II. Section du nerf au sortir du trou sous'-orbitaire

Tous les autres procédés de section du nerf sous-orbitaire ont pour but d'atteindre ce nerf à sa sortie du trou sous-orbitaire et, par conséquent, en un point trop périphérique.

Le trou sous-orbitaire est situé en haut de la fosse canine, à un centimètre et demi au-dessous du rebord de l'orbite, derrière l'élévateur commun ; il est sur la direction d'une ligne verticale passant entre la première et la deuxième dent molaire.

Le nerf est là, à sa sortie, recouvert par l'élévateur propre de la lèvre supérieure et une partie de l'élévateur commun. Une masse de tissu cellulo-adipeux l'environne. Ce n'est point un nerf isolé, mais un cordon formé par la réunion de nombreuses branches nerveuses, qui s'écartent de suite.

On divise ce cordon soit par la méthode sous-cutanée, soit par la méthode ordinaire à ciel ouvert.

Procédé sous-cutané. —Voici comment opérait Bonnet.

« Il fait la ponction sous-cutanée à deux centimètres en dehors du trou sous-orbitaire et à deux centimètres audessous du rebord de l'orbite. Avec la main gauche, il fait tirer en bas et en avant la lèvre supérieure, afin de tendre le nerf et de l'éloigner de la fosse canine ; de la main droite, on introduit le ténotome, le tranchant regardant en haut; on le dirige en dedans et un peu en bas, en ayant soin que son extrémité racle le fond de la fosse canine et ne s'arrête que lorsqu'elle a dépassé le trou sous-orbitaire et qu'elle appuie contre l'éminence nasale; alors enfin, retournant le

tranchant un peu en avant, on opère la section en le retirant à soi, et on renouvelle, d'ailleurs, la manœuvre jusqu'à ce que l'on soit bien assuré de la section du nerf. » (Malgaigne.)

M. Sédillot pense que l'on a plus d'avantages k introduire le ténotome « au-dessous et en dedans de la lèvre inférieure. »

Par ces procédés sous-cutanés, on n'est jamais sûr de sectionner toutes les branches du nerf sous-orbitaire ; on laisse certainement le dentaire antérieur etle moyen, quand il existe ; on ne peut pas faire l'excision d'une portion du nerf; aussi les a-t-on généralement abandonnés.

Les procédés de section à ciel ouvert sont très-nombreux.

Celui-ci, redoutant surtout la cicatrice consécutive à l'opération, va à la recherche du nerf par la bouche.

D'autres l'atteignent par la peau à l'aide d'incisions les plus variées.

Voici le procédé buccal :

« La lèvre supérieure fortement relevée, on incise dans l'étendue de quatre centimètres la rainure qui joint cette lèvre à la gencive, et, en rasant la surface de l'os jusqu'à la partie supérieure de la fosse canine, on arrive au trou sous-orbitaire. Arrivé près du nerf, Richerand conseille de racler l'os avec le bistouri; Velpeau préfère recourir aux ciseaux droits. Mais on agit toujours à l'aveugle, et l'on n'est certain de la section complète du nerf que par la cessation des douleurs et de la sensibilité; » (Malgaigne.)

Voici quelques-uns des procédés qui conduisent au nerf, en intéressant la peau de la joue :

« Le malade assis, le chirurgien, placé en face, fait au fond du sillon naso-jugal, une incision de trois ou quatre centimètres, à partir de l'aile du nez, divise la peau, ren-

contre la veine faciale qu'il repousse en dehors, écarte, avec la sonde cannelée, la graisse, l'élévateur propre delà lèvre qu'il rejette en dedans, le muscle canin qu'il. ramène en dehors, arrive au trou sous-orbitaire, coupe le nerf avec le bistouri et excise autant qu'il peut son bout inférieur. » (Malgaigne.)

- M. Alph. Guérin conduit le bistouri du bord externe de la branche montante à cinq millimètres au-dessous du rebord orbitaire, le long du releveur de l'aile du nez et de la lèvre. . Hergott incise un peu au-dessus du sillon naso-jugal, repousse la veine faciale en bas et divise le plan fibreux placé sous la veine. Il coupe ensuite le muscle releveur propre de la lèvre; entre l'écartement de ces fibres, il voit le nerf plongé dans un paquet graisseux, le soulève avec un crochet et arrive au trou sous-orbitaire et au tronc nerveux.

L'incision, dans ces cas, est oblique, on la fait quelquefois horizontale.

Bérard préférait une incision en T dont la branche transversale longeait le rebord orbitaire : il recommandait, en outre, de diviser une portion de l'attache du muscle élévateur de la lèvre, qui cache le nerf à sa sortie du trou sousorbitaire.

Roux taillait un petit lambeau arrondi à convexité inférieure, le relevait, cherchait le nerf et cautérisait profondément son trajet, à deux centimètres de profondeur, dans la direction du plancher de l'orbite, afin de détruire sûrement la branche dentaire antérieure. Lorsque le trou sous-orbitaire semble trop étroit, on l'agrandit par une couronne de trépan.

C'est une opération compliquée, incertaine dans son résultat, donnant lieu à une guérison lente et exposant à des complications inflammatoires.

§ 4. Section du nerf maxillaire supérieur-

Le nerf maxillaire supérieur, deuxième branche du trijumeau, sort du crâne par le trou grand rond. Il se trouve alors dans la fosse ptérygo-maxillaire, qu'il traverse en se portant légèrement en dehors, pour atteindre la gouttière sous-orbitaire ; là, il se prolonge sous le nom de partie profonde du nerf SQus-orbitaire.

Dans la fosse ptérygo-maxillaire, le nerf est entouré de tissu cellulo-graisseux ; il est séparé de l'orbite par une lame fibreuse qui va de la paroi externe à la paroi inférieure de l'orbite en se continuant avec le périoste.

Dans cette fosse, il porte à son bord inférieur le ganglion de Meckel ; il est entouré des nerfs qui en dépendent et de plusieurs artères.

C'est la section de ce nerf dans la fosse ptérygo-maxillaire qui mérite le nom de section du nerf maxillaire supérieur. Nous n'appelons point, comme quelques Allemands, section du nerf maxillaire supérieur, celle qui se pratique sur la portion nerveuse renfermée dans le canal sous-orbitaire et que nous avons décrite sous le nom de section du nerf sous-orbitaire sur le plancher de l'orbite.

On peut, toutefois, par le procédé de section du nerf sous-orbitaire sur le plancher de l'orbite tel que nous l'avons décrit (p. 510), arriver à diviser le nerf maxillaire, au moment de son entrée de la fosse ptérygo-maxillaire dans ce canal.

En relevant fortement le globe oculaire; en maintenant le nerf sous-orbitaire soulevé par une pince; en conduisant sur lui l'extrémité d'un bistouri ou le bout de ciseaux recourbés sur le plat, on arrive à faire glisser l'un ou l'autre de çes instruments jusquç dans la fente sphéno-

maxillaire, et, coupant à l'aveugle, à diviser le nerf maxillaire.

Mais, on le divise alors au-devant ou au niveau des dentaires postérieurs. On laisse en arrière tous les nerfs dépendant du ganglion dp Meckel et cette opération n'offre pas d'autres avantages, que ceux de la section du nerf sous-orbitaire dans son canal.

Il n'en est pas de même du procédé suivant, qui permet la section du nerf avec l'extirpation du ganglion de Meckel et, par conséquent, de tous les nerfs qui dépendent de ce ganglion.

Le ganglion de Meckel occupe la partie supérieure de la fente ptéry go-maxillaire. Il est, en ce lieu, suspendu au bord inférieur du nerf maxillaire supérieur.

De lui dépend une série de nerfs dont les plus importants sont : les palatins et sphéno-palatins.

Son extirpation, avec la section du nerf maxillaire, assez facile sur le cadavre, doit être pénible sur le vivant.

On ne comprend pas que l'on puisse, en la pratiquant, éviter la section de l'artère maxillaire interne. Cette artère, à sa terminaison, o*ccupe la même fosse. Le plus souvent elle est située au devant du ganglion. Il est vrai qu'elle est bien réduite en volume, néanmoins elle peut faire craindre une hémorrhagie grave.

Les faits de Garnochan et de Linarht prouvent combien cette appréhension est fondée : tous deux accusent une forte hémorrhagie.

Cette complication n'est pas signalée dans les faits de Wagner, bien que cet auteur ait pratiqué en même temps la résection du sinus maxillaire.

Procédé. — Voici le mode opératoire qui me paraît le plus convenable (fig. 18 A) :

Premier temps. — Faire une incision curviligne à la

520 PROCKDRS OPÉRATOIRES

base de la paupière, suivant le bord du plancher de l'orbite.

Cette incision allant d'emblée jusqu'à l'os, on décolle rapidement le périoste qui revêt ce rebord de l'orbite et le plancher de l'orbite lui-même.

t. tciiuMcn» te

LCVCILICULL:

A. Procédé de section du nerf maxilln'.ro siipéricur. — lî. Procédé do scclion du nerf clhmoTdnle.

On relève ensuite toutes les parties molles de l'orbite qu'on loge dans une cuiller à café, comme dans le pre-

mier temps de l'opération de section du nerf sous-orbitaire.

Le canal du sous-orbitaire est mis à découvert ainsi que le nerf sous-orbitaire, qu'une pince pourra saisir dans le cinquième temps de l'opération.

Deuxième temps. — Sur la première incision, en un point correspondant au trou sous-orbitaire, faire tomber une incision verticale ou obliquant très-légèrement en dehors et descendant jusqu'au niveau de la dépression canine.

L'incision tégumentaire offre alors l'aspect d'un T.

Les deux lèvres de la nouvelle incision verticale sont décollées à l'aide d'une rugine, de la surface du sinus et rejetêes, l'une en dedans, l'autre en dehors. Des crochets les maintiennent écartées.

Troisième temps. — La paroi antérieure du sinus ainsi mise à nu, on la détruit à l'aide soit d'une couronne de trépan, soit d'un ciseau étroit sur lequel on percute à

coups légers.

Dans ce deraiercas, on enlève, par fragments à l'aide des pinces, toute la paroi antérieure du sinus, sans atteindre le rebord de l'orbite. Ce rebord doit rester intact pour servir de charpente aux parties molles après l'opération.

L'œil plonge alors dans le sinus ; il voit, par transparence, le canal sous-orbitaire par sa face inférieure, et le nerf qui y est logé. En suivant ce canal par sa face inférieure jusqu'à la partie la plus reculée du plancher de l'orbite, il arrive au niveau même de la fente ptérygomaxillaire.

Quatrième temps.— IVim^ovie, pour rendre cette fente tout à fait accessible, de détruire la partie la plus élevée de la paroi postérieure du sinus maxillaire, c'est-à-dire sa tubérosité.

Cette paroi est mince, fragile, elle se brise avec facilité sous des chocs légers et répétés ; une pince à pansement suffit pour en enlever les fragments lamelleux.

Cinquième temps. — La paroi osseuse détruite, le chirurgien saisit le nerf sous-orbitaire, dans sa gouttière sousorbitaire, entre les mors d'une pince introduite par l'orbite ; il tire sur le nerf et, portant son bistouri à travers le sinus, à un centimètre en arrière du point où il cesse d'apercevoir le nerf, il l'enfonce et sectionne transversalement ce qui se présente ; c'est-à-dire le nerf et les vaisseaux.

A ce moment, les pinces qui tirent sur le sous-orbitaire entraînent le bout coupé du nerf et, avec lui, le ganglion de Meckel qui lui adhère.

Les ciseaux courbes peuvent avantageusement remplacer le bistouri dans cette manœuvre.

Quant à la dissection du ganglion de Meckel à cette profondeur, dont parlent quelques auteurs, je l'ai toujours trouvée extrêmement difficile, quelquefois elle est impossible. Ces différences me paraissent tenir aux variétés *d'étroitesse que présente la fente ptérj^go-maxillaire chez les divers sujets.

Voici le procédé de Carnochan, qui le premier pratiqua cette opération, le 10 octobre 1856, et qui l'a répétée deux fois.

« Carnochan taille un lambeau cutané triangulaire dont la base correspond au bord inférieur de l'orbite et le sommet au pli naso-labial. Ce premier lambeau est renversé de bas en haut, et la lèvre est fendue, vers le milieu de sa longueur, dans la direction de la pointe du lambeau. L'os maxillaire supérieur est ainsi mis à nu. On recherche les filets du nerf sous-orbitaire, on les suit jusqu'à l'émergence du tronc. Une couronne de trépan ento\ire le nerf

et enlève la portion d'os qui l'environne ; l'on fait sauter avec la pince de Lïier et un petit ciseau le pourtour du trou sous-orbitaire et la portion dure du canal de ce nom, en ouvrant largement le sinus maxillaire, ce qui permet d'arriver au plancher de l'orbite que l'on traverse avec précaution. On parvient ainsi à la paroi postérieure du sinus maxillaire que l'on brise à l'aide du ciseau. Les parcelles ou fragments osseux sont extraits . Le tronc du nerf est isolé des tissus renfermés dans la fosse sphénomaxillaire et la dissection conduit au ganglion de Meckel dont on divise les branches, et, avec des ciseaux courbes, on divise le tronc nerveux lui-même à sa sortie du trou o-rand rond et on excise plusieurs centimètres de longueur. » M. Micliel, professeur à la Faculté de médecine de Nancy, aurait répété cette opération, au dire de M. Sédillot.

§ 5. Section des nerfs dentaires postérieurs et supérieurs.

Les nerfs dentaires postérieurs sont généralement au nombre de deux ou trois. Nés lorsque le nerf maxillaire inférieur s'engage dans la gouttière sous-orbitaire, ils décrivent quelques flexuosités sur la tubérosité du maxillaire et pénètrent dans les conduits osseux qui leur sont creusés dans l'épaisseur même de la tubérosité maxillaire.

Procédé. — Jules Roux veut qu'on trépane le sinus maxillaire en dehors de la fosse canine; puis, qu'on enlève le segment de la tubérosité maxillaire où sont creusés les canaux dentaires, avec un emporte-pièce ressemblant à des ciseaux mousses.

C'est encore le procédé le plus rationnel.

Pour la destruction de la tubérosité maxillaire au fond du sinus ouvert, il est plus simple de briser cette paroi

osseuse par de petits coups de ciseaux et d'enlever les parcelles osseuses avec des pinces, en tirant avec la force nécessaire pour arracher les filets nerveux.

§ 6, Section du nerf dentaire inférieur.

Le nerf dentaire inférieur, branche volumineuse du nerf maxillaire inférieur, descend entre les deux ptérygoïdiens d'abord, puis obliquement entre le ptérygoïdien interne et la branche de la mâchoire inférieure ; puis il s'engage dans le canal dentaire qu'il parcourt dans toute son étendue, jusqu'au trou mentonnier par lequel s'échappent ses branches terminales.

Il s'anastomose, peu après son origine, avec le nerf lingual. A son entrée dans le canal dentaire, il fournit le nerf mylo-hyoïdien qui s'anastomose dans son trajet soit avec le nerf lingual, soit avec le nerf dentaire lui-même. Il reçoit, à ce niveau, un filet du temporal superficiel.

Dans le canal, il fournit, au niveau de chaque dent, de ^petits plexus d'où partent des filets dentaires osseux, gencivaux et anastomotiques soit avec le mylo-hyoïdien, soit avec le nerf lingual. Un rameau incisif va fournir à la canine et aux incisives. Un gros rameau incisif postérieur s'échappe, en arrière, près de la terminaison du nerf pour se distribuer à la muqueuse près de la pointe de la langue et s'anastomoser avec le lingual et le mylo-hyoïdien encore.

Enfin, à sa sortie du trou mentonnier, le nerf, par ses branches terminales, s'anastomose plusieurs fois avec les filets, devenus mixtes, de la branche cervico-faciale, avant de se distribuer à la peau et à la muqueuse de la lèvre inférieure.

En présence de la multiplicité de ces connexions nerveuses, avec un pareil nombre derarauscules qui s'échappent à chaque instant de ce nerf ou qui le pénètrent, venant des nerfs voisins, on se demande quel résultat efficace peut donner une section du nerf pratiquée à sa sortie du trou mentonnier. Elle divisera une bien faible quantité des tubes nerveux appartenant au nerf dentaire.

De même, la division dans le canal dentaire n'interrompra qu'une faible portion du nerf. Pour éteindre l'intiuence complète du dentaire, on devra pratiquer sa section, en un lieu beaucoup plus élevé, à l'entrée de son canal.