NERFS DU COQ

antérieur revêtue d'une aponévrose demi-transparente. On

I saisit ce feuillet mince, à l'aide d'une pince à mors plats; on le divise, avec le bistouri, et on met à nu les fibres même du scalène, sur le devant duquel se voit accolé le I tronc du nerf phrénique. On l'isole facilement avec la sonde cannelée, sur laquelle on le coupe.

§2. Section du grand nerf occipital.

Le nerf occipital interne ou grand nerf occipital, ou encore nerf occipital d'Arnold, formé par la branche postérieure de la deuxième paire cervicale, s'échappe, à la nuque, de dessous le bord du muscle oblique inférieur, se recourbe sur la face postérieure de ce muscle et remonte entre lui et la face profonde du grand complexus ; puis il perfore ce dernier muscle à trois centimètres de son insertion ù l'occipital. Il est alors recouvert par le trapèze qu'il perfore au voisinage de la ligne courbe occipitale supérieure. Là, il se divise en une multitude de filets divergents, destinés uniquement au cuir chevelu de la région postérieure et supérieure de la tête.

Les rameaux musculaires fournis par ce nerf dans la première partie de son trajet à travers les muscles de la nuque, sont petits, insignifiants; les rameaux cutanés au • contraire ont, par leur étendue et leur nombre, une réelle importance. Ils sont assez souvent le siège de névralgie intense. La section du grand occipital peut donc être indiquee.

On doit opérer ce nerf lorsqu'il vient de perforer le ^ grand complexus ; il a fourni alors tous ses filets muscui laires et il n'a encore donné aucun filet cutané.

Les couches à traverser pour arriver à lui sont : la peau, 1 le tissu cellulaire dense qui l'unit au trapèze, le trapèze

avec son double feuillet aponévrotique, et, enfin, l'aponévrose mince qui recouvre le grand complexus.

Les points de repère destinés à guider le tracé de l'incision sont :

1» La ligne courbe occipitale supérieure toujours facile à reconnaître par la saillie de la protubérance occipitale externe : le nerf émerge du grand complexus à trois centimètres au-dessous de cette ligne.

2° La dépression en gouttière qui occupe la ligne médiane de la nuque. Les deux bords de cette gouttière sont déterminés par le relief des bords internes des grands complexus : c'est à quinze millimètres plus en tiehors que le nerf occipital émerge du grand complexus.

Procédé. — La nuque, préalablement rasée, est tendue par l'inclinaison forcée de la tête en avant. On pratique une incision verticale, longue de trois centimètres, partant de quinze millimètres au-dessous de la ligne courbe occipitale supérieure et passant à environ quinze millimètres en dehors du bord de la gouttière médiane de la nuque (%. 12, p. 450).

Cette incision intéresse : 1« la peau; 2" le tissu cellulaire très-dense sous-jacent; 8° le muscle trapèze doublé de ses aponévroses très-minces à ce niveau.

Deux crochets mousses, écartant alors la plaie, laissent voir, à travers la mince aponévrose postérieure du grand complexus, une traînée verticale, blanchâtre; c'est le nerf cherché. Il n'y a plus qu'à diviser l'aponeATOse pour avoir le nerf, le charger et le diviser.

Article IV. Section des neuks de la kack. t> 1. Section du nerf frontal.

Le nerf frontal, division principale de la branche ophtalmique, entre dans l'orbite par le milieu de la fente spbé-

NERF5; DK LA FAGii; 503

noïdale et se porte directement en avant, sous la voûte orbitaire, entre le périoste et le muscle élévateur de la paupière supérieure.

Il se divise, soit au fond de l'orbite, soit vers sa partie antérieure, en deux branches : le frontal externe et le frontal interne.

Le premier, le plus volumineux, sort par l'écliancruré ou trou sus-orbitaire accompagné par l'artère de ce nom, à vingt-cinq ou trente millimètres en dehors de la racine du nez. un peu en dedans de l'union du tiers interne avec les deux tiers externes de l'arcade orbitaire.

En promenant le doigt sur le rebord de l'arcade orbitaire, on sentl'échancrure, quand c'est une échancrure et non un canal osseux qui donne passage au nerf.

Immédiatement après sa sortie, le frontal externe se divise en de nombreux rameaux plus ou moins fins, pour se répandre dans le front et la paupière supérieure.

Pendant qu'il est encore dans l'échancrure sus-orbitaire. il donne un rameau osseux qui, après un long trajet dans l'épaisseur de l'os frontal, devient superficiel et cutané au niveau de la bosse frontale.

Le frontal interne sort de l'orbite entre le trou sus-orbitaire et la poulie du muscle grand oblique, à douze millimètres environ plus en dedans que le nerf précédent, au milieu de la ligne qui réunirait le point de sortie du frontal externe à la racine du nez.

Je l'ai vu quelquefois sortir de l'orbite par un canal osseux particulier, long de deux à trois centimètres, creusé flans l'épaisseur du rebord orbitaire et allant s'ouvrir sur la bosse frontale moyenne. Là, le nerf devient enfin extraos.seux.

11 distribue aussi ses rameaux terminaux dans le front et la paupière supérieure.

Il n'est pas rare de rencontrer une troisième branche frontale, sortant de l'orbite par un trou percé daas la poulie du grand oblique et que, pour cela, Arnold a appelée sus-trochléaire.

Sa distribution est analogue à la précédente. .

De très-petites artères côtoient les nerfs qui sont environnés d'une mince couche de tissu cellulaire, recouverts par quelques fibres de l'orbiculaire des paupières, et plus superficiellement, par la peau.

Après ces détails anatoraiques, on reconnaîtra que le procédé, qui assure le mieux la section des branches du nerf frontal, est celui qui les divise sous l'arcade orbitaire avant leur, entrée- dans les canaux creusés dans le rebord orbitaire. Sur l'arcade orbitaire, sur le front, on s'expose à laisser des branches échapper à la section.

Procédé (fîg. 17, A). — Le malade anesthésié, on relève le sourcil de la main gauche. pendant qu'un aide abaisse la paupière.

On pratique alors une incision de trois centimètres de longueur, partant de l'apophyse orbitaire interne et suivant la direction du bord de l'arcade, à trois ou quatre millimètres au-dessous de ce bord.

L'incisiQn divise : la peau d'abord, puis le muscle orbiculaire dans toute son épaisseur. Elle s'arrête dans le tissu cellulaire sous-jacent où le doigt indicateur gauche va reconnaître l'échancrure sus-orbitaire. Une petite incision du ligament palpébral au-dessous de cette échancrure met à nu le nerf lui-même quand il s'engage dans son canal.

On dépouille alors facilement le nerf du- tissu cellulaire qui l'entoure. On prolonge la dissection à un centimètre en dedans du nerf, en la poursuivant sous la voûte orbitaire, dans sa partie la plus voisine de l'arcade.

Cette dissection amène la découverte du nerf frontal

NERFS DE LA FACE x 505

interne et de la branche sus-trochléaire, quand elle existe.

On peut alors diviser, avec certitude, sous l'arcade, à l'aide de ciseaux, toutes les branches frontales qui entretiennent la sensibilité de la région frontale du côté où l'on >)père.

■l'ul. 17.

A. P. wédé de «eolion des norf» fronlaux. - 11. Procù.lé de section du iiet f soiis-o:-bU.niro sur le planelior de l'orbite.

Bien souvent ce procédé conduit sur le tronc commun

506 PROCÉDKS OPIÏR ATOIR KS

des branches frontales, la bifurcation de ce nerf avantlieu alors au voisinage de 1 echancrure sus-orbitaire.

Le procédé de Velpeau se rapproche du précédent, mais

il divise le frontal à sa sortie du trou sus-orbitaire. i

Procédé de Velpeau. — « Le chirurgien, placé der- i

rière la tête du malade, relève le sourcil de la main gau- | ;

che, tandis qu'un aide abaisse la paupière, et pratique d'une I '

main ferme une incision de trois centimètres qui, parlant 1 '

de l'apophyse orbitaire interne, contourne le bord de l'ai-- ;

cade à quelques millimètres au-dessus, en allant partout ;

jusqu'à l'os. Les nerfs sont ainsi inévitablement coupés en ! j

travers. 'j

« Pour l'excision, on écarte les bords de la plaie, on j saisit le bout supérieur du nerf avec des pinces à dissé- ;l quer, et on l'isole de manière à pourvoir en retrancher dix Ij à douze- millimètres . » Il

Le procédé qui consiste à raser le sourcil, à pratiquer l'incision sur lui afin que la cicatrice soit cachée dans les poils (Sédillot), offre les mêmes inconvénients : il divise le nerf frontal externe après sa sortie du trou sus-orbi- * taire et le nerf frontal interne échappe à la division, quand il sort de l'orbite par le canal osseux que j'ai signalé.

On fait la section du nerf frontal par la méthode souscutanée.

Procédé de Bonnet. — « Le malade étant assis, le chirurgien, avec les quatre derniers doigts de la main gauclie, relève le sourcil et la peau du front, en les faisant glisser sur l'os frontal, afin de tendre les branches nerveuses et de faciliter par là leur section. Le té- | notome est plongé dans l'espace inter-sourcilier, à un ; centimètre de la ligne médiane ; après quoi on le fait marcher liori;iontalement en dehor.s, le tranciiant dirigé en bas, et en rachmt le frontal jusqu'à ce que sa pointe ait j

NERFS DE LA FACE •-'0' dépassé le milieu de l'arcade souvcilière. On imprime alors àl'instrumenr, un mouvement de bascule qui abaisse la lame en élevant le manche, en même temps qu'on le retire un peu à soi, afin de faciliter l'action du tranchant. Pendant cette manœuvre, qu'on exécute cà plusieurs reprises, il faut toujours avoir soin de racler la surface de l'os.»

Ce procédé a les inconvénients de tous ceux qui divisent le nerf en dehors du trou sus-orbitaire . De plus, il laisse, à peu près certainement, quelques branches nerveuses échapper à la section.

Onpourraitle modifier en faisant la section sous^cutanée

sur la voûte orbitaire.

Le ténotome, introduit par la région externe de la paupière supérieure, irait, par sa pointe enfoncée jusqu'à l'angle supéro-interne de l'orbite, diviser, à quinze millimètres en arrière du rebord orbitaire, toutes les branches nerveuses frontales avant leur sortie de l'orbite. Mais on couperait en même temps le muscle grand oblique de l'œil; de plus, la'section nécessitantun certain effort, car ces petits nerfs quelquefois glissent sous le tranchant sans être coupés, il V aurait à craindre de'pénétrer, par la pointe du ténotome, dans le sinus frontal ou même dans la cavité crânienne. •

Le nerf nasal, branche de division du nerf ophtalmique, entre dans l'orbite par la fente sphénoïdale, traverse le centre de l'orbite et vient gagner la paroi interne de cette cavité au voisinage de son angle supéro-interne.

Là, il se divise en deux branches : le nasal externe et le nasal interne ou ethmoïdal.

l" Le nasal externe (sous-trochléaire d'Arnold) sort de

508 PROCÉDÉS OPERATOIRES

l'orbite au-dessous de la poulie du grand oblique, il sidivise aussitôt en filets divergeant en tous sens pour se répandre dans la paupière supérieure, les voies lacrymales et la région inter-sourcilière du front.

Le procédé de section du nerf frontal (p. 505) permet de diviser le nasal externe, lorsqu'on fait porter l'incision un peu plus en dedans et en bas, vers l'apophyse orbitaire interne.

2° Le nerf ethmoïdal s'engage, dès son origine, dans le trou orbitaire interne et antérieur pour se porter dans la fosse ethmoïdale sur le côté de l'apophyse crista-galli, sortir de la cavité crânienne et entrer dans la fosse nasale de son côté, où il se divise en deux rameaux terminaux : l'un pour la cloison, l'autre pour la muqueuse des cornets et la peau du lobule du nez (ramusculenaso-lobaire).

Le procédé suivant permet très-facilement d'arriver au nerf ethmoïdal.

Procédé (fig. 18, B, p. 520). — Faire une incision partant de l'angle interne de la paupière supérieure, à trois millimètres au-dessus de son bord libre et remontant verticalement vers le bord interne de .l'arcade orbitaire. Le bistouri, tenu perpendiculairement à la surface de l'apophyse orbitaire interne du frontal, doit diviser, d'un seul coup, tous les tissus jusqu'à la surface osseuse ellemême de cette apophyse. On décolle alors le périoste de cette surface osseuse d'avant en arrière, dans l'étendue de deux centimètres environ. Au fond de la plaie, on aperçoit le nerf ethmoïdal sous la forme d'un petit cordon blanc tendu entre le trou orbitaire interne et le périoste refoulé par la sonde cannelée.

On charge le nerf sur un crochet et on le divise d'un coup de ciseaux.

M. Albert, médecin, assistant de V. Dumreicher rClini-

que de chirurgie de Vienne, 1872), a fait deux fois la section de ce nerf.

Dans le premier cas, on craignait, dit-il, un épanclie- ! lient de pus dans la cavité de l'orbite. 11 n'en fut rien, l'ien qu'une hémorrhagie assez accusée ait suivi l'opération et que les parties molles aient été assez contuses.

Dans le deuxième cas, il y eut un érysipèle facial bénin sans complication d'abcès ni de suppuration.

§ 3. Section du nerf sous-orbitair e.

On comprend, généralement, sous le nom de nerf sousorbitaire, la portion du nerf maxillaire supérieur logée dans le canal sous-orbitaire du plancher de l'orbite et qui \ ient s'épanouir à la face, au sortir du trou sous-orbitaire, en une multitude de rameaux divergents.

Dans sa première portion, le nerf suit la direction du canal sous-orbitaire qu'il occupe , et , par conséquent , ^'avance d'arrière en avant, de dehors en dedans, dans l'épaisseur du plancher de l'orbite. Il devient vertical dans sà deuxième portion et irradié lorsqu'il s'est échappé du canal sous-orbitaire.

Dans le canal, il est en rapport avec l'artère sous-orbitaire.

11 fournit, à six millimètres au-dessus du trou sousorbitaire, le nerf dentaire antérieur, qui s'engage dans un conduit osseux particulier; il fournit encore, quelquelois, un rameau dentaire moyen qui est tantôt voisin du dentaire antérieur, tantôt des dentaires postérieurs.

Au sortir du trou sous-orbitaire, il est situé en arrière du muscle élévateur propre de la lèvre supérieure et de l'élévateur commun: il s'épanouit surtout au devant du muscle canin. Les rameaux s'entrecroisent à ce niveau

510 PROCÉDÉS UPKKATOIRES

avec les lilets correspondants du facial formant le plexus sous-orbitaire.

Cette disposition anatomique permet d'établir deux procédés distincts de section du nerf sous-orbitaire : l'un, qui le divise pendant qu'il est dans le plancher de l'orbite, l'autre à sa sortie du trou sous-orbitaire.

Dans le plancher de l'orbite, la section se fait au-dessudes branches dentaires antérieures et moyennes. Au-dessous, ces branches échappent à la section. Le premier procédé paraît donc préférable, il permet de sectionner le nerf le plus loin possible, presque jusqu'au ganglion de Meckel.