CHAPITRE IY

diagnostic bes syphixides.

La nature toute spéciale des syphilides, leur caractère contagieux dans quelques cas, leur tendance à détruire, tout concourt à donner une grande importance au diagnostic de ces affections. Il peut être aussi dangereux de les supposer là où elles ne sont pas, que de les méconnaître quand elles existent. Dans le premier cas, on risque de jeter inutilement le trouble dans l’esprit du malade, de produire un fâcheux effet moral, de rompre les liens delà famille, en même temps que l’on applique à tort un traitement spécial qui peut n'êlre pas toujours sans inconvénients. Dans le second cas, alors que l’on a méconnu la maladie, on peut aussi recourir à des moyens presque toujours inutiles, souvent dangereux, par exemple, à la cautérisation; mais l’erreur est surtout grave, en ce que l’on abandonne à elle-même une affection qui tend à progresser sans cesse, qui disparaît très rarement d’elle-même ; et qui , par sa tendance à détruire, expose le malade à porter des marques indélébiles qu’on

DIAGNOSTIC DES SYPHILIDES.

aurait pu lui épargner. J’ai vu de nombreux et tristes exemples de cette erreur de diagnostic , entre autres tout récemment chez une femme qui portait depuis longtemps une syphilide tuberculeuse fixée à l’oreille , et chez laquelle cet organe était couturé de cicatrices difformes. Je le répète, il est, dans tous les cas, d’une importance extrême de savoir distinguer une éruption syphilitique d’une éruption simple. Mais comment arriver à ce résultat? Il semble au premier abord, et alors qu’une affection cutanée présente un aspect équivoque , qu’il doive suffire d’interroger les malades, et de conclure d’après les antécédents connus; mais si l’on s’en lient à ce moyen de diagnostic , on s’expose à de cruels mécomptes. En effet , il existe certains cas, et j’en ai fait connaître plusieurs, où l’infection a eu lieu de telle sorte, qu’il est impossible d’arriver à la connaissance d’une maladie première quelconque ; d’autres fois, il s’est écoulé un temps si long entre le symptôme primitif, quelquefois très passager, et l’apparition de l’éruption syphilitique, que le malade a pu oublier le premier, et ne peut alors éclairer le médecin sur la nature de la seconde : souvent aussi, et j’en ai vu bien des exemples, soit par une fausse honte, soit pour ne pas avouer l’oubli de certains devoirs, le malade nie obstinément qu’il ait eu une affection vénérienne primitive; il existe enfin certaines conditions sociales qui ne permettent pas au médecin de porter ses investigations dans la vie intime du malade, et qui empêche celui-ci de dire la vérité, qui peut être si utile. Les antécédents peuvent donc manquer dans une foule de circonstances qui se présentent d’ailleurs journellement; et l’on ne peut

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dès lors en faire la base du diagnostic. Je suis loin toutefois de contester tout ce que leur connaissance peut avoir d’avantageux, et l’on a vu que toujours nous avons procédé de l'affection actuelle à ia recherche de l’infection première, pour nous éclairer complètement dans l’appréciation (Je la maladie qu’il fallait combattre ; mais, je le répète, les antécédents ne peuvent pas être un guide absolu, puisqu’il peu! manquer, et leur valeur ne doit être considérée au point de vue du diagnostic que tout à fait secondairement.

On a proposé, alors qu’une éruption pouvait paraîtred’une nature douteuse, alors que les antécédents dumaladelui faisaient supposer un caractère spécial, de recourir à un traitement spécial aussi, se réservant de faire ressortir le diagnostic du résultat des moyens appliqués. Si , par exemple, les mercuriaux réussissent dans certains cas obscurs, on en conclura que les symptômes étaient syphilitiques; si, au contraire, ils n’amènent pas de modification, on portera un diagnostic opposé, et l’on reviendra à une thérapeutique simple. Il est inutile de faire ressortir tous les inconvénients d’une telle pratique, qui est suivie cependant , mais , qui considérée seulement sous le rapport du diagnostic, ne peut rien présenter de fixe, rien de certain, Kn effet, on rencontre des affections dont la nature syphilitique ne peut pas être douteuse, qui résistent cependant à tous les moyens employés pour ies combattre, et que le mercure luimême, administré sous toutes les formes, ne parvient pas à modifier. Faudra-t-il cependant en conclure que ces maladies ne sont pas vénériennes? D’autre part, le mercure peut produire de bons effets, il peut

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même amener une guérison complète clans îles cas d’éruptions simples. Alors, pour être conséquent avec cette méthode de diagnostic, on devra considérer ces affections connue essentiellement vénériennes. A quelles tristes conséquences ne conduirait pas une telle doctrine, puisqu’on s’expose, en suivant cette voie, à prescrire à tort un traitement mercuriel qui peut aggraver une maladie à laquelle il n’est nullement approprié ! Et enfin, n’est-ce pas un non sens que cette méthode, qui fait du traitement un moyen d’arriver à la connaissance de la maladie, alors qu’il faut, au contraire, arriver par le diagnostic au choix d’une thérapeutique rationnelle? C’est donc sans contredit un procédé inapplicable que celui qui consiste à demander au mercure le secret d’une éruption équivoque ; et c’est dans un autre ordre de moyens qu’il faut chercher un diagnostic précis et utile. Ces moyens consistent dans l'élude approfondie des caractères qui distinguent les syphilides, dans leur connaissance, clans leur appréciation pratique. Ainsi , qu’un malade ignore ou oublie la source de l’infection dont il offre les marques; qu’il oppose à toutes les demandes des dénégations calculées , que sa position l’empêche d’avouer une faute; le médecin, éclairé par des signes qu’il ne peut méconnaître et qui lui disent la vérité, n’en conseillera pas moins un traitement spécial, se basant sur un diagnostic dont il prend pour lui seul la responsabilité. Mais pour faire ainsi acte de conscience, il faut être armé de tous les moyens d’arriver à une connaissance positive de l’é-

ruption : ces moyens sont de plusieurs espèces. Avant d’analyser les lésions élémentaires, il faut

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d’abord établir la nature spéciale delà maladie, c’est à dire chercher si elle offre ces caractères communs qui rendent les affections vénériennes si remarquables, consulter enfin ce que l’on peut appeler la physionomie syphilitique. Je ne répéterai pas ici ce que j’ai dit ailleurs de ces caractères communs ; il me suflira de les rappeler en peu de mots. C’est la couleur toute spéciale de l’éruption elle-même; c’est une teinte particulière aussi des parties saines, teinte qui s’harmonie avec la coloration desplacesmalades, c’est une disposition qui semble appartenir surtout aux syphilides, et qui, jointe aux autres caractères, devient la base du diagnostic. Il est donc important, avant tout, de bien connaître ces caractères généraux, communs à toutes les éruptions syphilitiques ; car quand on s’en est bien pénétré, quand surtout on a pu les observer de près et avec soin, ils deviennent tellement manifestes, que l’on peut au premier aspect, et même à distance, reconnaître une affection cutanée vénérienne. Cette première partie du diagnostic est la plus importante, puisque c’est par elle que l’on arrive à préciser la nature spéciale de l’éruption : on pourrait l’appeler le diagnostic du fond. Un'e fois ce point établi , il faut étudier la forme ; chercher à quel ordre cette éruption appartient. C’est alors que l’on doit appliquer avec fruit la méthode de Willan ; c’est alors aussi qu’il faut s’armer d’une attention scrupuleuse, l’étayer de toutes les connaissances acquises par l’observation. En effet, le diagnostic de forme est souvent entouré des plus grandes difficultés, et on le conçoit très bien, si l’on se rappelle que, bien que les éruptions véné-

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riennes suivent une marche essentiellement chronique, les lésions élémentaires souvent peu marquées, laissent après elles d’autres lésions qui peuvent les faire méconnaître. On verra que pour certaines formes surtout, ces lésions sont souvent si passagères, qu’il est impossible de les apprécier, par exemple dans presque toutes les éruptions vésiculeuses, dans la syphilide pustuleuse lenticulaire, etc.

Le diagnostic des syphilides est donc basé surtout et avant tout sur la connaissance des caractères généraux, mais il peut être, dans beaucoup de circonstances rendu plus facile par des moyens, pris en dehors des éruptions elles-mêmes , mais qui s’y rattachent essentiellement ! Ainsi on sera aidé utilement par l’appréciation des symptômes concomitants qu’il est fréquent de rencontrer, par celle des cicatrices qui se distinguent aussi par des signes particuliers , et qui peuvent accuser suffisamment l’existence de la maladie syphilitique qui se révèle éminemment par une tendance à détruire. Cependant, il ne faudrait pas attacher plus de valeur qu’ils n’en méritent , à ces signes, importants d’ailleurs; car si comme je l’ai déjà dit une éruption simple peut exister en même temps qu’une éruption syphilitique, à plus forte raison une affection non spéciale peut-elle coïncider avec une exostose, etc. Les symptômes concomitants ne sont donc qu’un moyen de plus d’arriver au diagnostic, mais ils ne suffiraient pas tout seuls pour conduire à une décision positive. D’un autre côté, d’autres maladies peuvent laisser après elles des cicatrices, et il faudrait se défier d’une trop grande facilité à les considérer généralement comme une preuve de l’action

de la syphilis , bien que les cicatrices syphilitiques aient un cachet particulier; mais on doit dire des cicatrices ce que je disais des symptômes concomitants.

Pour aider un diagnostic douteux, on pourra cette fois en appeler aux antécédents du malade; mais ce ne sera toujours qu’un moyen accessoire parmi ceux qui peuvent conduire à la découverte de la vérité.

Comme on le voit, c’est dans les caractères généraux , c’est dans l’ensemble de l’éruption que l’on trouve ordinairement les moyens de diagnostic des syphilides. Ils suffisent dans la plupart des cas , pour faire reconnaître ces éruptions, avant même que l’on soit arrivé à distinguer la forme. Cependant, considérées individuellement, les maladies vénériennes de la peau présentent aussi certains traits particuliers, qui les distinguent des éruptions correspondantes, non spéciales. Et d’ailleurs les méprises sont encore aujourd’hui trop fréquentes pour que je ne doive pas ici, les passer rapidement en revue, les unes après les autres, au point de vue du diagnostic.

Sypliilide exanthématique. Il serait difficile, pour ne pas dire impossible de confondre la syphilide exanthématique avec les exanthèmes aigus , proprement dits ; avec ces maladies essentiellement fébriles, dont la marche et la fatalité des périodes, dont en un mol tous les symptômes ne peuvent permettre un instant l’erreur. 11 n’en est peut-être pas de même des formes moins aiguës ; aussi pourrait-on à la rigueur confondre la roséole syphilitique avec la roséole simple, surtout au début, où les plaques de la première ne présentent pas encore une teinte cui-

DIAGNOSTIC DES SYPHILIDES.

vrée bien prononcée, bien qu’elle difïere déjà de la couleur rosée des plaques de la seconde. Mais indépendamment des différences dans les symptômes généraux, qui les accompagnent, il y en a d’autres encore tout à fait caractéristiques : ainsi dans l’une (la roséole simple) l’éruption légère, rose, fugace, n’a jamais plus (l'intensifié dans la couleur qu’au début. Elle disparait avec la plus grande rapidité et complètement sous la plus légère pression du doigt. Ses plaques se décolorant de plus en plus, disparaissent, s’évanouissent avec une grande promptitude et ne laissent d’autres traces qu’une desqua ' malion légère. L’autre (la roséole syphilitique) plus persistante, caractérisée par des taches, rouges d’abord, et qui deviennent de plus en plus foncées, ternes, grisâtres, marchent toujours plus lentement; les plaques, alors même qu’elles sont le plus rouges, ne disparaissent qu’incomplètement par la compression : elles durent plusieurs septénaires, et encore laissent-elles longtemps après elles quelques empreintes brunâtres, que certaines influences et surtout celle du froid, font reparaître souvent longtemps après.

Il en est de même de l’érythème papuleux simple, comparé à l’érythème papuleux syphilitique; ici encore la différence est dans la couleur, et aussi dans la persistance des plaques de celui-ci, plaques qui ne disparaissent pas au bout de quelques heures, pour revenir plus ou moins longtemps après, comme dans l’érythème papuleux simple.

Sjphilide vésicule use, La syphilide vésiculeuse

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se présente avec des caractères particuliers, constants, qui ont une grande importance, et qui doivent servir à la distinguer des éruptions, avec lesquelles il semblerait qu’on pût la confondre. Ainsi , en général, les vésicules volumineuses sont aussi très persistantes : leur existence individuelle s’étend toujours bien au delà des limites de celles des petits soulèvements vésiculeux, qui appartiennent aux formes simples dures, résistantes, il n’est pas rare de les voir rester intactes plusieurs jours ; le plus souvent elles sont distinctes, bien isolées ; chacune d’elles est entourée d’une auréole cuivrée bien manifeste, auréole que l’on retrouve d’ailleurs autour des plaques dans les formes où les vésicules sont confluentes. Ce sont ces caractères qui la distingueraient de la varicelle, si la marche générale de celle-ci, son état aigu, son passage à l’état purulent, le nombre moins considérable et la plus grande étendue de ses vésicules ne suffisaient pas pour empêcher de les confondre.

Ce sont eux aussi qui la distinguent de l’eczéma , dont les vésicules toujours plus petites, beaucoup plus nombreuses, plus confluentes, ne se présentent jamais avec le même aspect, avec la même disposition. Dans les cas rares d’eczéma impétigineux, le caractère syphilitique serait trahi par de nouveaux symptômes plus spécifiques , par les croûtes noires, les ulcérations, les cicatrices.

C’est avec deux formes de l’herpès circinné que l’on pourrait plus facilement confondre certaine variété de la syphilide vésieuleuse : d’autant mieux que dans les deux éruptions, simple ou spéciale, les vé-

DIAGNOSTIC DK S SYPHILIDES.

sicules sont si ténues et disparaissent si rapidement, que le plus souvent on ne reconnait le caractère de l’éruption que par les traces qu’elle a laissées et sa disposition en anneaux. C’est ici surtout que la teinte syphilitique est d’un grand secours , mais aussi elle y est bien tranchée ; non seulement elle existe autour de la plaque, mais elle occupe le centre du disque lui-même, centre qui dans l’herpès circinné simple, conserve la couleur normale de la peau. Enfin dans l’herpès syphilitique à petits anneaux, le diagnostic est encore aidé par un symptôme nouveau, par la présence au milieu du disque d’une petite squame grisâtre, comme cornée, qui le recouvre complètement.

Syphilide bulleuse. Le pemphigus syphilitique ne s’est montré jusqu’alors qu’avec cette forme et dans ces conditions particulières, qui lui ont fait donner par quelques auteurs le nom de pemphigus des nouveaux nés : les ulcérations que les bulles laissent après elles, et qui ont été constatées par M. le professeur Dubois, seraient au besoin un caractère suffisant pour éclairer sur la nature de la maladie.

Quant au rupia , il se présente en général à peu près avec les mêmes symptômes, qu’il soit ou non développé sous l’influence du principe vénérien : et souvent il ne faut rien moins que la présence d’autres phénomènes concomitants pour aider au diagnostic. Cependant pour des yeux un peu exercés, il y a dans l’éruption elle-même des caractères dif^ férentiels qui doivent suffire le plus souvent : si dans les deux cas la Croûte est üoife* ftë; étages,

conique, etc. ; si elle est entourée d’une espèce de liseré au point de délimitation de l’épiderme sain, elle est plus noire , plus dure dans le rupia syphilitique ; au delà de ce liseré même il y a une auréole franchement cuivrée, et enfin au dessous de la croûte, ce n’est plus seulement une ulcération superficielle, à chair baveuse, c’est un ulcère profond, grisâtre, à bords taillés à pic , avec ulcère hunlerien , remplacé plus tard par une cicatrice caractéristique aussi.

Syphilide pustuleuse. La syphilide pustuleuse est certainement une des éruptions vénériennes qui est le plus souvent confondue avec d’autres affections non spéciales de la peau, et cela non seulement avec chacune des formes pustuleuses qui lui correspondent, mais encore avec des éruptions d’un tout autre ordre.

Presque toutes les formes de la syphilide pustuleuse ont été confondues avec d’autres maladies, quelquefois même avec les éruptions les plus différentes. Une de celles dont le diagnostic présente le plus de difficulté est sans contredit l’eclhyma. Lorsqu’il est constitué par des pustules larges, ovalaires, il offre quelque ressemblance avec l’ecthyma simple, et surtout avec l’ecthyma cachecticum, qui comme lui peut laisser des cicatrices. Mais l’ecthyma occupe presque exclusivement les membres inférieurs ; il est moins fréquemment que l’ecthyma syphilitique répandu sur les autres points du corps, et plus rarement encore sur le visage. Rare dans la jeunesse, il se manifeste de préférence au déclin de l’âge, cliea les individus dont la constitution est détériorée. On a

DIAGNOSTIC DES SYPII1LIDES.

vu au contraire d’après les relevés que j’ai présentés plus haut que, comme pour la plupart des syphilides, c’est plutôt à l’âge adulte que se développe l’ecthyma syphilitique. En général, il n’y a pas, comme dans le dernier, des séries considérables de pustules phlysaciées. Si les pustules de l’eclhyma cacheclicum sont plus nombreuses; si développées par groupes, elles se confondent pour donner lieu à des ulcérations , celles-ci restent superficielles, la peau qui les entoure, ne présente pas de couleur terreuse et flétrie, comme dans la syphilis ; les cicatrices qui leur succèdent, beaucoup plus irrégulières, ne sont pas rondes, déprimées, profondes comme celles de l’ecthyma syphilitique.

Il y a une autre forme de l’ecthyma syphilitique, caractérisée par des pustules plus nombreuses, beaucoup plus petites, disséminées sur de grandes surfaces, et qui, lorsqu’elles se manifestent chez un individu jeune, vigoureux, en a imposé pendant quelques jours pour une maladie bien opposée , pour la variole. L’erreur d’ailleurs ne pourrait pas être longue, et si le mouvement fébrile plus considérable , les symptômes généraux plus graves, l’éruption plus rapide de la fièvre exanthématique, ne suffisaient pas pour la distinguer dans les premiers moments de l’ecthyma, toujours moins étendu, moins prompt dans sa marche, et qui à la rigueur ne pourrait être confondu qu’avec une variole peu intense ; le doute cesserait bientôt devant l’éruption faite.

Il peut être, dans quelques circonstances , assez difficile de distinguer les deux variétés de l’impétigo syphilitique, des formes correspondantes* Cependant

il est rare que l’impétigo simple se présente, surtout d’une manière permanente, avec des pustules intactes, isolées, non confluentes. Dans ce cas, d’ailleurs, la plus longue durée individuelle des pustules , l’auréole manifestement cuivrée de leur base, leur dessiccation sur place, et les empreintes particulières, quelquefois même les petites cicatrices qu’elles laissent après elles, sont autant de caractères distinctifs de l’impétigo syphilitique. L’erreur serait plus facile pour la forme puslulo-crustacée, et je me rappelle avoir vu, il y a quelques années, à l’hôpital Saint-Louis, un malade qui portait au visage un impétigo syphilitique confluent qui avait été méconnu jusqu’alors, et traité pendant plusieurs semaines dans un autre hôpital pour un simple impétigo. Cependant la couleur verdâtre des croûtes, leur peu de saillie, leur adhérence, la large auréole , d’un rouge franchement cuivré, qui s’étendait bien au delà sur les surfaces voisines, et enfin les ulcérations évidentes cachées au dessous d’elles étaient autant de caractères plus que suffisants dans ce cas, comme dans tous les faits qui pourraient se présenter, pour permettre de porter sûrement un diagnostic de tant d'importance.

J’ai dit que la syphilide pustuleuse se présentait quelquefois avec les caractères de l’acné, et , dans ce cas, ces pustules pourraient fort bien être confondues avec celles de Y acné indurata; d’autant mieux qu’ici la disposition de l’éruption est absolument la même. Le diagnostic toutefois pourra être éclairé : d’une part, par l’absence de tannes, par l’aspect de la peau, qui est sèche, flétrie, au lieu d’être grasse et huileuse $ de l’autre, par la couleur caractéristique

DIAGNOSTIC DES SYPHILIDES.

des indurations tuberculeuses, par l’absence de l’auréole érythémateuse, qui est remplacée, au contraire, par un cercle cuivré ; par le nombre ordinairement moins considérable des pustules; mais il sera surtout aidé par la forme des cicatrices, qui sont rondes et déprimées à la suite de pustules syphilitiques, tandis qu’elles sont oblongues, saillantes, flasques, comme plissées sur elles -mêmes après l’acné. Ce dernier caractère a une grande valeur ; car si c’est surtout au visage ou au front, qu’on pourrait confondre ces deux maladies : elles sont encore très difficiles à distinguer aux épaules, où quelquefois elles existent ensemble.

Enfin la syphilide pustuleuse lenticulaire à forme disséminée est une de celles qui a été l’objet des méprises les plus fréquentes. La saillie de ses plaques, l’exiguité du point pustuleux, l’espèce d’élévation résistante qui succède à la pustule, l’ont fait souvent confondre avec une éruption papuleuse, non seulement vénérienne, mais encore non spéciale. Dans le premier cas, le point pustuleux où la petite dépression centrale, qui le remplace, suffit avec un peu d’attention pour éviter l’erreur; dans le second , la couleur de l’éruption jointe au caractère pustuleux que je viens de mentionner ne pourrait pas la permettre. J’ai cependant vu un cas , où sans doute la disposition de l’éruption disséminée, surtout à la face interne du bras, a été la cause de l’erreur, et où une syphilide lenticulaire, à forme bien tranchée, a été prise pour la gale.

TRAITÉ DES SYPHJLIDES.