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celui (jue Ton doit choisir pour traverser la peau.

On peut couper le tendon d’Achille dans toute la paille où il ne donne pas insertion à des fibres musculaires , c’est-à-dire chez les adultes , dans l’étendue de cinq à six centimètres au dessus de son insertion au calcanéum. En général, le lieu que l’on doit choisir est celui où le tendon fait le plus de relief au dessous de la peau, c’est-à-dire, chez les adultes, trois ou quatre centimètres au dessus du talon.

Comme , pour pratiquer la section du tendon d’Achille, on fait coucher le malade sur le ventre, on est conduit tout naturellement pour opérer avec la main droite à piquer la peau sur le côté externe du tendon , lorsque l’on agit sur le membre du côté droit; et à la piquer du côté interne, quand on agit sur le membre du côté gauche. Je pense qu’il est préférable de faire toujours la piqûre en dedans; j’aurais peine à donner une raison bien rigoureuse de ce précepte que j’emprunte à M. Velpeau ; j’ai cru devoir m’y conformer depuis l’époque où la section du tendon d’Achille que je pratiquai chez un enfant auquel je portais un vif intérêt , fut suivie de suppuration. Sur plus de soixante sections du tendon d’Achille que j’ai pratiquées, ce fut la seule fois que je vis survenir cet accident ; et comme il coïncida avec une piqûre faite sur le côté externe du membre, sans pouvoir rigoureusement l’attribuer à cette position de la piqûre , je me décidai à suivre constamment le procédé à la suite duquel

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je n’avais jamais vu cle suppuration , c’est-à-dire celui où l’on pique la peau en dedans du tendon.

Tout ce que j’ai dit plus haut, sur les sections sous-cutanées des tendons qui font relief au dessous de la peau , s’applique au tendon d’Achille ; il est inutile, par conséquent, de reproduire ce que j’ai déjà dit à cet égard ; je me bornerai à faire remarquer que l’écartement des deux bouts du tendon , n’est pas toujours le même dans les pieds équins simples, il est de trois à quatre millimètres; mais, dans les pieds équins compliqués de divers déplacements de l’avant-pied sur Tanièrepied, il est beaucoup moins sensible ; quelquefois même il est entièrement nul. Le défaut d’écartement entre les deux bouts du tendon d’Achille divisé, prouve que l’élévation du talon est maintenu fixément par les autres tendons de la partie supérieure de la jambe.

Section du jambier (Ultérieur.

De tous les tendons du pied, celui du jambier antérieur est, après le tendon d’Achille, celui dont la division est le plus souvent pratiquée. On conseille de le diviser dans tous les cas où le pied est entraîné en dedans ; j ai suivi ce conseil jusqu’à l’époque où je conçus l’idée de la division des pieds bots en poplité interne et en poplité externe. Je vis alors, ainsi que je l’ai développé plus haut, que la rétraction du jambier antérieur auquel se distribue le nerf poplité externe, ne devait pas

TRAITEMENT

s’associer avec celle des jumeaux, du jambier postérieur, des fléchisseurs des orteils auxquel se distribue le nerf poplité interne, et j’en conclus que dans les pieds bots oii ces derniers muscles étaient rétractés activement, le jambier antérieur ne devait pas participerai! même genre de lésion, et qu’il était inutile de le couper. J’étais confirmé dans cette idée par cette observation, qu’on pouvait relâcher le tendon du jambier antérieur par cela seul qu’on relevait la pointe du pied, et que dès lors il était inutile de le couper. Depuis plusieurs mois je l’ai épargné dans les opérations de varus équin, et je n’ai pas vu que les redressements soient devenus plus difficiles depuis cette époque.

La section du jambier antérieur dans les varus équins me paraît donc inutile en pratique et contre-indiquée par une saine théorie. Dans les cas où l’on se décide cependant à la pratiquer, il faut choisir la partie où le tendon fait le relief le plus distinct au dessous de la peau ; cette partie est celle qui correspond à l’astragale et à l’articulation tibio-tarsienne. En coupant le tendon de la partie superficielle à la partie profonde, il faut avoir soin de s’arrêter aussitôt que la division est faite, afin de ne pas s’exposer à ouvrir l’articulation.

Section des extenseurs des orteils .

La section des extenseurs des orteils peut sans doute se faire dans toute la portion pédieuse ;

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mais le lieu où elle doit être pratiquée de préférence est celui où le tendon fait le plus de relief au dessous de la peau, c’est-à-dire au niveau des articulations métatarso-phalangiennes.

Le procédé à suivre dans cette opération est celui qui a été indiqué en général pour les tendons superficiels.

Section des tendons et des muscles superficiels de

la plante du pied .

Je veux parler surtout ici de l’aponévrose plantaire, du fléchisseur superficiel des orteils et de l’adducteur du gros orteil. Ces tendons et ces muscles peuvent être coupés en suivant les procédés que j’ai indiqués en général pour les tendons superficiels ; mais il faut remarquer que ces sections ne peuvent avoir ni la précision, ni l’efficacité des sections que nous avons examinées jusqu’ici. Quand on coupe le fléchisseur des orteils ou l’adducteur du gros orteil, rien n’indique le point précis où l’on doit s’arrêter ; si l’on ne va pas assez profondément, on laisse des fibres dont la conservation s’oppose au redressement du pied et si l’on va trop profondément, on s’expose à couper les artères et les nerfs plantaires. Du reste, ces muscles ayant des insertions aux os dans presque toute leur longueur, les parties divisées ne peuvent s’écarter convenablement, comme le font par exemple les deux bouts du tendon d’Achille.

TRA.ITEMJîPiT

Pour pratiquer la section de l’aponévrose plantaire et du court fléchisseur des orteils, on choisit instinctivement la partie oii l’aponévrose plantaire fait le plus de relief au dessous de la peau. C’est celle qui répond au sommet du triangle formé par l’avant-pied et l’arrière-pied , c’est-à-dire au niveau de l’articulation de la première avec la seconde rangée du tarse.

La profondeur à laquelle on peut pénétrer m’a paru sur le cadavre aussi grande que celle à laquelle se trouve le calcanéum; le bistouri arrivé à cette profondeur n’atteint aucun nerf ni aucune artère de quelque importance ; toutefois comme dans celte manière d’agir, le bistouri pénètre quelquefois dans l’articulation du calcanéum avec le cuboïde, il est bon de faire l’incision en arrière de cette articulation. Mais, il faut le dire, cette position ne laisse pas que d’offrir de graves inconvénients ; car en coupant ainsi en arrière de la partie saillante de l’aponévrose plantaire, on coupe dans des lieux ou les insertions longitudinales des aponévroses placées sur les côtés du muscle court fléchisseur des orteils, en unissent les deux parties l’une à l’autre, et dès lors rendent à peu près inutile la section transversale.

On peut faire cette section en coupant de la partie superficielle à la partie profonde, ou de la partie profonde à la partie superficielle. La première méthode exécutée avec les memes précautions que celles que j’ai indiquées au sujet du tendon d’Achille, me paraît préférable à l’autre,

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surtout si Ton veut enfoncer jusqu’au calcanéum.

La section de l’aponévrose plantaire et du muscle court fléchisseur des orteils, est toujours suivie d’écoulement d’une certaine quantité de sang; mais cet écoulement s’arrête toujours sous l’influence d’une compression légère.

On ne peut reconnaître, après la section, l’écartement que les deux bouts ont éprouvé ; mais on voit que cette section a été suffisante, lorsqu’on ne sent plus la résistance opposée par la corde tendue que présentait l’aponévrose plantaire. Cette section est encore de celles qui n’offrent que de médiocres difficultés,

La section du muscle adducteur du gros orteil, est indiquée dans l’adduction de l’avant-pied sur l’arrièi e-pied ; elle se pratique toujours sur la partie la plus saillante qui répond à la partie postérieure du premier mélatarsien. Fdle a les mêmes suites et doit être pratiquée suivant les mêmes procédés que celle du muscle fléchisseur des orteils.

Procédés que l'on doit suivre dans la section des tendons qui sont adhérents aux os.

Les tendons du pied qui sont adhérents aux os, sont : le jambier postérieur, les fléchisseurs des orteils, les péroniers latéraux. Tous ces tendons, dans les parties où ils touchent les os, glissent dans des gaines fibreuses, tapissées par des membranes synoviales; maintenus ainsi profondément,

TRAITEMENT

iis suivent toutes les inégalités que peut présenter la surface des os et ne font aucun relief au dessous de la peau.

La méthode qui doit être suivie dans la section de ces tendons ne peut être imitée de celle que l’on suit pour le tendon d’Achille. Lorsqu’on veut les couper, aucun relief ne guide l’opérateur, et lorsqu’on les a coupés, le doigt ne permet jamais de reconnaître l’écartement qui a pu s’opérer entre leurs deux bouts. Tandis que pour le tendon d’Achille et les tendons dont la position est analogue, l’opérateur se guidait sur la saillie formée au dessous de la peau, ce sont les os qui doivent servir à diriger la marche de son instrument lorsqu’il veut diviser les tendons qui glissent dans des gaines fibreuses, profondes et adhérentes aux os. Le procédé qui me paraît le plus convenable dans ces cas, consiste à enfoncer un ténotome pointu jusqu’à ce qu’il rencontre l’os sur lequel glisse le tendon enveloppé de sa gaîne fibreuse ; ce ténotome perce alors cette gaîne, s’engage entre l’os et le tendon, et coupe celui-ci de sa face profonde à sa face superficielle.

Pour pratiquer cette opération, il suffit d’un ténotome pointu; le ténotome mousse est ici inutile ; et dans le cas où l’on va comme je l’indique, de la face profonde à la face superficielle, il nuirait aux succès de l’opération, car il ne pourrait traverser la gaine fibreuse dans laquelle il faut nécessairement s’engager. La piqûre faite par le ténotome doit aboutir profondément un peu en

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dehors des gaines fibreuses dans lesquelles le tendon est contenu. Il est difficile de dire jusqu’à quelle profondeur on doit l’enfoncer ; des expé- * riences nombreuses répétées sur le cadavre peuvent seules régler cette manœuvre, bien autrement difficile que celle qu’on doit employer dans la section sous-cutanée des tendons superficiels.

Lorsque la section est terminée, l’on observe généralement que les os qui étaient violemment rapprochés, s’écartent un peu plus qu’ils ne le faisaient auparavant; mais ce signe est le seul qui permette de reconnaître que la section est complète.

Section du muscle jambier postérieur.

La section du muscle jambier postérieur peut être faite derrière la malléole interne ou au dessous de cette malléole. Derrière la malléole , le tendon est placé dans une gaine, partie osseuse et partie fibreuse ; il a en dedans le muscle fléchisseur commun des orteils , et un peu plus loin l’artère et le nerf tibial postérieur ; on a quelque peine à l’atteindre à cause de la gouttière que forme le tibia et dont le rebord gêne l’introduction du ténotome jusqu’au dessous de lui ; et si le bistouri est enfoncé trop profondément, il peut intéresser l’artère ou le nerf tibial postérieur ; et s’il ne va pas assez avant il peut faire une section incomplète , qui rend l’opération infructueuse. Il y a donc , comme on le voit , d’assez nombreux écueils dans

TRAITEMENT

la section du jambier postérieur derrière la malléole. Je pense dès lors qu’on ne peut y recourir dans ce lieu , que lorsque le pied est porté dans une si forte adduction que l’extrémité du scaphoïde touche la malléole interne , et que dès lors il est impossible de couper le jambier-postérieur dans sa portion pédieuse.

Dans cette dernière partie , on peut couper le tendon du jambier postérieur immédiatement au dessous de la malléole ou dans une partie un peu plus rapprochée du scaphoïde.

La section du jambier postérieur à la distance d’un ou deux centimètres au dessous de la malléole, n’est praticable que dans les pieds équins compliqués; car dans ce cas là seulement la malléole externe et le scaphoïde sont éloignés l’un de l’autre. Lorsqu’on la pratique ainsi à une certaine distance de la malléole , voici alors comment on procède. On sent l’éminence formée par la tête du scaphoïde, et à un centimètre au dessus et un peu en avant, on enfonce le ténotome jusqu’à ce qu’il rencontre l’astragale ; on glisse alors contre cet os en faisant arriver la pointe à quatre ou cinq millimètres au dessous de la saillie du scaphoïde ; en relevant alors le tranchant du bistouri en avant jusqu’à ce qu’il arrive au dessous de la peau , on coupe sûrement le tendon du jambier postérieur. Des dissections faites , après une opération pratiquée sur le cadavre suivant ce procédé , m’ont démontré que les tendons internes du fléchisseur commun des orteils étaient ordinairement coupés

avec le jambier-postériem* ; mais jamais l’incision ne s’était étendue jusqu’à l’artère tibiale postérieure.

Dans les pieds varus portés au plus liant degré ce procédé n’est plus applicable. La dissection m’a démontré, ainsi qu’à M. Bouvier, que dans ces cas la saillie du scaphoïde touchait la malléole externe , et qu’une surface articulaire nouvelle servait au contact de ces deux portions osseuses. Alors le jambier postérieur n’a point de partie pédieuse., et si l’on en veut faire la section au dessous des malléoles on est obligé de pénétrer dans cette articulation nouvelle. Dans ce cas l’on peut entrer de la partie superficielle à la partie profonde , et employer un ténolome mousse. J’ai essayé plusieurs fois de faire l’application de ce procédé , mais je n’ai jamais acquis la preuve que j’eusse coupé de la sorte le jambier postérieur , et j’ai toujours vu une amélioration douteuse succéder à cette tentative. Je serais disposé à remplacer la section dans ce lieu par la section derrière les malléoles. Il faut le remarquer, du reste, la section du jambier postérieur est une de celles où l’on n’est guidé que par les connaissances anatomiques ; il n’est point de relief que l’on puisse sentir avant l’opération et qui puisse guider l’instrument; la disparition de ce relief, ou l’intervalle entre les deux bouts opposés du tendon , ne peut faire reconnaître par conséquent que la section est achevée.

On doit donc considérer la section de ce muscle

TRAITEMENT

comme l’une des plus difficiles à exécuter sûrement.

Quel que soit le procédé qu’on ait mis en usage dans la section du jambier postérieur, que l’on ait coupé ce muscle au dessus ou au dessous des malléoles , on est exposé à ouvrir l’artère tibiale postérieure si l’on pénètre trop profondément, j’ai lieu de croire que cet accident m’est arrivé plus d’une fois, si j’en juge du moins par la quantité de sang rouge qui s’écoulait de la piqûre aussitôt après que le ténotome était retiré ; mais je n’ai jamais vu cette hémorrhagie entraîner des conséquences d’une certaine gravité ; il suffit de recouvrir la plaie avec des bandelettes de dyachilon et d’exercer une certaine compression pour que l’hémorrhagie s’arrête.

Section des muscles péroniers latéraux .

Les muscles péroniers latéraux appartiennent , du moins dans leur partie qui avoisine la malléole interne , à l’ordre des muscles qui sont engagés dans des gaines fibreuses très-résistantes, qui les empêchent de faire saillie lors même qu’ils sont fortement rétractés.

La section de ces muscles peut être pratiquée derrière la malléole externe, immédiatement au dessous de celle-ci , et enfin au bas de la jambe.

Derrière la malléole , on est gêné dans l’exécution par la gouttière formée par le péroné, et souvent j’ai vu sur le cadavre que l’un des muscles

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seulement était coupé , l’autre échappant à la section.

La partie des péroniers latéraux située au dessous de la malléole externe me parait la place la plus favorable pour faire la section de ces muscles , parce que là ils sont encore rapprochés Lun de l’autre , que l’on y peut sentir la saillie formée par Lun d’eux , et qu’aucune éminence osseuse n’empêclie de passer le ténotome au dessous d’eux.

La seule objection que l’on puisse faire au choix de la situation que j’indique est la crainte d’ouvrir l’articulation et d’être arrêté par une saillie située au coté externe du calcanéum. On évite ces deux inconvénients en opérant à deux centimètres en avant de la malléole. Le procédé le plus sûr consiste à opérer ici comme pour le jambier postérieur , c’est-à-dire , en faisant pénétrer le ténotome pointu derrière les tendons et coupant ceux-ci de la partie profonde à la partie superficielle.

Au dessus de la malléole externe , les péroniers latéraux font quelquefois une saillie très-marquée, qui en rend la section facile dans cette partie d’après les procédés que j’ai décrits pour les tendons superficiels.

Section des grands fléchisseurs des orteils.

Je veux parler ici du fléchisseur commun des orteils et du grand fléchisseur du pouce.

La profondeur dans laquelle ces muscles se trou-

TRAITEMENT

vent, leurs rapports intimes avec l’artère et le nerf tibial postérieur, ne permettent pas de songera en faire la section, dans la région jambière ni dans la région postérieure du pied; ce n’est qu’au niveau de la première phalange des orteils, que cette section est possible, et si la on trouve l’isolement des quatre tendons du fléchisseur commun, ce qui oblige à quatre opérations , on a l’avantage d’agir sur ces tendons réunis à ceux du muscle court fléchisseur des orteils , dont la section peut être importante.

Le procédé qui m’a paru le plus convenable pour la section de ces tendons , est celui dans lequel on se sert d’un ténotorne pointu qui est enfoncé sur la face palmaire de l’orteil , jusqu’à ce qu’il rencontre le bord de la première phalange; lorsqu’il a touché l’os, ce ténotorne est glissé au dessous du tendon ; et dès qu’il est arrivé au côté opposé, son tranchant est dirigé contre le tendon qu’il divise de la partie profonde à la partie superficielle. Sans doute, dans le grand nombre d’opérations de ce genre que j’ai pratiquées , il m’est arrivé de blesser les artères collatérales ou les nerfs qui les suivent ; mais ces blessures sont sans doute peu importantes, car je n’ai vu d’accidents d’aucun genre en être la conséquence.

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