SYPHILIS
Le traitement de la syphilis a toujours été l’objet de controverses, et l’on peut en suivre , pour ainsi dire , les vicissitudes , en étudiant l’histoire du mercure , tour à tour proscrit et réhabilité. Aujourd’hui encore , que les opinions exclusives ont beaucoup perdu de leur empire , tous les points qui touchent au traitement de ces maladies sont en litige.
Et d’abord, on divise généralement le traitement en deux sortes , suivant qu’il s’adresse aux symptômes primitifs ou aux symptômes consécutifs. Ce que j’ai à dire pour le moment s’applique presque exclusivement aux premiers, par la double raison que l’on est assez généralement d’accord pour ce qui concerne les symptômes secondaires, et que je m’en occuperai en détail, à propos du traitement des syphiJides-
INTRODUCTION
La première question qui se présente est celle qui consiste à savoir si Ton peut , si l’on doit faire avorter la syphilis en la détruisant accidentellement sur place, par un moyen quelconque, dans ses symptômes primitifs aussitôt qu’ils apparaissent. Celte méthode
est-elle utile est-elle sans inconvénients ? D’une
part les anciens auteurs considéraient comme une circonstance favorable la longue durée des affections primitives ; ils pensaient que le virus pouvait s’épuiser dans un long écoulement blennorrhagique , ou, par la suppuration prolongée d’un chancre; ils repoussaient tout ce qui pouvait arrêter prématurément ces sécrétions morbides, pensant qu alors le virus ne pouvait manquer de déterminer des accidents secondaires. Cette doctrine, qui était celle de Swediaur, était encore en faveur il y a peu d’années ; elle fut étayée du grand nom de Dupuytren, de la pratique des chirurgiens de son époque , de Boyer, de Dubois, de Cullerier. Elle fut défendue, et elle est encore aujourd’hui soutenue en partie par l’honorable M. Lagneau.
D’un autre côté. , voyant des phénomènes nouveaux, que l’on regardait comme secondaires, survenir pendant la durée des affections primitives , on a pensé qu’en abrégeant le plus possible cette durée, on diminuerait les chances d’infection générale; ce n’est d’ailleurs point une opinion nouvelle. Ainsi, ( ces idées trouvent surtout leur application dans le traitement du chancre ) Hunter attachait tant d’importance à cette neutralisation du virus, dès le début, qu’il a proposé deux méthodes : l’excision de la partie malade et la cautérisation. 11 ajoute même des détails minutieux sur la manière de tailler le cône
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de nitrate d’argent, pour pénétrer plus facilement dans le centre de la pustule.
La cautérisation a été recommandée par Fabre , Cirillo, par Delpech. Elle a été mise en pratique par beaucoup de chirurgiens : un de ceux qui ont attaché le plus d’importance à ce moyen, c’est M. le docteur Ribes ; il l’a surtout mis en usage à l’armée sur des officiers qui voulaient être soumis à un moyen prompt, qui ne les retînt pas éloignés du théâtre de la guerre ; il s’agissait d’abord de les débarrasser des symptômes locaux; M. Ribes employa la cautérisation , se proposant toutefois de leur faire subir un traitement rationnel. Enfin MM. Cullerier et Ricord l’ont employée en la prescrivant tant comme traitement local, que comme moyen prophylactique; dans ce dernier cas , la cautérisation pratiquée dès les cinq premiers jours de l’existence réelle du chancre serait, suivant M. Ricord, le meilleur préservatif.
Au point de vue de M. Ricord, et pour tous ceux qui , avec lui , croient que le chancre , au moins dans les premiers jours , est une maladie toute locale, la méthode abortive est évidemment une méthode logique. Mais si, comme je crois l’avoir démontré , cette opinion est une erreur , la méthode abortive cesse d’être rationnelle-; à mes yeux, elle peut avoir des conséquences funestes.
Je ne parle pas de ses inconvénients tout locaux , inconvénients qui ne sont pas cependant sans importance. Ainsi tous les médecins ont pu constater la facilité avec laquelle la cautérisation du chancre , ou la cessation brusque d’un écoulement au début pou-
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vait déterminer un bubon, une orchite, etc. ; et ce qui est plus fâcheux , on a vu le chancre lui-même prendre un caractère grave et devenir phagédénique ou gangréneux, etc. Mais je veux prendre la question plus haut. Comme le chancre ou la blennorrhagie ne sont que l'expression d’un état général , il est évident que ce n’est pas guérir cet état général que de cautériser immédiatement le chancre aussitôt qu’il se montre, que de couper l’écoulement aussitôt qu’il apparaît. Assurément je ne crois pas, comme on l’a pensé , qu’il faut laisser couler indéfiniment la blennorrhagie, qu’il faut exciter la suppuration du chancre pour épuiser le virus. On peut ne pas rester dans celte exagération sans tomber dans une autre plus fâcheuse. 11 est évident que , comme cela arrive dans toutes les maladies virulentes avec expression phénoménique au dehors , le chancre et la blennorrhagie ne sont que des symptômes extérieurs, et que leur disparition brusque ne saurait être le signe d'une guérison, à laquelle elle peut faire croire , au contraire , quand elle a lieu d’une manière lente et sous l’influence d’un traitement rationnel. Ainsi , sans penser même qu’en cautérisant les chancres , on renferme , comme on a dit , le loup dans la bergerie, on détermine une syphilis constitutionnelle, je suis persuadé qu’on fait une mauvaise chose , puisque en croyant avoir guéri, on néglige de soumettre le malade à un traitement qui pourrait le délivrer de l’état de contamination dans lequel il se trouve , et si l’on n’augmente pas l’infection , au moins la laisse-t-on tout entière ; c’est ce qui a fait adopter par certains pathologistes une méthode
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mixte , la cautérisation au début , suivie d’un traitement général. Evidemment cette manière de faire est meilleure; mais j’avoue que je ne l’adopte pas encore; d’abord parce que, plus que jamais ici , la cautérisation est inutile , et par conséquent il n’y a aucune raison pour exposer le malade à tous les inconvénients locaux de cette cautérisation, inconvénients qui peuvent être graves chez certains individus; et, d’un autre côté, je ne suis pas convaincu de l’innocuité de ces moyens abortifs appliqués à des symptômes qui constituent toute l’expression d’un état général, que ce soit ou non des voies d’élimination du poison morbide ; et ici , à défaut d’explications positives , je me base sur l’observation et la comparaison des faits analogues; dans les maladies générales avec expression au dehors, dans la variole, par exemple, toute méthode abortive serait évidemment inutile ou dangereuse ; et tout se réunit pour faire penser que s’il était possible de faire avorter l’éruption, même au début, on serait loin d’avoir guéri la maladie. Je sais bien que ce n’est pas tout à fait la même chose ; que la variole a des périodes fatales : mais dans les deux cas, il y a un poison morbide ; dans les deux cas , il y a réaction avec symptômes extérieurs ; dans les deux cas, la gravité, la marche de ces symptômes est subordonnée assurément à l’état général, et vice versa ; seulement, dans la variole, la maladie a des périodes marquées, et guérit à la rigueur sans agents médicamenteux, tandis que la syphilis n’a rien de fixe dans sa durée, et exige pour guérir l’emploi de moyens pour ainsi dire spéciaux. Enfin je puis affirmer que j’ai vu, et vu souvent des symptômes se-
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condaires chez des individus chez lesquels un chancre avait été cautérisé au début; c’est un argument auquel je n’attache pas une grande importance, absolument parlant, puisque je sais qu’à la rigueur il peut en être ainsi, même après le traitement le plus rationnel; mais je ie rappelle parce que la cautérisation est, à mes yeux, une condition de plus pour l’apparition ultérieure des symptômes secondaires; et aussi pour répondre à celui sur lequel on appuie cette opinion que jamais on n’a vu les phénomènes d’empoisonnement général, après la cautérisation pratiquée à temps. Que s’il était possible, après un coït suspect, de reconnaître immédiatement le point contaminé, oh ! alors je concevrais les avantages de la cautérisation. Mais la pratique, alors que les symptômes primitifs apparaissent, c’est absolument comme si, à défaut de cautérisation faite après la morsure des animaux enragés , on y avait recours plus tard quand les symptômes de la rage se déclarent.
Le mercure employé par les médecins arabes contre certaines affections de la peau , et appliqué lors de l’épidémie du quinzième siècle au traitement de la maladie vénérienne, a bien longtemps résumé presque sans partage la thérapeutique de la syphilis. L’abus que l’on en fit obligea d’y renoncer, et, d’un autre côté, son efficacité réelle le lit toujours réhabiliter de nouveau. Chose remarquable! il était abandonné et repris avec une ardeur égale. Après tant de vicissitudes, après les interrègnes plus ou moins longs du gaïac , de la salsepareille, du traitement par la faim , etc., la confiance dans la valeur de cet agent thérapeutique était telle encore il y a
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quelques années, que Ton n’aurait pas, de bonne foi, manqué d’accuser du développement de la syphilis constitutionnelle un médecin qui eut négligé d’adminislrer du mercure après une blennorrhagie ou un chancre.
Il y a longtemps, d’un autre côté, qu’il s’est trouvé des auteurs qui ont vanté le traitement simple : ainsi c’était celui que conseillait Barth. Monlagnana le jeune (1 ) (1 497). Massa, confiant dans le régime, laissait souvent faire la nature ; mais Conrad Schelling, (1 500) est presque le premier qui ait décrié l’emploi du mercure, et qui l’ait regardé comme plus nuisible qu’utile. Toutefois c’est à une époque plus rapprochée, que les plus rudes coups ont été portés à la doctrine mercurielle. En Angleterre, Thomson , Heunen, Fergusson, Guthric, Rose, ayant traité sans mercure des malades atteints de symptômes syphilitiques primitifs , obtinrent des guérisons , qu’ils regardèrent comme solides, car ils ne virent pas survenir plus fréquemment les phénomènes secondaires qu’après le traitement mercuriel.
Celte méthode fut suivie en France , et ses partisans allèrent plus loin ; ils prétendirent qu’après le traitement antiphlogistique simple, ils observaient moins d’accidents consécutifs qu’après le traitement mercuriel ; et non seulement ils nièrent le pouvoir prophylactique du mercure, mais encore ils l’accusèrent de produire lui seul les accidents réputés consécutifs.
Ainsi, après avoir été longtemps regardé comme
(IJ Aphrodisiaque, — Grimer, p. 958.
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indispensable, le mercure se vit répudié comme inutile d’abord, puis comme dangereux. Hâtons-nous d'ajouter cependant, que cette réforme ne fut pas acceptée d’une manière aussi absolue par tout le monde, et que si cette réaction passagère a produit quelque bien, elle est loin d’avoir eu raison sur tous les points.
Et d’abord , l’accusation qu’on faisait au mercure de produire les accidents que les médecins faisaient bonnement dépendre de la syphilis , ne pouvait être difficile â détruire. Il suffisait de présenter des faits bien constatés , dans lesquels on voyait ces mêmes accidents survenir chez des gens atteints de maladies vénériennes, et qui n’avaient jamais pris de mercure. Or , ces faits furent attestés par un grand nombre de praticiens : par MM. Gullerier oncle et neveu, Lagneau, Biett, Ricord. J’en ai observé moi-même un très grand nombre. D’un autre côté , il fallait démontrer que jamais , au grand jamais , on ne les rencontre chez des individus n’ayant jamais eu de syphilis , et qui se seraient cependant exposés au mercure ; c’est ce que nous avons établi , Biett et moi , par des observations positives, dont j’ai déjà consigné ailleurs les résultats (1). Cette accusation, sur laquelle je serai obligé de revenir en détail, en parlant des causes des syphilides , est donc aujourd’hui sans valeur.
Quant aux accidents réels que peut entraîner l’usage du mercure, tels que la stomatite, etc., ils constituent
(1) Examen critique des ouvrages qui ont été publiés en France sur la non existence du virus vénérien. Paris, 1828, p. 13-44.
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un inconvénient commun à tous les médicaments actifs , et l’on peut dire que les auteurs qui les ont signales avec soin, ont rendu un véritable service, en éclairant les médecins sur son usage immodéré, et en restreignant l’emploi de cet agent précieux , par les règles d’une sévère pratique.
Mais le mercure est-il donc réellement inutile ? Voilà la question difficile à résoudre. Il est bien évident aujourd’hui que le traitement mercuriel le mieux dirigé, ne débarrasse pas sûrement l’économie de ce poison morbide , dont la présence peut se traduire dans un temps souvent très éloignée par des symptômes, dits secondaires. En un mot , il est bien constant que le mercure n’est pas infaillible, qu’il n’est pas un spécifique de la syphilis. Mais est-ce un moyen puissant, est-ce même le plus puissant que nous connaissions , pour aider la constitution à réagir contre l’empoisonnement syphilitique , pour obtenir lors de l’empoisonnement aigu, une guérison solide, pour prévenir, non pas comme on dit une syphilis cojistitutionnelle , puisqu’il n’y en a pas d’autres^ mais le développement des symptômes secondaires , c’est à dire pour débarrasser complètement l’économie du virus qui l’infecte. Enfin, est-on plus complètement, plus sûrement guéri, quand on a pris du mercure, sans exclusion, bien entendu, d’autres moyens, plus ou moins accessoires et dont l’emploi peut être indiqué? Voilà la question réelle, question si importante, et dont la solution est pourtant si difficile, peut-être même encore impossible aujourd’hui.
Il est certain que les symptômes primitifs ont pu disparaître , et ont disparu même sous l’influence
d’un grand nombre de moyens, aussi bien sous celle du repos et de la diète , que sous celle des sangsues, des acides, de l’emploi de l’or, des préparations d’argent, du mercure, etc. On pourrait donc dire, en se plaçant au point de vue de la disparition des symptômes primitifs, que l’on guérit avec tout. Mais ce n’est pas dans la disparition des symptômes primitifs que gît la guérison , puisque s’il en était ainsi, mieux vaudrait la cautérisation. C’est dans l’innocuité constante, infinie, succédant à une contamination première, c’est dans l’absence du tempérament syphilitique. Mais comme ce tempérament anormal peut exister sans caractères appréciables, comme il peut ne se traduire au dehors qu’après trente et même quarante années, la question de la guérison semble donc impossible à résoudre. Dans tous les cas, elle 11e saurait être résolue, si l’on se place au point de vue des partisans du traitement sans mercure , qui n’ont pas vu plus de symptômes consécutifs succéder à un traitement simple, qu’à un traitement mercuriel ; et en effet, il n’était pas possible qu’ils vissent autrement, puisqu’ils procédaient du présent à l’avenir ■ et j’ai déjà suffisamment démontré que cette manière d’agir ne saurait avoir aucune valeur, de quelques relevés statistiques qu'on voulût l’appuyer d’ailleurs. Il est impossible, en effet, de suivre les malades pendant un assez grand nombre d’années pour s’assurer de la solidité de la guérison, et quelque intervalle qui se soit écoulé, il n’est plus permis aujourd’hui d’affirmer que si des phénomènes secondaires 11e se sont pas montrés après un certain temps, il ne s’en manifestera jamais ; il est donc impossible, en raisonnant
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dans l’hypothèse du présent à l’avenir, de dire si un traitement simple met autant ou plus qu’un traitement mercuriel à l’abri des symptômes secondaires. C’est cependant ce qu’ont soutenu quelques auteurs, et voici comment ils avaient été amenés là. Déjà , à la fin du siècle dernier, Bell, Girtaner, etc. , avaient avancé que les chancres syphilitiques pouvaient guérir à l’aide de moyens émollients locaux et généraux; mais ils n’en continuaient pas moins à conseiller l’emploi du mercure , comme moyen prophylactique , lorsque Fergusson et Rose , chirurgiens militaires Anglais , alors en Portugal, essayèrent d’après quelques remarques qu’ils avaient faites , de traiter complètement la syphilis par des moyens simples , et cela avec des résultats qu’ils ont montrés comme complètement satisfaisants. Il faut ajouter cependant que Rose n’a déclaré avoir suivi les conséquences de ce traitement que pendant un an et neuf mois (1 ). Quoi qu’il en soit, beaucoup d’autres tentatives furent faites en Angleterre parGuthrie, J. Thompson, Hennen, et enBavière par M. Handscliuch, en Suède par tous les chirurgiens militaires, en France par M. Desruelles d’abord, et partout des rélevés statistiques publiés avec soin présentèrent le traitement simple comme mettant mieux que le traitement mercuriel à l’abri des récidives; et pourtant que voit-on dans ces relevés, qu’ils n’ont comme ceux de M. Handscliuch, embrassé qu’une période de deux ans, que l’intervalle est beaucoup plus court pour ceux de M. Desruelles , puisqu’il s’étend à un an à peine. D’un autre côté, presque
(l) Transact.médico’çhirurg,, tom. VIII^
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tous les chirugiens militaires Anglais étaient forcés d’avouer que les récidives sont plus fréquentes après le traitement simple ; mais ils ajoutaient qu’elles sont beaucoup plus bénignes qu’après le traitement mercuriel; assertion contredite et démentie par les faits. Cependant d’autres chirurgiens français adoptèrent aussi les opinions de l’Ecole anglaise, MM. Charmeil à Metz, Richond à Strasbourg, Devergie à Paris, mirent en pratique, dans les hôpitaux confiés à leurs soins , les théories qui venaient d’outre mer. 11 résulte des relevés publiés à cette époque , que l’emploi des antiphlogistiques réussirait aussi bien que le traitement mercuriel , tant contre les symptômes primitifs que contre les affections secondaires ; mais surtout qu’il réussirait plus vite dans le premier cas. Je ne parle plus ici de ces relevés en ce qu’ils sembleraient établir que la méthode simple met à l’abri des récidives; je viens de dire ce qu’il faut penser de ces tableaux qui embrassent des périodes d’un an ou de deux ans à peine; mais on a beaucoup insisté sur ce que lamélhodeantiphlogistique guérissait plus vite. J’ai reconnu d’abord que tous les moyens pouvaient réussir à peu près contre les symptômes primitifs , et si l’on ajoute que les expériences faites par les chirurgiens militaires , l’étaient en général sur des sujets jeunes, vigoureux, bien portants d’ailleurs, chez lesquels la constitution seule pouvait résister à la réaction locale syphilitique; si, d’un autre côté on se rappelle que, d’après les opinions professées par quelques uns d’entre eux, ils ont fait très naturellement figurer sur leurs tableaux une foule de
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symptômes légers dont le caractère syphilitique est loin d’être établi, il ne faudra plus s’étonner si, il en résulte que les moyens simples peuvent guérir, et si dans quelques cas ils paraissent guérir plus vite. Ceci posé , il reste évident que ces relevés statistiques ne peuvent rien prouver, puisqu’ils n’embrassent pas d’abord des périodes assez longues pour établir la solidité de la guérison, et que, d’une autre part, quelle qu’ait été cette période, on ne peut jamais dire de ce qu’il n’y a pas eu récidive, qu’il n’y en aura jamais. La solution de la question qui nous occupe est donc impossible, en procédant du présent à l’avenir; elle devra dans tous les cas être extrêmement difficile ; et cependant il existe un moyen d’approcher de la vérité, sinon d’y arriver.
Si , au lieu de raisonner d’après des hypothèses vagues et incertaines , on se place, comme j’ai pu le faire, au point de vue des faits accomplis, si on remonte de la récidive manifestée au symptôme primitif, et si alors, consultant la vie du malade, on recherche quels moyens il a employés pour combattre l’infection première , on pourra , en suivant celte roule avec une grande réserve, arriver, sinon à une solution complète et h un rapport absolu, du moins à une probabilité suffisante. Je sais bien que l’on objectera la difficulté d’arriver à la connaissance exacte du traitement primitif; mais toutes les investigations sur lesquelles repose le tableau comparatif que je vais présenter, ont été faites avec un soin religieux et seulement dans un but éminemment pratique. Aussi est-il permis de dire qu’elles ont conduit à la vérité, autant du moins que cela est possible.
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Je dois dire d’abord que M. Martins, qui dans un mémoire intéressant (1) s’est occupé de la statistique des syphilides, est arrivé sur ce point à un résultat purement négatif, et que, pour lui, le traitement mercuriel ne prévient ni ne provoque les récidives.
Mais, après lui, M. Legendre, ancien interne aussi de l’hôpital Saint-Louis , a présenté un résultat bien différent, d’accord en cela avec les .médecins anglais eux-mêmes. Sur 56 malades qu’il a observés, 8 seulement avaient suivi un traitement mercuriel complet, 7 avaient été traités incomplètement, tandis que 41, c’est à dire les trois quarts , avaient eu recours seulement aux antiphlogistiques.
Les résultats que j’ai obtenus moi-même sont en rapport avec ceux que M. Legendre a signalés. Ainsi j’ai rapproché surtout 1 53 observations où les antécédents du malade , soigneusement explorés , ont permis de préciser le traitement suivi : sur ces 153 cas, 46 malades seulement avaient suivi un traitement mercuriel , et parmi eux encore j’en ai conservé 8 dont évidemment le traitement avait été très incomplet : 51 avaient été traités par les antiphlogistiques ; 41 avaient eu recours à quelques moyens simples, sans valeur, à des soins hygiéniques, ou bien avaient abandonné le mal à lui-même ; mais comme chez tous, les symptômes primitifs avaient disparu plus ou moins rapidement, comme ils étaient dès lors guéris , ils doivent être compris dans le tableau opposé au traitement spécial. Restent 5 cas ,
(1) Mémoire sur les causes générales des syphilides. Brochure in-8°. Paris, 1838.
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où il a été impossible de déterminer la nature du traitement, et que j’ai du élaguer.
En résumé, le résultat auquel je suis arrivé, et que j’ai obtenu par des données positives, puisque je procédais de la récidive à la maladie première, ne donne pas une proportion aussi avantageuse au mercure que celui de M. Legendre; mais il le confirme, comme le sien avait déjà confirmé ceux qu’avaient obtenus les chirurgiens anglais Hennen, Rose, etc.
Quanta la prétendue bénignité des récidives après telle ou telle méthode de traitement, elle ne peut être discutée sérieusement , et c’est dans un autre ordre d’idées qu’il faut chercher la cause de la gravité de certains symptômes secondaires.
Il faut conclure de ces faits qu’il nous a été permis de recueillir dans la pratique de l’hôpital Saint-Louis, et en remontant du présent au passé , que le mercure n’est pas un spécifique de la syphilis, et que, quelque bien administré qu’il soit, il ne met pas inévitablement à l’abri d’une récidive : que sous l’influence des antiphlogistiques on peut voir disparaître les symptômes primitifs de la syphilis ; mais que le traitement mercuriel est le moyen le plus puissant pour aider l’économie à réagir contre l’infection syphilitique.
Ajoutons maintenant à ces résultats, deux circonstances toutes pratiques, que tous les médecins ont pu signaler : que le mercure est employé tous les jours avec succès , alors que tous les moyens antiphlogistiques connus ont échoué contre certains symptômes primitifs.... ; que le mercure possède une puissance toute particulière, et que l’on pourrait ap-
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peler spéciale clans le traitement des symptômes secondaires.... ; cela suffira pour démontrer ce que je crois être la vérité : que le mercure est encore aujourd’hui le meilleur moyen à employer pour combattre la syphilis.
