DES APONÉVROSES ET DES MUSCLES DE L’OEIL

Dans les parties de ce livre consacrées aux sections musculaires dans le traitement des maladies des yeux , je me propose surtout d’examiner les applications de la myotomie au strabisme , à la myopie et à la fatigue des yeux. Mais ces opérations ne pouvant être bien comprises qu’à la condition de connaître avec précision l’anatomie et les usages des parties sur lesquelles on opère , je commencerai par un mémoire sur la structure, les rapports et les fonctions des aponévroses et des muscles de l’œil.

De toutes les opérations nouvelles , il n’en est aucune qui ait conduit à autant de recherches d’anatomie et de physiologie que l’opération du strabisme. Pratiquée sur des parties dont la disposition était imparfaitement connue , donnant naissance à des phénomènes que la science était loin de prévoir et d’expliquer , cette opération est venue poser des problèmes qui n’avaient pas même été soulevés , ou dont la solution était loin d’avoir le degré de précision qu’exigent les applications pratiques. Lorsqu’on vit la section complète de l’un des muscles droits n’être pas suivie de la perte des fonctions de ce muscle ; lorsqu’on vit , par exemple , l’œil se porter encore plus ou moins en dedans après que le droit interne avait été séparé de la sclérotique , on se demanda avec étonnement quelle était la cause de celte persistance d’action qu’on avait été si loin de prévoir. L’évènement dépassa bien plus encore les prévisions de la science , lorsque la vue des strabiques myopes devint plus étendue après la section des muscles qui maintenaient l’œil dévié. Quelle était donc la cause mystérieuse de cette influence des muscles sur la vision ? Comment une action physique exercée sur un muscle , partie extérieure à l’œil , pouvaitelle modifier ainsi profondément les fonctions intimes de cet organe ?

À ces phénomènes inattendus, savoir, la persistance des fonctions des muscles complètement divisés et l’allongement dans la portée de la

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vue , par suite d’une section musculaire , s’en joignaient d’autres dans les suites de l’opération du strabisme qui, pour être moins frappants, n’en étaient pas moins inexplicables. Pourquoi l’œil dévié en dehors était-il si difficile à redresser, tandis que l’on faisait cesser , en général , si aisément la déviation en dedans ? Pourquoi le strabisme externe ne se convertissait- il jamais après les sections appropriées , en strabisme interne, tandis que l’œil dévié en dedans se portait si aisément en dehors, si la section de l’adducteur et de ses aponévroses avait été trop étendue ?

Tous ces problèmes et beaucoup d’autres que je pourrais citer, étaient insolubles dans l’état où l’opération du strabisme trouva l’anatomie et la physiologie de l’œil. Il fallait cependant les résoudre , si l’on voulait faire sortir la strabotomie de cet empirisme heureux , au milieu duquel elle avait pris naissance, et la faire rentrer dans le cercle de ces tentatives que justifie et que dirige une connaissance approfondie des organes sur lesquels on opère.

Ces pensées n’ont cessé de me préoccuper dans mes travaux sur l’opération du strabisme. Etranger à son invention et aux perfectionnements , du reste assez bornés, qu’elle a reçus depuis M. Dieffenbach, je me suis surtout appliqué à lui donner un caractère scientifique , et à résoudre les problèmes que soulevaient en quelque sorte les phénomènes inattendus qu’elle était venue nous révéler. Mes études ont eu principa-

lernent pour objet la disposition anatomique de la capsule et des muscles de l’œil. Je vais dire dans quel ordre se sont développées mes connaissances sur ces questions : cette histoire servira mieux qu’une dissertation générale , d’introduction aux travaux de détail qui seront exposés plus loin.

Dans le mois de janvier de cette année (i84i)> je lisais une leçon de M. Baudens sur la section des muscles de l’œil. Je fus frappé de l’observation que faisait ce chirurgien de la nécessité ou l’on était, dans l’opération du strabisme, de couper non seulement les muscles, mais encore l’aponévrose qui les entoure. 11 émettait cette idée que si, le muscle coupé, on laissait intactes quelquesunes de ses fibres aponévrotiques, celles-ci pouvaient suffire pour maintenir la déviation oculaire que l’on avait voulu guérir.

N’ayant jamais entendu parler jusque-là de l'aponévrose des muscles de l’œil, je me demandai ce que pouvait être cette aponévrose , et je me livrai à des dissections dans le but de l’étudier. Cependant dès le premier jour, je remarquai non seulement avec M. Baudens la toile cellulofibreuse qui entoure les muscles oculaires, mais je crus reconnaître que les droits interne et externe étaient, à une certaine distance de la sclérotique, adhérents a un tissu fibreux qui allait se rendre à l’orbite, et je me demandai si ces muscles n’auraient pas comme le grand oblique , une aponévrose qui leur servait en quelque sorte de poulie de réflexion. Cette première observation me con-

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duisit à mieux étudier les adhérences que pouvaient avoir les muscles droits avant de se terminer à l’œil. Dans cette recherche, j’aperçus une toile fibreuse dont je me fis une idée assez complète pour concevoir qu’il me serait possible de la distinguer nettement , si j’enlevais l’œil en totalité, après avoir détaché le nerf optique et les muscles aussi près que possible de la sclérotique. Cette dissection achevée, je pus voir de la manière la plus évidente une capsule fibreuse , dans laquelle l’œil est reçu comme le gland du chêne dans sa cupule, comme une sphère pourrait l’être dans la corolle d’une campanule. Je passai près d’un mois à étudier chaque jour cette capsule fibreuse, j’examinai ses rapports avec l’œil, avec les paupières , l’orbite, et lorsque je me crus assez avancé dans ce travail pour le livrer à la publicité, j’écrivis une lettre, commu niquée à l’institut le ier février 1 8 4 1 ? et dans laquelle j’exposais les résultats principaux de mes observations anatomiques. Après avoir décrit la capsule que je considérais alors comme se terminant par sa partie antérieure seulement aux paupières , j’émettais, entre autres, les propositions suivantes : « Les muscles de l’œil traversent la capsule pour se rendre à la sclérotique et contractent avec elle des adhérences intimes. Us ont ainsi deux insertions, l’une à la sclérotique, l’autre à la capsule fibreuse, et ils ne peuvent se mouvoir sans transmettre à celle-ci tous les mouvements qu’ils exécutent. Or, comme la capsule est unie à l’œil

par la conjonctive, lorsqu’un muscle coupé à son insertion scléroticale se contracte et met en mouvement la capsule à laquelle il adhère, les mouvements de celle-ci peuvent se transmettre à l’œil, si l’œil et la capsule n’ont pas été séparés par une section trop étendue de la conjonctive €[ui passe de l’un à l’autre. Par là s’explique la faculté qu’ont dans certains cas les muscles de l’œil de mouvoir cet organe, lors même qu’ils en ont été complètement séparés. ?>

Ces faits et plusieurs autres qui seront reproduits plus bas furent publiés à une époque où tous les esprits étaient préoccupés de la question du strabisme, et la lettre où je les faisais connaître fut reproduite dans un grand nombre de journaux, ( Gazette Médicale, Gazette des Hôpitaux, Revue Médicale, Annales Oculistiques .) Quoique exposés à la critique par suite de cette publicité étendue , ils ne furent contredits par aucun auteur, et ils reçurent même un assentiment dont personne ne contestera la valeur comme preuve de leur justesse ; leur découverte fut revendiquée par plusieurs chirurgiens. MM. Jules Guérin et Lucien Boyer, entre autres, annoncèrent les avoir publiés, au moins partiellement, le premier, dans ses cours*, le second, dans un mémoire inséré dans la Revue Médicale.

Les réclamations de MM. Guérin et Lucien Boyer ne portaient que sur les tissus aponévrotiques que l’on intéresse dans l’opération du strabisme. Elles ne tendaient donc point à m’en-

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lever la priorité de la partie essentielle de mes recherches, c’est-à-dire la description de la capsule qui embrasse le fond de l’œil et celle de la double insertion des muscles de cet organe, et de l’application de cette double insertion à 1 intelligence des phénomènes consécutifs à l’opération du strabisme ; elles ne s’appliquaient qu’à un point d’anatomie dont j’avais attribué la découverte à Ténon, en disant : « Cette connais- « sance (celle de la méthode à suivre dans Topé- « ration du strabisme,) me paraît ressortir, en « partie du moins, des dispositions d’une mem-

« brane fibreuse que Ténon a fait connaître

« sous le nom de membrane nouvelle. Cette « membrane se confond avec les gaines fibreu- « ses des muscles, et sert à les unir les unes aux « autres formant ainsi une couche intermédiaire

a à la conjonctive et à la sclérotique

« Je me suis assuré sur le

« vivant comme sur le cadavre de la facilité que « la connaissance de la membrane de Ténon « donne à la section des muscles de l’œil. » On le voit par cette citation , il ne pouvait s’élever aucune question de priorité entre MM. Guérin , Lucien Boyer et moi, puisque la partie de ma description qu’ils réclamaient était due aux recherches de Ténon, que j’avais eu soin de citer d’après M. Malgaigne.

Cependant je crus devoir consulter l’ouvrage original de Ténon, intitulé : Mémoires cV Anatomie et Physiologie. Ce ne fut pas sans quelque peine

que je me procurai cet ouvrage, publié en 1 806, et à peu près oublié aujourd’hui. A. sa lecture, )e ne fus pas frappé d’abord de tout ce qu’il renfermait de précis sur l’anatomie des annexes de l’œil , tant la description en est obscure, et quelques-uns des termes différents de ceux avec lesquels nous sommes familiarisés. Mais lorsque j’en eus pénétré le sens, je reconnus que non seulement Ténon avait décrit, comme je l’avais indiqué d’après M. Malgaigne, la couche intermédiaire à la conjonctive et à la sclérotique, et que M. Guérin a désignée depuis sous le nom de fascia sous - conjonctival , mais qu’il avait connu la capsule qui embrasse le fond de l’œil, ainsi que les expansions fibreuses que les muscles droits envoient à l’orbite, et qui m’avaient frappé dans mes premières dissections.

L’intelligence complète de la description que Ténon a faite de la capsule oculaire , m’a plus coûté de peine que la découverte sur le cadavre de la plupart des dispositions qui y sont signalées. Mais aujourd’hui que je suis parvenu à débrouiller ce sujet obscur , à bien comprendre le rapport de ce que j’ai vu avec ce qui a été publié , je peux donner une espèce de monographie des tissus fibreux extérieurs à l’œil , et renouant en quelque sorte la chaîne interrompue de la science , sur ce point d’anatomie , je peux exposer la succession des découvertes dont il a été l’objet , et rapporter à chaque auteur ce qui lui appartient réellement.

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Je décrirai d’abord la capsule , comme je l’ai vue et comme je la conçois aujourd’hui. Je citerai ensuite textuellement et dans l’ordre chronologique tous les auteurs qui en ont parlé, et s’il résulte de cette histoire que j’ai cru à une époque pouvoir m’attribuer quelques-unes des observations qui son! dues réellement à Tenon, on m’excusera sans peine en se rappelant que les travaux de cet auteur ont été complètement passés sous le silence par tous les auteurs modernes d’anatomie , M. Malgaigne excepté , et que même aujourd’hui , après un an de discussions continues sur tout ce qui a rapport à l’opération du strabisme , je suis le premier qui mette ces travaux en lumière et vienne en démontrer la justesse et la valeur.

Après la description de la capsule et de ses dépendances, j’ai donné une large place à la physiologie des muscles de l’œil.

La connaissance des rapports qu’ont les muscles droits avec l’orbite et les paupières, au moyen des expansions fibreuses qui les unissent à ces parties , et que je décris comme des dépendances de la capsule , modifie singulièrement les idées que l’on se fait en général de l’action de ces muscles sur les paupières et sur la position du globe de l’œil. J’ai eu soin de tenir compte des changements que les progrès de l’anatomie ont entraînés , sous ce rapport, dans nos connaissances physiologiques.

On est loin d’être arrêté sur les mouvements

que les muscles obliques impriment au globe oculaire , et sur les changements de forme que celui-ci peut éprouver de faction de ces muscles obliques et de celle des muscles droits. Les solutions qui ont été données à ces questions obscures sont si nombreuses qu’il semble presque impossible d’en émettre qui n’aient pas été déjà proposées. Ainsi l’on a pensé que sous l’influence du grand oblique ? la cornée était entraînée en bas et en dehors (Albinus); 20 en haut et en dedans ( Dieffenbach ) ; 3° en bas et en dedans (Portai); 4° en bas (Charles Bell). L’on a émis des opinions tout aussi divergentes sur l’action du muscle petit oblique.

Les changements de forme que l’œil éprouve lorsque ses muscles se contractent n’ont pas été moins diversement interprétés. Les muscles droits allongent l’œil d’avant en arrière , suivant les uns ; ils le raccourcissent dans le même sens , suivant les autres. Les muscles obliques ont aussi été chargés alternativement d’après divers auteurs de rallongement et du raccourcissement de l’œil.

En voyant ainsi épuisées presque toutes les suppositions imaginables sur les fonctions des muscles oculaires 7 on conçoit que ce ne sont pas des opinions nouvelles que réclame la science , mais une discussion approfondie qui permette de discerner au milieu de tant d’opinions contraires celles où se trouve la vérité et celles où se trouve l’erreur. C’est en combinant entre elles les diverses méthodes d’investigation

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que j’ai cherché à résoudre ces problèmes ; le lecteur jugera si j’y suis parvenu,