DE LA VUE

La direction vicieuse qu'affecte l’œil n’est pas le seul phénomène symptomatologique qu’il faille étudier dans le strabisme. Les altérations de la vue dont il s’accompagne doivent aussi être examinées avec beaucoup de soin, car elles offrent souvent beaucoup de gravité et par suite mi grand intérêt pratique. Ces altérations de la vue sont loin d’être rares dans le strabisme ; on peut même dire qu’elles existent dans le plus grand nombre des cas.

Les altérations visuelles qui coïncident habituellement avec le strabisme sont : l’affaiblissement de la vue , c’est-à-dire l’amblyopie qui peut aller jusqu’à l’amaurose presque complète , la myopie, la diplopie , enfin la disposition à la fatigue des yeux. Quand le strabisme n’existe que d’un côté , l’œil qui est dévié présente seul des troubles , dans la vision : quand il est double , les deux yeux peuvent être altérés dans leurs fonctions ; mais en général la vue reste toujours meilleure d’un côté que de l’autre, parce que le strabisme est rarement porté au même degré des deux côtés.

Affaiblissement de la vue .

L’affaiblissement de la vue ou amblyopie s’observe très-souvent chez les louches. Ainsi, il y en a un grand nombre qui ne peuvent , avec l’œil dévié, voir nettement les objets qui les entourent. Ces objets leur paraissent confus , recouverts de brouillards : la lecture est impossible , car les caractères les plus gros ne peuvent être distingués. Quelquefois même la vue est complètement abolie , mais il est rare que l’altération aille jusqu’à ce point de gravité.

Toute proportion gardée , cette complication s’observe à peu près aussi fréquemment dans toutes les déviations oculaires : mais comme le strabisme interne est de toutes ces déviations celle qu’on a l’occasion d’étudier le plus grand nombre de fois , il en résulte que c’est presque toujours dans les cas de strabisme interne que nous rencontrons l’amblyopie.

Gomment le strabisme peut-il produire l’amblyopie? Gomment peut-il pervertir la sensibilité de la rétine? Voici une première explication de ce phénomène proposée par M. Bau tiens.

« L’œil strabique ( Leçons sur le strabisme ? p. 29J , dit-il, ne recevant de l’objet éclairé que des rayons obliques ? fonctionne moins bien que celui du côté opposé qui reçoit en plein et directement les rayons solaires, La prunelle qui va se cacher dans l’angle interne de l’œil semble fuir la lumière dont l’excitation fait défaut sur

le nerf optique : ce défaut d’exercice fonctionnel et d’excitation solaire fait tomber la rétine dans un état de paresse et d’inertie qui souvent se traduit par une dilatation de la pupille , et toujours par une faiblesse de la vue telle que la plupart des personnes atteintes de strabisme ne voient point de l’oeil strabique assez pour lire , et que souvent même la vue est si courte qu’il leur est impossible de distinguer les objets placés à trois pas de distance. » M. Baudens , comme on le voit par ce passage, attribue l’affaiblissement de la vue qu’on observe si souvent dans les yeux strabiques à l’inactivité , au défaut d’exercice de la rétine. Cette opinion se trouve corroborée par un fait qu’on observe assez souvent ; c’est que les yeux qui sont en même temps louches et faibles après avoir été redressés par la section d’un muscle, reprennent graduellement la faculté de voir distinctement , une fois que la rétine se trouve en contact avec son excitant naturel , la lumière. Toutefois il est un autre fait qui n’est pas aussi favorable à cette théorie et qu’on pourrait même regarder comme une objection , c’est qu’il n’est pas rare de voir des malades qui , immédiatement après la section du muscle rétracté , s’écrient tout étonnés : J’y vois beaucoup plus clair. Les objets ne me paraissent plus entourés de brouillards .

M. Phillips a proposé une autre explication de l’affaiblissement de la vue coïncidant avec le strabisme Voici comme il s’exprime à ce sujet.

« J’ai remarqué plusieurs fois que des sujets qui louchaient fortement ne voyaient pas avec l’œil dévié qui était aussi insensible à la lumière vive qu’à l’obscurité. Lorsque le muscle contracté était coupé , l’œil agissait comme dans son état

normal ; je crois pouvoir expliquer

cet effet de la manière suivante. Le nerf oculomoteur qui anime les muscles droits , produit aussi leur contraction spasmodique : cet état maladif est porté au ganglion ciliaire par continuité , c’est-à-dire par la courte racine de ce ganglion , et ce centre nerveux transmet l’état spasmodique du muscle à la membrane sensible de l’œil , par le nerf central de la rétine , ce qui rend cette membrane insensible. Elle recouvre toute la sensibilité par la section des filets nerveux qui font contracter les muscles. ( Du Strabisme p. 104. ) »

Si le muscle droit externe , comme les trois autres muscles droits, recevait les filets nerveux de l'oculo-moteur, la théorie adoptée par M. Phillips serait certainement très-satisfaisante, mais il n’en est rien. Gomme M. Phillips le dit lui -meme, dans le chapitre de sa brochure qu’il a consacré aux considérations générales, le muscle abducteur de l’œil reçoit ses rameaux nerveux du moteur oculaire externe qui se jette tout entier dans ce muscle et qui n’a aucune connexion avec le ganglion ciliaire. Dès lors , l’état maladif du nerf moteur oculaire externe ne peut être transmis à la rétine par le ganglion ciliaire. Il est donc jim-

possible d’expliquer par la théorie de M, Phillips l’affaiblissement de la vue qui coïncide avec le strabisme divergent , et dont il cite lui-même des observations très-remarquables.

On pourrait encore avec quelque raison attribuer l’affaiblissement de la vue dans le strabisme à la compression du globe oculaire par le muscle rétracté. Il est possible qu’il en soit ainsi dans quelques cas ; je suis même assez disposé à croire que lorsque, immédiatement après la section d’un des muscles de l’œil , la vue devient plus claire , plus nette et plus longue, l’amblyopie qui accompagnait la déviation de l’œil n’avait pas d’autre cause que la compression de cet organe.

Une expérience très-simple prouve d’ailleurs que la compression de l’œil peut diminuer d’une manière très-notable la puissance de vision dont il jouit. En effet, il suffît d’appuyer légèrement avec un doigt sur un point quelconque du globe de l’œil, pour qu’immédiatement la portée de la vue devienne moins considérable, pour que les objets paraissent confus et environnés de brouillards. Cette théorie de la compression qui a été défendue tout récemment par M. Dufresse Chassaigne {Du strabisme et du bégaiement, 184* , page 17) me parait préférable aux deux autres, et cependant elle ne peut s’appliquer heureusement à tous les cas. Par exemple, il est impossible de l’appliquer à deux faits très-curieux que j’ai observés et sur lesquels j’aurai plus tard l’occasion de revenir avec détails ; je veux parier de deux indi-

vidus affectés , l’un de strabisme convergent , l’autre de strabisme divergent, et qui n’ont été opérés que d'un seul côté. Chez tous les deux, la vue s’est améliorée non seulement dans l’œil opéré, mais encore et d’une manière très-notable dans celui qui ne l’avait pas été ; ces faits , quoiqu’isolés, suffisent pour convaincre que la compression de l’œil et que l’inactivité de ces organes ne sont pas les seules causes qui diminuent la puissance de la vision cliez les louches.

Enfin il ne serait pas impossible, surtout quand l’un des muscles obliques contribue à la production de la difformité, que l’affaiblissement de la vue ne fût favorisé par la torsion que doit éprouver le nerf optique. J’établis cette opinion à priori, sans pouvoir l’appuyer sur aucun fait, et par conséquent sans lui attacher une valeur plus grande qu’elle ne mérite.

Myopie et Pseudomyopie .

En interrogeant avec soin les personnes strabiques on peut facilement se convaincre que chez un grand nombre d’entre elles , la vue est plus courte que dans l’état normal. Ainsi , j’en ai rencontré plusieurs qui ne pouvaient lire les caractères cicéro à la distance de i5 centimètres et qui ne pouvaient reconnaître une personne à plus de dix pas.

Cette brièveté de la vue est rarement portée au même degré dans les deux yeux. En général , elle est beaucoup plus prononcée dans l’œil qui est le

n 8 MÉTHODE A SUIVRE

plus dévié, elle peut même n’exister que d’un côté, si le strabisme n’affecte qu’un seul œil. Il m’a paru aussi qu’elle était toujours en raison directe de l’intensité et de la durée du strabisme.

Cet état de la vision peut être une véritable myopie , mais souvent aussi il n’est que le symptôme d’un affaiblissement de la rétine. Dans le dernier ouvrage que M. Phillips a publié [De la Ténotomie sous cutanée , page 3o5), on lit le passage suivant : « Chez les strabiques quelquefois l’œil perçoit seulement les objets les plus volumineux et les plus éclairés à la condition d’être trèsrapprocbés. Cette altération est toujours la suite du strabisme, et je ne connais pas jusqu’à ce jour un seul fait de cette nature qui ait précédé la déviation de l’œil. Cet état a souvent été confondu avec la myopie ; ce qui prouve que le sujet n’est pas myope, c’est que, en le faisant regarder à travers des lunettes de puissance graduée , il ne voit pas davantage. » Mes propres observations m’ont conduit depuis longtemps aux mêmes résultats que ceux auxquels est arrivé M. Phillips.

Parmi les malades que j’ai opérés, il en est un grand nombre qui ne pouvaient distinguer les objets que lorsqu’ils étaient très- rapprochés , et dont la vue ne pouvait acquérir une portée plus grande par l’usage d’aucunes lunettes.

Ces deux espèces de myopie peuvent donc coïncider avec le strabisme , et même le grand nombre de faits qui établissent leur co-existence

dans l’observation du strabisme. 79

autorisent à affirmer que le strabisme a une grande influence sur leur production.

Il serait assez utile de rechercher quels sont les rapports de la myopie avec les differentes espèces de strabisme ; de déterminer, par exemple , si elle s’observe aussi souvent dans les déviations interne, externe, supérieure et inférieure.

Je puis affirmer que dans le strabisme interne 3a diminution de la portée de la vue est assez fréquente : dans le strabisme externe j’ai eu moins souvent l’occasion de la voir. Probablement cette différence tient, non pas à la nature de la déviation, mais seulement à la proportion beaucoup plus considérable des strabismes internes. D’ailleurs, parmi les observations de strabisme divergent qui sont consignées dans l’ouvrage de M. Phillips, on trouve cette co-existence de la myopie notée un assez grand nombre de fois, pour être autorisé à penser qu’elle n’est pas rare.

Il est probable que les strabismes en haut et en bas peuvent s’accompagner des mêmes modifications dans la vue que les convergents et les divergents, mais l’observation ne m’a rien appris à ce sujet.

De la Diplopie.

Enfin, parmi les troubles de la vue qui peuvent accompagner le strabisme , il faut citer la vue double ou diplopie. M. Phillips a observé ce phénomène dans un assez grand nombre de cas.

Le quart des malades dont il a consigné l’histoire dans sa brochure sur le strabisme, voyaient double avant l’opération. Je ne sache pas qu’aucun autre auteur ait rencontré la diplopie dans une proportion aussi considérable. Pour moi, je n’ai observé ce symptôme que très-rarement ; sur près de 3oo personnes louches examinées avec soin , je n’ai pas vu dix fois la diplopie avant l’opération. J’ignore complètement à quoi peut tenir une pareille différence dans les résultats.

Une chose bien remarquable, c’est que la diplopie existe chez quelques malades alors même qu’ils ferment un des yeux. Les Ephémérides des curieux de la nature renferment une observation de ce genre, consignée par Daniel Hoffmann. M. Phillips a fait connaître aussi plusieurs faits analogues.

La diplopie s’observe principalement dans les cas de strabisme peu marqué. Quand la déviation oculaire est très-prononcée , il est extrêmement rare que la vue double existe, ce qui se conçoit très -bien, puisque dans ce dernier cas, les axes visuels s’entrecroisent trop loin de l’objet pour que les deux yeux puissent en percevoir l’image. C’est le même fait qui explique pourquoi la vue double existe souvent au début du strabisme , et s’efface peu à peu à mesure que la difformité devient plus considérable.

Il faut encore noter que certains louches ne voient double que lorsqu’ils regardent un objet trop éloigné ou trop rapproché.

La vue double accompagne plus souvent les déviations de l oeil en dedans que les déviations de l’œil en dehors. M. Phillips , qui a observé si fréquemment ce phénomène dans le premier cas , ne l’a jamais rencontré dans le second , excepté lorsque la divergence de l’œil était la suite d’une opération sur le muscle droit interne. Cependant la co-existence de la diplopie avec le strabisme divergent n’est pas impossible; j’ai eu l’occasion de la rencontreig une seule fois il est vrai , chez un homme de 4° ans (Armandy Jh-Louis), demeurant à St-Georges, affecté d’un strabisme en dehors de l’œil gauche, datant seulement de deux ans et qui avait été occasionné par une chute de dix pieds de hauteur sur la tête. La pupille de l’œil dévié était énormément dilatée.

Quant à la théorie encore si obscure des doubles images , je renvoie le lecieur au chapitre remarquable que M. Muller a écrit sur ce point Phys iologie du système nerveux) .

Disposition à la fatigue des yeux.

On voit un assez grand nombre de strabiques qui ne peuvent soutenir une application tant soit peu prolongée des yeux sans éprouver une lassitude, une fatigue très-remarquable. Par exemple, j’en ai vu qui ne pouvaient lire pendant plus de quelques minutes , sans éprouver dans l’œil une espèce de trouble , du larmoiement , de la céphalalgie, etc. Beaucoup de femmes louches ne peuvent travailler longtemps à la couture. L’at-

tension portée sur les objets minutieux surtout augmente singulièrement chez les strabiques cette disposition à la fatigue des yeux , sur laquelle aucun auteur n’a insisté, et à laquelle je consacrerai la quatrième partie de cet ouvrage.

EXAMEN DU STRABISME SOUS LE RAPPORT DES CHANGEMENTS ANATOMIQUES DE l’oEIL.

Les yeux affectés de strabisme présentent trèssouvent des changements anatomiques. Ces changements sont très- variés. Les uns sont occasionnés par la déviation oculaire elle-même , ce sont : i° la déformation du globe de l’œil ; 2° la dilatation de la pupille.

Les autres peuvent préexister au strabisme , concourir à sa formation ou modifier son intensité , rendre la guérison plus ou moins difficile. Ce sont : i° les taies de la cornée; 2° les pupilles anormales; 3° l’opacité du cristallin, etc.

Déformation du globe de F œil.

Dans le plus grand nombre de strabismes l’œil a perdu sa sphéricité normale. Ævec un peu d’attention , il est facile de reconnaître que son globe est aplati du côté du muscle rétracté, et qu’au contraire il est devenu plus convexe du côté opposé. Pour cela, il suffit de dire au malade de regarder fortement en dedans , puis en dehors.

Celte deformation de l’œil a été indiquée par M. Jules Guérin , et montrée bien des fois par ce professeur aux médecins qui assistent à ses opérations. Je l’ai aussi vérifiée sur un très-grand nombre de malades.

Assurément elle est le résultat de la compression de l’œil par le muscle qui produit la déviation. Plus le strabisme est prononcé, et plus la déformation est considérable. Dans le strabisme passager elle est souvent insensible. Dans le strabisme fixe au contraire elle est toujours trèsnotable.

Dilatation de la pupille .

La dilatation de la pupille accompagne assez souvent le strabisme , principalement le strabisme convergent. Quelques auteurs , ceux qui pensent que le strabisme est presque toujours simple en réalité quoique double en apparence, ont regardé l’agrandissement de la pupille comme un signe propre à faire reconnaître l’œil qui ne louche que par sympathie. J’affirme que ce moyen est trèsinfidèle. Dans un grand nombre de déviations oculaires internes très-marquées, avec trouble considérable de la vue, j’ai vu la pupille offrir sa dilatation ordinaire et quelquefois même être resserrée du côté le plus strabique. ïl faut avouer cependant que l’affaiblissement de la vision coexiste assez fréquemment dans le strabisme avec la dilatation de la pupille.

A quelle cause peut- on rattacher ce phénomène ?

Suivant M. Baudens : « L’œil dévié en dedans , ne reçoit dans la direction antéro-postérieure de son axe , que les rayons obliques des objets éclairés , et pour en admettre un plus grand nombre la pupille se dilate naturellement : d’une autre part , en se portant en dedans, il reçoit moins vivement l’impression de la lumière , et on sait que moins celle-ci est intense, plus la pupille se dilate. En troisième lieu , le globe de l’œil dévié ne remplissant ses fonctions qu’incomplètement , puisqu’il ne lui arrive de l’objet éclairé que les rayons obliques , il résulte de cet état d’inertie ce qui survient dans toute partie du corps condamnée au repos , un affaissement de puissance ; la rétine devient paresseuse , la pupille se dilate. »

M. Dufresne Chassaigne (ouvrage cité, page 19) pense que cette dilatation pupillaire tient à la compression du globe oculaire. Il s’appuie sur ce qu’on peut faire naître à volonté le phénomène en exerçant sur l’un des yeux une compression avec la pulpe du doigt indicateur. Pour moi, je crois que si la dilatation de la pupille dans le strabisme était un phénomène mécanique, dépendant de la compression, elle serait : i° constante; 2° d’autant plus marquée que la déviation serait plus intense , ce qui ne s’observe pas. Je préfère considérer ce phénomène comme un acte purement vital j dépendant d’une modification fonc-

tionnelle et inconnue de la rétine , qui est probablement transmise à celle-ci par le nerf qui se distribue au muscle rétracté.

Cataracte , taies de la cornée , déformation de

la pupille.

Ii importe , quand on examine des yeux strabiques qu’on veut soumettre à l’opération , de noter exactement les altérations du cristallin , de la pupille ou de la cornée, qui peuvent coexister avec la déviation oculaire. Ces observations servent à apprécier d’une manière rigoureuse la juste valeur de la strabotomie dans ces cas compliqués. Et même ce n’est qu’en tenant compte de toutes ces circonstances qu’on pourra plus tard établir avec plus de certitude qu’on ne l’a fait jusqu’à présent les avantages et les inconvénients de cette opération , déterminer les cas dans lesquels il faut la pratiquer et ceux dans lesquels ii faut s’en abstenir. Suivant M. B au de ns , tous les cas sans exception sont opérables et il n’existe point de strabisme qu’on ne puisse guérir par la section d’un ou plusieurs muscles de l’œil. MM. Florent Cunier et Guérin au contraire posent descontr’indications à la strabotomie et parmi ces cou !r’ indications , ils signalent précisément les altérations organiques de l’œil , les taies de la cornée , les pupilles anormales , la cataracte. Evidemment l’expérience seule peut prononcer en pareille matière. Les faits de ce genre que nous avons observés sont assez nombreux, et nous les expo-

serons en traitant des indications et des contr’indications de l’opération du strabisme,