DE L’OEIL

La capsule oculaire est formée par une membrane fibreuse , dans laquelle l’œil est reçu comme le gland du chêne dans sa cupule ; elle est concave en avant ? s’insère autour de l’extrémité antérieure du nerf optique ? entoure les deux tiers postérieurs de l’oeiJ sans adhérer intimement à cet organe , et vient se terminer en avant par plusieurs expansions fibreuses dont la plus apparente est celle qu’elle envoie aux cartilages tarses des paupières et qui en semblent la véritable terminaison.

Pour étudier sur le cadavre ce premier point de ma description , il faut couper U un des muscles droits comme si Von pratiquait une opération de strabisme y et à travers V ouverture faite par cette section , introduire des ciseaux avec lesquels on détache circulairement toutes les insertions des muscles droits aussi près que possible de la sclérotique . Tous ces muscles coupés , V œil est un peu attiré en dehors ; on en sépare les muscles grand et petit obliques à leur insertion s clé rôtie ale y et on termine par la section du nerf optique au point ou il pénètre dans Vœil. V extraction de cet organe terminée , on découvre toute la surface interne de la capsule formant avec les

cartilages des paupières une cavité ouverte en devant dans laquelle T œd est reçu . On peut se faire une idée de cette disposition en consultant la planche N° 1*

Tous les muscles de l’œil traversent la capsule pour arriver à la sclérotique. Ils ont ainsi deux portions, l’une extra-capsulaire , et l’autre intra capsulaire. La première s’étend depuis leur insertion à l’orbite jusqu’à leur passage à travers la capsule, la seconde depuis la capsule jusqu’à la sclérotique. Ces deux parties sont entourées de gaines aponévrotiques qui ont leur point de départ à la capsule ; les gaines qui recouvrent la partie intra-capsulaire des muscles vont jusqu’à la sclérotique à laquelle elles adhèrent, et celles qui sont destinées à leur partie extra-capsulaire se prolongent jusqu’aux os; ces gaines sont trèsminces sur les muscles droits , surtout en arrière; beaucoup plus denses autour des obliques qu’elles accompagnent jusqu’à l’orbite sur lequel elles s’insèrent. Tous les muscles droits et obliques non seulement adhèrent intimement à la capsule dans les parties où ils la traversent , mais ils adhèrent également aux gaines que cette capsule leur fournit. Le tendon du grand oblique, entre la capsule et sa poulie de réflexion, est seul entouré d’une gaine dans laquelle il glisse librement.

On peut reconnaître , au moins en partie , ces dispositions dans la préparation que fai indiquée plus haut et dont la planche N° 1 peut donner une idée . On remarque dans cette planche que la

ET DES MUSCLES DE l’oEJL.

concavité cle la capsule est percée de plusieurs trous : ces trous ne se voient pas aussitôt qu on a fait extraction de V œil ; l’on a meme de la difficulté à distinguer alors les extrémités des muscles que Von vient de couper ; mais si on les cherche , et si après avoir saisi leur extrémité on tes enlève dans une étendue de quatre à cinq millimètres , on voit la série de trous qui est figurée dans la planche N° \ et qui indique le lieu ou les muscles traversent la capsule.

En cherchant à enlever les extrémités des muscles pendants à la surface interne de la capsule , on reconnaît sans peine la gaine fibreuse qui entoure leur partie in tra-ca psulaire et les adhérences intimes qiiils ont avec cette gaine et avec la capsule dam le lieu où ils traversent celle-ci. Une observation qui peut étonner dans cette préparation , c est que lorsqu on a découvert le trou qui sert de passage au muscle à travers la capsule , ce trou disparaît dès qu on cesse de le maintenir ouvert , en saisissant ses bords avec des pinces. Cet effet dépend de ce que la gaine que la capsule fournit à la partie intima- cap salaire de chaque muscle se replie sur elle-même et bouche le trou au contour duquel elle prend naissance.

Après avoir fait les observations que je viens d indiquer à la surface interne de la capsule 7 on passe à V examen de sa surface extérieure afin d étudier les gaines qui entourent la partie extra- cap salaire des muscles. Celle qui peut être

vue le plus aisément est la gaine du muscle petit oblique. Pour C étudier , il suffit de mettre ce muscle à découvert sur son côté externe . On voit alors sans peine la membrane fibreuse qui b entoure et f insertion de cette membrane au rebord orbitaire autour de celle du muscle . Pour juger des adhérences intimes que le muscle contracte avec la capsule , on met à nu ses fibres musculaires , et on les tire à soi en les saisissant avec des pinces. Dans ces tractions on ne peut déplacer le muscle , bien qu il soit coupé à son insertion à la sclérotique ; toutes les tractions qu on exerce sur lui se transmettent à la capsule.

Pour achever b étude des gaines aponévrotiques qui entourent la partie extra- cap salaire des muscles droits et du muscle grand oblique , on n a pas besoin de changer de pièce , on enlève la paroi supérieure de V orbite en laissant intacte V arcade orbitaire ; et après avoir enlevé les graisses de V orbite , on voit les prolongements que la capsule envoie sur les muscles droits et qui dégénèrent en une toile celluleuse en se rapprochant de V orbite. En répétant sur les muscles droits les expériences que je viens cl indiquer pour le muscle petit oblique , on reconnaît également les adhérences intimes qu ils ont contractées avec la capsule et avec la gaine que celle-ci leur envoie. La même préparation suffit pour vérifier ce que fai dit sur les aponévroses qui accompagnent le tendon du grand oblique.

ET DES MUSCLES DE l’oEIL. 15

La capsule se termine en avant par deux feuillets : l’un de ces feuillets va à l’œil 7 eu formant le fascia sous-conjonctival et la gaine de la partie in tra- capsulaire des muscles droits; l’autre se rend aux cartilages tarses qui trouvent sur lui leur principale insertion.

La partie libre et antérieure de ces deux feuillets est tapissée par la conjonctive, et l’angle ouvert en devant qu’ils forment en s’éloignant l’un de l’autre, est le lieu sur lequel la conjonctive se réfléchit en passant de la sclérotique aux paupières.

En faisant la préparation qui est représentée dans la planche N° 4 et qui consiste à enlever V œil par devant sans intéresser aucun des tissus qui V entourent , on peut reconnaître de quelle manière la capsule se rend aux paupières.

Pour voir comment elle se prolonge sur le globe de V œil autour de la cornée > en formant le fascia sous -conjonctival , on enlève la partie postérieure de l’orbite par une coupe perpendiculaire ; on extrait i œil par derrière , en laissant intactes la cornée et la partie de la sclérotique à laquelle s’insèrent les muscles droits ; on voit alors distinctement de quelle manière la capsule forme une gaine aux muscles droits près de leur insertion , et comment toutes ces gaines sont unies entre elles par un tissu fibreux qu’il est aisé de détacher de la conjonctive placée au devant de lui.

Les rapports de la capsule avec l’orbite sont très-nombreux et importants à connaître. Elle

16 DES APONEVROSES

fournit , comme je l’ai déjà indiqué, deux gaines assez résistantes qui suivent , l’une le muscle petit oblique , et l’autre le tendon de l’oblique supérieur jusqu’à l’orbite auquel elles adhèrent.

Au niveau de la partie postérieure des cartilages tarses, elle se réunit à angle aigu avec les ligaments palpébraux qui, partis des bords supérieur et inférieur de l’orbite , vont se rendre aux paupières. Par suite de cette disposition , les cartilages tarses ont deux insertions à leur face adhérente, l’une aux ligaments palpébraux qui viennent de l’orbite, et l’autre au feuillet le plus antérieur de la capsule fibreuse.

Enfin, les gaines que celle-ci fournit aux muscles droits interne et externe , envoient aussi deux forts prolongements qui se fixent à l’orbite 7 au niveau des angles interne et externe des paupières, et que nous retrouverons parfaitement décrits dans leur disposition et bien appréciés dans leurs usages par Ténon, qui les désigne sous le nom de faisceaux tendineux des muscles adducteur et abducteur.

On peut étudier les dispositions que je viens de décrire , par des préparations multipliées ; celles qui rn ont paru les plus avantageuses sont les coupes perpendiculaires et transversales de F orbite, telles que je les ai représentées dans les planches Nos 2 et 3 .

On enlève la paroi externe de V orbite, comme on le voit dans la planche N° 2, les graisses qui entourent les muscles de F œil, et V on dissèque les ligaments palpébraux supérieurs et inférieurs en

ET DES MUSCLES DE l’oEIL. 17

enlevant la peau et le muscle orbiculaire qui les recouvre. Quand ces ligaments sont bien isolés on les voit aller de II orbite aux paupières et se confondre9 en arrière des cartilages tarses , avec la partie de la capsule qui se termine aux paupières.

Si bon fait la coupe transversale de V orbite qui est représentée dans la planche N° 3, on voit sans peine les faisceaux tendineux que les muscles droits internes et externes envoient à V orbite. Ces faisceaux sont de toutes les parties que je viens de décrire celle que bon peut distinguer le plus aisément.

Pour compléter la description de la capsule et faire l’histoire des observations dont elle a été le sujet, je vais citer les divers auteurs qui en ont parlé, en commençant par un extrait de l’ouvrage de Ténon.

« Il ne serait pas étonnant que l’on cherchât en vain la tunique dont je vais parler, elle est difficile à trouver ; il fallait bien que cela fût, puisqu’elle a échappé aux efforts de tant d’anatomistes célèbres qui se sont occupés de recherches sur l’œil» Cette tunique est commune au nerf optique, au globe de l’œil et aux paupières. Elle fournit une enveloppe à l’œil ; elle sert de plus à le suspendre en devant à l’entrée de l’orbite et à le lier avec les paupières. Elle passe du globe de l’œil à la conjonctive , s’adosse avec elle dans les paupières, l’accompagne jusqu’aux ligaments tarses , passe sur la convexité de ces cartilages , et la conjonctive à son tour passe à leur face

concave. Celte tunique ressemble, pour le lissu et la couleur, à la conjonctive ; elle n’est pas aussi épaisse ; est fort adhérente au nerf optique à l’endroit oii ce nerf a son entrée dans l’œil. Elle est assez adhérente à la sclérotique en arrière, n’y est liée en devant que par un tissu cellulaire très -fin ; elle donne passage aux tendons des muscles droits et obliques ; elle fournit une gaine au tendon du muscle grand oblique. Parvenu à l’insertion des muscles adducteur et abducteur du globe de l’œil , c’est-à-dire près de la conjonctive, et avant de s’adosser à cette membrane , elle procure de chaque côté une espèce d’aile ligamenteuse qui attache le globe de l’œil à l’orbite au grand et au petit angle. Ces ailes ligamenteuses sont formées de l’adossement des portions de cette tunique, qui passent l’une dessus, Fautre dessous le globe de l’œil. »

M. Malgai gne dans le premier volume de son Anatomie chirurgicale , page 87 5 , analyse en ces termes les travaux de Ténon :

« Cette membrane, décrite pour la première fois par Ténon , ne se voit bien qu’en disséquant Fœil par sa face postérieure , et enlevant à la fois le tissu adipeux, les muscles, les vaisseaux et les nerfs de l’orbite. On voit alors distinctement , autour de la sclérotique , une enveloppe membraneuse blanche , élastique , s’arrêtant en arrière au nerf optique , avec le névrilemme duquel elle semble se continuer ; en avant , elle va jusqu’à la cornée, mais elle se replie alors

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à îa face interne de la conjonctive oculaire , et envoie de chaque côté une espèce d’aile ligamenteuse, qui attache le globe de l’œil au petit et au grand angle de l’orbite; là, elle se confond avec le ligament palpébral, et avec le périoste. Sur la sclérotique, elle est très-mobile, et une couche de tissu cellulaire séreux sépare ces deux membranes. Dans les points d’insertion des tendons au globe de l’œil , elle n’est point interrompue , mais se replie autour de ses tendons , de manière à leur former une sorte de fourreau fibreux qui dégénère en tissu cellulaire sur les fibres charnues.

« Cette membrane constitue donc une nouvelle couche à traverser pour pénétrer dans l’œil par la sclérotique], et dans le ptérygion très-ancien , elle explique comment , apres avoir enlevé une première couche de vaisseaux avec un pli de la conjonctive , on trouve quelquefois une seconde couche à enlever avant d’arriver à la sclérotique. Ne serait-elle pas le siège spécial de l’ophthalmie rhumatismale ou arthritique? L’analogie et l’observation clinique permettraient du moins de le présumer. »

Dans cette description fauteur insiste sur la membrane intermédiaire à la conjonctive et à la sclérotique, beaucoup plus que Tenon, car c’est à peine si dans la description de ce dernier, on trouve une indication assez précise de cette membrane sous-conjonctivale pour lui en rapporter la découverte. On voit par cette première diffb

DES APONEVROSES

culte historique , combien la description de Tenon peut prêter à des interprétations diverses.

M. Baudens, dans une leçon publiée le 26 novembre 18/40, parle aussi de la capsule fibreuse. Voici le passage textuel de sa brochure qui est relatif à cette aponévrose :

« La conjonctive dans son angle de réflexion oculo - palpébrale est doublée d’un tissu aponévro tique digne de remarque. Ce tissu enveloppe comme d’une atmosphère celluleuse , tout le globe oculaire dans ses deux tiers postérieurs et à partir de l’angle de réflexion précité. Cette atmosphère celluleuse en se condensant dans ses points de contact avec le globe de l’œil, forme autour de lui une véritable coiffe aponévrotique , dont le rôle est important à connaître. Et d’abord elle jette des prolongements autour des six muscles moteurs oculaires, pour leur fournir un étui ou gaine aponévrotique.

« Cette gaine contient de la synovie assez abondante, surtout dans celle qui reçoit le muscle droit externe , et cette synovie facilite le glissement.

« La continuité de ces six gaines avec l’aponévrose d’enveloppe, fait comprendre tout d’abord comment il peut s’établir entre tous les muscles , outre leur action spéciale, une solidarité d’action commune , et pourquoi il importe souvent de largement débrider cette aponévrose oculaire , sous peine de voir les muscles voisins rétablir, partiellement au moins, la puissance du muscle

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strabique qui a été coupé eu entier. De plus , comme cette aponévrose empiète sur la partie antérieure de la grande circonférence de l’œil , elle forme une bride qui souvent empêche le re-^ dresseraient complet de ce dernier, redressement que maintes-fois nous avons obtenu, en ouvrant largement cette toile aponévrotique. »

Cette description est loin d’avoir l’exactitude et la fidélité de celle donnée par Ténon. L’expression d’atmosphère celluleuse lui donne de l’obscurité et empêche d’y reconnaître la nature du tissu que l’auteur a voulu décrire. Il faut noter cependant qu’il indique les gaines que la capsule envoie à chaque muscle, gaines qui ne sont mentionnées ni par Ténon, ni par M. Malgai gne.

M. Lucien Boyer , qui , dans la Gazette des hôpitaux du 6 février , revendique aussi l’honneur d’avoir le premier démontré la véritable disposition de l’aponévrose qui enveloppe l’œil , fournit des gaines aux muscles et les rend solidaires les uns des autres , renvoie pour la description détaillée de cette aponévrose à un mémoire qui devait être présenté à l’Académie des Sciences , mais qui n’a été ni lu ni imprimé ; de sorte que nous ne pouvons le connaître et que nous sommes dans l’impossibilité de le discuter. Il renvoie aussi pour établir ses titres de priorité à un numéro de janvier de la Revue médicale , dans laquelle , dit-il , les dispositions anatomiques de la capsule se trouvent mention-

nées. Or voici tous les détails relatifs à la capsule, qu’on trouve dans cet article.

« Il est indispensable pour pratiquer avec succès la myotomie oculaire de connaître la disposition qu’affecte la gaine fîbro - celluleuse des muscles de l’œil autour de leur insertion scléroticale. Chaque gaine celluleuse fournit une expansion qui , réunie à celle de la gaine voisine, forme une espèce d’anneau aponévrotique unissant ensemble l’insertion de tous les muscles de l’œil sur la sclérotique. Nous avons constaté cette disposition bien évidente , sur une pièce anatomique préparée par M. Lucien Boyer. »

On voit que cette partie de la capsule était déjà indiquée dans la description bien antérieure de M. Maigaigne. J’en dirai autant des réclamations de M. Jules Guérin sur le fascia sous-conjonctival dont il a sans doute mieux précisé la disposition, mais qui, ainsi qu’on le voit, était connu avant lui.

Après toutes ces citations, nous pouvons, je crois , bien établir l’histoire des découvertes relatives à la capsule oculaire.

Ténon a découvert 1 existence de cette capsule ; il a reconnu qu’elle embrassait l’œil dans sa concavité, qu’elle était traversée par tous les muscles oculaires , et il a indiqué vaguement sa terminaison à l’œil et aux paupières.

M. Maigaigne a insisté plus que Ténon sur la partie de la capsule qui est intermédiaire à la conjonctive et à la sclérotique.

ET DES MUSCLES DE l’qeil. 23

M. Baudens a vu les gaines que la capsule envoie sur les muscles droits et obliques.

J’ai découvert les adhérences intimes de ces muscles avec leurs gaines et avec la capsule; j’ai montré comment le fascia sous-conjonctival était une dépendance de cette dernière, et fait l’application de ces découvertes à l’intelligence de quelques-uns des phénomènes qui suivent l’opération du strabisme. Enfin j’ai fait voir par quelles préparations on pouvait reconnaître l’ensemble des faits relatifs à la capsule , qui étaient jusqu’à présent épars et vaguement indiqués.

ANATOMIE DES MUSCLES DE l’oEIL.

Je n’ai pas l’intention de décrire avec détail dans ce chapitre , tout ce qui est relatif à l’anatomie de ces muscles. Il est inutile d’insister sur des choses parfaitement connues et qui sont exposées dans tous les livres. Je me bornerai à indi-

quer les particularités qui ont été omises jusqu’à présent par les auteurs classiques et surtout celles qui offrent des applications soit physiologiques, soit chirurgicales.

Tous les muscles de l’oeil ont trois insertions, la première à l’orbite , la seconde à la capsule et la troisième à la sclérotique. Placés dans les deux tiers de leur trajet en dehors de la capsule oculopalpébrale , ils sont, dans cette portion à laquelle nous conserverons le nom de portion extra capsulaire ? recouverts par une masse assez épaisse

de tissu adipeux. Arrivés au niveau de la portion moyenne de l’œil , ces muscles percent obliquement la capsule , en s’insérant sur elle , et après l’avoir traversée ils se portent vers l’œil, entourés d’une gaine fibreuse de forme conique , et qui doit être considérée comme un prolongement de la capsule. Enfin ils vont s’insérer à la sclérotique, à une distance variable de la cornée. Nous appellerons intrci- cap salaire la portion de ces muscles étendue depuis leur entrée dans la capsule jusqu’à leur attache à la coque fibreuse de l’œil. Il est inutile d’insister ici sur ce fait que nous avons déjà indiqué en parlant de la capsule, savoir , que toutes les gaines des muscles sont unies entre elles par l’aponévrose d’enveloppe , ce qui établit entre tous les muscles de l’œil une connexion intime et une communauté d’action dont la connaissance conduit à des applications importantes dans l’opération du strabisme.

Telle est, d’une manière sommaire, la disposition générale des muscles de l’œil : maintenant, prenons chacun de ces muscles , et montrons en peu de mots, les particularités qui peuvent offrir quelque intérêt sous le rapport de la myotomie oculaire.

Il est inutile de parler des insertions postérieures des muscles droits. Mais leurs points d’attaclie antérieurs doivent être étudiés avec beaucoup de soin ; car ils ne s’insèrent pas tous à la même distance de la cornée , et il est important que l’opérateur sache d’une manière précise dans

EV DES MUSCLES DE l’oEÏL. 25

quel point il doit implanter sa pince ou son crochet , et porter son bistouri pour tomber avec certitude sur le tendon qu’il veut couper. Le muscle droit interne et le droit inférieur sont ceux qui se rapprochent le plus de la cornée ; car ils viennent se placer à peu près à cinq millimètres de distance de cette membrane. Le droit externe s’insère à deux ou trois millimètres plus en arrière. Enfin le droit supérieur se termine habituellement à peu près à un centimètre de la cornée.

Les muscles droits , interne et externe, doivent encore être examinés dans leur rapports avec les angles des paupières. Ainsi il faut savoir que le muscle droit interne ne répond pas exactement à l’angle interne des paupières , mais que pour trouver son insertion scléroticale il faut le chercher au dessus et immédiatement en avant de la caroncule lacrvmale.

Quoique l’angle externe des paupières soit, chez un très-grand nombre de personnes, plus élevé que l’interne, le muscle abducteur étant sur le même diamètre que son antagoniste, doit aussi être recherché un peu au-dessus de l’angle palpébral correspondant.

Les muscles droits supérieur et inférieur ont avec les paupières des connexions qui doivent être notées. Ces connexions ne sont pas indiquées dans les livres d’anatomie , et l’on se rend facilement compte de cette omission , puisqu’elles sont établies par l’intermédiaire de la capsule fibreuse

qui avait jusqu’à ces derniers temps échappé au scalpel de tous les anatomistes, Tenon excepté.

La gaine fibreuse du muscle droit supérieur se continue avec celle de l’élévateur de la paupière supérieure , en sorte qu’il y a une solidarité d’action très-intime entre ces deux muscles , à un tel point que sur le cadavre l’on ne peut tirer le droit supérieur sans tirer en même temps les paupières en haut et en arrière.

Le droit inférieur à des rapports encore plus immédiats avec la paupière inférieure. En effet , la capsule fibreuse après avoir fourni la gaine de ce muscle forme un prolongement qui va s’adosser au cul de sac de la conjonctive, et qui accompagne cette membrane en lui restant intimement unie jusqu’au cartilage tarse. Ainsi il y a une liaison fort étroite entre le muscle abaisseur de l’œil et la paupière inférieure , et cette liaison est établie au moyen de la gaine fibreuse du muscle.

Les muscles obliques présentent aussi des dispositions anatomiques dignes d’être notées, et sur lesquelles il faut nous arrêter un instant.

Le grand oblique est le plus long et le plus mince de tous les muscles de l’œil; il se termine en avant par un tendon cylindrique et allongé qui est la seule partie sur laquelle je dois insister. Ce tendon commence à 2 ou 3 millimètres en arrière d’une poulie de réflexion qui s’attache à l’angle supérieur et interne de l’ouverture orbitaire; il se dirige, après sa réflexion, en bas, en arrière et en dehors, s’enroule autour de la partie

ET DES MUSCLES DE l’oEIL,

supérieure du globe oculaire, et s’insère à son côté externe et supérieur. Dans son trajet, ce tendon perce la capsule entre le droit supérieur et le droit interne, contracte avec elle des adhérences intimes, et a ainsi deux portions, l’une extra-capsulaire et l’autre intra - capsulaire. La première glisse dans une gaine fibreuse dont la surface interne est tapissée par une membrane synoviale, et qui s’étend de la poulie cartilagineuse à la capsule. La seconde est entourée d’une gaine qui lui est intimement adhérente, et qui s’étend jusqu’au globe oculaire auquel elle s’insère.

Le muscle petit oblique est pour nous d’une très-grande importance , puisque c’est sur la connaissance exacte de sa disposition anatomique que repose l’opération que nous avons imaginée pour la guérison de la myopie , et de la disposilion à la fatigue des yeux.

Le muscle petit oblique s’insère au rebord inférieur de l’orbite à un centimètre environ du sac lacrymal, souvent sur ce sac lui-même. Sa portion extra-capsulaire est plus longue que sa portion intra- capsulaire. L’ouverture aponévrotique dans laquelle il s’engage, est très -rapprochée de celle du droit inférieur. La portion intra-capsulaire s’enroule autour de l’œil pour embrasser sa partie inférieure, se porte en arrière, en dehors et un peu en haut, et va s’insérer en arrière de la partie moyenne de l’œil.

Si après avoir enlevé la paroi externe et supérieure de l’orbite, détaché tous les muscles droits

et laissé seulement les deux obliques, on examine avec soin les rapports qu’ils ont l’un avec l’autre, l’on trouve que leurs tendons peuvent être considérés comme liés l’un avec l’autre, par la portion de sclérotique qui est placée entre eux et que leur ensemble forme une anse qui entoure l’œil obliquement en arrière et en dehors, et qui les dispose ainsi non seulement à attirer l’œil en avant et en dedans lorsqu’ils se contractent de concert , mais à comprimer cet organe dans cette contraction simultanée.

Xénon , dont nous avons exposé plus haut les recherches sur la tunique fibreuse, a écrit sur l'anatomie des muscles droits un chapitre trèsremarquable que nous croyons devoir reproduire en entier.

Des faisceaux tendineux des muscles droits .

« Les quatre muscles droits de l’œil s’attachent, comme on sait, par leur extrémité postérieure, au fond de l’orbite et au nerf optique. Ces muscles droits, par leur autre extrémité, s’attachent antérieurement au globe de l’œil. Telles sont en général leur origine et leur terminaison connues. Voici maintenant ce que la méthode de disséquer, à laquelle j’ai eu recours, m’a découvert touchant la terminaison de ces muscles en avant du globe de l’œil.

« Un peu en arrière du tendon que chacun des muscles droits envoie à l’œil, il se forme' un fais-

ET DES MUSCLES DE l’oEIL. 29

ceau tendineux , lequel procède des fibres charnues de chacun des muscles droits et d’une gaine membraneuse qui les enveloppe et les pénètre. Peu loin de cette origine , et à mesure que ces faisceaux tendineux augmentent en longueur, iis s’éloignent du tendon du muscle dont ils procèdent. La destination , le volume , la direction de ces faisceaux tendineux sont différents. Je désigne ces parties sous le nom de faisceaux tendineux et non pas sous celui de tendons, distinction fondée sur ce qu’avec des propriétés qui leur sont communes avec les tendons, ils en ont d’autres qui ne paraissent point convenir aux tendons.

« Comme les fibres tendineuses, celles de ces faisceaux tendineux sont la continuation des fibres charnues des muscles droits ; pour m’assurer de cette disposition, j’ai déchiré les muscles adducteur et abducteur selon leur longueur, après avoir coupé leurs tendons. En procédant de la sorte, il est arrivé que je déchirais les faisceaux tendineux dans toute leur longueur, jusqu’aux endroits où ils se terminent et dont nous parlerons. Au surplus, on juge aisément à la vue simple que les fibres blanches , droites et rassemblées de ces faisceaux , sont la continuation des fibres charnues de ces muscles droits. Voilà en quoi les faisceaux dont il s’agit ressemblent à des tendons. Ils en diffèrent en ce qu’ils sont en partie une émanation de la gaine membraneuse qui enveloppe chacun de ces muscles ; en ce qu’ils sont d’un tissu moins solide, moins serré que celui des

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tendons, et qu’ils sont en outre singulièrement souples et élastiques.

« Le muscle abducteur, le plus gros et le plus long des muscles droits, possède le plus gros et le plus fort faisceau tendineux. Ce faisceau prend naissance au coté externe de ce muscle au-delà de son tendon, puis s’en éloigne, se porte en avant et de coté en gagnant l’angle externe de l’orbite , où il s’attache à l’os même près le bord inférieur de la glande lacrymale.

« Par cette disposition le faisceau dont il s’agit force le tendon du muscle abducteur à se couder; en changeant ainsi sa direction , il fait par rapport à ce tendon et au muscle entier l’office de poulie de renvoi. En effet, lorsque le muscle abducteur se contracte, son faisceau tendineux s’allonge par degrés, et de plus en plus, sans pourtant que le coude qu’il fait faire au muscle abducteur puisse s’effacer entièrement ; ensuite le ressort dont ce faisceau est doué , ramène les choses dans leur premier état aussitôt que le muscle a cessé de se contracter.

« Il est incontestable que le faisceau tendineux dont il s’agit, attaché d’un bout au muscle abducteur, de l’autre à 1 angle externe de l’orbite, change la direction suivant laquelle on estimait que ce muscle abducteur agissait sur l’oeil ; je veux dire que ce muscle ne détourne pas l’œil vers l’angle externe de l’orbite, en se contractant, comme on le pense, suivant une ligne droite, mais qu’il agit sur cet organe suivant une ligne

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qui, partant de son insertion à l’œil, doit tenir un certain milieu entre cette attache en devant et celle du trousseau tendineux à l’angle externe de l’orbite.

« Au moyen de ces dispositions, le faisceau dont il s’agit modère la pression que le muscle abducteur et son tendon ne manqueraient pas d’exercer sur le côté externe du globe de l’œil au préjudice de ses fonctions ; pression dont nonobstant la présence de ce faisceau on découvre en certains sujets des traces en forme de sillons sur le côté du globe de l’œil. Ce faisceau a d’autres distinctions, j’en parlerai dans un instant.

4 Celui du muscle adducteur, ou qui entraîne l’œil du côté du nez, est moins gros et moins long que celui du muscle abducteur. Il commence à peu près où finissent en devant les fibres charnues du muscle adducteur; de là il se porte à l’angle interne de l’orbite et s’y implante au bord du canal nasal osseux. Ce que j’ai dit du faisceau tendineux du muscle abducteur, lorsque je l’ai considéré comme faisant l’office de poulie de renvoi, est applicable au faisceau tendineux du muscle adducteur.

« Quant aux faisceaux tendineux des muscles releveurs et abaisseurs de l’œil, ils n’aboutissent pas aux os qui bordent l’orbite comme font les précédents.

« Celui du releveur se rend à une bride aponévrotique qui traverse l’orbite d’un côté à l’autre ,

dans 1 épaisseur de la paupière supérieure. Cette bride est ce qui donne lieu au pli enfoncé en manière d’arc qu’on remarque à la peau de cette paupière lorsqu’elle est relevée. Quand ce muscle droit supérieur se contracte, il tire l’œil en haut, et à la faveur de son faisceau tendineux , il entraîne en même temps l’arcade ou bride aponévrotique de la paupière*, par là il force la peau à se plisser en arcade et l’oblige à se dégager en même temps lorsque la paupière d’en haut s’éloigne de cehe d’en bas.

« A l’égard du faisceau tendineux du muscle abaisseur, il se perd dans la paupière inférieure.

« On s’assurera de l’existence de ces faisceaux tendineux et de celle de quelques autres parties dont je rendrai compte, en procédant à leurs recherches ainsi qu’il suit :

« Prenez la tête d’un cadavre humain, emportez avec la scie le haut du crâne en suivant une ligne qui passe immédiatement sur le plancher de l’orbite ; retranchez la partie postérieure du crâne en arrière et au niveau du Pou optique; séparez la partie droite de la partie gauche de la face; ensuite, avec une scie très-fine, telle que celles dont se servent les horlogers, sciez le plancher de l’orhite, de l’angle interne au trou optique, et de l’angle externe au même trou ; après quoi , soulevez cette coupe osseuse qui offre un tronçon de forme pyramidale , en commençant par sa pointe, vers le trou optique; renversez ce tronçon osseux sur la paupière supérieure sans le détacher

de celle - ci. Alors détachez chacun de ces muscles des environs du trou et du nerf optique, soulevez - en les extrémités postérieures et les disséquez avec soin d’arrière en avant ; bientôt vous rencontrerez les faisceaux en question et leurs terminaisons telles qu’on vient de les décrire. »

Avant que Dieffenbach fit, pour la première fois, l’application des sections musculaires au strabisme, les chirurgiens s’étalent fort peu occupés de la question de savoir quelle est Faction des muscles de l’œil; mais depuis cette époque, et surtout depuis qu’on a eu l’idée de guérir la myopie par la myotomie oculaire , ils ont dû s’occuper activement de ce point de physiologie ; car l’indication de couper un muscle plutôt qu’un autre dans une variété donnée de strabisme et dans la myopie, découle nécessairement de 1a. connaissance exacte des fonctions de ces muscles.

Il semble, au premier abord, que rien ne soit aussi simple que de déterminer le mode d’action de chacun d’eux, et cependant les auteurs sont dans le plus grand désaccord sur cette question. C’est surtout pour Faction des muscles obliques que cette divergence singulière doit être signalée. A quoi tient-elle? Je ne puis le rapporter qu’à une observation incomplète et à des expériences

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vicieuses. La preuve de cette assertion ressortira bientôt des considérations dans lesquelles je vais entrer.

Avant de trancher le problème de l’action des muscles de l’œil, on aurait dû se poser toujours préalablement la question suivante : Quels sont tous les moyens à T aide desquels on peut arriver à déterminer avec certitude le mode d’action d’un muscle ? Cette première question une fois résolue, on aurait dû rechercher si l’opinion qu’on s’était formée sur l’action des muscles de l’œil, était confirmée par tous les moyens les plus rigoureux de vérification.

On peut arriver à la connaissance exacte du mode d’action d’un muscle par quatre voies principales : 1° les inductions anatomiques ; 2° les expériences cadavériques ; 3° les expériences sur les animaux vivants; 4° les résultats des opérations pratiquées sur l’homme.

Qu’ont fait ceux qui ont écrit sur les fonctions des muscles de l’œil? Les uns ont déterminé ces fonctions seulement d’après les connaissances anatomiques qu’ils possédaient sur ces organes ; les autres, d’après les seuls résultats de leurs opérations ; ceux-ci en ne s’appuyant que sur des expériences faites sur le cadavre; ceux-là enfin, que sur quelques vivisections. Aussi sont-ils arrivés, pour la plupart, à des résultats différents. Au lieu d’employer tous les moyens capables de faire découvrir la vérité, au lieu de s’en servir, comme contre-épreuve les uns des autres, ils se

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sont contentés de quelques-uns d’entre eux, et c’est d’après ces recherches insuffisantes qu’ils ont prétendu déterminer les mouvements imprimés à l’œil par les muscles qui s’y insèrent. La marche que nous avons suivie expose moins à l’erreur. Avant d’adopter une opinion sur Faction des muscles de l’œil, nous avons consulté tour à tour les données fournies par l’anatomie, par la pathologie, par les expériences sur le cadavre et par les expériences sur les animaux vivants. Ces différentes recherches n’ont pas cependant toutes la même valeur, et il n’est peutêtre pas inutile de dire quelques mots sur leur importance relative.

Inductions anatomiques .

Il existe des règles à l’aide desquelles on peut apprécier à priori et avec justesse le mode d’action des muscles, une fois que l’on connaît leurs points d’attache. Ces règles, qui sont connues de tout le monde , peuvent se résumer ainsi : i° Les muscles à direction droite qui n’affectent aucune courbure dans leur trajet, ne font que rapprocher, en se contractant, leur extrémité mobile de leur extrémité fixe. 2° Les muscles recourbés, mais sans poulie de réflexion , présentent deux temps dans leur contraction : A, le redressement de la courbure ; B , le rapprochement des points d’insertions. 3° Dans les muscles à direction réfléchie, Faction ne doit s’estimer qu’à partir du point de la réflexion.

A l’aide de ces principes on peut, je le répète, arriver à l’appréciation véritable de l’action des muscles *, mais il est facile de s’égarer, si l’on n’a pas les notions les plus parfaites sur leurs dispositions anatomiques. Cette méthode d’exploration appliquée à l’œil, qui est un organe sphérique et qui offre des mouvements combinés de rotation, de circumduction et de transport, expose à des erreurs qui ne sont pas aussi à craindre quand on l’applique à l’action d’un muscle sur un levier osseux comme le fémur.

Enfin, cette méthode est insuffisante dans son application aux muscles de l’œil, parce que cet organe, étant compressible, subit, quand il est mis en mouvement, non seulement des changements de direction, mais encore des changements de forme que la connaissance des points d’attache peut faire présumer, mais qu’elle ne peut faire apprécier d’une maniéré assez exacte.

Expériences sur les animaux vivants .

Ces expériences, faites dans le but de vérifier quelle est l’action des muscles de l’œil , n'ont aussi qu’une valeur très-restreinte; je crois qu’elles peuvent fournir des éléments utiles pour la solution du problème, mais je pense qu’il ne faut pas leur accorder une importance trop grande, parce que la douleur produite par les vivisections peut, comme l’a dit M. Phillips, produire des mouvements insolites qu’il est impossible d’isoler et d’attribuer à un muscle plutôt qu’à un autre.

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Une autre raison qui rend ce mode d’expérimentation insuffisant, peut-être même infidèle, c’est qu’en coupant ces muscles sur un animal vivant, on peut bien juger directement des effets de leur destruction, mais non des effets de leur action physiologique. En deux mots , comme moyen complémentaire, on peut employer les vivisections-, mais comme moyen exclusif d’appréciation, je ne puis leur accorder que peu de confiance.

Résultats des opérations pratiquées sur V homme

vivant.

C’est aux résultats fournis par ces opérations que MM. Dieffenbacli et Phillips se sont principalement adressés pour apprécier l’action des muscles de l’œil.

Un homme est affecté de strabisme en haut et en dedans. On lui coupe d’abord le droit interne, et cette première section est insuffisante pour ramener la pupille au centre des paupières ; l’œil reste encore dévié en haut et en dedans. Mais si on étend l’incision en haut et que l’on coupe le muscle grand oblique, alors, d’après ces ailleurs, la déviation cesse tout-à-fait, et l’œil reprend sa direction normale. Ils en concluent que le muscle grand oblique porte l’œil en haut et en dedans, puisqu’en le coupant on fait cesser le strabisme qui tourne l’œil dans ce sens.

Je ne puis admettre les conclusions auxquelles ces auteurs sont arrivés, et que presque tous les

chirurgiens ont adoptées depuis eux. Le fait sur lequel ils s’appuient est incontestable, mais on peut l’interpréter autrement qu’ils ne l’ont fait.

Le muscle droit interne, lors même qu’il a été coupé à son insertion à la sclérotique, peut encore maintenir l’œil en dedans, parce qu’il adhère à la capsule, et que celle-ci, de son côté, est unie à l’œil. Mais si on vient à isoler complètement la capsule de la sclérotique, le droit interne n’aura plus d’action sur l’œil, et le strabisme en dedans et en haut pourra cesser entièrement. Or, c’est cette séparation que l’on opère en allant à la recherche du grand oblique et en pratiquant la section de ce muscle. Le résultat qu’on obtient alors peut être compris sans supposer que le grand oblique tire l’œil en haut et en dedans, et dès-lors l’effet produit par l’opération n’a pas une signification assez claire pour conduire à la connaissance des fonctions de ce muscle. On peut dire d’une manière générale que la myotomie ne conduit pas à la détermination rigoureuse des fonctions encore obscures des muscles de l’œil.

Expériences cadavériques .

Cette méthode d’investigation ne me paraît pas aussi trompeuse que M. Phillips le prétend. Suivant lui , la dissection ayant complètement isolé les agents musculaires, ces derniers impriment à l’œil les mouvements que l’expérimentateur veut déterminer. Cette accusation ne peut s’adresser qu’a une expérimentation mal faite , car il n’est

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pas besoin d’isoler complètement les muscles pour les faire mouvoir sur le cadavre.

Il suffit d’enlever, avec un ciseau ou avec une scie, le sommet du cône représenté par l’orbite, à un centimètre seulement en avant du trou optique pour mettre à découvert les attaches postérieures des quatre muscles droits et du grand oblique. Pour découvrir l’attache orbitaire du petit oblique, il suffit de faire une incision le long du bord inférieur de l’orbite en dehors du sac lacrymal. Une fois qu’on a mis à nu les extrémités postérieures des six muscles de l’œil , on attache à chacune de ces extrémités un fil avec lequel on tire chacun d’eux dans le sens de sa direction naturelle. L’on peut ainsi apprécier avec certitude îe sens dans lequel chacun d’eux fait mouvoir le globe oculaire. Toutefois je dois signaler une précaution qu’il est nécessaire de prendre pour le petit oblique.

Si après avoir attaché un fil à l’extrémité orbitaire de ce muscle préalablement détaché , on tirait le (il par l’ouverture faite à la paupière , pour juger de son action , il est évident qu’on s’exposerait à une grossière erreur, puisqu’on aurait ainsi modifié la direction du petit oblique. Pour que l’expérience soit faite avec rigueur et pour placer ce muscle dans les conditions où il se trouve quand il se contracte naturellement, il faut faire passer le fil à travers une ouverture pratiquée à l’apophyse montante de l’os maxillaire supérieur et venant aboutir dans les fosses

nasales. Alors on tire le muscle sans changer sa direction naturelle, et l’on est à F abri de toute erreur.

Je crois que ce mode d’expérimentation est le meilleur pour apprécier les changements de forme et de direction que les muscles de l’œil impriment à cet organe. Toutes les fois que je l’ai employé il m’a donné des résultats identiques, et toujours en harmonie avec ceux que donne l’étude anatomique des attaches de ces muscles. Je montrerai aussi dans quelques instants que les faits pathologiques bien interprétés s’accordent parfaitement avec les expériences sur le cadavre.