CHAPITRE II

Je n’ai point l’intention de traiter dans ce chapitre, de tous les points relatifs à l’anatomie pathologique du pied bot ; je me contenterai de citer l’observation d’un pied varus équin double , porté au plus haut degré, et que j’ai eu l’occasion de disséquer sur un homme de 37 ans, mort à l’Hôtel- Dieu de Lyon. Celte observation plus complète qu’aucune de celles du même genre qui ont été publiées jusqu’à présent, a été rédigée par M. Ga~ rin , qui m’a très-utilement secondé dans toutes les recherches qu’a nécessitées la rédaction de ce travail sur le pied bot.

Autopsie d'un pied bot double en dedans, rédigée par M. Garin, interne des hôpitaux de Lyon .

OBSERVATION

Jean-Antoine Roche, âgé de 37 ans, tailleur d’habit, rachitique , mort d’une phthisie tuberculeuse. La colonne vertébrale présente, au niveau de la poitrine , des incurvations latérales; le reste du thorax est large et bien conformé ; le membre inférieur, très-grêle , possède en Ion-

gueur des proportions moyennes et ordinaires. Le bassin n'offre aucune déformation générale; mais il existe une double luxation de la hanche , à la suite de laquelle les fémurs déformés se sont creusé une fausse cavité articulaire sur la face externe des os iliaques , à la même hauteur et dans le même point. L’ancienne cavité cotyloïde a disparu, et des ligaments fibro-cartilagineux en tiennent la place. Les genoux et la jambe sont tournés en dehors; et la crête du tibia , qu’on sent sous la peau , suit de haut en bas une ligne droite , et est légèrement concave en avant. La malléole interne, par suite de l’absence de cette torsion de la crête du tibia , regarde en avant, et la malléole externe en arrière.

Les pieds présentent deux difformités particulières , identiques, et qui constituent un varus équin double , c’est-à-dire , le pied bot poplité interne au cinquième degré de la division qui a été exposée dans le chapitre précédent. Le pied, renversé sur sa face externe, est ramené dans l’adduction forcée; le bord interne concave est tourné en haut et un peu en avant. Il fait un angle droit avec la face interne de la jambe ; le bord externe convexe regarde en bas et en arrière ; le dos du pied, saillant et bombé par suite de la flexion de l’avant-pied sur l’arrière-pied, repose sur le sol par sa partie externe et supérieure : la peau qui le recouvre est épaisse , calleuse et glisse facilement sur lui en tous les sens. La plante du pied est plus excavée qu’à l’état normal; des rides assez profondes la traversent d’arrière en avant et de dehors en dedans. Quant à l’élévation et à l’inclinaison du talon en dedans, elles sont peu marquées ; et leur absence apparente pourrait , au premier abord, faire prendre cette difformité pour un varus simple ; mais elles deviennent évidentes dès qu’on regarde le pied par sa face externe , et qu’on suppose l’avant-pied ramené dans la direction du talon. Les orteils , dont aucun ne porte sur le sol, sont très-inégaux ; la ligne onguéale , qui les termine, est très-

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oblique de bas en haut et d'arrière en avant ; le gros orteil, qui dépasse les autres, est séparé d’eux par un espace considérable. Il est fortement porté dans l’adduction et relevé suivant la direction du bord concave du bord interne du pied.

La difformité , dont nous venons de décrire les apparences extérieures, comprend donc : l’élévation du talon et son renversement en dedans , la llexion et l'adduction de l’avant-pied sur barrière-pied , enfin la voussure transversale exagérée de ia plante du pied , c’est-à-dire , les cinq caractères essentiels qui distinguent le pied bot poplité interne à son maximum de développement.

J’examinerai, dans des paragraphes distincts, la part que chaque élément du pied prend à la production de cette difformité particulière; et j’adopterai , dans ma description , l’ordre qui a été suivi dans la dissection : j’exposerai successivement l’état de ia peau, des muscles, des ligaments et des os, et l’influence de leurs dispositions sur chacun des cinq caractères essentiels du pied bot poplité interne au dernier degré de son évolution. A la description delà peau et des muscles, je rattacherai celle des vaisseaux et des nerfs qui les avoisinent, et dont les rapports normaux ou anormaux sont d’une si grande importance dans l’opération du pied bot ; à la description des os, je joindrai quelques considérations générales sur les ligaments „ les cartilages et les synoviales dont l’état , à peu près uniforme dans toutes les parties du pied, me dispensera d’entrer dans des détails trop circonstanciés.

Nota. — Je crois devoir avertir que, pour rendre les descriptions plus fidèles, j’ai toujours eu soin de comparer les pièces anormales de la dissection avec les pièces normales correspondantes mises en regard.

A N ATOM I E PAT H OLOGIQUE

§I-er

Etude de la peau et des parties sous-jacentes.

Nous avons vu que la peau est épaissie , dure , condensée, au niveau de la partie supérieure et externe du tarse qui soutient tout le poids du corps dans la progression ; cette portion de la peau du pied glisse librement sur les surfaces osseuses qu’elle recouvre au moyen de ces bourses muqueuses ou synoviales, qui s’établissent dans tons les points où la peau , acquérant une mobilité anormale , est soumise en même temps à des pressions répétées. Ces bourses muqueuses sont ici constituées par du tissu fibreux à mailles lâches et irrégulières, dans lesquelles sont épanchées de la graisse et de la sérosité , qui favorisent les mouvements et diminuent les pressions. Ce tissu fibreux est partagé en deux couches , dont l’une adhère à la peau , et l’autre , bien séparée de la précédente, se lie au ligament annulaire du tarse, à l'aponévrose superficielle du dos du pied , et s’étend depuis et au dessus de la malléole interne, jusque sur toute la face dorsale externe du tarse. La peau de la région plantaire , dont nous avons signalé précédemment lesrides obliques, est moins épaisse qu’à l’ordinaire. Le reste de la surface cutanée de la j ambe et des pieds ne présente rien de particulier.

Je n’ai également rien à noter sur la disposition ou la structure de l’enveloppe aponévrotique sous-cutanée de la jambe et du pied. La veine saphène interne et la branche terminale postérieure du saphène interne qui lui est unie; la veine saphène externe et les nerfs saphène péronier, et cutané péronier qui sont, l’un en dehors, l’autre en dedans d’elle , n’offrent rien d’irrégulier ni pour leur volume , ni pour leur position , ni pour leurs rapports dans tout leur trajet.

DU Pi ED BOT.

Il n’en est pas de même du nerf musculo-cutané ou péronier externe ; il est évidemment plus volumineux que dans l’état normal.

Etude des muscles , des nerfs , et des artères qui les

animent .

Les muscles , considérés d’une manière générale et dans leur ensemble , sont fortement atrophiés ; mais seulement dans leur portion charnue : la partie tendineuse et aponévrotique de leur structure a conservé son volume normal, de telle sorte qu’à la jambe , où , dans l’état ordinaire , la plus grande masse musculaire se trouve en haut et le faisceau des tendons en bas , ces deux parties sont pour le volume en proportion inverse. Ainsi , le mollet a complètement disparu , et la jambe , dans sa totalité, a la forme d’un tibia environné de toute part d’une égale épaisseur de parlies molles. Au pied, l’atrophie musculaire est encore plus prononcée ; les muscles y sont grêles, mous , pâles , et d’une couleur rose jaunâtre en plusieurs points; leurs fibres ainsi que les aponévroses, auxquelles elles s’implantent, sont raccourcies et se tendent fortement quand on veut redresser le pied. Le même caractère de pâleur, de flaccidité, se remarque aux muscles de la jambe; mais partout, au pied comme à la jambe, le tissu fibreux, qui termine les muscles, est extrêmement développé. C’est la confirmation de cette loi d’anatomie pathologique que les muscles s’atrophient et se transforment en tissu graisseux ou fibreux, suivant qu’ils sont comprimés et frappés d’inertie , ou qu’ils éprouvent des tractions exagérées ; on voit que ce second cas trouve surtout ici son application.

A ces changements de texture qu’ont éprouvés les muscles s’en joignent d’au très qui affectent leur situation, leur direction et leurs rapports, et qui tous sont expliqués par cette

fiS2 ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

autre loi d’anatomie pathologique, que les muscles, placés entre deux points dont les rapports sont changés, tendent à proportionner exactement leur longueur à l’espace compris entre ces deux points; à se raccourcir si ces points sont anormalement rapprochés, à s’étendre s’ils sont éloignés.

La description particulière des muscles va nous fournir plusieurs preuves à l’appui de ces diverses assertions.

1° Muscles de la jambe.

A. Muscles de la région postérieure.

Les muscles jumeaux sont séparés dans toute la longueur de leurs fibres par l’aponévrose d’origine du tendon d’Achille, lequel se prolonge pour ainsi dire jusqu’à l’insertion supérieure des deux têtes du muscle. Le soléaire , dont les fibres s’unissent très-haut à celles des jumeaux, est peu large ; il contribue par ses tractions transversales et obliques à rapprocher les deux os de la jambe.

Le tendon d’Achille est large en haut à son origine et en bas à sa terminaison, plus étroit à quatre centimètres au dessus de ce dernier point. Là aussi il est légèrement dévié en dedans et tire le calcanéum dans ce sens. Il est d’ailleurs tendu modérément. Cette tension modérée, que semble expliquer l’élévation peu considérable en apparence du talon, est due en réalité à l’élévation extrême de celui-ci, comme nous le démontrerons plus tard. Le nerf saphène péronier côtoie le bord externe du tendon d’Achille. Ce nerf peu important, qui se distribue à la peau du talon, doit être coupé dans la section du tendon, lorsqu’il l’avoisine, ce qui n’existe pas toujours.

Puisque nous parlons des dangers de la section du tendon d’Achille, c’est le lieu de parler aussi des rapports de ce tendon avec les vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs.

V artère tibiale postérieure et le nerf tibial ou sciatique

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popWé interne conservent, dans les deux tiers supérieurs de leur trajet, leurs relations ordinaires, c’est-à-dire que le nerf est postérieur à l’artère ; mais, vers le tiers inférieur de la jambe, le nerf croise l’artère de dehors en dedans, et la contourne sans l’abandonner, de manière à venir se placer en avant et au dessous d’elle, au niveau de la terminaison du tendon d’Achille et sous la gouttière de la petite apophyse du calcanéum, dans laquelle ils passent tous deux enveloppés dans une gaine commune. Sans prétendre expliquer ce changement complet des rapports du nerf et de l’artère tibiale postérieure, signalé déjà par M. Scoutteten, dans son Mémoire sur la cure radicale des pieds bots , ne peut-on pas invoquer les deux lois suivantes d’anatomie physiologique que je trouve formulées dans le mémoire remarquable de M. Jules Guérin, sur les difformités du système osseux : « 1° les « artères ne se raccourcissent pas comme les muscles, « et, loin de se tendre comme ceux-ci en ligne droite, « entre les points extrêmes des espaces qu’elles parcourt rent, elles suivent, au contraire, les courbures, et se « proportionnent à la longueur de la ligne qu’elles dé- « crivent. Quand elles sont libres, elles s’infléchissent et a se contournent en divers sens, de manière à compenser « par ces flexuosités la diminution du trajet normal. « 2° Les nerfs, au contraire, tendent, ainsi que les mus- « clés, mais à un moindre degré, à se diriger en ligne « droite entre les points extrêmes de leur trajet rappro « chés par la difformité. Cette tendance générale des « nerfs à se raccourcir, analogue à celle du tissu muscu- « laire, tient, je pense, à la structure du nervilèine, qui « est également fibreuse. » Il suffit de citer ces deux faits anatomiques; ils trouvent ici leur réalisation, puisque la plante du pied où vont se distribuer le nerf et l’artère tibiale postérieure, s’est rapprochée par l’adduction de leur point d’origine, le creux poplité. Revenons aux rapports de ces organes avec le tendon d’Achille. Chez les

US fi ANATOMIE PATHOLOGIQUE

enfants, dont le calcanéum est encore incomplètement développé, le tendon, peu saillant sous la peau, est presque en contact par son bord interne avec le nerf et Tarière; mais chez l’adulte, et encore plus chez l’individu dont nous rapportons Fautopsie, ce nerf et cette artère, côtoyant la face interne du calcanéum qui est inclinée en dehors, s’écartent fortement du tendon, et en sont, en réalité, éloignés de deux centimètres. Iis ne courent donc aucune chance de lésion dans l’opération du pied bot équin et varus équin.

Un fait particulier à noter sur le nerf et l’artère tibiale postérieure, c’est qu’ils n’ont pas conservé leur volume ordinaire. L’artère est d’un calibre plus petit que celui qu’elle devrait avoir, et Je nerf est au contraire plus volumineux que ne semblerait le comporter l’atrophie générale des muscles auxquels il se distribue.

Nous avons parlé de l’influence de la tension du tendon d’Achille sur l’adduction et l’élévation du talon; le plantaire grêle qui est ici tout-à-fait à l’état normal, seconde cette influence selon la mesure de ses forces.

Le muscle poplité agit comme le soléaire, en rapprochant le péronier du tibia; nous n’avons rien de plus à en dire.

Le jambier postérieur est au premier rang des muscles qui produisent l’adduction forcée et le renversement du pied sur le dos du tarse ; il agit de plusieurs manières : il est réfléchi par la malléole interne, sous laquelle il passe avant de s’insérer à la tubérosité du scaphoïde et aux trois cunéiformes. En agissant sur ces deux points à la fois, il porte le pied dans l’extension et l’adduction, il relève son bord interne et renverse la plante du pied en dedans. Son action spéciale sur le scaphoïde, tend à entraîner en haut et en dedans la grosse tubérosité de cet os, et à faire tourner par conséquent celui-ci sur la tête de l’astragale; par son insertion oblique sur les trois cunéiformes, il comprime de dehors et dedans en d’avant

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en arrière le scaphoïde contre l’astragale, et contribue à l'aire échapper la tête de celui-ci en dehors, soit qu’elle change elle-même de place, ou qu elle soit seulement découverte par le déplacement du scaphoïde, ce que nous examinerons plus loin. Le jambier postérieur produit donc en grande partie la courbure du bord interne du pied.

Comme nous venons de le démontrer, le jambier postérieur a sur la déviation qui nous occupe, une influence très-immédiate, et dans l’opération du pied bot, il est très-important de le couper. Mais la section de son tendon présente quelques difficultés; en effet, on ne peut guère l'attaquer derrière la malléole interne, contre laquelle il est presque immédiatement en contact avec une grosse artère, la tibiale postérieure; et si on veut l’atteindre dans le point le plus convenable, près de son attache à l’extrémité postérieure et interne du scaphoïde, on trouve que le rapprochement de ce dernier os contre la malléole interne le masque complètement.

Les muscles fléchisseurs commun des orteils et propre du gros orteil , par leur rétraction et sous l’influence de l’adduction forcée de l’avant- pied que nous venons d’attribuer en partie au jambier postérieur, deviennent euxmêmes des agents secondaires de l’adduction et du renversement du pied. Ils agissent, en effet, dans l’état normal, comme adducteurs et rota leurs du dos du pied en dehors ; mais cette action modifiée par la cause morbide et le déplacement du pied en dedans, devient permanente et énergique. Le fléchisseur propre du gros orteil porte le gros orteil dans l’adduction et la flexion, et contribue ainsi à la courbure du bord interne du pied.

D’après ce qui vient d’être dit des muscles de la région postérieure de la jambe, on voit que leur action rend compte en grande partie de l’adduction forcée, du renversement du pied en dehors, et explique en totalité l’élévation du talon. Quant à ce dernier déplacement, nous

avons encore une observation à ajouter sur Faction des muscles qui le produisent : ces muscles contribuent aussi au renversement de l’extrémité postérieure du calcanéum en dedans. En effet, par une déviation particulière de cet os sur laquelle nous reviendrons, l’axe longitudinal des muscles du mollet , forme avec son axe vertical un angle aigu, au lieu de lui être parallèle ; d’où il résulte que les muscles portent en dedans le talon et la face inférieure du calcanéum.

B. Muscles de la région antérieure et externe de la jambe .

On pourrait être surpris de trouver les muscles de la région antérieure et externe de la jambe, dans l’examen des rétractions musculaires qui produisent le pied bot en dedans, auquel ils semblent devoir être parfaitement étrangers. Gela a lieu en effet, quand le pied bot en dedans dépend d’une paralysie du nerf poplité externe ; mais nous avons vu dans le chapitre précédent, que la cause de cette difformité pouvait être aussi la rétraction générale de tous les muscles de la jambe, et qu’alors il n’était pas étonnant de voir les muscles de la région postérieure l’emporter sur ceux de la région antérieure et externe qui sont beaucoup moins puissants, et dont plusieurs même maintiennent les déplacements produits , comme nous le verrons réalisé dans le cas soumis à notre observation.

Le jambier antérieur , par suite de la réflexion qu’il éprouve sur le côté interne du tarse, imprime au bord interne du pied auquel il se fixe, un mouvement de rotation en haut et en dehors; de plus, il agit comme le jambier postérieur en poussant obliquement, par l’intermédiaire du scaphoïde , la tête de l’astragale en dehors. Je dois noter que le tendon de ce muscle, par la rétraction dans laquelle il se trouve, est déplacé, et qu’au lieu de passer en dedans de la malléole interne, il glisse sur le bord antérieur de cette éminence osseuse ; ce dépla-