'a servi à pratiquer une fois la I- section du nerf crural sur l'homme.

Procédé (fig. 16 A). — On doit d'abord déterminer le - point précis correspondant au milieu de l'arcade de Fallope. î A un centimètre en dehors de ce point se trouve l'origine ' des branches du crural.

I En ce lieu, on pratique une incision verticale de trois H centimètres et demi de longueur, commençant à l'arcade • ; de Fallope et descendant vers la ctiisse.

Après la peau, le tissu cellulaire et l'aponévrose sont ) intéressés. Cette aponévrose, ici épaisse, se confond avec [ : celle du psoas iliaque, en dehors du canal fibreux destiné

au gros vaisseaux de l'aine. I 11 n'est nul besoin d'ouvrir ce canal.

L'aponévrose intéressée complètement, et écartée par '■ des crochets mousses, laisse à découvert, au-dessous d'elle, le faisceau des branches du nerf crural reposant sur les I fibrus mêmes du muscle psoas-iliaque.

1 Toutes ces branches sont rapprochées et peuvent être

-194 PROGliDÉS OPÉRATOIRES

chargées eu bloc sur une sonde cannelée introduite de dedans en dehors. (.)n les divise d'un coup de ciseaux

l'iu. il).

A, Pi orteil'; de Beetion (lu nerf cnirnl. — B, Prococlé de section ilu nerf »a]iliéno iiilerno.