DES CONTRE-INDICATIONS A ^OPERATION DU STRABISME

L’opinion des auteurs qui ont écrit sur ce sujet varie beaucoup. Suivant M. Baudens, tous les strabismes sont guérissables, à l’exception de ceux qui reconnaissent une cause physique, telle qu’une tumeur, une exostose. Sur 8oo louches qu’il a opérés, il assure n’avoir jamais échoué. MM. Cunier et Guérin admettent au contraire un grand nombre de contre-indications; ils pensent que les seuls strabismes opérables avec chances de réussite, sont ceux qui dépendent d’une rétraction musculaire active , et qu’il ne faut tenter aucune opération chez les personnes dont le strabisme est le résultat d’une affection du globe oculaire , telle que des taies de la cornée, une cataracte , une déformation de l’iris , uue amaurose.

L’expérience a démontré que ces deux opinions avaient été émises trop prématurément. En effet, elle a prouvé d’une part que M. Baudens n’a pas toujours été aussi heureux qu’il l’a prétendu, et qu’il avait eu des insuccès que M. Phillips s’est

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chargé de faire connaître ( Ténot. sous-cutanée , p. 28 7 et 802); et d’une autre part, elle a enseigné que les maladies de l’œil, telles que les taches de la cornée, la cataracte, l’amaurose, etc., n’étaient pas des contre-indications absolues a l’opération du strabisme.

Sur près de 3oo malades que j’ai opérés , i4 avaient des taches sur la cornée , 3 une cataracte, 1 une amaurose complète , 1 une déformation pupillaire , suite d’iritis ancienne produite par un coup de couteau.

Les deux tiers de ceux qui avaient des taches sur la cornée, ont été bien redressés ; mais l’autre tiers n’a été guéri que d’une manière peu satisfaisante. Je dois encore signaler une particularité que je n’ai rencontrée qu’une seule fois, mais qui deviendrait très-importante si elle se reproduisait ; c’est que chez un des malades porteur de tache sur la cornée, la strabotomie en redressant l’œil, a rendu la vue plus confuse. On conçoit bien d’ailleurs que le strabisme soit nécessaire à quelques individus pour l’accomplissement de la vision , et que dans ces cas, cette difformité doive être respectée. En revanche , voici une autre particularité que j’ai observée deux ou trois fois, et qui est beaucoup plus encourageante pour l’opérateur: c’est la diminution de l’opacité, mais non la guérison de la taie, comme conséquence du redressement de l’œil dévié.

Il n’est pas douteux que l’on puisse aussi très-bien redresser les yeux st rabiques qui sont en

même temps affectés de cataracte; mais il n'est pas douteux non plus que cette complication favorise les chances d’insuccès. Sur les trois malades que j’ai opérés dans des conditions semblables , deux ont été parfaitement guéris de leur strabisme, mais chez le troisième la déviation a persisté en partie.

Chez le malade affecté d’amaurose complète des deux yeux que j’ai opérés, le succès a été parfait sous le rapport de la direction des yeux , mais la vision n’a été en rien modifiée. Le redressement s’est aussi parfaitement rétabli chez celui qui avait une déformation pupillaire.

Quelques auteurs, M. Rognetta entre autres , ont pensé qu’il ne fallait pas opérer les enfants en bas âge, avant 8 ou io ans par exemple.

Je ne saurais partager la même opinion. Je conçois qu’un chirurgien refuse d’opérer les enfants chez lesquels le travail de la dentition ne s’est pas encore manifesté, ou ceux qui ont moins de 4 ans ; mais après cet âge , je pense qu’il faut opérer; je m’appuie sur des raisonnements et sur des faits.

Sur des raisonnements . On sait aujourd’hui que la faiblesse de la vue qui accompagne presque constamment le strabisme, au moins d’un côté, est l’effet, dans le plus grand nombre des cas , du strabisme lui-même. On a donc lieu de penser que plus la cause aura agi long-temps, plus son effet aura de tendance à persister ; et que par conséquent moins les strabiques seront avancés en

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âge, plus on aura lieu d’espérer le rétablissement de leur vue après l’opération.

Sur des faits. Sans sortir de mon expérience personnelle , je peux citer un grand nombre d’exemples qui démontrent tout à la fois que l’on peut obtenir chez les enfants une guérison parfaite aussi bien que chez les adultes, et que leur vue éprouve une amélioration sensible, du moins autant que l’on en peut juger par les observations imparfaites qu’il est permis de faire chez les enfants.

Le principal inconvénient qu’on puisse redouter à la suite de l’opération chez les jeunes enfants, c’est la production du strabisme en sens inverse. Chez eux, il ne faut couper qu’avec beaucoup de ménagements.

On le voit , nous restreignons considérablement le nombre des contre-indications. Cependant, il en existe quelques-unes qui, pour être rares, n’en sont pas moins très-réelles.

i° Les strabismes produits par une tumeur développée dans l’orbite ;

20 Les strabismes coïncidents avec une pupille artificielle ;

3° Les strabismes produits par la paralysie d’un ou de plusieurs muscles de l’œil.

4° Les strabismes absolument fixes.

5° Les strabismes produits par une tache trèsépaisse et très-étendue de la cornée.

1° Je n’ai pas besoin de m’arrêter sur la première de ces catégories. La contre-indication est ici trop évidente.

2° Je place la pupille artificielle dans le nombre des contre-indications, non parce qu’elle peut empêcher l’œil de se redresser après l’opération, mais parce que dans ce cas la section des muscles serait nuisible à l’accomplissement de la vision, attendu qu’en redressant l’œil , la pupille artificielle sortirait de la ligne de l’axe visuel.

3° La paralysie complète du muscle antagoniste est aussi une contre-indication. Mais comment s’assurer de cette paralysie? Comment reconnaître que le muscle droit externe, par exemple, est paralysé dans le strabisme convergent? à l’impossibilité dans laquelle se trouve l’œil de se porter en dehors? mais cette circonstance peut tenir au raccourcissement du muscle opposé. Vraiment le diagnostic est chose bien difficile dans ces cas , et ce n’est le plus souvent qu’après l’opération qu’on peut induire de la persistance du strabisme que le muscle antagoniste est paralysé.

Cependant il existe une circonstance qui peut dans certains cas éclairer le praticien, et qui, pour cette raison, doit être signalée: je veux parler de la chute de la paupière supérieure qui accompagne quelquefois le strabisme divergent , et qui pourrait accompagner aussi le strabisme inférieur. Toutes les fois que, dans le strabisme divergent, il y a chute de la paupière supérieure , et en même temps impossibilité de porter l’œil en dedans, on peut affirmer, je crois, que le droit interne est paralysé, et l’on ne doit pas opérer.

Ce sont des faits qui m’ont conduit à tirer ces

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conclusions. J’ai eu l’occasion d’observer deux malades affectés de strabisme divergent avec chute de la paupière supérieure ; je les ai opérés tous les deux , et malgré la section du droit externe et l’isolement dans une assez grande étendue de l’œil et de la capsule fibreuse , je n’ai pu, chez ces malades, obtenir la moindre amélioration dans la direction de l’œil.

Il est facile de s’expliquer un pareil insuccès , par la connaissance anatomique des nerfs qui animent les muscles de l’œil. On sait que le nerf de la troisième paire , le moteur oculaire commun , envoie des rameaux à l’élévateur de la paupière supérieure et à tous les muscles de l’œil , le grand oblique et le droit externe exceptés. Il n’est donc pas étonnant que la paralysie du muscle élévateur de la paupière supérieure coïncide avec la paralysie du droit interne , puisqu’ils reçoivent leur mouvement du même nerf; et dès lors, on comprend sans peine pourquoi la section du droit externe dans le strabisme divergent compliqué de chute de la paupière supérieure, est entièrement inefficace.

Toutefois , comme à la rigueur le droit interne pourrait avoir conservé sa contractilité , alors même que l’élévateur de la paupière supérieure l’aurait perdue, avant de rejeter l’opération, il faut engager le malade à regarder en dedans. Si l’œil ne peut exécuter aucun mouvement dans ce cas , le diagnostic est confirmé, et il faut renoncer à la strabotomie.

4° A l’exemple de M. Phillips, je pense qu’il ne faut pas opérer les strabismes absolument fixes ; non qu’on ne puisse les redresser, mais parce qu’il faut couper trois ou quatre muscles , et que les sections multiples donnent lieu à des exophtlialmies plus difformes que le strabisme lui-même.

5° Enfin je range parmi les contre-indications, les taies épaisses et étendues occupant le centre de la cornée, parce que, dans ces cas comme dans la pupille artificielle , le strabisme est nécessaire à la vision. Ce qui se trouve d’ailleurs confirmé par les beaux succès que MM. Florent Cunier et Pétrequin ont obtenus , en produisant un strabisme artificiel sur des individus affectés d’un obscurcissement occupant le centre de la cornée.