VINGT-UNI ÈME OBSERVATION

Syphilide pustuleuse de la face. — Syphilide pustulo-crustacée. — Symptômes primitifs inconnus.

M.-L., brunisseuse, âgée de quarante-huit ans, est entrée à l’hôpital Saint-Louis, le 16 juillet 1841 .

Cette femme, douée d’une forte constitution, jouit ordinairement d’une bonne santé. Mariée à l’âge de dix-huit ans, elle a eu plusieurs enfants, tous très forts et bien portants; l’ainé, actuellement âgé de vingt-neuf ans, n’a jamais eu la moindre maladie.

Interrogée à plusieurs reprises dans le sens de la cause probable de son affection, et en des termes ca-

pables de l’impressionner et de lui faire dire la vérité, elle a toujours énergiquement protesté que jamais elle n’avait éprouvé le plus petit accident de nature suspecte , pas même un simple écoulement leucorrhéique. Elle est veuve depuis sept mois environ (décembre 1 840) , et c’est au chagrin qu’elle ressentit de la perte de son mari qu’elle attribue la cause de son mal. A la suite d’insomnies continuelles et du contact répété des larmes, suivant elle, elle commença à sentir une chaleur brûlante dans les narines et sur la joue droite; bientôt cette joue devint rouge, se tuméfia et se couvrit de pustules ; les narines s’embarrassèrent aussi peu à peu , et dans les derniers temps M. L. ne pouvait plus dormir que la bouche ouverte. La maladie faisant toujours de nouveaux progrès, elle sollicita son admission à Saint-Louis , où elle présenta l’état suivant :

À droite, toute la partie de la face comprise entre la paupière inférieure et la lèvre supérieure , était couverte de pustules et de croûtes impétigineuses ; les téguments sur lesquels celles-ci reposaient étaient notablement tuméfiés, d’une couleur cuivrée manifeste, formant autour de leur base une auréole plus ou moins large, d’une teinte caractéristique qui s’éteignait par gradation dans la coloration naturelle des téguments sains. Au grand angle de l’œil, entre autres, il existait une plaque croûteuse remarquable, et qui, par son aspect, sa densité, la coloration rouge brun de son auréole, portait évidemment le cachet du virus modificateur de l’affection impétigineuse. Sur la pommette, la joue, la lèvre, on apercevait çà et là de nouvelles pustules à divers degrés d’évolution. Toute la mem-

brane muqueuse des fosses nasales et la cloison étaient envahies; celle-ci paraissait même en partie détruite par l’ulcération ; la voûte du nez s’était alîaissée d’une manière sensible. 11 s’était également formé dans l’intérieur des cavités nasales des croûtes d’un certain volume, qui venaient faire saillie à l’extérieur, en manière de stalactites, aussi d’une couleur rouge brun.

A la joue gauche, qui était malade aussi, l’affection 11e s’étendait pas au delà de la moitié interne et ne se révélait du reste que par le gonflement des tissus et leur coloration rouge cuivrée, coloration qui diminuait d’intensité à mesure qu’on s’éloignait du nez, et qui allait se perdre insensiblement aux limites indiquées.

Le diagnostic de cette affection ne pouvait être un instant douteux , et malgré les dénégations de la malade, il était impossible de ne pas reconnaître une syphilide pustulo-crustacée. Je la soumis donc à l’usage du protoiodure de mercure. Le 23 juillet, je prescrivis une décoction de salsepareille, une pilule de protoiodure de mercure, de 5 centigrammes ; 24, 25 et 26 juillet bains de vapeur.

Dès le 27 , l’aspect de la maladie avait complètement changé ; les croûtes de la face et de la partie la plus externe des fosses nasales étaient tombées ; les pustules naissantes s’étaient arrêtées dans leur marche, et la tuméfaction si remarquable des téguments avait disparu ; on ne voyait à la place qu’occupaient les croûtes les plus volumineuses que de légères ulcérations en pleine voie de cicatrisation ; la couleur rouge qui leur formait auréole s’était singulièrement

modifiée; et, n’était l’état des fosses nasales, on aurait pu croire à une guérison. Mais depuis que cellesci s’étaient désobstruées, la malade amenait des croûtes en se mouchant, ce qui, dans les affections de cette nature, est toujours un symptôme grave.

Le 27 juillet, même prescription : deux pilules seulement au lieu d’une; le 28, id. Le 29, la malade se plaignit de coliques ; les gencives se tuméfièrent et devinrent douloureuses; la salivation menaçait de s établir. On interrompit l’usage du protoiodure.

Du 28 juillet au 6 août, rien de remarquable. L’état de la bouche s’était amélioré; le mieux général s était maintenu ; la malade cependant continuait à moucher des croûtes. Le 7 août, on recommença le traitement par une pilule, qui fut continué jusqu’au 13 août, époque où il survint des coliques, de la douleur à la gorge : la salivation fut de nouveau immi-

nente. (Décoction de salsepareille, gargarisme de quinquina, bains de vapeur.)

Le 3 septembre, Marie L... recommença le traitement, elle prit une pilule de protoiodure jusqu’au 1 5 où l’on fut encore forcé de le suspendre. Du reste, la guérison était presque complète ; les téguments de la face étaient tout à fait revenus cà leur état ordinaire; la cloison cependant fournissait encore de petites croûtes à de rares intervalles.

Le 29 septembre, la malade voulut sortir malgré moi, car surtout à cause de l’état de la pituitaire, à mes yeux elle n’était pas guérie; il ne restait connue trace apparente de l’affection qu’une déformation assez peu sensible du nez, au milieu d’une large cicatrice assez égale.

TRAITÉ DES SYPIIILIDES.

J’ai revu depuis M. L... la maladie avait reparu à peu près avec la même forme.

Ces deux observations dans lesquelles on trouve les deux formes de l’impétigo syphilitique bien tranchées, sont assurément très remarquables. La première (et le soin avec lequel les renseignements ont été pris nous a permis de croire qu’ils étaient exacts) offre un exemple d’infection non pas unique, mais curieux sous plusieurs rapports. D’abord, c’est une nourrice infectée par son nourrisson, par suite de cette infection directe et toute naturelle, si je puis dire ainsi, aux mamelons ; il survient une éruption tuberculeuse générale; cette éruption de tubercules (pustules plates) est surtout abondante aux parties génitales ; mais quel symptôme contracte le mari ? une blennorrhagie compliquée d’orchite, et enfin c’est trois ans après cette seule blennorrhagie, qu’apparait la forme consécutive d’impétigo syphilitique non confluent. L’autre, celle de Marie L.... est aussi intéressante sous plusieurs points. D’abord c’est une syphilide à laquelle il ne manque aucun caractère, pas même la cicatrice, et cependant le symptôme primitif est ignoré ou caché par la malade; mais je veux surtout fixer l'attention sur cet état particulier de la muqueuse pituitaire. C’est en général un symptôme sérieux que celui qui consiste dans l’expulsion plus ou moins fréquente des narines , de croûtes noires, dures, épaisses, le plus souvent tachées d’un peu de sang; c’est un symptôme qui existe quelquefois seul, avant toute manifestation secondaire de la syphilis. Aussi, toutes les fois qu’un malade se plaint de mou-

cher des croûtes, depuis longtemps, lors même qu’il n’aurait pas d’autres symptômes, il faut se tenir sur ses gardes. Ce symptôme est aussi très tenace ; et tant qu’il persiste, on peut dire assurément que le malade n’est pas guéri. L’histoire de Marie L . . . . en est un exemple frappant.

Ecthyma syphilitique. — La syphilide pustuleuse se présente aussi avec des pustules plus larges ; elle correspond alors h l’éruption connue sous le nom d’ecthyma; elle est caractérisée dans ce cas par des soulèvements purulents de l’épiderme , plus ou moins étendus, mais toujours plus considérables que ceux qui constituent les formes précédentes; il en résulte de petites tumeurs isolées, à base plus ou moins indurée, à collection plus ou moins abondante, mais se terminant rapidement par une croûte épaisse qui laisse après elle une cicatrice. L’ecthyma syphilitique peut aussi présenter quelques variétés assez importantes qui se résument d’ailleurs en deux principales.

Tantôt les pustules, plus larges que celles de l’impétigo, ne dépassent guère cependant l’étendue d’une pièce de dix sols. Elles sont exactement arrondies, légèrement coniques, distendues par un liquide épais, jaunâtre, entourées d’une auréole évidemment cuivrée, mais sans induration à leur base. Peu résistantes, elles s’ouvrent de bonne heure et sont remplacées par une croûte brune, arrondie comme elles, également épaisse dans tous les points, peu adhérente et relevée sur les bords. Cette croûte ne cache jamais qu’une ulcération superficielle.

TRA1TK DES SYPHILIDE6.

Cette forme de l’ecthyma, est ordinairement assez largement répandue sur toute la surface du corps; elle est fréquente au cuir chevelu : on l’observe d’ailleurs sur toutes les régions, où il n’est pas rare de la rencontrer à la fois.

Dans cette forme d’ecthyma superficiel, les pustules sont ordinairement bien discrètes, cependant il arrive quelquefois qu’elles se développent comme par groupes, et il en résulte une croûte plus étendue, plus épaisse, qui ressemblerait assez bien à celles de la syphilide pustulo-crustacée, si son caractère d’isolement, de régularité, d’épaisseur, n’établissait entre elles des différences bien marquées ; et en effet dans ce cas, assez rare d’ailleurs, les croûtes bien arrondies, d’une étendue qui égale celle d’une pièce de trente sous, sont brunâtres, saillantes, relevées aux bords, légèrement déprimées au centre. Elles semblent peu adhérentes à la peau, et contrairement à ce que fait supposer l’aspect des croûtes de l’ecthyma profond, on comprend en les voyant qu’elles ne cachent pas une forte ulcération : on dirait que le mal porté au dehors s’est usé plutôt à fournir une croûte épaisse qu’à pénétrer les tissus ; et, en effet, même dans ce cas, la cicatrice est toujours superficielle.

Tantôt les pustules sont plus larges encore, elles ont une forme ovalaire ; elles débutent par une tache violacée qui se soulève au centre et est bientôt distendue par un liquide épais qui semble être un mélange de pus et de sang; la pustule est entourée d’une auréole livide, entourée elle-même d’une teinte cui-

vrée. A l’endroit où finit la distension de l’épiderme, existe un gonflement qui donne à la pustule une forme aplatie; celle-ci ne tarde pas à se déchirer, le liquide qu’elle contient s’écoule en partie; cette portion à laquelle se surajoute une nouvelle quantité de liquide sanguinolent, se coagule et forme une croûte noire qui augmente les premiers jours et finit par se sécher de plus en plus; on dirait une eschare. Cette croûte qui a exactement la forme de la pustule à laquelle elle a succédé, est plus saillante au centre où elle est quelquefois comme bombée ; elle va en s’amoindrissant à la circonférence, qui semble se perdre sous un petit rebord formé par la peau environnante.

Si on fait tomber de bonne heure cette croûte, on découvre une véritable ulcération assez profonde , a fond grisâtre , et hérissée de petites granulations rouges, à bords exactement découpés, taillés à pic, et surmontée souvent, près des bords, d’une espèce de ligne blanchâtre qui représente les portions d’épiderme qui séparent les croûtes de la circonférence de l’ulcère. Si, au contraire, on examine ce qui se passe sous l’influence d’une amélioration progressive, on voit la croûte se dessécher de plus en plus. Elle s’affaisse au centre, elle se contracte, pour ainsi dire, sur elle-même. Cette espèce de bordure blanche dont j’ai parlé tout à l’heure, se détache en lamelles farineuses ; elle laisse voir la circonférence de la croûte pénétrant, pour ainsi dire, dans l’épaisseur de la peau ; peu à peu cette croûte se brise aux bords, puis dans une étendue plus grande , et enfin elle laisse à nu une empreinte ou la peau détruite est

remplacée par une cicatrice ronde, plus ou moins déprimée, et qui conserve toujours la teinte caractéristique, Tels sont les caractères de l’eclhyma profond : moins largement répandu que l'autre forme, il consiste quelquefois dans un petit nombre de pustules, cinq ou six, disséminées à des intervalles plus ou moins éloignés sur les membres. C’est en effet presque exclusivement sur les bras, et surtout sur les jambes, que l’on observe cette forme, commune d’ailleurs, de la syphilide pustuleuse.