Section ilu iierl' sou«-()i-)iitaire daii.s son canal

Des instruments spéciaux sont nécessaires pour exécuter l'opération avec succès :

1° Une cuiller à café, de métal, excavée assez profou- . dément, pour que, dans sa concavité, on puisse loger, pendant un temps de l'opération , le globe oculaire et les • parties molles qui le recouvrent ;

2° Un crochet petit, large de deux millimètres, modérément recourbé, qui puisse librement entrer dans la gouttière sous-orbitaire qu'on le présente de profil ou de face. Il est destiné à glisser au-dessous du nerf pour le soulevei' et l'attirer hors de sa gouttière ;

3o Un bistouri ordinaire, des ciseaux, deux pinces ;i mors plats, plusieurs petits fragments d'épongés plongés dans l'eau glacée, voilà le complément de l'arsenal nécessaire pour accomplir cette opéi-ation.

Procédé (fîg. 17 H, p. 505). Premier lei)ips. — Le malade étant anesthésié et assis, le chirurgien pratique une incision au niveau du bord antérieur du plancher de

NERFS DE LA FACE 5il

l'orbite, sur la limite et dans la direction du bord adhérent de la paupière inférieure. Cette incision à concavité supérieure et longue de vingt-cinq millimètres, commence ii quinze millimètres de l'angle interne de la paupière et de la racine du nez, afin d'éviter la veine angulaire ; elle se prolonge dans la région externe de la paupière inférieure.

Le premier coup de bistouri doit aller d'emblée jusqu'à l'os et intéresser, par conséquent, le périoste du rebord osseux du plancher de l'orbite.

Après avoir écarté les lèvres de l'incision, on décolle facilement, à l'aide d'une sonde cannelée ou d'une petite rugine, le périoste qui recouvre le plancher orbitaire.

La cuiller, glissée entre ce périoste et la surface osseuse dénudée, reçoit, dans sa concavité tournée en haut, toutes les parties molles orbitaires ; le globe oculaire peut étr j ainsi maintenu et soulevé sans subir une pression exagérée, pendant que la surface convexe de la cuiller métallique disperse d'abondants rayons de lumière sur le plancher orbitaire.

Cette manœuvre met à découvert, sur ce plancher, une ligne grisâtre, oblique d'arrière en avant, et de dehors en dedans, plus rapprochée du côté externe que du coté interne du plancher.

C'est la paroi supérieure du canal sous-orbitaire.

Une lamelle osseuse recouvre ce canal dans sa partie moyenne; en avant la lame osseuse s'épaissit notablement; en arrière, dans le tiers postérieur, le canal n'est plus fermé que par une lame fibreuse.

Deuxième temps. — Le bistouri détruit facilement cette couche fibreuse en ari-ière ; au milieu, la lamelle osseuse cède encore au bistouri; mais, dans la manœuvre, la pointe du bistouri, après avoir pénétré la lamelle osseuse brusquement, pourrait pénétrer trop profondément.

r,12 PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

Il est mieux de hrisev cette lamelle avec une petite gouge ou avec le bec d'une sonde cannelée, sur le bout opposé de laquelle on frappe à petits coups.

. La lamelle se brise en fragments multiples que l'on extrait à l'aide des pinces à mors plats.

Troisième temps. — Quand on a pratiqué ainsi une ouverture suffisante pour admettre le crochet, celui-ci est introduit en profil sur un côté de la gouttière et jusqu'à son fond. On ne doit pas appuyer trop fortement sur ce fond qui, s'il se brisait, ouvrirait le sinus maxillaire.

Le crochet est ensuite retourné de telle sorte que son bec s'engage au-dessous du nerf sous-orbitaire.

Le nerf est alors chargé et ou peut le soulever. "

Quelquefois l'artère n'est pas prise dans cette manœuvre; quand, au contraire, elle est chargée avec le nerf, il est facile de la dégager.

Quatrième temps. — La section du nerf peut alors facilement s'opérer d'un coup de ciseaux. Cette section doit toujours être faite le plus loin possible en arrière du crochet,afin de ne point laisser intactle nerf dentaire moyen, * s'il existe.

Quant à la résection : le' bout périphérique reste assez long pour être saisi par les pinces et réséqué.

Sur le cadavre, cette opération se fait avec rapidité.

Sur le vivant, elle n'est guère plus difficile : elle donne peude sang, surtout si on a soin de l'étancher soigneusement.

Parmi les incidents qui peuvent gêner considérablement le chirurgien et rendre l'opération laborieuse, il faut signaler la déchirure de l'artère sous-orbitaire. Dans la manœuvre d'introduction du crochet pour soulever le nerf, si le crochet est trop pointu et non destiné à cet usage, l'artère peut être atteinte, une hémorrhagie en résulter : ce qui empêche de voir exactement le nerf.

Cette hémorrhagie est gênante seulement pour l'opérateur ; elle n'est pas sérieuse, on peut l'arrêter facilement en maintenant, pendant quelque temps, une compression à l'aide d'épongés imbibées d'eau glacée.

Un autre incident peut se produire encore à ce même temps : en faisant des efforts pour saisir le nerf, on peut perforer la paroi inférieure du canal et mettre ainsi le sinus maxillaire en communication avec la plaie.

Ce dernier accident n'est pas grave en général ; néanmoins, il peut occasionner des complications plilegmoneuses.

Il peut se faire que le crochet dilacère le nerf et ne le charge en plusieurs fois que par filaments.

Pour s'assurer, en pareil cas, de sa section complète, on devra mettre à découvert le trou sous-orbitaire, saisiravec des pinces, en bloc, les filets sous-orbitaires, tirer avec force et arracher la portion du bout périphérique encore con ténue dans le canal sous-orbitaire. Si quelques fibres ont échappé à la section, cet arrachement les brise nécessairement.

On fait subir, au nerf sous-orbitaire, par cette manœuvre, une perte de substance de plusieurs centimètres.

Le procédé de section du sous-orbitaire sur le plancher de l'orbite a été appliqué par Wagner de Kœnigsberg (A.rch. fUrklin. Chir., 1870).

Ce chirurgien se sert d'une cuiller de métal faite exprès, ce qui nous a paru superflu ; il emploie une petite aiguille de Deschamps pour passer sous le nerf. Il isole ainsi le nerf jusqu'au niveau du trou grand rond et le coupe avec des ciseaux.

J'ai tenté plusieurs fois d'arriver au trou grand rond par ce procédé, sans y être jamais parvenu. Il y a assurément une exagération dans l'affirmation ci-dessus, que le traducteur, sans doute, a prêtée à Wagner.

Létiévant, Sect. nerv. 33

514 PROCKDIOS OPÉRATOIRES

Malgaigne a imaginé de sectionner le nerf sou.i-orbitaire, dans l'épaisseur du plancher de l'orbite, par un procédé presque sous-cutané.

Procédé de Malgaigne. — « D'abord, avec un ténotome solide, je pénètre le long du plancher de l'orbite, dans la direction du nerf qui aboutit au trou sous-orbitaire ; arrivé à deux centimètres de profondeur, je coupe en travers le plancher de l'orbite, qui est mince et oppose peu de résistance ; et ainsi se trouve coupé le canal et le nerf lui même. Alors mie simple incision transversale, à un centimètre au-dessous du rebord orbitaire suffit pour mettre le nerf à nu ; on le saisit avec des pinces et on l'arrache hors de son canal, ce ([ui se fait sans douleur, attendu la section préalable. »

Malgaigne n'a pas eu l'occasion d'appliquer ce procédé sur le vivant.

On connaît, en Allemagne, ce procédé sous le nom de procédé de Langenbeck, qui le premier l'a appliqué sur le vivant.

Il introduit un ténotome sous un angle de 60°, sous le ligament palpébral externe ; le pousse lentement en arrière et en bas ; lorsqu'il ne sent plus de résistance, il imprime au ténotome un mouvement de va-et-vient. Il met ensuite le nerf à découvert à sa sortie du canal sous-orbitaire, le sectionne et l'enroule sur une pince. S'il a été sectionné profondément on l'attire facilement au dehors.

Richard Asmann a appliqué, une fois, ce procédé sur le vivant, avec succès.

ITueter de Greifswald, l'a pratiqué de même dans un cas.

C'est un procédé hasardeux; il peut être suivi d'hémorrhagie dans le tissu cellulaire de l'orbite. Il n'est pas, eu réalité sous-cutané, puisqu'il comprend la mise à nu du nerf à sa sortie du trou sous-orbitaire, et, comme l a pensé

NERFS DE LA FACE 51o

M. Alph. Guérin, il doit exposer à l'inflammation du tissu cellulaire de l'orbite.