RÉVEIL DE LA DYSPEPSIE PAR UNE MALADIE AIGUË

relative, équilibre auquel arrivent les vieux dyspeptiques à la suite de nombreux tâtonnements et au prix parfois de bien douloureuses et bien longues expériences. Ce sont ces malades qui ont renoncé à tout traitement, qui sont devenus les ennemis irréconciliables de la polypharmacie, qui trouvent dans un régime sévère, conseillé par le seul instinct, une vie supportable dont ils se contentent prudemment et qui s'en vont cahin-caha, mélancoliques, insensibles à la joie vive aussi bien qu'à la profonde tristesse ; leurs souffrances sont continues, et, s'ils ne les sentent plus, c'est que justement ils ont réussi à imprimer à ces souffrances un caractère d'uniformité, d'homogénéité et de constance qui les a émoussées en les rendant subconscientes. Mais la maladie marche toujours, et, survienne un épisode morbide dans un territoire quelconque de l'économie, brusquement l'équilibre fragile, auquel nous venons de faire allusion, est rompu; les troubles digestifs deviennent bruyants, et l'on voit, comme dans notre cas, réapparaître de vieux symptômes à peu près oubliés.

A notre avis, l'hypotension domine les accidents de nature congestive que nous venons de relater ; mais, en parlant d'hypotension, nous visons l'état fonctionnel des voies digestives qui la commande et la crée. En un mot, nous croyons être en face de troubles vaso-moteurs produits par un tube digestif dont les différents segments sont mal équilibrés les uns par rapport aux autres ; le malade ne mange plus, une brusque atonie par maladie aiguë a envahi les parois musculaires du tractus gastro-intestinal; le côlon est surchargé dans quelques-unes de ses parties grâce à une ancienne constipation, affaissé dans d'autres, en tout cas incapable du plus petit effort d'expulsion; l'estomac lui-même est frappé d'atonie et garde les ingesta ; bref, toute la statique abdominale est troublée et devient une source de phénomènes morbides qui vont s'enchevêtrer avec ceux existants, les aggraver, les déformer, et, ce qui est plus grave, donner le change au

médecin, au point de lui inspirer une thérapeutique inefficace, parfois pernicieuse.

La dyspepsie a une évolution naturelle, dont il est facile et curieux de saisir les grandes étapes à travers la multiplicité et malgré la variété des états pathologiques qui remplissent une vie entière.

L'enchaînement des faits, qui ont eu le tube digestif comme terrain de germination, est un \éntiih\efU conditcteurpouyanl empêcher l'observateur de s'égarer en face d'une complication qui survient inopinément, sans relation apparente avec le passé et qui, par conséquent, se présente dans des conditions d'interprétation extrêmement périlleuses. Voici, par exemple, une malade qui, vers quarante ans, après avoir joui d'une santé en apparence excellente, est prise brusquement de douleurs symptomatiques de coliques hépatiques.

En présence de cet accident, tout esprit curieux et droit cherchera dans le passé, quel qu'en soit la silence, l'explication d'un épisode dont la préparation a dû être longue et suppose de multiples conditions génétiques. C'est alors que la connaissance de l'évolution naturelle de la dyspepsie facilite et la recherche et la découverte de toutes ces conditions. Bien plus, la moisson de faits est telle que l'interprétation d'ensemble de la malade, y compris le diagnostic actuel, peut être radicalement modifiée.

A. — M""" X..., trente ans. — Réglée à quatorze ans. Légèrement anémique de seize à dix-huit ans. Mince et pâle, étant jeune fille ; actuellement visage coloré, couperosé même etnombreuses varicosités sur les pommettes. Teinte jaune des conjonctives et coloration subictérique de la face. Langue humide et rouge sur les bords, blanche au milieu.

Première et ijuiquc grossesse à vingt-trois ans. Pendant les trois ou quatre premiers mois, vomissements incessants ; puis santé excellente, exubérante môme ; gros appétit, digestions parfaites. Après sa couche, début de Tengraissement et ventre resté volumineux. A gardé meilleur appétit depuis sa couche.

Vers vingt-sept ans, accentuation rapide de l'embonpoint : elle est arrivée à peser 83 kilogrammes. Puis, survient l'influenza : six mois de malaises consécutifs et perte totale de l'embonpoint acquis depuis la couche. Au bout de ces six mois la santé se raffermit, l'embonpoint surtout revient rapidement à son niveau antérieur. Mais bientôt des troubles digestifs se déclarent, caractérisés surtout par des brûlures à l'épigastre et le long de l'œsophage. A ce moment, le ventre est volumineux : « On me croyait enceinte, » dit la malade. Son ventre la gênait notablement et elle était obligée de le relever avec les deux mains pour s'asseoir.

Elle buvait beaucoup, faisait un large usage du vin pur, mangeait très irrégulièrement, obligée qu'elle était de « recevoir » presque chaque jour.

Au mois de septembre 1893, première crise, légère, de serrement autour de la taille.

Le 7 novembre de la même année, vers quatre heures du soir, survient une crise violente de torsion au creux épigastrique (la douleur forme une tramée entre le nombril et le foie) avec irradiations dans le point correspondant du dos, puis dans l'abdomen tout entier. Cette crise dure une demi-heure à trois quarts d'heure. La fin en est marquée par des vomissements qui se multiplient et persistent toute la journée du lendemain, revenant chaque fois que la malade essaye de prendre quelque chose. Malgré une diète absolue, nouvelle crise plus violente que la précédente, deux jours après. Au bout de huit jours, alors qu'une alimentation légère a été reprise, troisième crise, survenue trois ou quatre heures après un repas. Pas d'?c/è?T pendant tout ce temps. Puis, inappétence, besoins de prendre avec sensation de vide à l'épigastre et à gauche de cette région, amaigrissement progressif ; a perdu 10 kilogrammes en quatre mois.

Vers le milieu de février 1894, la malade est frappée par l'abondance de ses garde-robes, qui lui paraissent disproportionnées avec l'alimentation très restreinte que son appétit lui permet.

TROUBLES MÉCANIQUES DE l'APPAHEII, DIGESTIF. 7

Elle est réveillée, le malin, par une série de besoins impérieux craller à la selle ; chaque évacuation est abondante, les matières tombent en masse « comme une avalanche », nous dit la malade. Ces évacuations anormales se répètent pendant quinze jours successifs. Le ventre a diminué considérablement de volume.

Actuellement (8 mars 1894) une selle tous les jours, maux de reins, lancées dans les reins et les côtés du ventre, faiblesse générale, sensation de poids épigastrique après les repas, puis de vide au bout de deux ou trois heures. Appétit diminué, très irrégulier. Bon sommeil. Depuis deux ans, idées noires et grande impressionnabilité qui s'est changée en une nervosité extrême depuis le début des malaises actuels. Brûlures dans l'estomac et dans tout le ventre ; elles ont beaucoup diminué ces derniers temps. D'ailleurs, tendance au relèvement depuis une huitaine de jours.

Dans la station verticale, le ventre est un peu tombant, et il s'étale légèrement dans le décubitus horizontal. L'hypotension abdominale est très nette, bien que l'appréciation en soit difficile à cause des contractions réflexes de la paroi. Le côlon ascendant forme un boudin gargouillant. Estomac clapotant, avec flot ; sa limite inférieure atteint l'ombilic. Bien à l'examen du foie. Épreuve de la sangle positive. Examen négatif des urines.

La vie pathologique de cette malade se divise naturellement en trois périodes :

Première période. — Constipée, paie et mince, avec des symptômes d'anémie, c'est-à-dire de faiblesse, à un moment donné, notre malade se tient, grâce à la vie au grand air, dans de bonnes conditions hygiéniques: absence de soucis, nourriture saine, pas de travail exagéré et intelligence réelle qui est, à notre avis, le tonus du système nerveux.

Deuxième période. — La maternité amène un changement net: le corps s'épaissit, la face se colore, le ventre surtout se développe, l'appétit augmente, les selles deviennent plus faciles, l'état général prospère. Dépérissement à la suite de l'influenza. C3 qui montre la fragilité d'une santé en appa-

rence exubérante. Après l'influenza, l'embonpoint revient, mais non la force digestive; l'estomac a été blessé, il bat de Vaile; stases, congestion et brûlures ; malaise vague produit par la digestion.

Troisième période. — Enfin, l'insuffisance de la mécanique digestive éclate par des phénomènes spasmodiques, douloureux, localisés d'abord au côlon seulement. Quelques semaines se passent; les mêmes phénomènes réapparaissent, mcàis envahissent l'estomac, et tout l'abdomen subit le contrecoup d'une crise qui se renouvelle deux jours après, malgré des vomissements incessants ; c'est que le côlon n'est pas vidé et n'arrive pas à s'exonérer. Le retentissement obligé, c'est une atonie généralisée à tout le tube digestif avec catarrhe de la muqueuse. La reprise de l'alimentation ramène une nouvelle crise au bout de huit jours ; le côlon restait irritable et le contact éréthogène des aliments a suffi pour en exciter le spasme douloureux, toujours sans effet évacuant.

Mais les phénomènes de catarrhe prennent le dessus, l'appétit s'en va, l'amaigrissement survient, l'atonie s'accuse, la tension abdominale diminue progressivement jusqu'à la disparition complète de toute velléité réactionnelle de la part du côlon. Pendant deux mois, c'est un état de véritable marasme digestif. Parfois, l'appétit semble renaître; puis, de nouveau, c'est le dégoût des aliments. Retour irrégulier de brûlures occupant non tant le creux épigastrique et l'œsophage que le ventre tout entier.

Au bout de ces deux mois, la nature (trente ans) commence à reprendre le dessus et nous voyons alors l'organisme se débarrasser de son épine spasmDgène': le côlon se vide, les évacuations sont énormes, répétées alors que la malade ne mange presque pas; elle en est surprise et n'hésite pas à considérer ces matières en quantité prodigieuse comme pro-

venant du temps où elle mangeait beaucoup. Le jour de ses évacuations, elle a le ventre meurtri, broyé, mais elle est légère et se sent mieux. Enfin, c'est de là que date son relèvement qui se dessine nettement au moment oii nous le voyons.

Actuellement, tout le canal alimentaire est en train de revenir sur lui-même, de régulariser son calibre. Mais il est faible et, quand il n'est pas excité par les aliments, il s'afîaisso, donne le sentiment du vide abdominal. N'oublions pas le rôle joué au début par la grossesse d'abord, puis par l'expulsion du fœtus. En d'autres termes, la tension abdominale a oscillé principalement sous des influences étrangères à la tonicité des parois du tube digestif; la distension de la paroi abdominale par la grossesse, ensuite par l'obésité, a joué un rôle néfaste. D'où la nécessité de corriger cette défectuosité par une bonne sangle.

Quant au tube digestif lui-même, il ne demande qu'à reprendre ses fonctions normales, en raison de la jeunesse et de la vigueur de la malade :

Diminution des boissons, régularité dans la quantité des aliments, régime peu excitant à cause des tendances aux congestions, et repos horizontal pour soustraire à l'action de la pesanteur toute la masse du tube digestif encore faible: tels sont les moyens que la clinique nous invite à mettre en œuvre ^ .

B. — X..., quarante-quatre ans. — Trois grossesses. Voici une malade dont Thistoire est fort suggestive et d'une grande clarté pour qui connaît l'évolution naturelle delà dyspepsie. On peut diviser son observation en trois parties : 1° De la naissance à la maternité ;

2° De la maternité (vingt-quatre ans) à une crise de coliques

1 Cette malade a 6té revue le 4 avril et le 5 mai. A cette dernière date, nous formulons ainsi le résumé de notre examen : « Plus de douleurs, retour des forces, de l'entrain et de la gaîté; digestion à peine laborieuse. »

hépatiques (?), qui a marqué le début delà déchéance (quarante et un ans) ; 3° De cette crise au moment actuel.

1° Enfant, non encore menstruée, elle nous signale un seul accident: souvent, le matin, pendant la messe, elle perdait connaissance, se sentait « en aller » ; on l'emportait au grand air, oij elle reprenait vite ses sens.

Apparition des règles à treize ans. Chaque époque était le signal de malaises très pénibles, douleurs abdominales, maux de cœur et vomissements bilieux. Elle en avait pour quinze jours avant d'être remise.

De dix-huit à vingt-quatre ans, maux d'estomac très fréquents et constipation opiniâtre.

2° La maternité enlève les maux d'estomac et fait disparaître les douleurs menstruelles.

Les deux ou trois premiers mois de la première grossesse sont mauvais et accompagnés des malaises habituels de la grossesse : maux de cœur, inappétence, violents maux de reins qui l'obligent à garder le lit toute la journée; déviations du goût.

Les deux autres grossesses, arrivées coup sur coup, se passent sans aucun des malaises précédents.

Après la première grossesse, la malade reste grasse et grosse : « line semblait pas que j'eusse accouché. » Les deux autres grossesses ne modifient pas l'embonpoint. La digestion reste toujours lente et les vomissements sont fréquents : elle vomit pour rien, surtout de l'eau salée.

A trente-six ans, elle perd son mari, en éprouve un violent chagrin : elle maigrit un peu et d'une façon progressive ; ses troubles digestifs s'aggravent et elle se sent faiblir.

3° A quarante et un ans, elle prend tout à coup, le soir, de violentes douleurs dans l'hypochondre droit; ou plutôt, la malade nous montre que ces douleurs commencèrent dans le côté droit pour envelopper toute la taille. On la soigne et ces douleurs, contrairement à l'avis du médecin qui lui en avait prédit le retour, disparaissent pour ne plus revenir. Mais, à partir de ce jour, elle perd rapidement son embonpoint (10 kilogrammes). A ce moment, fait au mois de mai une première cure à Vichy ; revient très malade ; la faiblesse était la note dominante, elle ne pouvait

se tenir debout ni marcher. Ce mauvais état persiste pendant huil mois, et ce n'est qu'au mois d'octobre, sous l'influence bientaisante d'une cure de raisins, qu'elle se relève au point d'ôtre dans un état de santé vraiment satisfaisant. L'année suivante nouvelle cure à Vichy ; aucun effet appréciable ; la bonne santé persiste après comme avant.

Depuis quatre mois, sans cause appréciable, la voilà de nouveau malade : l'exercice, la marche, le travail manuel lui ramènent des vomissements aqueux d'abord, puis alimentaires, si elle n'a pas soin de se reposer au premier indice de vomissement.

Elle porte une ceinture, sans laquelle elle ne pourrait pas marcher. Elle résume ainsi les eflfets de la sangle: « Sans ceinture, je prends des maux de reins, le ventre me tombe, je me sens faible et les vomissements surviennent ». Sensation de gêne épigastrique, avec ballonnement et essoufllement après le repas, bâillements et besoins de prendre trois ou quatre heures après! Boit un litre de lait par jour ; se sent une grande faiblesse d'estomac ; étant en voyage, il lui est arrivé d'être obligée de s'arrêter chez des gens quelconques pour prendre un œuf ; elle se sentait défaillir.

ExAME.N oiuECTiF. — L'abdomcn est bosselé, asymétrique dans sa portion sous-ombilicale; hypotension très accusée. Côlon ascendant affaissé avec empâtement au niveau de l'angle droit qui parait abaissé ; douleur au même niveau et sur le trajet du côlon descendant qui est rétréci sous forme de corde. La limite inférieure de l'estomac dépasse un peu l'ombilic : clapotage et vaste flot. Douleur provoquée sus-ombilicale. On perçoit difficilement une pointe de rein mobile à droite (la paroi abdominale se contracte énergiquement). Les conjonctives sont à peine subictériques ; le teint est assez frais. État général assez bon en apparence. La malade a quarante-quatre ans. Cette dernière fois, ses règles, généralement normales, ont traîné quinze jours, ce qui l'iuquiète. Langue un peu étalée et couverte d'une assez épaisse couche grisâtre sur un fond pâle ; dort bien; appétit irrégulier; grand besoin de varier. Ne peut retarder son repas de midi : « Je dîne où je me trouve. »

En délinitive, ce qui l'incommode surtout, ce sont les vomissements, qui surviennent dès qu'elle se livre à un travail quelconque.

Va assez bien à la selle et prend souvent de la limonade Rogé (quatre ou cinq fois par mois, souvent deux jours de suite). Des détails précis, on ne peut en avoir, la malade étant de celles qui ne s'écoutent pas.

Les grandes étapes de celle évolution morbide sont faciles à suivre et à comprendre :

Enfant, elle a des lipothymies par faiblesse digestive, par diminution de la tension abdominale, lipothymies par tendaEce au vide abdominal, de ces lipothymies qui surviennent à jeun chez les individus dont les fonctions digestives laissent à désirer.

La menstruation vient grossir ces symptômes de dyspepsie latente, à chacune de ses périodes. Puis ce sont des crises d'estomac; cet organe entre en scène, alors que l'intestin fonctionnait mal depuis longtemps déjà. Mais on sait combien le début des .accidents intestinaux est généralement silencieux; seul un examen abdominal, dans l'espèce, était capable de les révéler au médecin. Ceci est un point de pratique capital.

La première grossesse amène d'abord une recrudescence de l'atonie digestive : d'où les malaises des premiers mois. Puis, le globe utérin augmente de volume, arrive à accroître la tension abdominale au point de permettre l'établissement d'une compensation si heureuse que deux grossesses successives et rapprochées ne peuvent apparemment l'entamer; toutefois, des troubles digestifs persistent, malgré l'embonpoint.

Et cette compensation ne commence à faiblir qu'à trentesix ans, à la suite d'un gros chagrin. La déchéance est progressive et la faillite a lieu à quarante et un ans, et se traduit par une crise decolalgie, spasme douloureux du côlon, qui traduit une impuissance motrice subitement accrue de cet organe, sous l'influence d'une hypotension arrivée à ses limites ultimes.

A parlir de ce moment, amaigrissement rapide, faiblesse extrême, inappétence, vomissements, etc., tous signes d'une insuffisance réelle de la mécanique digestive. Un repos de Imil mois et surtout une cure de raisins lui rendent un bon état de santé, ce qui atteste chez cette malade une force encore grande de l'état général et en particulier du tube digestif ; son âge peu avancé nous explique cette particularité, à savoir un relèvement véritable dans la période à.\isystolie digestive.

Depuis quatre mois, voilà que ce relèvement, que personne n a compris, commence à faire place à une nouvelle phase d'insuffisance digestive : le lait qu'a pris la malade, l'absence de régime alimentaire bien dirigé et peut-être aussi les purgatifs salins pris inconsidérément nous semblent avoir précipité réellement la fin de cette bonne période, qui eût pu être définitive si les faits que nous venons d'énumérer avaient inspiré la thérapeutique et l'hygiène de cette malade.

Néanmoins, ce retour des malaises est récent, la malade est encore jeune ; l'état général n'est pas mauvais à proprement parler; la localisation digestive est pure de toute complication, même hépatique : pour tous ces motifs, notre pronostic est bon et nous comptons sur un retour assez prompt d'un état de santé suffisant.

Dans ce cas, le traitement sera simple :

1° Une sangle, munie d'une bonne pelote, va augmenter la tension abdominale d'une façon heureuse pour le fonctionnement digestif ; d'ailleurs, la malade déclare que cette ceinture lui est indispensable; sans ceinture, elle ne pourrait pas marcher ;

2° Un régime indiffèrent^ excitant peu le tube digestif : viandes blanches pour l'ordinaire; viandes noires, deux ou trois fois par semaine, à titre de tonique;

3" Diminution des boissons et suppression du lait qui augmente l'atonie ;

4" Du repos liorizontal, surtout après les repas, afin qu'aucune oscillation de la statique digestive ne vienne troubler la progression des aliments et amener des vomissements;

5° Une cure d'air et de raisins, dans la belle saison, achèvera de raffermir la tonicité du canal alimentaire et rendra définitif un fonctionnement subnormal, proportionné aux besoins d'une vie que devra régler une hygiène spéciale.

Tl est évident qu'une restitution ad integrum serait une chimère à poursuivre; cette malade se trouvera guérie; mais, en réalité, le devoir du médecin sera de lui faire comprendre que sa guérison est toute relative et de lui imposer un genre de vie en rapport avec les forces digestives disponibles.

Les troubles digestifs sont toujours plus anciens qu'on ne serait tenté de le croire et, dans la majorité des cas, on leur point de départ dans l'enfance.

La dyspepsie infantile est silencieuse ou n'a qu'une symptomatologie discrète, ce qui explique le rôle effacé qu'elle a joué jusqu'à présent. Les malades adultes ne parlent que peu ou pas des accidents de leur enfance et les médecins ne cherchent pas de ce côté.

A la lumière de ces notions cliniques, l'observation suivante, qui semble banale au premier abord, puis incompréhensible, si on cherche à l'approfondir, devient au contraire pleine d'intérêt et d'une interprétation facile.

Voici les grands traits ou mieux les seuls traits de cette histoire, d'ailleurs remarquable par la sobriété.

Trente-deux ans, marié et père de famille; enfance exempte de toute maladie ; mangeait beaucoup ; est resté gros mangeur. A dixneuf ans, fièvre muqueuse qui dura trois mois; un an après, une

jaunisse. Passe Itrois ans au régiment sans être malade. A toujours été facile à C essoufflement; mais celui-ci augmente ces derniers temps d'une façon inquiétante. Quand il a monté un escalier, il ne peut plus parler. Depuis six ou sept ans, éprouve des douleurs de reins qui l'obligent parfois à s'arrêter brusquement dans un effort; ainsi il lui arrive, en essayant de charger sur ses épaules un panier de bouteilles de Champagne (50 kilogrammes), d'être obligé de tout lâcher à cause d'une douleur vive et soudaine dans le milieu ou à gauche de la colonne lombaire.

Depuis la môme époque, il a ressenti sept ou huit fois, à des intervalles éloignés, « un feu à l'estomac », ce qui lui donnait envie de boire de l'eau froide ; ce feu apparaissait vers trois heures de l'après-midi et ne disparaissait que vers six ou sept heures, pendant une période de trois, quatre, cinq jours consécutifs. Remarque curieuse : le malade nous fait observer que cette sensation apparaissait les jours de « vie calme » alors qu'il buvait le moins et menait la vie la plus régulière. Langue pâteuse et sèche, recouverte d'un enduit jaune sale. Pharynx, luette et amygdales rouges, avec traînées épaisses de mucus. Teinte franchement ictérique des conjonctives. Accuse une grande régularité des selles. Détail à noter : celles-ci sont molles, en bouillie, jamais moulées. Parfois a ressenti des brûlures à l'anus, lorsqu'il avait de la diarrhée.

Marchand de vins, il est obligé de boire; jamais d'alcools ni de liqueurs, mais 2 1/2 litres de vin par jour, y compris la boisson des repas ; très altéré', soif constante. Essoufflement plus marqué après les repas.

Examen abdominal : ballonnement léger de la région épigastrique. Clapotage et flot gastriques; la limite inférieure de l'estomac est à 2 ou 3 centimètres au-dessus derombilic (le malade a diné à midi; il est deux heures et demie au moment de l'examen). Le malade a senti lui-même ce déplacement du liquide gastrique, lorsqu'il se retourne dans son lit. Il nepeut se coucher sur le côté gauche, parce que son essoufflement augmente. Si on palpe l'abdomen pendant que le malade est distrait, on est frappé par une hypolension nettement accusée, àla constatation de laquelle les contractions réflexes d'une bonne paroi abdominale s'opposaient dès le début de l'examen. Au fond de la fosse iliaque gauche on perçoit un cordon mou et étroit qui est le côlon

descendant rétréci et atélcctasié. A droite, pas de bondin caecal, pas d'empâtement; une douleur seulement, réveillée par la palpation dans un point lixe correspondant au bord externe ducœcum. La palpation profonde de Thypocbondre droit augmente beaucoup l'oppression et est insupportable au malade. Rien de semblable à gauche. Le décubitus horizontal fait naître des sibilances laryne-o-trachéales, de la toux et des crachats de mucosités. Crache beaucoup au réveil ; dort facilement et beaucoup. Se plaint enfin d'avoir la voix éraillée, de ne pouvoir sans difficulté parler un moment. État d'embonpoint normal, face colorée, cheveux déjà fortement grisonnants. Rien au cœur ni aux poumons ; quelques palpitations de cœur par l'effort; urines normales.

Voilà un homme en apparence bien portant, qui ne se plaint que d'être essoufflé et d'avoir la bouche mauvaise^ au point de ne pouvoir faire la dégustation des vins.

L'interrogatoire ne révèle, au point de vue de la digestion, que des brûlures d'estomac se montrant à de rares intervalles.

Le résultat de l'examen du ventre semble de prime abord en contradiction avec nos idées : ventre bon, sans hypotension et pas d'obstacle caecal; l'estomac seul est dans un état pathologique. Nous aurions pu conclure à une dilatation d'estomac, et cela avec toutes les apparences de la logique.

Mais, poussant plus loin notre investigation, soit pour rechercher l'état de la tension abdominale, soit pour trouver la stase CcBcale, nous nous apercevons bientôt que le ventre est très mou et que son apparence de fermeté est due à une paroi forte, non encore distendue, chez un sujet jeune ; puis, ne nous en tenant pas à l'affirmation pure et simple de régularité des garde-robes donnée par le malade, nous apprenons que les selles sont en bouillie et jamais moulées. Voilà deux petits faits qui, dans l'espèce, ont une importance capitale.

L'hypotension dénote l'ancienneté des troubles digestifs et la mollesse des garde-robes, un état irritatif particulier du côlon qu'on observe à une période avancée de la maladie et

qui explique rexonération quotidienne, quoique incomplèLe, de rinlcsiinsous forme demalières non moulées. Avec de telles garde-robes, on n'a jamais de boudin caecal; celui-ci ne peut se former h cause de cet état irritatif d'un côlon plus ou moins distendu par une accumulation de gaz, de liquides sécrétés et de résidus alimentaires, le tout étant expulsé sans véritable péristaltique de l'organe ^

Ces deux faits acquis, remontons plus haut dans le passé de notre malade ; nous apprenons qu'il a toujours été gros mangeur et gros buveur, qu'à dix-neuf ans il a eu une fièvre typhoïde et à vingt ans une jaunisse. Toute sa vie il a surmené son tube digestif; la stase escale a existé à un moment donné et sur cette stase est venue se greffer la fièvre typhoïde, ce qui est une loi générale en clinique. Puis, cette pyrexie a laissé après elle une péristaltique digestive encore plus affaiblie: l'épisode jaunisse en témoigne. Silence du tube digestif pendant le séjour au régiment, soit à cause de la sobriété forcée de l'alimentation, soit à cause de la vigueur de la constitution qui, ajoutée à la jeunesse, a permis un relèvement momentané des forces digestives. Au retour du régiment, le surmenage alimentaire recommence et en même temps une accentuation de l'oppression, des tiraillements ligamenteux du tube digestif qui expliquent les maux de reins, puis des brûlures d'estomac et une langue pâteuse.

Il ^ a lieu de noter cette apparition des brûlures d'estomac au moment où le malade fait le moins d'écarts de boisson.

1 Sous l'influence du traitement, c'est-à-dire de l'iiygiène des aliments et des boissons, nous allons assistera la réapparition du boudin caîcal en même temps qu'à la disparition de la plupart des symptômes ; c'est un fait que nous avons observé bien souvent et qui se comprend facilement: l'irritation du tube digestif va disparaître; les sécrétions glaireuses du côlon vont se tarir, les résidus alimentaires cesseront en quelque sorte d'être délayés par les liquides glandulaires et, la parésie intestinale restant seule, nous aurons une accumulation de matières sèches dans le cœcum et le côlon, les parois s'affaisseront, s'atélectasieront par absence de dilatation des gaz, et ainsi se trouveront créées toutes les conditions de stase cœcale et déformation du boudin cœcal, conditions d'ailleurs réalisées dans le cas présent, au début de la maladie, à une période antécédente de son évolution.

Voilà un fait, en apparence paradoxal, que nous pouvons expliquer très simplement : en même temps qu'il fait des écarts de boisson, le malade a une vie très active qui en neutralise les mauvais effets dans une certaine mesure; car il est aisé de comprendre que Texercice accélère franchement la péristaltique digestive et s'oppose ainsi à la stase gastrique, première condition pathogénique des brûlures. La vie calme, au contraire, favorise cette stase: d'où « le feu à l'estomac », pendant ces moments, accusé par notre malade.

Un petit point d'étiologie vaut de n'être point laissé dans l'ombre: nous croyons que cette forme de dyspepsie irrilative est due aussi pour une part à l'abus du vin. Mais, à nos yeux, le vin joue seulement le rôle de cause seconde, la cause première étant dans le tempérament du sujet qui est de forte constitution et, par conséquent, prédisposé à voir s'épuiser les efforts de la dyspepsie ailleurs que sur les ligaments du tube digestif et de ses annexes.

En un mot, l'irritation des voies digestives est la traduction du contact trop prolongé des aliments d'abord, et du vin ensuite, avec la muqueuse du tube digestif.

Cette longue discussion sur un cas simple et banal nous a permis de mettre en évidence toute la fécondité d'une doctrine purement clinique et d'en faire ressortir l'immense portée pratique. Voilà un malade qui eût passé inaperçu aux yeux d'un praticien non prévenu, pour lequel aucune thérapeutique rationnelle n'eût pu être établie et surtout aucun pronostic formulé. Et cependant, en réalité, la situation de cet homme est grave, son avenir est gros d'accidents sérieux et variés ; et une hygiène rigoureuse autant que simple peut, à cette période de la vie du malade, rendre à son organisme toute sa vigueur et étouffer dans l'œuf toute une série d'épisodes morbides.

^ L'accouchemcnl est, chez la femme, le principal facteur de riiypotension abdominale.

C'est une cause résidant en dehors de la musculature propre du tube digestif: tel est le fait capital, que le clinicien ne doit pas oublier. En efl'et, on peut se trouver en présence d'une faiblesse digestive paraissant avancée, se traduisant par des signes grossiers de stase gastro-cœcale, alors que fondamentalement la mécanique digestive est encore puissante; et, si elle est momentanément parésiée, c'est qu'elle a été mise en échec du jour au lendemain par le iait d'une brusque et considérable diminution de tension abdominale d'origine obstétricale.

L'accouchement est à la fois une cause pathogénique de premier ordre et une des conditions les plus propres à commander ultérieurement la bénignité du pronostic et la hardiesse de l'intervention.

M""^ R..., de Roanne, vingt-sept ans. — Se présente à nous le 29 janvier 1804. Séance tenante, nous prenons l'observation suivante :

Elevée par une nourrice ; a eu successivement toutes les maladies aiguës de l'enfance. A treize ans, coqueluche, qui Ta rendue très malade pe?îdant plusieurs mois.

Réglée à onze ans, sans accidents.

A dix-huit ans, début des malaises actuels par une douleur audessus du sein gauche, de l'inappétence, des crampes d'estomac, deux ou trois heures après le repas, et de l'irrégularité des règles.

Une seule grossesse à vingt ans. Pendant la durée de cette grossesse, bomie santé. Après l'accouchement, longue période de faiblesse générale, avec maux de reins qui ont persisté jusqu'à ce jour.