TRENTE-SIXIÈME OBSERVATION

Syphilidc tuberculeuse perforante , pour symptôme primitif : un bubon d’emblée. — Ulcère phagédénique du gland. — Symptômes graves. — Erysipèle phlegmonem. — Mort.

En mai 1 836, s’est présenté à Saint-Louis le nommé C.... âgé de trente-cinq ans , commissionnaire en marchandises, pour y êlre traité d’accidents extrêmement graves qui avaient succédé à une syphilide tuberculeuse fixée au visage.

Interrogé sur ses antécédents, ce malade a déclaré qu’à l’âge de vingt-cinq ans, après un coït suspect, mais sans chancre antérieur, sans blennorrhagie concomitante, un bubon de l’aine gauche apparut, suppura, et fut pansé avec l’onguent de lanière, sans aucun traitement intérieur. Au mois de février 1 S‘28 le malade vit paraître aux ailes du nez et à la racine

de cet organe, de petits tubercules cuivreux, peu saillants au dessus du niveau de la peau, et qui furent, à ce qu’il paraîtrait, tout à fait caractéristiques, puisqu’un traitement mercuriel fut conseillé par un praticien; mais le malade, loin de le suivre, le commença à peine. La maladie se déclara bientôt à la narine droite qu’elle envahit ainsi que le côté gauche de la lèvre supérieure, sans toutefois présenter une marche aiguë ; enfin il apparut aussi des tubercules aux hanches des deux côtés. L’éruption était à cet état sans qu’aucun des tubercules se fût ulcéré quand les affaires du malade l’appelèrent en Espagne, au mois de juin de la même année. A peine arrivé, il vit l’éruption dont il était atteint se développer avec plus de rapidité; de profondes ulcérations, recouvertes de croûtes verdâtres, succédèrent aux tubercules. La partie externe de la jambe gauche devint le siège d’un ulcère de la largeur d’une pièce d’un franc environ, et qui n’avait pas été précédé de saillie à la peau ; de nouvelles plaques tuberculeuses ulcérées apparurent aux parties externe et postérieure du bras droit. Le Rob de Laffecteur dont il fit usage, ne modéra pas la violence du mal ; l’aile droite clu nez fut rongée entièrement par les ulcérations qui l’occupaient. De retour à Bordeaux, où il habitait, G. . . . suivit un traitement mercuriel poussé jusqu’à la salivation, et tous les symptômes disparurent du 25 octobre au 1 5 novembre, cependant le traitement fut continué jusqu’en mars 1829. A celte époque, la santé était à peu près régulière, à l’exception de quelques douleurs des membres qui , accompagnées de

céphalalgie, *e manifestaient presque exclusivement la nuit.

Vers le milieu de juin 1833, il eut quelques relations avec une femme suspecte, et le 4 juillet, une petite ulcération se déclara à la base du gland, à l’endroit où la muqueuse se continue avec le prépuce. La liqueur de Van Swieten conseillée alors, parut modifier avantageusement la marche de cette ulcération, lorsque vers la fin de juillet, désirant guérir plus promptement, C alla consulter un charla-

tan qui lui vendit, selon l’usage , du Rob antisyphililique, et attaqua l’ulcération par des cautérisations vigoureuses. Sous l’influence de ce traitement, loin de s’amender, les symptômes prirent un caractère effrayant d’intensité; la moitié du gland fut envahie et détruite; bientôt la maladie continua ses ravages. Les biscuits Olivier n’eurent pas un résultat plus heureux que l’autre composition prétendue héroïque, et peu après les trois quarts environ du gland n’existaient plus. A celte époque, une violente hémorrhagie avait eu lieu par la plaie : le malade assis et occupé h écrire, n’en avait eu la conscience que par la faiblesse qu’il éprouva ; il survint même une syncope quand il fit un mouvement pour se lever. S’il fallait l’en croire, on pourrait évaluer à plus de cinq cents grammes pesant, la quantité de sang qu’il perdit; le siège sur lequel il était assis, ses vêtements étaient baignés par le sang qui avait même coulé par terre. Un tamponnement et l’application d’une poudre styptique finirent par arrêter l’hémorrhagie. Après cet accident, C . . . . se décida à entrer à la maison royale de santé, où il fut admis le 11 octobre 1833. Il fat

traité par la liqueur de VanSwieten et les cautérisations, il quitta la maison de santé le 12 novembre. Vers le mois de janvier suivant, il se mit à l’usage de la tisane de Feltz, sous l’influence de laquelle l’ulcération du gland parut se cicatriser complètement; mais en mars 1 836 , sans nouvelle contamination, sans que le malade eût fait le moindre excès, il vit se réveiller la terrible ulcération de la verge qui, marchant avec une rapidité plus effrayante encore, détruisit un pouce environ du corps caverneux ainsi que la portion correspondante du canal de Turèthre. Combattu par les pilules de deutochlorure de mercure aidées de pansements avec la créosote d’abord, et l’onguent mercuriel ensuite,, ce mal affreux s’arrêta, l’ulcération fut limitée et mêrpe un peu rétrécie; enfin, quinze jours avant son entrée à l’hôpital une légère saillie , indolente , occupant h peu près le milieu du mollet droit, parut et fut bientôt suivie d’une ulcération assez douloureuse, c’est alors que C . . . . se décida à entrer à Saint-Louis.

Quand le malade se présenta il était maigre, pale, il portait à la portion gauche de la lèvre supérieure, à la racine et aux deux ailes du nez, des cicatrices arrondies, déprimées, abords bien nets, blanches, et dont les caractères authentiques révélaient l’existence antérieure d'une affection syphilitique tuberculeuse. L’aile droite même présentait une perte de substance assez marquée , qui relevait circulairement la narine et échancrait ainsi l’ouverture de ce côté ; trois lignes environ de substance manquaient au milieu, point le plus profondément échancré; le bord libre était lisse, aminci, formé par une cicatrice. Le malade

montra d’abord l’ulcération qu’il portait au mollet du côté droit ; elle était arrondie, large comme une pièce de trente sous , et présentait tous les caractères des ulcères syphilitiques. C. . . . nous fit aussi constater une augmentation de volume de l’extrémité inférieure du péroné gauche ; on retrouvait aux hanches et au bras droit des cicatrices analogues à celles de la face, et accusant l’existence en même temps que les ravages d’une syphilide tuberculeuse. Puis , les larmes aux yeux , et avec un sentiment profond de honte et de douleur, il fit voir la mutilation atroce qu’il portait aux parties génitales. La verge n’était plus représentée que par un tronçon •à peine long d’un pouce et demi. La peau, vers son extrémité, était retirée en forme de bourrelet arrondi, sillonné de fronces qui convergeaient vers une surface plus profondément située, d’aspect grisâtre, ayant environ huit millimètres de diamètre, couverte sur quelques points d’une croule grisâtre, et laissant écouler par d’autres une petite quantité de sanie purulente et fétide. Du reste, aucun signe de lésions internes, aucun trouble général , si ce n’est un état d’excitation très marqué, mais un découragement profond, un sentiment d’infériorité humiliante, une tristesse infinie, voilà ce qui frappait le plus dans ce malade; il ajouta d’ailleurs que les érections n’étaient pas abolies et constituaient pour lui un véritable supplice, car la peau, inextensible et rétractée par la cicatrice, bridait le reste du corps caverneux qui tendait par son développement à briser la cicatrice; celle-ci cédait même quelquefois avec des douleurs

inouïes et il en résultait l’entretien de la petite plaie persistant à ce reste de pénis.

Après avoir mis pendant un certain temps le malade à l’usage de l’extrait gommeux d’opium, Biett avait commencé l’emploi du protoiodure , et déjà l’ulcération de la jambe, celle de la verge, étaient cicatrisées complètement, quand G.... succomba à un érysipèle phlegmoneux grave qui parut se développer sous l’influence d’une plaie de la face.

Ces trois observations offrent chacune un exemple de trois variétés de la syphilide tuberculeuse perforante, elles sont toutes les trois fort curieuses; mais c’est la trente-sixième surtout , ainsi que sans aucun doute le lecteur l’a déjà remarqué, qui est assurément digne du plus grand intérêt sous une foule de rapports. D’abord, pour ne parler que du sujet principal qui me la fait rapporter ici , c’est un exemple de cette forme grave de syphilide tuberculeuse qui détruit tôt au tard et complètement les tissus qu’elle a envahis. D’un autre côté , le malade n’avait eu d’autre symptôme qu’un bubon deux ans auparavant, bubon sans chancre , sans blennorrhagie , bubon dit d’emblée; et enfin les tubercules après être restés stationnaires , ont pris , sous l’influence du climat chaud de l’Espagne, une intensité extraordinaire. Et ici, cette gravité qui ne reconnaissait pas pour cause le moindre excès, le moindre écart de régime, le malade n’en commit aucun, s’accordait mal avec l’opinion de certains pathologistes qui pensent que le

climat du midi est favorable à la guérison de la syphilis. Il semble qu’à partir de cette époque il se soit développé chez ce malheureux des conditions individuelles , qui , seules, peuvent expliquer cette fatale disposition ulcéreuse qui a amené depuis des désordres si affreux et si graves ; ce fait est un exemple sérieux qui vient à l’appui de l’opinion que j’ai émise dans les prolégomènes, opinion qui regarde une contamination antérieure ou mieux le tempérament syphilitique comme une condition favorable au développement et à l’intensité d’une infection nouvelle.

Sjphilide tuberculeuse serpigineuse. — La syphilide tuberculeuse se montre aussi sous une autre forme, ou sa tendance à détruire par des ulcérations les tissus qu’elle envahit, est encore plus marquée. Mais contrairement à ce qui se passe dans les éruptions qui appartiennent à la variété précédente, les ulcérations sont très superficielles ; elles gagnent en étendue ce qu’elles laissent en profondeur. Ainsi au lieu de détruire de dehors en dedans les points qu’elle occupe de manière à laisser des pertes de substance comme faites à l’emportepièce , la syphilide serpigineuse est caractérisée par des ulcérations toutes superficielles , qui tendent sans cesse à envahir de nouvelles parties. Je l’ai vue plusieurs fois labourer une grande étendue de la surface cutanée, et même sillonner tout le corps de ses cicatrices inégales et indélébiles. Cette forme était parfaitement connue des anciens auteurs , et Aloysius Luisinus en parle dans sa préface de Y Aphrodisiaque, en termes qui

ne permettent pas de se méprendre sur l’éruption qu’il veut désigner (1).

La syphilide serpigineuse se manifeste par de gros tubercules rouges, durs, arrondis. Ces tubercules, ordinairement dispersés çà et là sans ordre, sont peu nombreux au début, leur volume varie depuis celui d’un gros pois jusqu’à celui, beaucoup plus ordinaire, d’une noisette. Ils sont le plus souvent répandus sur le tronc et sur le visage, bien qu’on puisse les observer sur tous les points de la surface du corps : j’ai même vu plusieurs malades chez lesquels toute l’enveloppe cutanée, excepté la paume des mains et la plante des pieds , avait été successivement occupée par cette éruption; cependant ces tubercules semblent avoir quelques sièges de prédilection. Ainsi je les ai vus surtout à la nuque, au cuir chevelu, au front , à l’épaule ; souvent aussi dans toutes les parties couvertes de poils ou qui entourent les surfaces velues , aux tempes , aux sourcils , aux aines , aux parties génitales. Ces tubercules lisses , luisants , d’une teinte bien franchement cuivrée, restent ordinairement très longtemps indolents et stationnaires; ils ne se recouvrent jamais de squames ; puis, au bout d’un temps variable, ils deviennent le siège d’une

(1) Post sanationem hanc falso putatam, contincntcr alla in plaça, vicina simile priori malum oritur eamdem semitam decurrens,similia iterum relinquens. Quandoque multis locis corporis simul teterrima ulcerosa mala infelix corpus urgent, tamdcm et depascuntur. Vidi in nobili, pulchro, juvene, totum, quâ late patet, dorsum, lalis palmum manus ulceribus hujusmodi cxcorialum, sonis cutaneis hincinde inter oras ulcerum relictis intactis ; unde sanatione perfectà, mira deturpati corporis apparebat faciès.

(Aloysius Luisinus, Prœfatio Aphrodis., Lugd. Batav. 1728.)

inflammation nouvelle, leur sommet s’ulcère, le tubercule est promptement détruit et remplacé par une croûte épaisse, dure, conique, noire ou grisâtre très adhérente. Si cette croûte est détachée de bonne heure , avant la formation de la cicatrice , elle laisse voir une ulcération peu profonde, grisâtre, qui se recouvre d’une croûte nouvelle moins noire, moins compacte, mais toujours plus épaisse au centre qu’aux extrémités. Une fois le travail d’ulcération commencé, de nouveaux tubercules se forment, soit à côté des premiers, soit à l’extrémité des cicatrices; ils s’enflamment successivement, et il en résulte de larges ulcérations qui se confondent , ou de moins grandes qui se succèdent. Toujours est-il que l’éruption envahit les surfaces voisines, et le travail de destruction, guidé pour ainsi dire par les tubercules répandus en avant souvent de la manière la plus irrégulière, peut se borner à des surfaces plus ou moins grandes , de quelques pouces de diamètre, quelquefois assez exactement arrondies aux extrémités, mais largement séparées entre elles, ou bien, suivant les contours les plus irréguliers, sillonne la peau dans une grande partie de son étendue.

Mais, c’est toujours par des tubercules nouveaux, ou par des ulcérations nouvelles des tubercules anciens, que s’étend l’éruption ulcéreuse; on dirait que l’ulcération, une fois établie, tend à se renfermer naturellement dans des limites assez restreintes , et que de même qu’elle ne pénètre pas profondément , elle ne s’étendrait pas non plus par elle-même à de grandes surfaces. Aussi l’éruption se cicatrise-t-elle ordinairement à une de ses extrémités pendant qu’à

l’autre des tubercules nouveaux l’étendent sans cesse toujours de la même manière. Cette disposition , ou plutôt cette marche constante de la sypliilide scrpigineuse, est trahie, longtemps encore après qu’elle a disparu, par sa forme, par la disposition des cicatrices qu’elle laisse après elle. Il en résulte aussi que l’on peut presque toujours voir sur le meme malade, et en mêmetemps, tous les caractères réunis de l’éruption: ainsi , des tubercules plus ou moins nombreux, ordinairement très saillants, cuivrés, disposés sans ordre, surtout au contour des plaques malades , quelquefois un peu en avant; des croûtes plus ou moins épaisses, plus ou moins larges, dures, proéminentes au centre, plus ou moins sèches; des ulcérations grisâtres, à bords taillés à pic, les unes arrondies, les autres tout à fait inégales, contournées en spirales : le tout entremêlé de cicatrices indélébiles , les unes , plus anciennes, blanches, comme fibreuses; les autres plus récentes, violacées, parcourues par des vaisseaux superficiels; celles-ci tendues, unies, assez régulières, quoique parsemées d’une foule de petits enfoncements qui leur donne l’aspect comme gaufré ; celles-là tout à fait difformes, sillonnées de brides larges, épaisses, inégales , assez semblables à certaines cicatrices de brûlure; brides qui vont souvent jusqu’à arrêter certains mouvements musculaires, jusqu’à rétrécir des ouvertures naturelles ; brides souvent aussi parsemées d’élévations tuberculeuses qui finissent par s’ulcérer de nouveau, et donner lieu à des cicatrices plus difformes encore. Cette dernière disposition arrive quelquefois dans le milieu de la bride ellemême, mais le plus souvent à une de ses exlré-

mités qui sert ordinairement de point de réunion, d’aboutissant pour plusieurs.

La marche de la syphilide serpigineuse est toujours lente, sa durée toujours très longue. Chose très remarquable, comme nous le verrons plus loin quand je m’occuperai des causes, c’est une des formes qui apparait le plus longtemps après la disparition des symptômes primitifs.

La syphilide serpigineuse est toujours consécutive.