EXAMEN DU STRABISME SOUS LE RAPPORT DE LA DIRECTION

Dans cet examen il faut chercher : 1° dans quel sens l’oeil est dévie ; 2° si la déviation est simple ou double ; 3° si elle est continue ou intermittente; h° quel est le degré de la déviation; 5° compliquée ou non de tremblements convulsifs des yeux.

Divers sens suivant lesquels V œil peut être dévié.

L’œil peut être dévié directement en dedans ou en dehors, en haut ou en bas. U peut être entraîné dans l’une des positions intermédiaires à ces positions directes, par exemple, en haut et en dedans , en haut et en dehors.

Le strabisme convergent est de toutes les déviations oculaires celle qui s’observe le plus souvent. On a donné plusieurs explications de ce fait.

Les uns ont pensé que la plus grande fréquence du strabisme interne était due à la force plus considérable du muscle droit interne, et en partie aussi à la convergence naturelle des deux yeux , dont nous pouvons beaucoup mieux exagérer le mouvement naturel vers l’angle interne que vers l’angle externe des paupières.

Les autres ont écrit que la cause du plus grand nombre de strabismes convergents devait être at-

tribuée à ce que le droit interne et les deux obliques se réunissent pour le produire ; tandis que le strabisme divergent est l’effet de la contraction d’un seul muscle, le droit externe {Phillips).

11 est assez embarrassant de déterminer au juste la cause qui justifie la plus grande fréquence des strabismes convergents ; mais s’il fallait choisir entre les deux opinions que je viens de citer, je n’hésiterais pas à donner la préférence à la première.

L’opinion de M. Phillips qui a été adoptée par un grand nombre de chirurgiens, repose sur ce fait que nous avons déjà combattu et détruit par des expériences directes, savoir : que les muscles obliques en se contractant portent la cornée en dedans. Nous avons démontré qu’à la vérité , la partie postérieure de l’œil subit par l’action des obliques un déplacement en dedans et en avant, mais que la pupille est au contraire portée en dehors.

J’insiste sur ce point, parce qu’il est d’une grande importance dans l’histoire du strabisme, et qu’il se rattache à des questions pratiques on ne peut plus graves. En effet, si l’on admet que les muscles obliques peuvent concourir à la production du strabisme convergent, il faut de suite admettre ce précepte que, si la déviation ne cesse pas par la simple section du droit interne, la division de l’un des obliques est nécessaire. Tandis que s’il est prouvé que ces muscles n’ont pas la moindre part dans la production de cette espèce

de strabisme , la section des obliques doit être rejetée. Or, nous verrons par la suite , que ce dernier parti est de beaucoup le plus sage.

Le strabisme en dehors se voit bien plus rarement que le strabisme interne. Sa fréquence est à celle de ce dernier à peu près comme i est à io.

Les strabismes directs en haut ou en bas sont encore beaucoup plus rares.

On n’a pas fréquemment l’occasion d’étudier les variétés de strabismes obliques ou intermédiaires. Cependant la déviation en haut et en dedans n’est pas rare. Cette variété a été attribuée par Dieffenbacb, MM. Phillips , Àmussat , Florent Cunier, à l’action du grand oblique. Cette opinion est erronée suivant moi, et l’erreur repose encore ici sur la connaissance imparfaite des fonctions du grand oblique qui porte la pupille en bas et en dehors , et non en haut et en dedans, comme on le croit généralement. Quelle explication peut-on substituer à celle des auteurs que je viens de citer, sur la production du strabisme en haut et en dedans? On peut penser ou bien que dans quelques circonstances, le muscle droit interne au lieu de se diriger horizontalement, se dirige un peu obliquement de haut en bas et d’avant en arrière, ce qui existe en effet surtout pour la portion intra-capsulaire de ce muscle ; ou bien on peut croire que les muscles droit supérieur et droit interne sont tous deux dans un état de rétraction. Ces deux opinions sont admissibles; car, d’n ue part, il n’est pas rare de voir le stra~

bisme en haut et en dedans disparaître après la section seule du droit interne. D’une autre part , quand la difformité persiste après la section de ce muscle et après le débridement de l’aponévrose, on peut retirer de grands avantages de la section du droit supérieur, comme Font observé MM. Baudens et Lucien Boyer.

Les variétés de strabismes en bas et en dedans, en haut et en dehors, et en bas et en dehors ne s’observent qu’un très- petit nombre de fois; quand elles existent, elles résultent probablement de l’action combinée de deux muscles droits.

Le strabisme est simple ou double.

Le strabisme peut être simple ou double. Le strabisme convergent est presque toujours double. Cette proposition est contraire à celle qui est professée par la plupart des auteurs; car, en général, ils pensent que le plus grand nombre des malades ne louchent que d’un seul œil.

Buffon soutenait déjà cette opinion, et, dans ces derniers temps, MM. Florent Cunier et Baudens Font reproduite. Ce dernier admet en outre que souvent, quand la loucherie paraît double, le strabisme n’affecte cependant qu’un seul œil, et c|ue la déviation du coté opposé s’opère par une véritable sympathie ; si bien que si l’on redresse l’organe qui est le plus dévié, l’autre se red resse aussi, et sans aucune opération.

On conçoit combien il est utile de résoudre

d’une manière précise cette question, et de savoir à quoi s’en tenir sur l’opinion de M. Baudens ; car, suivant qu’on l’adoptera ou qu’on la rejettera, on sera nécessairement conduit à n’opérer que d’un seul coté, quand bien même le strabisme paraîtrait double, ou, au contraire, à opérer les deux yeux, quoique de prime abord la déviation oculaire parût n’exister que d’un seul côté.

Il est vrai que lorsqu’on examine les personnes qui louchent en dedans , l’on est souvent disposé à croire qu’un seul œil est dévié, car c’est presque toujours le même œil qui se porte vers le nez, et par conséquent celui de l’autre côté reste droit, parce qu’il sert seul à la vision. Mais on peut facilement se convaincre que l’œil qui paraît d’abord dans une bonne direction est lui-même affecté de strabisme. Il suffit pour cela de recommander au malade de tenir la tête fixe et de l’engager à regarder un objet quelconque, le doigt par exemple , que l’on place alternativement à droite et à gauche. En faisant cette expérience on s’aperçoit facilement que l’œil qui semblait dans sa direction normale, s’enfonce plus qu’il ne devrait le faire, et que sa pupille se perd même dans l’angle interne des paupières , lorsqu’il est obligé de se tourner en dedans pour regarder l’objet qu’on lui présente.

Voici encore un fait en faveur de l’opinion que je soutiens. Les louches en général peuvent , comme on sait, redresser leur œil dévié en fermant celui qui est habituellement droit. Eh bien ! pour peu

qu’ils soient attentifs , ils peuvent sentir avec leurs doigts , pendant que Fœil strabique se redresse ainsi , l’autre œil se déplacer sous les paupières.

Il est une autre expérience dont quelques chirurgiens se servent pour déterminer les cas dans lesquels les deux yeux sont affectés de strabisme. On place alternativement le doigt devant chaque globe oculaire ? et l’on dit au malade de regarder seulement avec l’œil devant lequel le doigt se trouve placé. Alors si Fœil qui ne regarde pas se tourne fortement en dedans, quel que soit le côté où Fon fasse l’expérience, on en conclut que le strabisme n’est simple qu’en apparence , qu’il est bien réellement double i et qu’il faut opérer les deux yeux. Cette expérience est très-défectueuse , elle conduit non seulement à faire croire que ceux qui n’ont qu’un strabisme simple sont louches des deux côtés , mais encore que les individus dont les yeux fonctionnent avec la plus parfaite harmonie ont aussi une déviation des axes oculaires. J’en ai fait Fessai sur une multitude de personnes, et constamment j’ai vu lorsqu’on plaçait un doigt devant un œil et que cet organe seul regardait l’objet, l’autre œil se porter aussitôt , et très-fortement , vers le nez de manière à produire un strabisme momentané trèsévident.

La méthode d’examen que nous avons adoptée n’expose pas aux mêmes erreurs. C’est elle qui nous a démontré que presque tous les strabismes

convergents étaient doubles : vérité qui se trouve d’ailleurs confirmée par les résultats de l’opération du strabisme elle-même. En effet, quand on se borne à opérer fœil qui paraît seul dévié , et cjue la section du droit interne a produit le redressement de cet organe, on voit presque toujours l’autre œil qui paraissait d’abord parfaitement droit se dévier à son tour vers l’angle interne des paupières.

Ce phénomène a été observé chez presque tous les malades sur lesquels nous n’avons fait l’opération que d’un seul côté. Il s’est manifesté, par exemple, d’une manière très-sensible chez les personnes dont les noms suivent :

Joséphine Mollard, âgée de 7 ans. Strabisme convergent.

Pierre Zinc , âgé de 21 ans. Strabisme convergent.

Avina, âgée de 5 ans. Strabisme convergent.

Colliard , 5 ans. Strabisme convergent.

Cécile Rousset, 18 ans. Strabisme convergent.

Mlle Mathieu, 16 ans. Strabisme convergent.

Mme Bariot , 35 ans. Strabisme en haut et en dedans.

On peut se demander pourquoi un œil affecté de strabisme paraît être habituellement dans une rectitude parfaite. Voici une explication de ce fait qui me paraît très-raisonnable.

Chez les strabiques, il suffit de fermer l’un des yeux pour que celui qui reste découvert se dirige librement dans tous les sens et ne manifeste au-

cime trace de déviation. Or, quand un œil est habituellement entraîné dans l’angle interne des paupières et que sa force visuelle est affaiblie, le malade se trouve dans la même condition que si cet œil était fermé; l’autre doit donc affecter une bonne direction. Mais lorsque le premier est redressé, l’autre doit, à son tour? éprouver des changements subordonnés, et sa déviation, que l’on n’apercevait pas d’abord, doit devenir apparente.

Une chose digne de remarque, c’est qu’il n’y a que le strabisme convergent qui soit presque toujours double. Le divergent est, au contraire, très-souvent simple, et, quand on l’opère, on n’observe pas qu’après le redressement de l’œil dévié, celui qui paraissait d’abord dans un état parfait de rectitude se porte à son tour dans une direction anormale.

Toutes les fois cjue le strabisme divergent ne m’a paru visible que d’un côté , je n’ai opéré qu’un œil, et après avoir redressé celui-ci, je n’ai jamais aperçu que celui du côté opposé se déviât à son tour. Cette différence est trèsremarquable , et je ne vois pas quelle explication satisfaisante on pourrait en donner.

Le strabisme est continu ou intermittent .

1° Il y a des strabismes qu’on peut appeler périodiques ou intermittents parce qu’ils ne paraissent que dans certaines conditions, qui peu-

vent dépendre soit d’un état de Famé, soit de ia nature des objets qu’on regarde , de leur éloignement ou de leur trop grand rapprochement, de Fintensité de la lumière.

2° Il y en a d’autres qui sont permanents ou continus. Entre ces derniers il faut établir une distinction. U y a des strabismes qui sont permanents en ce sens qu’il n’y a jamais de parallélisme entre les deux axes oculaires, et dans lesquels pourtant chacun des deux yeux peut, sous l’influence seule de la volonté du malade, se redresser isolément, mais jamais simultanément avec celui du côté opposé.

Il y a d’autres strabismes qu’on peut appeler avec plus de raison continus ou fixes, parce que Fœil dévié ne peut se redresser dans aucune circonstance, quels que soient les efforts tentés par le malade.

De ces trois espèces de strabisme celle qu’on observe le plus fréquemment, c’est sans aucun doute la seconde , c’est-à-dire celle qui est permanente d’un côté ou de l’autre , mais dans laquelle chaque œil observé séparément peut se redresser sous l’influence de la volonté.

Le strabisme périodique est loin d’être rare; il est assez commun de voir des gens qui ne louchent que lorsqu’ils se regardent dans un miroir ou qu’ils sont dominés par une forte émotion ou par l’ennui ; d’autres aussi dont les yeux ne se dévient que lorsqu’ils regardent des objets très-minutieux et très-rapprochés.

DANS l’üBSERVATïON DU STRABISME. (19

Le strabisme périodique est très-fréquent chez les enfants, pendant la période de dentition.

Enfin le strabisme absolument fixe est une maladi'e rare. Sur près de 300 malades , nous ne l’avons rencontré que trois ou quatre fois.

Intensité de la déviation oculaire .

Le strabisme peut offrir des degrés variables d’intensité. En effet, tantôt la pupille se cache presque complètement derrière les paupières , en sorte que l’ouverture palpébrale ne laisse apercevoir tjue la sclérotique et une faible partie de la cornée. Tantôt au contraire le désaccord qui existe entre les axes visuels est extrêmement faible, et i! faut y regarder attentivement pour découvrir le strabisme. Cette variété de loucherie a reçu le

nom d e faux trait du regard. Voilà les deux degrés extrêmes d’intensité. Mais entre eux il peut exister une foule de degrés intermédiaires.

Le strabisme varie souvent d’intensité chez un même individu, d’un instant à l’autre, suivant une foule de circonstances. J’ai vu beaucoup de louches qui, lorsqu’ils regardaient attentivement un objet, faisaient disparaître presque compté" tement la déviation habituelle de leurs yeux. Le regard distrait est une des conditions qui augmentent le plus l’intensité du strabisme. Quelques personnes ne louchent que très - peu en regardant un objet placé , par exemple , à un mètre de distance, et louchent au contraire

beaucoup si leurs yeux se portent sur un corps plus éloigne ou plus rapproché. L’ennui est aussi une des causes les plus puissantes d’augmentation du strabisme. Enfin, j’ai remarqué qu’au déclin du jour la déviation oculaire était , chez un grand nombre de louches , plus considérable qu’aux autres heures de la journée.

Il y a toutefois une espèce de strabisme qui ne change jamais d’intensité quelles que soient les circonstances au milieu desquelles se trouve placé l’individu qui en est affecté; je veux parler du strabisme fixe, dont j’ai déjà dit quelques mots précédemment, et dans lequel l’oeil semble bridé dans son état de déviation, sans pouvoir en sortir, quelques efforts que fasse le malade.

Tremblements convulsifs des yeux sirabiques .

Le strabisme est quelquefois accompagné de mouvements spasmodiques de l’œil. Cette complication est une des plus rares et en même temps des plus graves que l’on puisse observer. Elle se présente dans des conditions très-variées : ainsi, on voit des strabismes dans lesquels l’œil est agité de petits mouvements convulsifs et continus par lesquels cet organe se porte alternativement en dedans et en dehors ou bien en haut et en bas, sans pour cela que la pupille ne dépasse jamais le centre de l’ouverture palpébrale.

Il en est d’autres où l’œil roule dans l’orbite comme chez les enfants qui ont la cataracte

congéniale, et exécute des mouvements de totalité qui l’entraînent successivement dans tous les sens.

Ces oscillations, suivant M. Phillips, ne produisent jamais l’affaiblissement de la vue. Je crois que cette assertion est erronée. Dans tous les cas de strabisme avec mouvements convulsifs que j’ai eu l’occasion d’observer , la vue était extrême» ment faible des deux cotés ; tandis que, dans les strabismes sans oscillations, elle n’est habituellement affaiblie que dans un seul œil. Comme preuve de ce que j’avance , je citerai seulement les trois malades suivants : Charles Foire , Mlle Blandine Vignés, et Mlle Benoîte Chavanne. Je rapporterai longuement les observations des deux premiers dans le troisième chapitre de ce mémoire.

Si l’on m’objecte néanmoins, que cette altération de la vision était chez ces malades le résultat de la déviation oculaire , et non celui du tremblement convulsif, je répondrai en citant le fait d’une jeune fille de quinze ans (Clotilde Sales), atteinte d’un mouvement convulsif des deux yeux depuis sa plus tendre enfance, sans complication de strabisme. Chez cette malade la vision est tellement altérée qu’aucun objet n’est distinct pour elle au delà de 30 centimètres. Quand elle s’est occupée à la couture pendant dix minutes seulement, ses yeux se troublent tellement que la vue s’abolit presque d’une manière complète. Elle n’a pu apprendre à lire ; aucune

espèce de lunettes n’a pu améliorer ni augmenter la portée de sa vue.

EXAMEN DU STRABISME SOUS LE RAPPORT DE l’ÉTAT