PASSÉ INTESTINAL DU DYSPEPTIQUE

Un second point intéressant à signaler, c'est l'apparition loute récente des troubles gastriques. Grâce à sa vigueur constitutionnelle, la malade a pu garder son estomac indemne pendantlongtemps, relativement à Tanciennelé des irrégularilés fonctionnelles de Tinteslin. 11 a fallu la grossesse d'abord, puis la diarrhée, deux causes puissantes d'hypotension abdominale, pour mettre l'estomac en état de grossière insuffisance.

En l'absence d'une tension abdominale suffisante; le tube digestif forme en quelque sorte une masse inerte, influençable par l'action de la pesanteur. Il n'est pas rare de rencontrer des malades ou qui ne peuvent se coucher sur les côtés à cause d'un point douloureux qui se manifeste dans le côté opposé à celui sur lequel ils reposent, ou bien qui debout sentent leur ventre tomber, cette sensation disparaissant immédiatement au lit, ou encore chez lesquels la marche, un faux pas réveillent une douleur vive, une sensation de chaleur dans Fhypochondre droit. Tout le monde sait enfin que l'immobilité absolue, dans la position horizontale, est un moyen presque infaillible de calmer les crampes d'estomac.

La pratique nous offre à chaque instant de petits faits qui trouvent leur explication dans la proposition énoncée plus haut.

M™" X..., vingt-sept ans. — Accouchée le 26 septembre 1890. Entéro-néphroptose antérieure. Le troisième jour après raccouchement, vomissements incessants, ventre douloureux, très ballonné ; les anses intestinales se dessinent, état général très mauvais, pouls constamment au-dessus de 120, ayant atteint 140 et très

faible; 30 cenligrammcsdocalf melctglace surlcvcnlroproduiscn une amc^lioration considerabJo. A partir de ce moment, relève ment progressif de l'état général; la malade souffre du côté droit du ventre (celui-ci «ra/z^c calomel était en bateau, après reprend son aspect normal, la tension est môme devenue assez bonne). Ces douleurs s'exacerbent vers six ou sept heures du soir, d'une façon régulière ; un laxatif produit plusieurs selles abondantes^ moulées, verdâtrcs, grasses et puantes ; sédation immédiate des douleurs du côté droit (disons que celles-ci s'irradient parfois transversalement, au niveau de la ceinture). Puis, au bout de deux ou trois jours, ces douleurs, qui se sont accrues progressivement chaque jour, ont leur paroxysme habituel : un nouveau laxatif les fait disparaître totalement.

Aujourd'hui 21 octobre, sous l'inlluence de 80 centigrammes de cascara et d'une dose ordinaire de sulfate de soude et de sulfate de magnésie, deux selles abondantes ayant les mômes caractères qu'antérieurement, mais un peu plus tardives et plus lentes à se produire. La malade, munie d'une ceinture peu serrée, se lève à dix heures et demie du matin : pas de vertiges, pas de pâleur, aucun malaise ; la ceinture, qui hier n'a pas pu être tolérée à cause des douleurs du côté droit, est admirablement supportée. La malade s'installe dans un fauteuil et dans cette position prend son repas de midi, composé d'un bifteck assez volumineux, d'un œuf à la coque et d'un fruit cuit ; avec cela un bon verre et demi de vin de Bordeaux coupé de deux tiers d'eau de Vais Vivaraise n" 5. Son repas est pris depuis un bon quart d'heure et la malade, se sentant très bien, manifeste le désir de faire un petit tour dans sa chambre. Aidée de sa garde, elle se lève; mais à peine debout elle 8e sent mal, devient pâle, ne mit plus les objets t/ui C entourent, défaille, se plaint d'un mal de tête affreux. Vite on la remet dans son fauteuil, on lui fait respirer du vinaigre, on lui fait des flagellations sur la figure et les mains ; peu à peu elle revient à elle, mais elle sent venir le vomissement avec mal de tête violent, puis lenvie de vomir disparaît, et c'est un besoin d'aller à la selle. A ce moment, on la prend et on l'étend dans son lit; deux minutes à peine se sont écoulées, il ne reste plus trace de malaises, ni maux de cœur, ni envie d'aller à la selle ; la malade se sent aussi bien qu'avant cet accident ; il ne lui reste qu'un besoin de sommeil assez vif.

ÉPISODE DIGESTIF d'oRIGINE MECANIQUE 91

Sous rinfluence de la station debout, l'estomac, plein d'aliments, s'est trouvé insuffisamment soutenu et impuissant par sa tonicité à garder sa statique physiologique. Mais le gros intestin nous semble avoir joué aussi son rôle dans ce petit acte fort instructif. Avant le dîner, son poids était incapable d'influencer la statique gastrique, d'une part, à cause des évacuations du matin (on ne saurait affîrmercependant, malgré l'abondance des selles, qu'il fût vide, car un gros intestin peut recéler des quantités jjro<.%iew5e5 de matières fécales, et on ne peut que rarement affirmer qu'il est vide), d'autre part à cause de l'état de vacuité de l'estomac, vacuité qui laissait à la tonicité de cet organe la faculté d'agir assez efficacement pour en maintenir la statique normale. Mais le repas est venu peser sur l'estomac, il a été la goutte d'eau qui a fait déborder le vase ; l'intestin, grâce à cette complicité, est devenu maître de l'estomac. Dans la position assise, les choses allaient bien, à cause de l'augmentation de tension abdominale que comportait dans l'espèce cette situation ; la malade se levant, brusquement l'équilibre abdominal a été rompu et les phénomènes circulatoires, nerveux, etc., qui sont l'accompagnement habituel de ces dislocations abdominales, se sont produits sur-lechamp, pour disparaître bien vite dès que la position horizontale a été reprise.

Cette interprétation ne vaut que ce que valent les vues de l'esprit. En tout cas, au mérite de la simplicité et de la clarté elle joint celui de cadrer parfaitement avec une multitude d'autres faits cliniques, de comporter en un mot un sens général. On pourrait rapprocher de ce fait les bienfaits que retirent les malades de la position horizontale en général, et en particulier du repos au lit avant les principaux repas, alors que le tube digestif relativement vide est influençable dans sa statique par les lois de la pesanteur. Ce repos avant les repas est moins un repos de tout l'organisme qu'un repos spécial du tube digestif que, dans la station debout, la pesanteur tend à

faire descendre vers le petit bassin et par conséquent à fatiguer inutilement, toutes les forces toniques de l'appareil devant être réservées pour l'acte digestif, pourlaprogressioTi de la masse alimentaire. Cette tonicité fonctionnelle si nécessaire et si heureuse nous explique que la plupart des malades supportent bien la ^promenade après le repas et même en retirent le plus grand profit, contrairement àla malade dont je viens de conter riiistoire; ils la supportent, parce que leur tube digestif n'est pas assez gravement compromis pour avoir .totalement perdu cet éréthisme physiologique qui accompagne toutes nos fonctions, éréthisme suffisant pour neutraliser les effets de la pesanteur sur la masse gastro-intestinale (éréthisme absent ou insuffisant chez notre malade très gravement touchée et devenue presque cachectique, à un moment donné), éréthisme qui est à son maximum immédiatement après le repas, alors que la digestion se prépare seulement, que les actes digestifs anormaM^,soitmoteurs soit chimiques (quiconstituent la dyspepsie), ne sont pas encore venus l'amoindrir et le contrarier. Plus l'influence de la promenade jjo^^ cihum est heureuse et p)rojnpte, plus le pronostic est favorable. Mais la durée surtout de cet eff'et salutaire est de grande importance. Un malade qui se trouve bien d'une promenade d'une heure ou de deux heures a une statique abdominale moins compromise et susceptible d'une amélioration plus sérieuse qu'un malade qui est las et n'en peut plus au bout d'un quart d'heure ou d'une demiheure. Ce sont là des faits d'observation très facile, journalière, dans la pratique des affections digeslives.

Ces faits ont une très grande importance et nous enseignent toute une série de préceptes sur le temps qu'un malade dyspeptique doit rester au lit, sur le moment où il convient qu'il essaye ses forces, sur la façon de se reposer dans la journée et les heures les plus propices à donner le maximum de repos, sur l'exercice par la marche avant, après les repas, sur les mites que nous devons imposer à cet exercice, suivant l'âge

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du malade, son sexe, l'ancienneté et les caractères propres de la maladie, etc.. Ce sont là autant de questions que nous nous réservons de trancher au chapitre traitant d^ Vhygiène thérapeutique.

Au cours d'une maladie évoluant en dehors du tube digestif, il est nécessaire de surveiller celui-ci au môme titre que les reins ou le cœur, par exemple. Des complications peuvent se produire qui reconnaissent pour cause seconde un trouble fonctionnel des voies digestives soit antérieurement malades, soit influencées seulement par la maladie actuellement en cours. Le tube digestif est un des appareils de l'orgamsme sur lesquels nos moyens hygiéniques ont le plus de prise : ao-ir sur lui, ce sera souvent-un excellent moyen d'attaquer une maladie siégeant ailleurs. Un exemple suffira à faire saisir notre pensée ; les purgations, qu'on donne aux asystohques, n'ont d'autre effet que de débarrasser les voies digestives des résidus qui les encombrent, d'exciter la périslaltique gastrointestinale et, finalement, de faciliter la circulation sangume intra-abdominale, c'est-à-dire d'enlever au cœur le surcroît de travail qui lui incombe du fait des stases abdominales.

Il importe pratiquement de savoir démêler exactement les symptômes qui dépendent de l'appareil digestif de ceux qui ont ailleurs leur point de départ. Cette notion clinique, trop souvent oubliée, nous a permis bien souvent d'être utile à des malades, chez lesquels la digestion ne semblait pas en cause le moins du monde.

Un malade de quarante ans, que nous savions dyspeptique à la suite d'un premier examen de l'abdomen, est pris brusquement d'hémoptysies abondantes. Celles-ci se répètent à trois ou quatre reprises, dans l'espace de quarante-huit heures. Un soir, nous

sommes appelé auprès .la malade; les hémoplvsies ne se sont pas reproduites depuis la veille et nous ne trouvons dans lu cuvette que quelques crachais hémoptoïques. Mais le malade et son entourage sont surtout inquiétés par des crises d'étouflemenl avec rougeur de la face, battements des tempes et obscurcissement de la conscience; le malade ne sait plus où il est, perd la notion de ce qui l'entoure et sent qu'il s'c?i va. Chaque crise s'ac compagne de mau^ de cœur et se termine par de violentes palpitations. Elles durent jusqu'à une heure et plus. On nous inter roge avec anxiété sur la possibilité d'une issue fatale, et surtout on insiste pour savoir les moyens propres à empêcher le retour de semblables crises.

^ Un examen rapide, sommaire du malade, nous montre des lésions pulmonaires très limitées, mais par contre une hypotension abdominale très accusée, un gros boudin cœcal, un cordon sigmoidal et un estomac clapotant et abaissé.

Notre plan de bataille est arrêté. Nous recommandons au malade, d une part, de prendre une demi-tasse à café de lait ou de bouillon chauds, au moment où il sentira les prodromes de la crise, et de bien se rendre compte de l'influence que va exercer cette ingestion sur l'évolution de la crise; d'autre part, de prendre immédiatement un lavement purgatif, suivi d'une série de lavements laxatifs à prendre tous les matins.

Le lendemain soir, nous trouvons le malade très calme, sans aucune dyspnée, d'ailleurs comme la veille; et l'on nous raconte que ringestion d'une demi-tasse de liquide chaud a arrêté net une crise imminente, que de plus le lavement a produit un eflet inattendu: selle abondante et moulée; la nuit, a été calme, quatre heures de sommeil, pas d'accès de toux ; le matin, nouvelle selle abondante et bonne journée ; les accès d'étoufî'ement n'ont pas reparu. Le malade nous est très reconnaissant de notre diagnostic et ne doute, pas plus que nous, que ces étoulfements ne viennent des voies digestives. Rappelant ses souvenirs de dyspeptique, il nous raconte avoir eu déjà, il y a trois ou quatre ans, les mêmes accès d'étouffcment, disparaissant par l'ingestion de nourriture.

On observe parfois, dans l'état d'hypoiension abdominale, une sorte d'équilibre instable compatible avec une santé