INFLUENCE DE L'OPERATION DU STRABISME SUR L’ÉTAT DE LA VUE

En étudiant les symptômes du strabisme, nous avons vu que le plus grand nombre des louches avaient une altération de la vue; que les uns présentaient un affaiblissement de la rétine qui pouvait offrir des degrés très-variables et aller jusqu’à l’amblyopie complète ; que d’autres étaient affectés d’une myopie , quelquefois très- prononcée; que d’autres enfin avaient une disposition singulière à la fatigue des yeux, disposition qui les empêche de travailler à des objets d’un petit volume sans éprouver, au bout de quelques instants, de quelques minutes même, un trouble delà vue, de la céphalalgie, etc.

La myotomie oculaire a une influence remarquablement heureuse sur toutes ces modifications morbides de la vue , qui accompagnent ordinairement le strabisme. Je vais étudier successivement les résultats de cette opération.

1° Dans les cas de vision confuse ou amblyopie; 20 dans les cas de myopie ; 3° dans les cas de disposition à la fatigue des yeux.

Amblyopie.

Je peux dire sans exagération que sur le nombre de louches amblyopiques que j'ai opérés (et ce nombre est considérable ) , la vue s’est améliorée dans la proportion au moins de 3 sur 4- Celte amélioration est quelquefois si prompte qu’immédiatement après la section du muscle l’opéré s’écrie : Je vois beaucoup mieux : d’autres fois , et c’est là du reste ce qu’on observe le plus souvent, le rétablissement de la vue ne se fait que d’une manière graduelle.

Je pourrais citer plus de 5o strabiques chez lesquels la vue était si confuse d’un côté, que les objets pouvaient à peine être distingués et paraissaient toujours couverts de brouillards épais , et qui cependant, 8 jours, 1 5 jours, un mois après l’opération voyaient également bien des deux yeux; maisje me bornerai, pour ne pas faire une énumération qui serait fastidieuse, à exposer en quelques mots l’histoire des deux malades les plus intéressants que j’aie observés sous ce rapport.

OBSERVATION VI

Mme Brun, demeurant rue Thomassin, n° H, au 1er, âgée de 41 ans, était affectée d’un strabisme double trèsmarqué, surtout à gauche ; de ce côté la pupille se cachait presque entièrement derrière l’angle interne des pau-

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pières. En outre, la vision était considérablement altérée.

L’œil gauche ne pouvait distinguer que des images confuses, ne voyait que l’ombre des personnes qui passaient devant lui, et, pour me servir des propres expressions de la malade, elle ne voyait que blanc et noir.

L’œil droit, beaucoup moins dévié, était seulement atteint d’une légère presbitie pour |laquelle Mme Brun portait des lunettes un peu convexes, afin de pouvoir se livrer à des travaux d’aiguille.

Après l’opération qui fut faite des deux côtés , la vue s’est progressivement améliorée , et quinze jours plus tard, l’œil gauche distinguait les personnes , et voyait avec netteté des objets d’un petit volume.

L’œil droit lui-même avait subi une assez notable modification , car autrefois Mme Brun ne pouvait se passer de lunettes pour travailler, et depuis l’opération non seulement elle n’a plus besoin d’en porter, mais même ses lunettes la fatiguent et lui font paraître les objets trop volumineux.

OBSERVATION Vil.

Mme Bariot, âgée de 35 ans, demeurant rue de la Sphère, 3, était affectée depuis sa plus tendre enfance d’un strabisme en haut et en dedans, apparent seulement du coté droit. — L’œil strabique était tellement faible qu’il ne distinguait pas mieux les objets que s’il eut été bouché.

Le 8 mars 1841 , je lui coupai le muscle droit interne et je débridai la conjonctive et la capsule en haut et dans une grande étendue; je ne divisai pas le grand oblique , et néanmoins l’œil se redressa parfaitement. En revanche , celui du côté gauche dont la position était parfaitement normale avant l’opération , se mit à loucher immédiatement après le redressement de l’œil droit, et parut plus saillant que ce dernier.

La vue s’est tellement améliorée chez cette malade,

dans l’œil qui était amblyopique , que trois semaines après l’opération , elle était revenue pour ainsi dire à sa puissance naturelle.

Mais l’amélioration de la vue n’est pas aussi considérable chez tous les malades ; c’est ainsi que j’en ai vu beaucoup, par exemple, qui parvenaient à distinguer très-bien les personnes, et qui n’ont jamais pu réussir à déchiffrer des caractères d’imprimerie ordinaires. En un mot, la réussite, sous le rapport de la vision , présente des degrés très- variables.

Enfin, il y a quelques malades beaucoup moins heureux , qui conservent après l’opération le même affaiblissement , la même confusion de la vue. J’ai observé ces résultats , surtout chez les personnes qui avaient passé l’âge de ao ans, et dont le strabisme remontait à la plus tendre enfance. Cependant, je les ai observés plusieurs fois aussi chez des sujets très -jeunes, de io , 12 , j 5 ans par exemple.

J’ai fait encore une remarque, c’est que les malades, qui n’avaient retiré aucun bénéfice , sous le rapport de l’état de la vue , offraient souvent une certaine incertitude dans le regard. Je ne peux m’en rendre compte qu’en admettant que toutes les amblyopies concomitantes du strabisme ne reconnaissent pas la même cause; que le plus grand nombre est produit par la déviation oculaire, ou pour mieux dire par la compression que le muscle affecté exerce sur le globe de l’œil ;

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dans ces cas, en coupant ce muscle, on fait cesser la cause de l’altération de la vue , et celle-ci reprend en totalité ou en partie sa puissance : que d’autres amblyopies au lieu d’être l’effet, sont au contraire la cause du strabisme, et dans cette hypothèse qui n’est autre chose que l’opinion de Buffon moins généralisée qu’elle ne l’a été par son auteur, il n’est pas surprenant que la section musculaire n’ait aucune influence heureuse dans certains cas.

Les résultats heureux qu’on obtient par la section des muscles de l’œil dans l’ambîyopie concomitante avec le strabisme , ont donné à plusieurs chirurgiens l’idée de pratiquer la même opération dans certains cas d’amaurose sans déviation oculaire.

Ces tentatives ont été quelquefois couronnées de succès. Ainsi, M. Adams en Angleterre a cité un cas de réussite , M. Phillips en a cité deux, et M. Pétrequin de Lyon en a communiqué un autre à l’Académie des sciences , dans le mois de septembre 1 84 1 .

J’avoue n’avoir pas été aussi heureux que ces chirurgiens : chez deux sujets affectés d’amblyopie avec dilatation des pupilles, j’ai tenté l’opération de la myotomie oculaire, et dans les deux cas, j’ai échoué. Il est vrai que ce n’est pas la section des muscles droits que j’ai pratiquée , mais bien celle du petit oblique par le procédé que j’emploie pour la guérison de la myopie ( voir la 3e partie de ce livre ) ; mais si l’amblyopie est le résultat d’une

compression musculaire , et s’il n’y a point de strabisme , il est évident que chacun des muscles de l’œil doit concourir à cette compression, et que celle-ci diminue quel que soit celui qu’on divise.

Myopie et pseudomyopie .

L’influence de la strabotomie sur ces deux états est extrêmement remarquable , et mérite d’être étudiée avec beaucoup de soin ; car elle est le point de départ de toutes les recherches qui ont été faites sur le traitement chirurgical de la myopie sans strabisme.

C’est dans les cas de strabismes convergents que j’ai eu l’occasion d’étudier cette influence. Par la section seule du muscle droit interne, j’ai vu sur un grand nombre des malades que j’ai opérés, la vision s’allonger et même reprendre sa portée ordinaire; je pourrais en citer plusieurs qui ne voyaient presque rien , qui étaient obligés de placer les objets pour ainsi dire sur leur nez , et qui après l’opération pouvaient lire à la distance de 3o centimètres. Tantôt ce changement se manifeste immédiatement après la section du muscle; tantôt au contraire , il ne s’établit qu’insensiblement , et le malade ne s’en aperçoit d’une manière évidente que 8 ou i5 jours après l’opération.

A l’appui de cette dernière proposition , je citerai seulement les deux faits qui suivent :

a l’opération du strabisme.

OBSERVATION VIII

Strabisme convergent double avec myopie concomitante .

— Redressement des yeux. — Amélioration considérable

de la vue.

Etienne Ferrouillat, âgé de 25 ans, n’a pas louché jusqu'à Tâge de 15 ans. A cette époque, par suite d’une maladie que nous ne pouvons caractériser, il commença à loucher, et dès lors sa vue s’est affaiblie et a pris le caractère myope. Lorsqu’il entra dans mon service ( février 1841 ), les deux yeux se déviaient directement en dedans , le droit un peu plus que le gauche ; près des 2/3 de la cornée se cachaient dans l’angle interne de l’orbite quand l’œil se portait en dedans. La vue était extrêmement courte. Le malade ne distinguait son couteau qu’à la distance de 15 centimètres, et il ne reconnaissait les personnes qu’à une distance très-rapprochée.

Je coupai d’abord le muscle interne du côté droit seulement ; immédiatement après cette section l’œil se redresse , et le malade s’aperçoit que sa vue s’est allongée. Mais la chose la plus curieuse que nous observâmes chez ce malade , c’est que , le lendemain de l’opération , la portée de la vue était plus considérable, non seulement dans l’œil opéré, mais encore dans l’œil droit qui n’avait pas été touché et qui conservait cependant sa déviation.

Cette déviation de l’œil gauche ne se dissipant pas, je pratiquai, dix jours après, la section du droit interne de ce côté , et dès ce moment les deux yeux furent parfaitement droits. Cette nouvelle section agrandit encore le champ de la vision dans l’œil gauche.

Deux semaines après l’opération, Ferrouillat distinguait son couteau à la distance de 65 centimètres, et reconnaissait les personnes à plus de 25 pas.

OBSERVATION IX

Claude Vivien, âgé de 16 ans, est affecté d’un strabisme convergent du côté droit; l’œil qui a conservé sa rectitude jouit d’une portée de vue à peu près normale; mais l’œil dévié est extrêmement faible , et surtout ne distingue les objets qu’à des distances très-rapprochées. On lui pratique la section du muscle interne , du côté droit seulement; la déviation cesse aussitôt, mais la vue n’éprouve aucune amélioration immédiate. Cependant peu à peu le champ de la vision s’est agrandi, et huit jours après l’opération le changement favorable qui s’était opéré était déjà manifeste , et graduellement il est allé jusqu’à rendre les deux yeux parfaitement égaux en puissance.

Tous les auteurs qui ont écrit sur le strabisme, MM. Phillips, Guérin, Baudens, ont observé des faits du même genre ; et celte influence de la section du droit interne sur rallongement de la vue est si généralement admise aujourd’hui , qu’il est inutile d’en démontrer l’existence par des faits plus nombreux.

Quant aux effets de la section simultanée du droit interne et du grand oblique, les seuls renseignements que je possède sont dus à M. Phillips. D’après cet auteur (Du Strabisme , page 88), souvent après la section du droit interne dans le strabisme convergent, l’oeil opéré conserve encore une légère déviation en haut et en dedans, surtout quand les malades veulent regarder des objets éloignés. Dans ce cas, ils sont presque constamment myopes, et leur vue ne s’améliore pas sous

a l’opération DU STRABISME. 173

l’influence de la division du seul muscle adducteur. La persistance de cette déviation et du raccourcissement de la vue qui l’accompagne , sont dus à la contraction du grand oblique , et ce n’est qu’après la section du tendon de ce muscle que l’œil se redresse, et que la vue devient plus longue.

Pour corroborer son opinion, M. Phillips cite quatre observations [pages 90, 91, 92, 93) de strabisme convergent , dans lesquelles après avoir coupé le droit interne , la déviation et la myopie persistant, il fit la section du grand oblique, et immédiatement les yeux reprirent leur rectitude, et la myopie cessa tout-à-faît. Quant à moi, je n’ai jamais divisé le grand oblique pour remédier au strabisme, quelle que fût la nature de la déviation, en sorte qu’il m’est impossible de vérifier par ma propre expérience les résultats avancés par M. Phillips, résultats que j’admets d’ailleurs sans hésitation; car je suis convaincu que plus on coupe de faisceaux musculaires quand il y a myopie, plus on diminue la compression de l’œil, et par conséquent plus on a de chances de faire cesser l’accommodation permanente de cet organe à la vision des objets rapprochés.

Dans le strabisme en dehors, la section du muscle ou des muscles rétractés a aussi une heureuse influence sur la myopie concomitante.

Deux ou trois fois seulement, j’ai vu la section du droit externe seul améliorer la portée de la vue. M. Phillips a observé plusieurs fois aussi de

son côté (V oj. pages io5, 107, première brochure) les mêmes phénomènes. Je ne doute pas que le muscle droit externe en se contractant, n’ait autant d’influence sur la production de la myopie que le droit interne. Tous deux compriment latéralement l’œil, en même temps qu’ils le font tourner dans un sens ou dans un autre, et tout fait présumer que leur section doit être suivie des mêmes résultats : redressement de l’œil dévié, rétablissement de la vue raccourcie par la compression musculaire.

Il arrive assez souvent que la déviation en dehors persiste même après la division du droit externe, et que la myopie n’a été que très-peu améliorée. Dans ces cas, je pense que le muscle petit oblique est aussi rétracté, et que c’est lui qui empêche le parfait rétablissement de la direction et des fonctions de l’œil. Je l’ai dit ailleurs, on croit en général que le petit oblique porte l’œil en bas et en dedans, c’est une erreur-, ce muscle porte la cornée en dehors et en haut, en même temps qu’il contribue à porter la totalité du globe en avant. C’est la connaissance de ces faits que des expériences très-simples démontrent, qui m’a encouragé a pratiquer la section du petit oblique, quand le strabisme en dehors ne cède pas à la division du muscle droit externe. Le succès le plus heureux a justifié mes tentatives, et non seulement j’ai pu redresser ainsi des yeux qui continuaient à loucher en dehors même après la section du muscle externe, mais assez souvent j’ai

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y u le champ de la vision s’agrandir considérablement après cette opération.

Lorsque les strabismes supérieur ou inférieur sont compliqués de myopie, la vue doit s’allonger après la section des muscles rétractés tout aussi bien qu’après celle des droits interne ou externe dans le strabisme convergent ou divergent ; l’analogie de cause est si parfaite , que les résultats doivent être naturellement les mêmes. Mais on les observe rarement , parce que les cas de strabisme en haut et en bas sont peu fréquents, comparés au nombre des autres difformités oculaires.

Avant de terminer ce chapitre , je dois parler d’une circonstance remarquable que je n’ai jusqu’à présent rencontrée que deux fois et qui est digne d’exciter au plus haut point l’attention des physiologistes ; il s’agit d’une augmentation de portée dans la vue, qui s’est produite non seulement dans l’œil opéré, mais encore dans celui qui n’avait pas été touché. J’ai déjà cité l’observation du malade qui , le premier, m’avait présenté l’exemple d’un résultat aussi remarquable ( voyez V observation d Etienne Ferouillat). Voici en quelques mots l’histoire du second malade chez lequel j’ai pu observer le même phénomène.

OBSERVATION X

Strabisme divergent simple. —Section du droit externe. — Amélioration de la vue , même du coté non opéré.

Le nommé Alla, âgé de 8 ans, fils d’un greffier au conseil de guerre , demeurant dans la maison des lie-

cluses , est affecté d’un strabisme divergent congénital. L’œil gauche seulement est dévié : le droit est dans un état parfait de rectitude. Cet enfant présente en outre les signes d’une myopie, ou du moins, d’une brièveté delà vue existant des deux côtés, à un degré beaucoup plus sensible toutefois dans l’œil strabiqne.

Le o septembre je pratique la section du muscle droit externe, du côté gauche seulement, et immédiatement après, l’œil vient se placer dans sa position normale, sans que celui du côté opposé se dévie à son tour en dehors.

Les suites de la strabotomie ont été très-simples chez cet enfant, car il ne s’est même pas formé de tubercule à l’endroit de la plaie.

La vue a éprouvé, depuis cette opération , une amélioration remarquable. En effet , non seulement elle est devenue plus longue et plus nette dans l’œil strabique, mais encore l’œil qui n’a pas été touché y voit aujourd’hui beaucoup plus loin cpi’au par avant.

Disposition à la fatigue des jeux.

J’ai dit ailleurs qu’un assez grand nombre de strabiques ne peuvent s’appliquer long-temps sans que leurs yeux ne se fatiguent et que leur vue ne se trouble.

La strabotomie a sur cet état de la vue une influence très-heureuse. Quelques temps après l’opération , sitôt que les premiers symptômes inflammatoires sont dissipés , les malades sont très-étonnés de pouvoir fixer des objets d’un petit volume sans éprouver la moindre fatigue, de pouvoir se livrer pendant plusieurs heures à la lecture ou à des ouvrages d’aiguille , sans éprouver un trouble de la vue , de la céphalalgie , etc.

Citons quelques faits de ce genre.

a l’opération 1)U strabisme.

OBSERVATION XI

Jacques Goyard-Després, âgé de 22 ans, garçon cafetier, passage de l’Hôtel-Dieu , était affecté d’un double strabisme convergent, depuis l’âge de 2 ou 3 ans.

L’œil droit était très-dévié ; le gauche l’était un peu moins.

L’œil gauche était extrêmement faible; le droit avait une disposition très-grande à se fatiguer : ainsi il ne pou vait lire plus de quelques minutes sans éprouver du larmoiement et un trouble de la vue.

Le 11 mars 1841, je fis la section des deux muscles droits internes.

Après l’opération , les deux yeux se montrèrent un peu en dehors; la vue devint légèrement double.

Au bout de deux semaines, le strabisme externe et la diplopie avaient cessé. La vue était devenue beaucoup plus forte à gauche , et la disposition à la fatigue dont était affecté l’œil droit, avait sensiblement diminué.

Aujourd’hui le malade peut lire et travailler longtemps sans éprouver la moindre lassitude des yeux.

OBSERVATION XII

Claudine Chiral, âgée de 24 ans, demeurant petite rue Mercière ,12, cuisinière, louchait depuis sa plus tendre enfance.

Les deux yeux se portaient en dedans, mais l’œil gauche était plus dévié que celui du côté opposé.

L’œil gauche était en même temps affecté d’une amblyopie incomplète , car il ne voyait que d’une manière confuse les objets, et ne distinguait les personnes qu’avec beaucoup de peine. Les deux yeux se fatiguaient trèsfacilement; ils se troublaient sitôt que la malade s’appliquait à quelque ouvrage un peu minutieux , à la couture par exemple.

L’opération a été faite sur les deux yeux. Le redres-

sement, sans être parfait, a été assez satisfaisant. L’amblyopie n’a pas été améliorée , mais la disposition à la fatigue des yeux a été complètement guérie.

Diplopie.

Quand la diplopie n’existe pas avant l’opération , celle-ci la fait naître assez souvent , comme nous l’avons vu en parlant des accidents qui peuvent suivre la strabotomie. Quand au contraire la vue double accompagne le strabisme , la section du muscle rétracté fait presque toujours cesser cette altération de la vue/

Sur 300 strabiques que j’ai opérés , je n’en ai guère observé que 10 affectés de diplopie concomitante. Dans tous ces cas la strabotomie a fait cesser complètement la duplicité des images. Je pourrais chercher à expliquer ces phénomènes d’après la théorie des points identiques des rétines, mais cette théorie n’étant pas encore suffisamment établie, je me contente d’exposer les faits dans toute leur simplicité.

Tremblements convulsifs des jeux.

Parmi les changements favorables que peut amener la strabotomie, il faut encore enregistrer la disparition des mouvements convulsifs dont sont quelquefois affectés les yeux louches avant l’opération.

Toutefois les résultats que j’ai obtenus ne sont pas aussi brillants que ceux qui se trouvent consignés dans le dernier ouvrage de M. Phillips.

a l’opération du strabisme. 179

Suivant ce chirurgien, on améliore généralement l’état spasmodique des yeux, ou l’on guérit même entièrement cette difformité par la section des muscles. Aussitôt que les muscles sont coupés, le tremblement oscillatoire cesse complètement , et il renaît deux ou trois jours après l’opération ; il est alors beaucoup moins fort, et insensiblement il diminue pour disparaître sans retour ( Téruot . sous eut. p. 316).

J’ai eu l’occasion d’opérer sept personnes affectées de strabisme en dedans compliqué de spasmes oculaires. Chez deux d’entre elles seulement la section du muscle droit interne a pu faire cesser entièrement les mouvements convulsifs des yeux. Voici l’observation de la première malade sur laquelle j’ai réussi.

OBSERVATION XIII

Strabisme double en dedans et en haut. — Mouvements convulsifs des yeux — Guérison.

Mlle Blandine Vignes, âgée de 23 ans, demeurant quai Saint-Clair, n° 6, est alfeetée d’un strabisme double en dedans et en haut, plus marqué à gauche qu’à droite, qu’elle attribue à un érysipèle de la face dont elle dit avoir été atteinte à l’âge de deux ans. Ses yeux sont agités d’un mouvement spasmodique de dedans en dehors qui ne cesse jamais. Enfin la vue est très faible, surtout dans l’œil gauche qui est le plus dévié.

Le 28 février 1841, je pratiquai la section du droit externe de chaque côté.

Immédiatement après l’opération, qui redressa parfaitement l’œil gauche, mais qui fit tourner le droit en dehors, je m’aperçus que le spasme oculaire avait sensible-

ment diminué. Cette diminution marcha progressivement pendant les jours qui suivirent, et au bout de la première semaine les mouvements convulsifs avaient complètement cessé; mais comme la déviation en dehors persistait à droite, je coupai le droit externe de ce côté, et dès ce moment le parallélisme devint parfait. Jamais depuis celte époque les mouvements involontaires de l’œil ne se sont reproduits.

La seconde malade chez laquelle, en redressant les yeux, j’ai pu guérir aussi le spasme oculaire qui compliquait le strabisme, est une jeune fille de 16 ans , nommée Delphine Sabardès. Son observation étant, à quelques détails près, semblable à celle qui précède, je pense qu’il est inutile de la reproduire ici.

Voici ce que j’ai remarqué sur deux autres louches qui présentaient aussi des mouvements convulsifs continus de dedans en dehors ; l’opération redressant les yeux a pu faire cesser les oscillations de ces organes, mais pour quelques jours seulement ; au bout d’une semaine elles se sont reproduites et graduellement elles ont repris toute leur intensité primitive, quoique la guérison du strabisme se fut bien maintenue. Voici d’ailleurs l’histoire d’un de ces deux sujets.

OBSERVATION XIV

Strabisme double en dedans , avec mouvement convulsif '.

Charles Foare , 22 ans : strabisme double convergent congénial, également marqué des deux côtés, et compliqué de mouvements convulsifs presque continus des

a l’opération du strabisme. 181

yeux , dans le sens transversal. La vue est si faible que le malade ne peut distinguerjque les lettres d’un centimètre et placées à la distance de cinq centimètres. Le gauche voit moins que le droit, il ne peut fixer que très-peu de temps un objet sans qu il n’en résulte de la fatigue; il n’a jamais pu s’occuper qu’à travailler la terre, encore ne peut-il le faire que pendant que le soleil est sur l’horizon.

Le *23 février, je pratiquai la section du muscle droit interne de chaque côté. Immédiatement après, les yeux se redressèrent, et les mouvements convulsifs diminuèrent d’une manière notable. Pendant quatre jours ces oscillations continuèrent à diminuer, au point de devenir imperceptibles; mais le cinquième jour elles se manifestèrent de nouveau , et graduellement elles augmentèrent d’intensité , si bien qu’à la sortie du malade, c’està-dire deux semaines après l’opération, elles étaient aussi fortes qu’auparavant. Quant au redressement des yeux, il est resté parfait, et de plus la vue est devenue plus nette, plus longue, et l’attention peut se fixer plus long-temps sans fatigue.

Enfin sur trois autres j’ai complètement échoué. Il est vrai que chez ces derniers les mouvements convulsifs ne s’accomplissaient pas seulement dans le sens horizontal , c’est-à-dire de dedans en dehors, mais que l’œil éprouvait une espèce de mouvement continuel de circumduction, semblable à celui qu’on observe dans les cas de cataracte congéniale. Aussi , au lieu de couper un seul muscle, j’en ai coupé deux, les droits interne et externe. L’opération a replacé la pupille au centre de l’ouverture palpébrale, mais le spasme oculaiî *e n’a éprouvé aucune amélioration. En imitant la conduite suivie par M. Baudens en pareille cir-

constance, c’est-à-dire en pratiquant la section de 3 ou 4 muscles, peut-être serais-je arrivé à faire disparaître ces mouvements convulsifs; mais pour remédier à un mal, je n’ai pas voulu m’exposer à en produire un autre qui fût plus grave, c’est-àdire l’exoplithalmie.