PATHOGÉNIE DE LA CHLOROSE

Comme point de départ de cet exposé, nous devons noter ce fait, c'est que la clihi^ose^ avec ses allvres cliniques bien spéciales^ n'existe pas chez V homme.

Or, pour nous, la chlorose est engendrée par la dyspepsie: il n'existe pas de chlorotiques ou, plus exactement, nous n'avons pas vu de clilorotiques qui ne présentent du côté de l'abdomen les signes physiques de la dyspepsie ; de plus, une thérapeutique dirigée exclusivement contre les troubles digestifs (et ceux-ci sont rapidement curables chez les jeunes gens) guérit les chlorotiques à bref délai, sans le secours d'aucune préparation pharmaceutique, martiale ou arsenicale.

Pour ce double motif la chlorose est bien d'origine digestive.

Mais alors pourquoi les hommes en sont-ils ex&mpts ? Nombreux sont les jeunes gens souffrant des voies digestives, présentant les stigmates abdominaux de la dyspepsie, chez lesquels on ne trouve ni la teinte verte des chlorotiques ni toute la série des symptômes qui impriment à cette maladie son cachet personnel. Pourquoi la même cause ne produit-elle pas les mêmes effets dans l'un et l'autre sexe? C'est que la femme est soumise à une fonction qui lui est propre, la menstruation. Cette fonction, à n'en pas douter, intéresse le système sanguin ; et c'est faire une hypothèse bien rationnelle et bien clinique, il nous semble, que de considérer l'installation des menstrues chez la femme comme une cause de fragilité, d'instabilité dans la composition du liquide sanguin, particulièrementen ce qui concerne la formation des globules rouges. La femme subit, à ce moment, une sorte de crise physiologique dont tous les efforts se concentrent sur le liquide sanguin;

là est son point faible, à cette époque de la vie. C'est véritablement un premier âge critique.

Or, en analysant nos observations, que voyons-nous le plus souvent ? Une enfant que les parents ont eu mille peines à élever; le noiirrissage a été surtout laborieux: des vomissements, de la diarrhée, des accidents d'entérite aiguë avec diarrhée verte ; un mauvais état général, des cris ininterrompus le jour, la nuit surtout, parfois des convulsions ou des accidents abdominaux qui ont fait penser au carreau ; puis l'enfant a repris le dessus, les allures mêmes d'une bonne santé, sauf le plus souvent un appétit irrégulier, capricieux ; toutes les fièvres éruptives ont été épuisées ; chaque convalescence a été plus ou moins longue, marquée par des complications soit du côté de l'appareil rénal, soit du côté des voies respiratoires. Dès la huitième ou dixième année, c'est une fièvre" muqueuse, le plus souvent alarmante ; la convalescence en est longue; puis la guérison amène un embonpoint, souvent anormal, qui met du baume au cœur de l'entourage: cette enfant est en voie de devenir une belle jeune fille ! A douze ou quatorze ans, les règles s'installent, mais d'une façon irrégulière ; elles se montrent une fois, puis pendant plusieurs mois plus rien. Elles reviennent, sont douloureuses, s'accompagnent de crampes d'estomac, de fringales, de déviations du goût. Enfin l'enfant piilit, devient faible, nonchalante, perd le goût du travail, ou ce sont des impatiences, des crises de larmes à la moindre contrariété, le plus souvent même sans motif ; l'enfant délaisse ses jeux accoutumés, se plaint de palpitations quand elle court, la pâleur s'accentue chaque jour, les oreilles prennent la couleur delà cire, le visage a des reflets verdâtres. Bref /a chlo)'ose est constituée.

De ce long exposé, nous devons retenir ce fait, c'est que le passé de toute cliloyotique^ loour n'être pas toujours aussi chargé que le précèdent., n'en est p)as moins celui d'une dyspeptique. Tous les accidents de l'enfance, à part les fièvres

ériiptives, gravitent autour des fonctions digesiives. Et, si la chlorose éclate généralement à l'occasion des règles, elle n'en est pas moins pour le clinicien un simple épisode au cours d'une affection gastro-intestinale, au même titre que la diarrhée, les convulsions, les bizarreries de Fappélit, l'insomnie persistante, les crampes d'estomac, etc. ; le fond commun de tous ces accidents ne change pas ; seuls les phénomènes secondaires se modifient suivant les circonstances, suivant l'hérédité et suivant l'âge. Celui-ci surtout a une importance primordiale; avec la menstruation il crée cette fragilité spéciale du système sanguin, dont nous venons de parler, fragilité qui devient une cause d'appel pour les influences morbides. Celles-ci attaquent les organes de moindre résistance. Tel est le motif bien simple pour lequel la chlorose vient à son heure germer et se développer sur un fond dyspeptique.

Et d'ailleurs, que cette chlorose ne soit pas soignée ou soit soignée insuffisamment, elle durera une ou plusieurs années ; puis, avec l'âge elle tendra à disparaître sans que ses satellites, gastralgie, constipation, anorexie, faiblesse générale, etc., s'atténuent sensiblement. La première grossesse va être mauvaise ou, au contraire, rendre à la malade une santé et une vigueur qu'elle n'a jamais connues. Dans l'un et l'autre cas, les suites de couches se feront remarquer par de nombreux accidents et seront le point de départ d'une véritable vie -de misère: notre malade va devenir ou une névropathe ou une dyspeptique. Nous la laissons là, caries accidents ultérieurs font partie de V histoire naturelle de la dyspepsie et, par conséquent, nous sont connus.

Cette interprétation pathogénique de la chlorose peut, comme toute théorie, être discutée. Toutefois, seule elle conduit à une thérapeutique dont le double avantage est:

1° De faire disparaître rapidement les accidents chloro tiques, et cela sans le secours d'aucune drogue, pas même du fer traditionnel ;

2° De rompre le cycle dyspeptique, c'est-à-dire de délruire la maladie dans sa cause même et de prévenir ainsi tous les accidents qui guettent la malade au sortir de la chlorose, de telle sorte que celle-là en grandissant ne fait que laisser une maladie pour en prendre une autre.

Ce double but, atteint par notre thérapeutique, est le point essentiel de cette dissertation, dont la valeur théorique nous préoccupe fort peu. Car, c'est après avoir observé et guéri nos chlorotiques, que nous avons été amené à donner notre théorie pathogénique de la chlorose.

Dans les maladies de la nutrition, l'examen objectif de l'abdomen révèle des signes positifs qui ne laissent aucun doute sur Vorigine digestive de toutes ces affections : ce sont, à vrai dire, des maladies de la digestion.

Toutes les théories croulent devant les faits. A ce point de vue, rien n'est intéressant comme l'étude de Vohèsitè naissante ou chez des sujets encore jeunes. Les vieux obèses, à cause de la complexité de leurs troubles fonctionnels, sont impropres à l'étude.

Chez les obèses, le développement du ventre est nettement prédominant, nullement parallèle à l'épaississement des pannicules adipeux du reste de l'organisme ; le volume du ventre est parfois très variable, soit aux différents moments de lajournée, soit au cours de l'engraissement, sous des influences minimes visant proprement le tube digestif ; des symptômes nettement digestifs accompagnent toujours l'évolution obésique ; enfin, la palpation abdominale révèle les sigues pliy-

DYSPEPSIE ET NUTRITION GENERALE

siques de la stase gastro-ca3cale et fournit les indications d'un traitement toujours efficace.

L'obésité n'apparaît pas chez tous les dyspeptiques, mais seulement chez lesForU-^ etcorrespond à la phase de dilatation avec hypertrophie du canal alimentaire, c'est-à-dire à la phase de compensation.

A. — Le 21 mai 1893, nous sommes appelé auprès d'un malade dont l'histoire très simple est néanmoins très instructive et montre combien notre façon de comprendre la pathogénie de l'obésité est conforme à la réalité.

Il s'agit d'un jeune homme de trente ans, bien musclé, détaille moyenne, ayant les apparences d'une santé exubérante. « Mon patron, dit-il, ne veut pas croire que je suis malade et me prend pour un farceur. »

Hier, à quatre heures, il a été pris d'un point très douloureux au voisinage de l'épine de l'omoplate gauche. Un liquide térébenthiné, conseillé par un pharmacien, en a eu raison, dit-il, et voici qu'aujourd'hui, à la même heure, le point douloureux est revenu; les frictions de la veille ont été inefficaces ; il s'est couché. (Il est bon de dire que nous croyons à l'efficacité du lit beaucoup plus qu'à celle du Uniment térébenthiné). Au moment oiî nous l'examinons, le point douloureux a disparu; pour nous en indiquer le siège précis, il est obligé à plusieurs reprises de faire de grands mouvements respiratoires. L'examen des poumons est négatif. Le malade paraît inquiet et nous demande si nous sommes bien sûr de notre auscultation, car il redoute la phtisie, ayant cohabité avec une femme morte de tuberculose pulmonaire.

A l'examen abdominal, nous trouvons un volumineux empâtement bien délimité dans la région du caecum, puis un côlon descendant en forme de cordon, enfin un estomac distendu (il atteint l'ombilic) avec tympanisme; le ventre est normal à l'inspection; léger degré d'hypotension qui en rend l'examen relativement facile, malgré un ballonnement notable. Langue sale.

Le malade nous avoue être un peu « échaulfé » depuis quelques jours ; de plus, il accuse des maux de tête et un peu de perte d'appétit. Après les repas il a la figure horriblement congestionnée,

l^^O CLINIQUE APPLIQUÉE

il ftst ballonné et oppressé; il éprouve comme une gène très pénible dans la région antérieure du thorax.

Cette oppression existe depuis plusieurs mois. Il est allé consulter un médecin qui, après l'avoir ausculté, a affirmé qu'il n'avait rien aux poumons, que d'ailleurs il n'était pas malade; il a môme refusé de lui faire une ordonnance.

Il nous raconte qu'il y a deux ans il a eu la syphilis, qu'il a tenu à bien se soigner et qu'il a pris force mercure et iodure de potassium. C'est à ce moment qu'il a commencé à voir son appétit considérablement augmenter. Depuis un an surtout, il est doué d'un appétit colossal, mange deux ou trois biftecks sans peine, boit 2 litres de vin à son repas, engraisse d'une faf-on inquiétante ; ses vêtements deviennent rapidement trop étroits ; il ne peut les user; l'abdomen grossit « à vue d'oeil ». Enfin, il est très oppressé, surtout après le repas, et a constamment la gorge malade.

Voici un individu jeune et bien portant qui ingère, en quantité exagérée, des substances éminemment irritantes pour le tube digestif ; le premier effet de cette manière de vivre est une gêne et un ralentissement relatifs de la péristaltique gastro-intestinale : stase cœcale, stase gastrique, défaut de tirage gastro-intestinal, ballonnement abdominal qui refoule le diaphragme et donne de l'oppression ; exagération de l'appétit qui est en rapport avec la distension gastrique; puis, outre le ralentissement du péristaltisme, troubles digestifs et nutritifs qui vont aboutir à l'obésité.

Cette réplétion du côlon, au moment où nous voyons le malade, se traduit par des tiraillements sur les ligaments ; d'où le point douloureux d'irradiation pour lequel le malade nous demande des conseils.

En l'absence de l'examen abdominal et de cette conception pathogénique fort simple, qu'aurions-nous fait? Rien de sérieux.

An contraire, tout étant clair pour nous, nous faisons comprendre au malade la cause de tous ses malaises et nous lui

DYSPEPSIE ET NUTRITION GÉNÉRÀLE

donnons les conseils détaillés qui vont amener, nous en avons la certitude, d'abord la disparition rapide du point douloureux, puis la cessation de tous les autres malaises et un retour à un état de santé normal.

Traitement. — Une purgation d'abord. Puis un régime :

1" Boire le moins possible ;

2" Manger raisonnablement et régulièrement;

3" Veiller toujours à la régularité des garde-robes ;

B. — Autre fait :

M. X..., âgé de trente-deux ans, marié et père de famille, d'une stature imposante et déjà fortement obèse, vient nous demander simplement de le faire maigrir. Il n'a jamais été malade et actuellement jouit toujours, dit-il, d'une bonne santé. Son seul sujet d'inquiétude, c'est son embonpoint qui augmente d'une façon rapide, depuis deux ans surtout. 11 pèse aujourd'hui 103 kilogrammes ; à trente ans, il pesait 95 kilogrammes.

Ne nous arrêtant pas- à son affirmation, d'ailleurs très catégorique, de bonne santé, nous poussons plus loin notre interrogatoire et nous apprenons les particularités suivantes :

Il est gros mangeur et gros buveur. Enfant, il s'est fait remarquer par son développement physique précoce et véritablement exubérant, en même temps que par la qualité de son appétit, resté proverbial dans son pays (les environs de Côme). Il cherche à atténuer la portée de cette révélation, en nous racontant qu'il est d'une famille de colosses et de gros mangeurs. A cinquante ans, son père pesait 130 kilogrammes. En vieillissant, il avait encore augmenté de poids.

Il a toujours eu trois ou quatre selles par jour, selles grosses, molles, rarement diarrhéiques. Souvent une selle après le repas de midi. Pas d'heures fixes.

Depuis quatre ans environ, il s'aperçoit qu'il est essoufflé au moindre effort. Cet essoullement est surtout marqué dc|3uis deux ans.

Le soir, il est las, se jcltc sur son lil pluLôL qu il no se coucli.". €t s'endort « comme une masse ». D'ailleurs bon sommeil.

Il a fréquemment des indigestions : « Je sens que mon manger reste sur l'estomac ; je me purge et ça passe. » Un autre moyen lui re'ussit généralement, c'est de se coucher sans souper. Ces indigestions ont augmenté de fréquence depuis deux ans.

Depuis quelque temps il éprouve parfois de légers maux de tête, ce qui l' étonne beaucoup.

Enfin, détail significatif, le malade nous fait textuellement l'aveu suivant : rien qu'un repas manqué, et je m'aperçois que mon ventre n'est pas si gros.

Examen objectif. — Teinte ictérique très prononcée des conjonctives, la peau de la face est plaquée et parait sale (ce mot seul peut exprimer notre pensée, et, bien que notre malade appartienne à la classe bourgeoise, on pense involontairement, en le voyant, à un ouvrier dont la propreté de la figure laisserait à désirer) ; les pommettes sont rouges, violacées ; cette teinte est encore plus accusée aux oreilles. Langue franchement sale et très pâteuse.

Le ventre est déjà nettement mou. Au-dessous du foie, on perçoit facilement une masse arrondie, en boudin, à direction verticale, gargouillante et très douloureuse. Le cordon sigmoïdal est également perceptible et douloureux. ïympanisme gastrique, sans exagération apparente des dimensions de l'estomac. (L^examen a été fait à onze heures du matin ; le malade n'avait pas soupé la veille, parce que son dîner lui était resté sur l'estomac ; le matin du jour de l'examen, il avait pris seulement une tasse de café noir.)

Traitement. — r Réduction des boissons : un demi-litre d'eau rougie à midi et un quart de litre le soir ;

2° Trois repas par jour: un œuf le matin; un seul plat de viande rôtie, un plat de légumes et un dessert à midi ; un potage, un plat d'œufs et un dessert le soir.

3" Une prise de 50 centigrammes de rhubarbe et un verre à bordeaux d'eau de Villacabras toits les huit jours ;

4° Défense de boire entre les repas ;

Défense de toucher aux sauces, aux crudités et à tout aliment épicé ou faisandé.

DYSPEPSIE ET NUTRITION GENERALE

17 février. — M. X... accuse une amélioration étonnante.

Son poids actuel est de 91 kilogrammes; il a perdu 12 kilogrammes. Cette diminution de poids ou plutôt d'embonpoint a surtout été rapide les premiers jours.

L'essoufflement a complètement disparu.

Il n'y a pas eu une seule indigestion.

N'a pas eu mal à la tête une seule fois.

La lassitude qu'il éprouvait à la fm de la journée a diminué au moins de moitié. Il faut ajouter qu'il est debout toute la journée et se surmène beaucoup ; la persistance d'un certain degré de lassitude le soir ne l'étonné donc pas.

La saillie abdominale a presque entièrement disparu.

Les joues sont normalement colorées, le teint est devenu clair et les conjonctives ont perdu leur teinte ictérique. Plus de couleur violacée ni des pommettes ni des oreilles.

Langue un peu saburrale, nullement pâteuse.

A encore la bouche mauvaise le matin; mais il fume la cigarette toute la journée, malgré notre conseil formel de ne plus fumer.

Examen objectif. — Le ventre est mou, d'une fouille facile, sans ballonnement, mais ne s'étale pas dans le décubitus dorsal. Persistance d'ime tumqur stercorale crépitante et douloureuse audessous du foie. Ni clapotage, ni flot, ni tympanisme gastrique : rien d'anormal à Texamen de l'estomac. Persistance d'un cordon sigmoïdal, non douloureux.

A une selle quotidienne et régulière, toujours molle. Deux ou trois selles, dont la dernière seulement diarrhéique, avec les laxatifs.

Le malade se plaint qu'un œuf pour déjeuner est insuffisant; il est tourmenté par la faim vers dix ou onze heures du matin, mais sans faiblesse, sans tiraillements, sans aucun phénomène douloureux.

Tkaitemen't. — Nous augmentons la quantité des aliments au petit déjeuner du matin.

Et, pour favoriser le plus possible la péristaltique digestive, sans trop diminuer la tension abdominale, nous conseillons l'emploi de la rhubarbe tous les quatre jours, avec addition de sulfates de soude et de magnésie, tous les douze jours seulement.

l'i-^' CLINIQUE APPLIQUÉE

En relatant ces deux faits, notre but est de montrer simplement la nécessité de la loalpation abdominale chez les obèses. Le praticien retirera de cette pratique plus de profit que de la lecture de toutes les belles dissertations théoriques sur Tobésité.

Le tube digestif est l'appareil de notre organisme le plus immédiablement troublé par les écarts si fréquents et si variés de notre hygiène alimentaire : de là le début de la dyspepsie avec notre entrée dans la vie.

Toutefois, il y a des organismes privilégiés, et ce sont eux qui arrivent à la vieillesse.

Or, il est digne de remarque que la fin de semblables organisations est encore signalée par la faiblesse du tube digestif, avant toute autre manifestation morbide.

Le tube digestif, comme aboutissant principal de tous nos excès, de toutes nos erreurs hygiéniques, constitue notre rempart dansla lutte pour la vie, et de sa résistance dépendent l'intégrité des autres organes, l'harmonie de toutes nos fonctions. On a l'âge de son tube digestif, bien plus que de ses artères.

Le 15 février 1894, nous voyons une dame de soixante-quatorze ans qui vient nous prier de lui enlever « une oppression » qu'elle a depuis plusieurs années, surtout depuis une attaque d'influenza datant de trois ans.

C'est une femme d'embonpoint moyen, à qui on donnerait soixante à soixante-cinq ans. Elle vil à la campagne, dans le Charollais, pendant la plus grande partie du temps, et ne passe à Lyon que les plus mauvais mois de rannéc. Elle a toujours joui, dit-elle, d'une santé exceptionnellement bonne ; son estomac a

DYSPEPSIE ET SENILITE

surtout été d'un fonctionnement irréprochable , appétit excellent, régulier et digestions parfaites. D'ailleurs, si elle a été malade parfois, elle l'a complètement oublié ; elle a été toujours pour les médecins et la médecine d'une parfaite indifférence. Sa vie à la campagne se passe au grand air, dès le grand matin jusqu'au soir; elle est infatigable à la marche.

Depuis quelques années, cependant, les choses ne vont pas aussi bien. U y a dix ans, elle a contracté la lièvre typhoïde au chevet de son fils atteint de la môme maladie. Elle a mis trois mois à se remettre de cette dothiénentérie, qui a mis sa vie en danger à un moment donné et a été compliquée d'une phlébite à la jambe droite. Pendant les années qui ont suivi, plusieurs traumatismes sont à signaler: entorse du pied droit, dont elle souffre toujours, et fracture du poignet gauche.

Comme nous le disions, l'influenza lui a laissé de l'oppression, qui a surtout augmenté ces derniers mois et pour elle constitue toute sa maladie.

Un interrogatoire plus approfondi nous dévoile: une diminution de l'appétit remontant à ces derniers mois et une sensation de pesanteur à l'estomac après le repas de midi. Dépourvue de la plus grande partie de ses dents, elle met cette pesanteur sur le compte d'une mastication incomplète. Elle a besoin de prendre dans la soirée et entre chez les pâtissiers. En môme temps, elle s'aperçoit qu'elle maigrit progressivement.

Elle marche difficilement, elle est rapidement lasse, contrairement à son habitude. De plus, elle ne peut monter sans essoufflement et battements de cœur.

Allant régulièrement à la selle, d'habitude, et ignorant absolument l'usage des lavements et des laxatifs, elle a remarqué une tendance à la constipation depuis quelque temps.

Enfin, elle éprouve des douleurs variées dans le thorax et dans l'abdomen et ne peut plus dormir à cause d'un énervement qui la porte à se lever la nuit.

Elle est altérée, boit de plus en plus en mangeant et se retient pour ne pas boire en dehors des repas.

Le soir ses chevilles sont enflées.

Examen OBJECTIF. — Conjonctives très infiltrées teinte rouillée foncée. Langue saburrale, ni trop rouge ni trop lisse ; pas sèche,

rnOUBLES MÉCANIQUES DE L'APPAKEII. DIGESTIF. 10

mais pâteuse. Cœur: premier bruit faible et retentissement du deuxième bruit; pas de galop. Râles sous-crépitants dans le tiers inférieur du poumon gaucbe, sans modification de la sonorité ; toux par quintes, souvent la nuit, surtout en se mettant au lit; ne crache pas. Ventre rond et tendu par un ballonnement assez accentué. Clapotage gastrique ; percussion ne donne rien à cause du ballonnement ; de même, on ne sent pas le Ilot; le clapotage est profond, pour la môme raison. En revanche, on perçoit sur tout le trajet du côlon, un empâtement de la largeur de trois travers de doigt, avec relief assez accusé et douleur extrêmement vive, môme à une palpalion douce ; on a l'impression d'une réplétion en quelque sorte aigûe du colon.

Lacis sous-cutané formé par les veines abdominales. Le ballonnement met obstacle à une appréciation exacte de la matité hépatique. Sa peau est chaude plus que normalement et la malade nous dit qu'en effet souvent elle se sent un peu de fièvre.

Notre diagnostic fut d'emblée le suivant : sous l'influence de l'âge qui tire son importance pathogénique des maladies latentes, sous l'influence surtout de la grippe, notre malade se trouve aux prises avec une faiblesse progressive des voies digestives et consécutivement avec un affaiblissement, un alanguissement de tout l'organisme. La faiblesse des voies digestives est évidente ; les symptômes en sont nets et caractéristiques :

Au point de vue objectif : ballonnement^ stase colique^ stase gastrique;

Au point de vue subjectif ; sensation de pesanteur après les repas ^ constipation^ besoins de prendre, diminution de l' appétit et exagération de la soif, troubles du sommeil.

1 C'est le point de plus faible résistance qui cède le premier par l'Age. Aussi, en l'absence de toute tare acquise ou héréditaire, dans les constitutions priv iléfîiées, c'est le tube digestif qui est ce point faible. Les écarts que nous n'avons pas su éviter, notre ignorance de l'hygiène alimentaire, les grossesses chez la femme, le retentissement digestif de toute maladie aiguë, tels sont les motifs qui expliquent cette déchéance prématurée, ce privilège en quelque sorte des voies digestives. sinon pour faire mourir directement, au uioius pour devenir, dans la généralité des cas, le point de dé])art des complications qui font mourir.

DYSPEPSIE ET SÉNILIIB

La faiblesse générale, ralangiiissemeiil de l'organisme se traduisent par : la congestion de la hase gauche^ l'œdème malléolaire le soir, l'amaigrissement progressif, la lassitude facile.

Quant au symptôme essoufflement', il dépend à la fois de la congestion pulmonaire pour une faible part, et de la diminution de la tension abdominale, pour la part principale; le diaphragme manque de son point d'appui normal et cherche, dans l'effort, à suppléer, par le nombre exagéré de ses contractions, à l'insuffisance de dilatation thoracique qui résulte de chacune de celles-ci.

Maintenant, les grands traits de cette observation nous donnent immédiatement une idée générale de l'évolution de la maladie et, partant, fournissent les éléments suffisants pour nous permettre de formuler un pronostic et un traitement.

Il s'agit d'une femme vigoureuse, ayant vécu dans de bonnes conditions hygiéniques, à la campagne surtout ; deux grossesses ont été impuissantes à modifier la mécanique digestive ; la ménopause a passé inaperçue. La fièvre typhoïde est venue la première jeter le désarroi dans un tube digestif dont les quelques troubles préexistants étaient silencieux. Convalescence longue; et c'est après cette maladie aiguë, quelques aimées avant l'infiuenza que l'essoufflement a commencé à se manifester. Puis l'influenza a fait faire un pas décisif à cet affaiblissement digestif. Et depuis quelques mois la maladie semble prendre une allure en quelque sorte subaiguë; cet encombrement colique sous forme d'empâtement", ce ballonnement qui donne au ventre une forme globuleuse, en distendant une paroi qui ne paraît pas forcée, en

' La malade nous raconte qu'il lui semble parfois que la respiration lui manque ; elle éprouve une sensation lui rappelant celle qui suit une crise de larmes et de sanglots, sorte de moment A'épuisemenl respiratoire,

2 Vencomhremenl pâteux est le signe d'une constipation récente, s'accompagnant de catarrhe gastro-intestinal on d'une aggravation, en quelque sorte aigu(",d'un état ancien de stase colique.

témoignent, clairement; les dimensions de Tabdomen sont normales et rien ne fait présumer l'existence de deux grossesses ; on a bien alTaire à un ballonnement par parésie avancée des tuniques gastro-intestinales. C'est d'ailleurs une impression clinique difficile à traduire. En résumé, nous nous trouvons en présence d'une hyposystoUe digestive, à marche subaigiië. Un organisme de soixante-quatorze ans ne résistera pas longtemps à des troubles d'ordre aussi important; d'où pronostic grave et possibilité de complications soudaines du côté des reins, du poumon, ou bien, si la maladie digestive peut évoluer naturellement, épuisemeïit rapide de toutes les forces compensatrices, inappétence et intolérance se succédant et s'aggravant; enfin de compte, affaiblissement abdominal, marasme digeptif et mort par asystolie gastro-intestinale.

Le traitement sera prudent, d'une prudence extrême: tout d'abord rendre à la malade son air natal, l'air vif, tonique de la campagne ; essayer de réveiller un peu les contractions gastro-intestinales par quelques légères doses d'un laxatif (calomel), qui aura le double avantage de diminuer les stases et d'exciter un peu la contractililé musculaire ; régime peu différent du régime habituel ; empêcher surtout l'augmentation des boissons ; c'est là un point capital ; régler l'exercice de façon à éviter toute fatigue, c'est-à-dire tout épuisement des forces.

27 février. — Urines claires sans albumine ; ressoufflement a légèrement diminué, mais il persiste à un degré encore marqué, seulement à l'occasion de reffort, de la marche; plus grande facilité des selles, plutôt deux qu'une par jour ; soif moins vive, beaucoup moins vive. L'examen du ventre révèle : une diminution du ballonnement, beaucoup moins d'empâtement sur le trajet du côlon ascendant et sur le trajet du Iransverse qu'on perçoit îi peine ; gros boudin saillant, très en relief sur le trajet du côlon descendant; adroite et à gauche, douleur à la palpation.

DYSPEPSIE ET VERTIGES

Tympanisme gastrique à tonalité moyenne. Dépressibilité plus grande du ventre.

Les prises de calomel (15 centigrammes) n'ont produit aucun malaise, mais deux ou trois selles la première fois, et une la seconde fois.

En résumé, la malade accuse une amélioration générale, nette, malgré le peu de temps (douze jours) de traitement.

Le vertige fait partie du tableau symptomatique de la déséquilibra tion abdominale.

Il a sa place marquée dans l'évolution naturelle des troubles digestifs, à la période d'hypotension non compensée, et, dans le cycle des vingt-quatre heures, au moment correspondant à la fin de la phase gastrique et au début de la phase colique.

Il va sans dire qu'en dehors de cette règle générale le vertige peut reconnaître une multitude de causes secondaires. Toutefois, l'efficacité de ces causes reste toujours subordonnée à l'existence de l'hypotension abdominale, que celle-ci soit passagère et sans autre effet appréciable, ou qu'elle soit en cours d'évolution comme la maladie qui l'engendre. Parmi ces causes secondaires, il faut mentionner les changements d'attitude du corps, la marche, les influences psychiques et sensorielles.

Un de nos clients, notaire des environs de Lyon, suit rigoureusement depuis un mois un traitement que nous lui avons prescrit pour des vertiges, tenant à des phénomènes de stase gastro-caecale très accentuée, et en éprouve déjà une très grande amélioration. Son état s'est tellement amélioré que les malaises qui persistent seraient absolument négligeables, nous dit-il, s'il n'avait pas été aussi vivement impressionné par son

état vertigineux onlérieur el s'il ne portail maintenant une attention, pour ainsi dire excessive, au moindre phénomène, lui rappelant sa maladie. Il nous raconte le fait suivant : un jour, après avoir fait plusieurs longues courses à pied, tout à coup, dans la rue, il se sent tiré à droite et en avant en même temps qu'il a la sensation d'un poids dans le ventre « audessous du foie » ; une force, à laquelle il ne peut résister, le contraint à s'incliner, « à se courber, à s'aboucher » du côté droit et en avant, cette force se confondant avec le poids soushépatique.

Que se passe-t-il dans ce cas? Dans la fatigue générale, d'ailleurs peu consciente, produite par la marche, il faut faire la part de la fatigue gastro-intestinale, qui s'explique naturellement par la station debout prolongée, les secousses de la marche, etc., et les conditions de moindre résistance créées par l'état morbide antérieur de l'appareil digestif; cette fatigue localisée entraîne une diminution de la tension abdominale, el cette diminution de tension tient sous sa dépendance à la fois l'état vertigineux et la sensation de pesanteur sous-hépatique. Quant à cette pesanteur, elle est encore la traduction de la surcharge du côlon ascendant ; celle-ci, de son côté, détermine la forme particulière du vertige : entraînement en avant et a droite.

11 nous raconte un second fait du même ordre. Un jour, pendant une partie de boules, il se trouve tout à coup, vers les trois ou quatre heures de l'après-midi, dans un état demivertigineux, avec nombreux renvois; il se sent mal assuré, inapte à mesurer la portée de ses mouvements ; ce n'est pas le véritable vertige, mais c'est un état inquiétant. Il a la pensée de resserrer sa ceinture de flanelle ; sur-le-champ, ce malaise disparaît. Ce fait se passe de commentaires.

Notre malade, qui ne se 'plaint pas de la digestion, ne nous signale que des renvois sans goût, trois ou quatre heures après les repas. Ces renvois, tout comme les crampes, les crises d'estomac, les tiraillements, sont l'indice d'un travail gaslro-intes-

DYSPEPSIE ET VERTIGES

loi

imal pathologique. Le côlon est silencieux. Seule la cavité gastrique, dans le cas particulier, se décharge pm^ en haut, sans douleur, sans aucune sensation anormale, d'une certaine quantité des gaz qui y séjournent. Il est plausible d'admettre qu'avec une tension abdominale plus faible (celle de notre malade est peu diminuée), nous aurions à ce moment de la digestion, des accidents plus sérieux, tels que crampes, tiraillements, etc. Le renvoi trois ou quatre heures après le repas nous apparaît cliniquement comme une crise d'estomac à peine ébauchée.

A rapprocher de ce cas, le fait suivant : Une de nos dyspeptiques, avec complication d'entéro-néphroptose, arrivée à la guérison complète y compris la régularité presque spontanée des fonctions intestinales, s'entretient avec nous de ses anciens malaises, quand brusquement (il était six heures du soir) elle éprouve une légère sensation dans la portion sousombilicale du ventre, sensation de « travail intestinal », de « remuement des intestins », suivant ses expressions, et en même temps un léger vertige; ces deux phénomènes passent comme l'éclair et la malade n'y aurait certainement prêté aucune attention si elle se fut trouvée dans la rue ou distraite d'une façon quelconque. Elle a interrompu sa conversation pour nous faire part de ce « petit rien », que nous signalons au contraire comme plein d'intérêt.

Un troisième fait, intéressant par l'abondance des détails cliniques, est le suivant :

M. X..., âgé de ciaquante-cinq ans, vient nous consulter, le 9 juin 1893, pour des vertiges, qui ont apparu il y a huit jours. Voici son histoire. 11 est resté en nourrice jusqu'cà l'ige de cinq ans. Il était maigre et souffreteux, au point qu'à sa rentrée en famille, sa mère, lui ayant fait prendre un hain, n'osait le loucher : « J'avais peur de le casser, » lui a-t-elle répété dans la suite. A deux ans, il aurait eu la variole, dont il porte les traces. Jusqu'à

quinze, seize ans, il est leslé maigre, chélif, sans lopreiidre le dessus. Toutefois, jamais de maladie sérieuse pendant cette période, sauf la rougeole, à neuf ans, qui débuta par une épistaxis abondante, au point qu'il se trouva mal. C'était au printemps. Tous les ans, à la môme époque, il fut pris d'épistaxis, souvent abondantes, et cela jusqu'à l'âge de quinze ou seize ans.

Vers la vingtième année, il se mit à engraisser. A trente ans, accentuation manifeste de l'embonpoint. Actuellement, il pèse 90 kilogr. ; dans sa jeunesse, il a oscillé de C8 à 74 kilogrammes.

A l'âge de vingt-quatre ans, il prit de Viodiire de potassium pour une maladie qui ne semble pas être la syphilis (pas de pilules; pas d'éruptions cutanées, etc..), mais un simple écoulement uréthral, auquel il resta sujet pendant de longues années, sans cause occasionnelle apparente. Depuis l'iodure, qui fut pris pendant six mois environ à une dose que le malade ne peut préciser, « l'estomac est resté mauvais » : gonflement après les repas et fréquence des « indigestions ».

Ces indigestions revenaient tous les huit ou tous les quinze jours; parfois trois, quatre mois sans aucun malaise. Chaque indig'estion se manifestait de la façon suivante : embarras dans la région épigaslrique, « poids sur l'estomac », renvois nombreux pendant une ou deux heures de suite (les linges chauds les facilitent); en même temps serrement, contractions au niveau de la nuque et douleurs de tête violentes, qui laissent ensuite la tête endolorie; pendant les deux ou trois jours qui suivent, le malade dit qu'il se sente la tête tendre ». Pas de renseignements précis sur le moment de la journée où reviennent de préférence ces malaises ; cependant le malade insiste surtout sur la fréquence nocturne des indigestions ; elles ont souvent leur début vers minuit. Elles se terminent quelquefois par la diarrhée, jamais par le vomissement. Le malade se souvient d'avoir remarqué quesouvent, « avant que le malaise se soit prononcé, » il a un peu de diarrhée.

A vingt-sept ans, pendant la saison d'automne, un matin qu'il avait pris du sulfate de magnésie, tout à coup il se sent la tête qui tourne, les yeux deviennent hagards, on s'empresse autour de lui, on le soutient; puis il perd connaissance pendant une heure ou deux; au bout de ce temps il revient à lui et s'aperçoit qu'il avait été saigné.

DYSPEPSIE ET VERTIGES

Huit jours après, un matin également, il est pris d'un vertige, perd connaissance et tombe dans la rue : on le transporte chez lui. Pendant les deux ou trois mois suivants, il a encore quelques vertiges, toujours à jeun, sans perte de connaissance; un verre de madère suffit à lui rendre son équilibre.

Pendant trois ou quatre ans, au retour de l'automne, il se sentit mal, « pas libre, » sous la crainte du vertige, « il fallait que je recueille mes sens ».

Puis, pendant plus de vingt ans, bonne santé, sauf le retour des indigestions à des époques variables. Il est allé successivement à Saint-Honoré, à Allevard, deux fois à Saint-Alban; il allait y chercher du repos, mais ne faisait aucun traitement ; les médecins étaient d'ailleurs unanimes à lui affirmer qu'il n'était pas malade.

Il a une couperose très accusée de la face, depuis quinze ans au moins.

Ces derniers temps, depuis plus de six mois, en se couchant à dix heures et demie du soir, il se réveille à onze heures et demie ou minuit avec un léger embarras d'estomac, la tête lourde, et est dans l'impossibilité de se rendormir avant quatre heures du matin.

Il y a huit jours (notons que ces douze derniers jours le malade avait pris de l'élixir de longue vie à trois reprises, la dernière fois ce jour même), après le repas d'une heure, composé de choucroute au lard et au saucisson et de bière, le malade, assis à son bureau, est pris vers deux heures et demie des accidents suivants : tête lourde, <( contractée » ; il voit son comptoir tourner, il se sent mal à l'aise ; au bout de vingt à vingt-cinq minutes, il prend un petit verre d'ai-quebuse, qui amène, dit-il, un travail intérieur considérable et de nombreux renvois. Il prend une seconde dose d'arquebuse dans de l'eau chaude, pour provoquer le vomissement. Les vomissements arrivent très pénibles, abondants et alimentaires. Il se met au lit, se fait appliquer des linges chauds sur l'estomac, et s'endort. Il trouve le lit bon. D'ailleurs, il ne se souvient pas d'avoir jamais eu de vertige au lit. Un médecin, mandé le soir même, ordonne un lavement purgatif qui provoque deux selles, la première moyenne, la seconde très abondante. Chaque fois que le malade a pris de l'élixir de longue vie, il a eu deux selles, sur l'abondance desquelles il ne donne

que de vagues indications. Il nous raconte aussi que toute sa vie les purgations ont été à peu près son unique remède; il en prenait une après chaque indigestion, ou à peu près, et s'en trouvait bien. Depuis son indigestion avec vertige d'il y a huit jours, il prend tous les jours un grain de santé de Franck, sur le conseil de son médecin. Néanmoins, il garde la tête constamment lourde, même la nuit. Le jour, à quelques bons moments succèdent d'autres moments oii il est sous le coup de la crainte du vertige, surtout le matin avant d'avoir rien pris.

Il y a trois jours, à sept heures et demie du matin, il fut pris des mêmes accidents vertigineux, mais moins forts. Après avoir pris un peu d'arquebuse, il se sentit l'estomac embarrassé, eut de nombreux renvois. Ces accidents se dissipèrent au lit, au bout de vingt à vingt-cinq minutes. Avant de se coucher, il essaya d'uriner, mais ne rendit que quelques gouttes d'urine; pendant les trois heures qu'il resta au lit, il fut obligé de se lever deux fois et rendit des urines abondantes et claires, ce qui l'étonna beaucoup, car il n'avait rien bu qu'un peu d'arquebuse.

Aujourd'hui encore, il est sous le coup de la crainte du vertige ; il est nerveux, il a les membres tremblants, agités, il ne peut écrire; sa parole est indécise et saccadée.

Sa langue est sale et pâteuse. Début net d'arc sénile. Conjonctives jaunes, très congestionnées ; la conjonctive bulbaire est sillonnée de vaisseaux distendus et formant des filaments noirâtres ; des points noirs dans le champ visuel, surtout au soleil.

Examen abdominal. — Le malade est fortement « bedonnant », sans être obèse; le ventre retombe sur les cuisses; il est ballonné, mobile par les changements de position ; toutefois, il n'est pas étalé sur les lianes. Hypotension manifeste, à un degré moyen-. L'estomac, abaissé de 2 ou 3 centimètres, atteint inférieurement le voisinage de l'ombilic, qui est lui-même abaissé.

On constate une double hernie inguinale : la première, à droite, est survenue il y a cinq ou six ans, et la seconde six mois après, toutes deux sans cause appréciable.

Empâtement et douleur modérée à la palpation au niveau de la zone cœcale ; l'empâtement se perçoit jusqu'au voisinage de la ligne médiane, un peu au-dessous de l'ombilic; douleur à gaucho dans un point symétrique, moins vive qu'à droite.

DYSPEPSIE ET VERTIGES

Sensibilité à la pression, sur une surface de 5 ou 6 centimètres carrés, clans la région épigastrique médiane, au siège précis de ce qu'il appelle « ses embarras d'estomac ».

La matité hépatique n'est pas modifiée, malgré un léger degré d'alcoolisme professionnel avoué par le malade qui est dans le commerce et est obligé de boire avec ses clients. Depuis quelque temps, il s'abstient de boire ; « car, dit-il, l'alcool lui coupe la digestion tout de suite ».

Pas de clapotage gastrique (le ventre se contracte à la palpation.)

Nombreuses petites varices aux jambes et aux pieds. Couperose très accusée du nez et des joues : nombreuses varicosités bleuâtres qui brodent pour ainsi dire sur un fond rouge vif occupant une zone nettement circonscrite, comme par une sorte de bourrelet érysipélateux. Les oreilles ont des reflets de cyanose.

Haleine fétide.

Rien au cœurniaux poumons. Pas d'albumine dans les urines.

Jeune, il « mouchait » beaucoup ; depuis dix ou douze ans, il ne mouche plus, à moins d'avoir un rhume de cerveau, ce qui lui arrive fréquemment en hiver.

Il a des hémorrhoïdes depuis l'âge de vingt-deux à vingt-trois ans; elles saignent peu et seulement une ou deux fois par an. Quelquefois elles deviennent procidentes ; à deux reprises, il les a fait inciser au bistouri^ pour enlever la douleur et les faire rentrer.

Il avoue boire environ un litre de liquide par jour aux repas.

Voici sa manière de vivre : le plus ordinairement, il ne prend rien jusqu'à une heure de l'après-midi. A ce moment, dîner copieux, composé de soupe, de viandes en sauces, de légumes quelconques et de plusieurs desserts. A huit heures, souper composé de soupe de pâtes, de viande rôtie, salade et dessert. 11 est gros mangeur de soupe. Les farineux reviennent souvent sur sa table. Cependant, il s'est aperçu que la digestion des pommes de terre lui est lourde. Il mange également beaucoup de pain. Il se couche à dix heures du soir. Immédiatement après son repas de midi, il va s'asseoira son bureau. En temps ordinaire, il va à la selle après son repas du milieu du jour. Il s'est très mal observé à ce point de vue et ne fournit aucun renseignement précis.

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Traitement. — Il y a huit jours, indigestion avec vertige, préparée par l'élixir de longue vie qui a accru une hypotension ahdominale en évolution depuis de nombreuses années; indigestion qui a éclaté à la suite d'aliments grossiers tels que choucroute, lard, saucisson et bière. Puis le lavement purgatif et les grains de santé, en maintenant la tension abdominale au-dessous de la moyenne habituelle, ont entretenu l'état vertigineux jusqu'à maintenant.

Il est donc urgent, si l'on veut faire de la médication symptomalique, de supprimer tout laxatif et de modifier le régime du malade, de façon à permettre au tube digestif de recouvrer peu à peu sa tonicité :

1° Diminuer un peu la quantité des aliments, surtout au repas du soir. Nous disons im peu, car, si on la diminuait beaucoup, il y aurait à craindre de produire, par un autre mécanisme, l'abaissement de la tension abdominale et, par conséquent, d'accentuer les vertiges.

Notre malade a cinquante-cinq ans, il ne faut pas l'oublier, et sa dyspepsie est tout aussi âgée que lui. Il importe de ne pas diminuer busquement la quantité des aliments, car les tuniques gastro-intestinales sont plus ou moins forcées et il esta présumer qu'elles ne sont pas susceptibles de revenir sur elles-mêmes, autrement que d'une façon progressive et lente. En diminuant beaucoup la quantité des aliments, on exposerait le malade aux accidents du vide abdominal, par brusque abaissement do la tension abdominale.

2° Il importe de réformer l'hygiène : exercice au grand air après les repas. Pas de vie trop sédentaire. Trois repas par jour. Beaucoup de repos au lit, au moindre malaise.

Boissons en quantité modérée, jamais dans l'intervalle des repas.

3° Enfin, pour obvier aux inconvénients d'une constipation excessive, de temps en temps un lavement froid, tous les trois ou quatre jours.

1 juillet. — Le malade nous affirme que son état est meilleur, nettement meilleur. (Il attribue son amélioration principalement à la liqueur amère de Baumé, qu'il a prise sur le conseil d'un confrère. Mais, depuis quelques jours, cette action, bienfaisante au début, est peu appréciable, au dire du malade.)

DYSPEPSIE ET VERTIGES

Néanmoins, il persiste toujours un certain degré d'« embarras de la tête ».

De dix heures à midi, il y a toujours un moment d'indécision^ de malaise, qui disparaît après le dîner. Le moment qui suit le repas de midi est toujours très bon. Le malade a été frappé par la périodicité des malaises, ce qui lui fait dire que c'est une sorte de fièvre. Pas d'aggravation des accidents de cinq heures à sept heures le soir.

Voici comment il nous décrit la genèse de son état vertigineux : <( Je suis dehors, je marche, Je fais un petit rot, tout d'un coup je me sens la tête prise; j'éprouve alors de V indécision., je n'oserais pas secouer la tête de peur de tomber; je suis un peu comme un homme ivre; puis, en même temps, faiblesse dans les jambes et douleurs le long des tibias, ou en arrière de la jointure du genou. Tous ces malaises sont surtout accusés quand ça se charge sur la nuque; alors la tête est plus fatiguée. »

Les premiers lavements, au dire du malade, ont eu une action plutôt constipante; il n'allait plus à la selle les jours où il n'en prenait pas. Actuellement il a le plus souvent deux selles par jour.

Appétit modéré, moindre qu'autrefois. Le régime a été suivi d'une façon un peu irrégulière.

Il a passé deux journées à la campagne sans aucun malaise. Le second jour surtout a été très bon, et c'est ce jour que le malade s'est laissé allé à manger plus que de coutume.

Il nous raconte que le soir, au lit, il a comme un poids sur l'estomac, en même temps qu'un sentiment de froid qui lui fait appliquer la main à droite et à gauche du creux de l'estomac pour « rétablir la circulation ». Peu à peu la chaleur revient, le poids se dissipe et le malade s'endort.

La langue est blanche et un peu pâteuse. L'examen de l'abdomen révèle toujours une large zone d'empâtement dans le côté droit du ventre et une légère douleur provoquée au même niveau ; cet empâtement est le siège de crépitations faciles à obtenir. Rien d'apparent à gauche. L'estomac, qui ne paraît pas abaissé, a sa limite inférieure à quatre travers de doigt au-dessus de l'ombilic, clapotage et flot.

TRArrfiMENT. — L'amélioration, sur laquelle nous comptions par le fait seul de la suppression des laxatifs, s'est produite, mais

d'une façon pou notable. Le temps a manqué et le malade est un impatient. L'appareil digestif est par trop compromis pour recouvrer rapidement la tonidlé perdue. Que faire alors? Nous pourrions augmenter la quantité des aliments, ce qui est une façon le plus souvent eflicace d'augmenter la tension abdominale. Nous ne le ferons pas pour plusieurs motifs :

1" Ce serait faire disparaître un mal pour aller au-devant d'un pire. En effet, sous l'influence de la surcharge alimentaire, il n'est pas douteux que nous verrions les désordres de l'appareil digestif, déjà fort compromis, s'aggraver et prendre une marche rapidement progressive, et cela pour obtenir un mince bénéfice, à savoir la guérison des vertiges, guérison du reste toute momentanée ; car, les troubles dyspeptiques s'aggravanl sûrement, nous aurions en retour des accidents vertigineux, après un laps de temps variable (probablement court), sous une forme plus grave et, partant, difficilement curable ;

2° Nous sommes d'autant moins disposé à augmenter la quantité des aliments que le malade a très bien supporté la diminution que nous lui avons imposée, au point que cette réduction n'a pas été un obstacle à une amélioration nettement accusée.

En fin de compte, nous nous sommes décidé à lui donner un peu de calorael, à dose pour ainsi dire irniante,de façon non pas tant à le faire aller à la selle qu'à exciter des voies digestives torpides et à leur communiquer une sorte d'ébrcmle)7îe/il,(\e choc, que nous espérons devoir être le point de départ d'un retour de la tonicité. Le calomcl répond à cette indication mieux que tous les autres laxatifs.

Six mois après, nous avons appris, d'un parent de ce malade, que ses vertiges avaient disparu au bout de peu de temps et que maintenant il se jugeait « bien portant ».

Cette observation nous a paru digne d'être relatée complètement, malgré sa longueur ; car le vertige y paraît bien comme un 'phénomène ëj^isodique, en rapport avec des troubles de la mécanique digestive.

L'utérus et le gros intestin ont des rapports de voisinage qui nous expliquent suffisamment que les troubles de l'un puissent retentir sur l'autre, et vice versa.

Le médecin doit surtout savoir dépister, par la palpation abdominale, les accidents utérins qui ont leur cause dans une déviation fonctionnelle du côlon.

Ces accidents utérins d'origine colique sont communs et affectent des allures extrêmement variables.

Ils sont d'autant plus fréquents que les troubles fonctionnels du côlon sont prédominants chez la femme.

Cette notion pourra rendre de réels services et simplifier bien souvent la thérapeutique gynécologique.

Le 9 mai 1893, nous sommes appelé auprès d'une femme de vingt-six ans qui, depuis quinze jours, souffre horriblement du bas-ventre et a des pertes rouges assez abondantes, au début, pour « sahr cinq ou six serviettes » par jour.

Voici son récit :

Tout d'abord, elle ne cesse de répéter qu'elle a toujours joui d'une excellente santé, qu'elle a toujours été très forte et n'a jamais eu aucun accident utérin. Une fausse couche il y a quelques années, sans aucune complication. Interrogée sur la cause présumée de ses pertes, elle nous raconte ce qui suit : elle a soigné son père malade pendant un mois ; elle s'est fait pendant ce laps de temps beaucoup d'ennuis, ne mangeait presque rien. Après la mort de son père, elle mit huit jours à se relever, puis fut prise d'un « appétit féroce » qui dura pendant une dizaine de jours; rien ne pouvait satisfaire cet appétit; elle mangeait tout ce qui lui tombait sous la main, se cachait pour manger dans

IGO CLINIQUE APPLIQUÉE

l'inlcrvalle dos repas, car elle était « honteuse de manger ainsi » Cet excès d'aliments arrivait à digérer assez bien; si elle faisait de l'exercice après les repas, elle ne ressentait pas autre chose que du ballonnement ; si, au contraire, elle ne faisait pas d'exercice, elle était prise d'une envie de dormir invincible après les repas et, à cinq ou six heures du soir, avait des renvois de son dîner de midi. Après huit ou dix jours de ce régime, subitement l'appétit a disparu et en môme temps la malade a éprouvé des douleurs et des crampes très vives dans les cuisses, sur la face antéro-externe, avec sensations douloureuses dans la moitié inférieure de l'abdomen. C'étaient comme des « torsions, des contractions», dit-elle. De plus, constipation très accentuée ; esl restée huit jours sans aller à la selle. Les douleurs abdominales étaient surtout vives dans le côté gauche du ventre.

Ces crampes douloureuses des cuisses, ces douleurs abdominales, avec perte de l'appétit, ont été lès seuls symptômes morbides pendant quinze jours ; au bout de ce temps, des pertes rouges abondantes (la malade affirme avoir rendu de gros caillots de sang, l'un était gros comme le poing) sont apparues avec redoublement des douleurs abdominales et avec des maux de reins bien localisés aux régions lombaires et sacrées. Effrayée, elle fait appeler un spécialiste gynécologiste, qui diagnostique une métrite.

Au moment où nous la voyons, elle fait depuis trois semaines sans grand succès le traitement dirigé contre la métrite : injections au sulfate de cuivre, hydrastis canadensis, ergotineen potion, lacements au chloral, repos au lit, lait et eau de Vicliy. Les pertes sont un peu moins abondantes : elle salit deux serviettes par jour; mais les douleurs sont toujours aussi vives, l'appétit nul ; la malade maigrit progressivement (elle a maigri de 8 kilogrammes en deux mois environ) ; elle a un teint pâle jaunâtre, les conjonctives nettement ictériques, la langue sale et pâteuse. Le moral est très affecté; comme elle n'a jamais eu à se plaindre de malaises abdominaux, elle redoute le début d'une maladie grave.

Examen de l'abdomen. — L'inspection ne révèle rien d'anormal : le ventre a conservé sa forme. La main perçoit sans peine des crépitations abondantes sur tout le trajet du côlon ; on a, dans toute cette région, la sensation très nette d'une accumula-

tiou considérable de matières fécales, accumulation telle que les contours du colonne sont plus distingués ; c'est comme une masse absolument irrégulière, masse énorme, très empâtée, qui occupe les deux fosses iliaques, en totalité, et la région sous-ombilicale, sur une hauteur de 4 ou 5 centimètres. Toute cette zone d'empâtement est très douloureuse ; cette douleur se perçoit également vive dans les deux hypochondres. La pression de l'épigastre réveille aussi de la sensibilité. En outre, un peu de ballonnement. Le degré de tension abdominale est difficilement appréciable : l'abdomen douloureux se contracte sous la main qui palpe. La zone de sonorité gastrique atteint nettement et môme semble dépasser un peu l'ombilic ; bruit de clapotage.

En interrogeant les antécédents de la malade, voici ce que nous apprenons: Ne se souvient de rien dans sa première enfance; croissance rapide, vigueur, excellente santé. Réglée à dix ans et demi; ses règles ont toujours été marquées par des douleurs abdominales ; de dix à quinze ans, ces douleurs étaient peu accusées et compliquées d'un état migraineux. Depuis quinze ans, voici ce qui se passait: un jour, parfois deux jours avant l'apparition du sang, violente migraine accompagnée de douleurs abdominales de vomissements et de diarrhée; puis, à l'arrivée du sang, tout disparaissait comme par enchantement. Le reste du mois, excellente santé. Durée des règles, deux jours : jamais de leucorrhée. Grosse très grosse mangeuse. A quatorze ans, pesait 73 kilogrammes À maigri un peu à dix-huit ans, sans être malade toutefois, mais en faisant plus d'exercice. Puis elle s'est bien portée jusqu'à la maladie de son père ; elle allait à la selle à peu près régulièrement.

Traitement. — Ce soir, un lavement froid d'un litre ; demain matin un lavement salé, puis un second lavement froid avec trois cuillerées de glycérine; repos au lit. Régime: des œufs et un peu de café au lait. ^

10 mai. — Dès notre arrivée, la malade nous annonce qu'elle va mieux, que le lavement d'hier soir, suivi d'une abondante selle diarrhéique, lui a fait beaucoup de bien. Elle a passé une très bonne nuit. Le lavement d'eau salée a entraîné un peu de matières et le lavement à la glycérine a été rendu sans matières. Ge matm elle a souffert un peu dans le ventre, de neuf à onze heures ;

TROUBLES MÉCANIQUES DE I/aPPAHEII, DIOESTIK. j |

aucune souffrance tout le reste du jour ; les œufs n'ont pas chargé l'estomac ; les pertes ont également diminué de moitié ; la malade n'a sali qu'une serviette depuis ce matin.

L'examen de l'abdomen nous montre que le côlon descendant est vide. Les côlons transverse et ascendant sont toujours le siège du même empâtement avec crépitations; le trajet du côlon est également moins douloureux.

Traitement, — Ce soir 30 centigrammes de calomel en trois prises d'heure en heure. Demain matin, un lavement à la glycérine, si les effets du calomel ne sont pas francs ou tardent à se produire. Après-demain, un lavement à la glycérine. Repos au lit ; continuation du même régime.

12 mai. — Hier matin, de huit heures et demie à neuf heures et demie, n'a cessé d'aller à la selle; a rempli deux vases de nuit de matières bilieuses noirâtres, mousseuses et fétides, diarrhéiqucs, avec fragments du volume du bout du doigt. La malade a été vivement étonnée d'avoir des selles aussi abondantes et se demandait d'oii pouvaient venir toutes ces matières. Elle a passé une bonne journée, a eu quelques coliques dans la soirée, sans aucune selle ; aucune perte rouge. Le soir, elle est restée debout environ deux ou trois heures et. s'est sentie mouillée : quelques pertes blanches.

Nuit d'hier à aujourd'hui très bonne. Aujourd'hui, bonne journée ; plus de pertes, pas trace ; une petite selle avec le lavement de ce matin, selle diarrhéique et noirâtre.

Examen abdominal. — En se déshabillant, la malade enlève une serviette qui sert à lui soutenir le ventre et nous dit qu'elle l'a mise parce qu'elle sentait so?i ve?ît?'e tomber et qu'elle en éprouve un grand soulagement. Tout empâtement a disparu sur le trajet du côlon ; on sent le cordon sigmoïdal avec quelques masses en chapelet et on a des gargouillements sur le trajet du côlon ascendant. Presque pas de douleur, sauf encore un peu du côte gauche de l'abdomen, au-dessus de la région iliaque.

18 ?nai 1893. — Les pertes rouges n'ont pas reparu ; le soir, à lafinde lajournée, la malade s'est aperçue, à deux ou trois reprises, de quelques pertes blanches. A deux reprises elle a pris de la cascara le soir en se couchant; chaque fois elle a éprouvé des don-

leurs dans le côté droit de rabdomen, immédiatement au-dessous des fausses côtes, avec irradiations dans la région lombaire et jusque dans le dos ; la première fois, les douleurs se sont manifestées à onze heures du soir et ont été suivies d'une selle abondante qui a amené un soulagement complet et une excellente nuit; la seconde fois, les douleurs se sont manifestées à cinq heures du soir sans évacuation et ont été moins vives. Se plaint de maux d'estomac avec délabrement, à dix heures et à quatre heures, depuis deux jours; en outre, grande faiblesse générale ; elle ne peut gravir son escalier (un troisième étage) sans se reposer plusieurs fois. L'appétit est irrégulier; certains jours, faim très vive et, d'autres jours, point d'appétit; le teint est plus frais et moins paie; la langue est légèrement saburrale. Détail important : au moment des maux d'estomac et du délabrement, a la sensation de boule qui monte le long de l'œsophage et lui serre la gorge. Elle nous raconte que, depuis deux ans déjà, elle a cette sensation de boule à ces deux moments de la journée. « Elle ne croyait pas que cela avait des rapports avec sa maladie ; aussi ne nous en parle-t-elle qu'aujourd'hui. » En outre, elle a des crises de tristesse ; elle est très énervée ; hier elle a pleuré toute la journée sans cause ; il lui semble qu'elle est menacée d'un grand malheur.

L'examen abdominal révèle : une hypotension très accusée, des masses empâtées le long du côlon ascendant et du côlon transverse, masses très nettement perceptibles et crépitantes. On sent comme un cordon au niveau de l'angle droit du côlon, cordon qui est transversal et semble relier le trans verse au côlon ascendant. Sonorité basse qui va du creux épigastrique à l'ombilic ; d'où distension très accusée de l'estomac, sans clapotage (sept heures du soir). Tout l'hypochondre droit est douloureux à la palpation. Par le procédé du pouce, on détermine une douleur de retentissement à la partie inférieure du sternum ; en cherchant le cœcum on produit une douleur, moins vive que la précédente, au creux épigastrique. Plus de douleur, comme aux précédents examens, au niveau de l'S iliaque (chaque jour lavement de glycérine qui entraîne un peu de matières).

Thaite.vie.nt. — Un lavement de glycérine tous les matins ; demamsoir, de nouveau .30 centigrammes de calomel ; alimenta-

tion restreinte; café au lait, œufs et viandes rôties ; eau de Vais n° 5; peu de boissons ; repos.

Nous arrêtons là l'observation de cette malade, que nous avons d'ailleurs suivie jusqu'à sa guérison complète.

En définitive, il s'agissait d'un tube digestif en voie d'affaiblissement et passagèrement encombré; les métrorriiagies ont disparu avec l'encombrement colique, sans 'traitement spécial.

La dyspepsie est une maladie à lente évolution.

La phase intestinale est particulièrement silencieuse chez les Forts, dont la période de tolérance peut être longue.

Le début brusque n'est jamais qu'une apparence symptomatique.

M""" X..., cinquante-six ans.— Cette malade donne peu de renseignements sur son état de santé pendant sa jeunesse. Elle se rappelle cependant qu'étant jeune tille elle avait fréquemment des bouffées de chaleur et des rougeurs à la figure après les repas. Fièvre typhoïde à dix-huit ans. Douze enfants ou fausses couches; après chacune de ses couches, elle prit de l'embonpoint. C'est actuellement une femme grosse, légèrement obèse, au teint frais. Depuis quinze ans, un peu de gonflement et de ballonnement après les repas; légère oppression, souffle court pendant la marche. Eczéma de la face, à trois reprises différentes, totalement disparu.

Les selles ont toujours été régulières ; une selle tous les matins : jamais de diarrhée ; pas d'hémorrhoïdes. Depuis plusieurs années, un point douloureux presque constant dans la région lombaire droite, avec irradiation dans le flanc droit. Pas de migraine ni de céphalalgie.

Depuis quinze ans, se réveille toutes les nuits, vers une heure ; lassitude au réveil ; pas d'appétit, ne prend le matin qu'une lasse de café noir. Il y a deux ans, légères crampes d'es-