GROSSESSE

la faiblesse générale, mise trop complaisamment sur le compte de Tallaitemeiit. Une de nos plus anciennes dyspeptiques, actuellement bien portante et capable d'un travail assidu, se cacliectisait depuis plus de six mois dans un service de gynécologie, lorsque le hasard nous la fit rencontrer. Son mal véritable était une dislocation abdominale, dont nous avons eu raison en très peu de temps.

Pour nous résumer, la première grossesse est généralement bienfaisante, qu'il s'agisse cV une Faible ou d'une Forte; les grossesses consécutives ne sont pas constamment heureuses. Il arrive un moment où les désordres du tube digestif, l'hypotension abdominale sont tels qu'ils ne peuvent être compensés par l'augmentation du volume de l'utérus ; les accidents du début de la grossesse persistent, s'aggravent même jusqu'à la délivrance. C'est ainsi que les choses se passent ordinairement chez les Faibles. On voit au contraire, chez les Fortes., les grossesses se multiplier et l'état du tube digestif prospérer parallèlement pendant la durée de chaque gestation. La femme faible ne se relève pas de sa première couche, tout au plus de sa seconde couche; les fonctions digestives restent définitivement compromises. La femme forte garde un ventre volumineux, un appétit exagéré et un embonpoint qui s'accroît à chaque accouchement. Elle ne se plaint pas de son estomac et les quelques malaises qui lui sont habituels sont attribués au système nerveux, au rhumatisme, etc., jusqu'à ce que la musculature digestive ait épuisé ses forces compensatrices ; c'est alors que le tube digestif entre en scène. Bien rares sont les femmes chez lesquelles la grossesse ait passé absolument inaperçue!

Pour terminer ce qui a trait aux causes de la dyspepsie, spéciales à la femme, nous exposerons notre opinion sur l'influence du corset, influence qui nous semble avoir été beaucoup exagérée par certains auteurs. Tout d'abord, revenant à la notion capitale de l'origine infantile des troubles digestifs,

ÉTIOLOGIE

nous sommes amené à considérer le corset comme une simple cause seconde, susceptible seulement d'aggraver des déformations en voie d'évolution. 11 est toutefois incontestable que le corset, en comprimant la taille de façon à écraser la cavité gastrique et à abaisser le côlon, a des effets réellement funestes et doit être proscrit dans la généralité des cas. La striction exagérée du corset ne saurait être combattue avec trop de force, surtout chez les jeunes malades. Celles-ci en effet peuvent très bien se passer du corset. Il n'en- est plus de même des femmes âgées qui se refusent à quitter le corset pour des motifs souvent plausibles, à notre avis. Elles se plaignent d'éprouver des maux de reins, de ne pouvoir se tenir debout, d'avoir une sensation de vide très pénible dans la région épigastrique ou dans l'hypochondre gauche, dès qu'elles ôtent leur corset; c'est un vêtement indispensable, dont elles ne se séparent que pour se mettre au lit. Chez de telles malades la tension abdominale est très diminuée ; les déplacements, les déformations du canal alimentaire sont depuis longtemps achevés, et le corset, en comprimant l'abdomen, a un double effet : il augmente la tension abdominale dans une certaine mesure, ce qui est un bien réel, et il maintient les organes digestifs dans une situation pathologique, il est vrai, mais que l'accoutumance a rendue seule tolérable, ce qui est un bien seulement relatif. Dans des cas pareils, il faut, avant de faire enlever le corset, chercher à estimer le degré de redressement dont le tube digestif est encore susceptible. Il est évident que, si pour un motif quelconque la malade ne nous semble pas devoir bénéficier beaucoup d'un traitement complet, il est préférable de ne point lui enlever le bénéfice de son corset. Il est souvent sage de savoir limiter son intervention, quand on a afl^aire à des malades âgés ou irrémédiablement atteints. En définitive, le corset a sa part dans la genèse des troubles digestifs chez la femme, mais une part relativement secondaire et peut-être moindre qu'on ne serait tenté de le croire.

GIRCUMFUSA

Là OÙ le corset semble avoir joué un rôle important, étudiez, scrutez les antécédents, et vous trouverez des signes de pleine évolution de la maladie à un âge où le port du corset ne saurait être mis en cause.

CiRCUMFUSA. — Une cause importante de torpeur des voies digestives, sur laquelle on n'a pas suffisamment insisté, c'est Vair ambiant^ qu'il s'agisse de l'air confiné des appartements, des ateliers où sont assemblés de nombreux individus, ou bien de l'atmosphère lourde et tiède des grandes villes. On digère^ auta7it qiion respire^ avec l'air 'pur. On oublie trop que la cavité digestive est en communication avec l'air extérieur, qui la remplit, et dont les qualités vivifiantes se font sentir sur elle d'une façon frappante. Tel mets, indigeste en ville, devient léger à la campagne. L'appétit s'aiguise à l'air vif, devient somnolent à la ville, toutes conditions de vie et d'exercice égales d'ailleurs. Et bien souvent, pour des citadins affaiblis, aux voies digestives languissantes, la cure d'eau bienfaisante n'a pas été autre chose qu'une cure d'air. Nous connaissons un vieillard, encore solide malgré son grand âge (quatre-vingtquatre ans), qui, pendant son séjour en ville, est obligé de manger toutes les trois heures (chez lui, la table est servie nuit et jour) pour calmer des crampes d'estomac qui surviennent avec une périodicité mathématique. A la campagne, pendant la belle saison, les crampes disparaissent totalement et le malade se contente de ses trois repas ordinaires. C'est ainsi que l'air excitant delà campagne se montre capable, dans ce cas, de masquer l'hypotension abdominale, qui est la condition pathogénique d3 la crampe d'estomac. C'est d'ailleurs à la campagne seulement que se trouvent les éléments essentiels de la vie naturelle : le grand air, le travail corporel, la sobriété, voire même les excès intermittents qui viennent de temps en temps secouer la torpeur digestive, engendrée par lamonotonie, et donner ainsi un coup de fouet salutaire à l'organisme.

TROUBLES MÉCANIQUES DE i/aPPAHEII, DIGESTU'. 14

CUAPITUK II

L'hygiène thérapeutique, propre à prévenir aussi bien qu'à enrayer les troubles de la mécanique gastro-intestinale, exigerait, pour être traitée complètement, plus qu'un chapitre de cet ouvrage. Nous ne pourrons ici qu'en dessiner les grandes lignes, celles qui s'harmonisent le plus immédiatement aux développements théoriques et aux données cliniques qui précèdent.

Cette étude se divisera en deux parties :

Dans la première, d'ordre général et théorique, nous examinerons isolément chacun des agents que le clinicien peut mettre en œuvre dans sa lutte contre la maladie ;

Dans la seconde, d'ordre spécial et pratique, nous catégoriserons les malades, autant que la clinique le permet, et nous montrerons quelle ligne de conduite chacune de ces catégories doit nous inspirer.

A. — La réglementation de l'hygiène thérapeutique du dyspeptique, quel qu'il soit, doit viser le y^ègime alimentaire, les boissons, Y exercice, les moyens mécaniques (bandages et sangles), V accomplissement des fonctions excrétoires du tube digestif, enfin les circumfusa.

Le nombre des mets àchaque repas, la quantité et la qualité de chaque mets, le nombre et les heures des repas doivent être minutieusement réglés par le médecin, à chaque consultation. Trop souvent on se contente de défendre tels ou tels mets et de faire une liste plus ou moins longue des aliments autorisés, ce qui permet aux malades de continuera peu près tous ses errements habituels. C'est en précisant, en p07ictuant chaque élément du régime alimentaire, surtout en ce qui concerne les boissons, que nous avons obtenu des ré&ultats qui nous ont d'abord étonné et nous ont fait comprendre tout le parti qu'on peut tirer d'une alimentation soigneusement réglée. A ce point de vue, le médecin ne doit rien laisser au hasard, et le malade ne doit se retirer qu'après avoir admis et compris la nécessité d'un régime rigoureux, dont les moindres parties lui sont connues.

Cette remarque faite, il nous reste à indiquer de quelle façon doivent être maniés nos agents thérapeutiques pour les rendre aptes à empêcher les stases caRcale et gastrique, à augmenter la tension abdominale, en un mot à faciliter les fonctions péristaltiques des voies digestives.

On peut diviser les aliments solides ou liquides en deux grandes classes : les ioniques ou excitants et les indifférents .

Au premier rang des excitants, se trouvent: les viandes noires (le bœuf, le mouton) ; les œufs, le gibier, certaines viandes comme le porc, les crustacés ; puis les consommés de viande, le bouillon américain, le jus de viande, les sauces fortes, les épices, le café, le thé, les alcools variés tels que vin, cognac, eau-de-vie, etc. ; les liqueurs aromatiques, chartreuse, absinthe, bitter, etc. Les boissons alcooliques doivent leur action excitante à une sorte de causticité, qui les rend éminemment dangereuses et doit les faire proscrire sévèrement, quelle que soit la forme de la dyspepsie. Nous en dirons autant du porc, du gibier, des crustacés, des épices et des sauces fortes, dont l'action nocive n'est pas douteuse, aux yeux

212 HYGIÈNE THÉRA.PEUTIQUB

(lu praticien. Quant aux autres aliments excitants, l'emploi doit en être subordonné aux règles suivantes : si les troubles de la péristaltique digestive sont peu accentués, soità cause du jeune âge du malade, soit à cause de sa vigueur constitutionnelle, les aliments toniques, excitants, doivent être conseillés de préférence; ils réveillcrontlacontractilitégastro-intostinale, augmenteront la tension abdominale ; la cavité gastrique se ressaisira promptement; le côlon lui-même, à l'aide toutefois de quelques excitations produites par les laxatifs, ne tardera pas à voir ses fonctions motrices renaître à proprement parler. Lorsqu'au contraire on se trouve en présence d'un tube digestif, soit épuisé et en quelque sorte forcé, soit devenu le siège d'un processus congestif ou inflammatoire, il faut écarter avec soin toute alimentation excitante ; l'irritation s'en trouverait accrue, et, comme la faiblesse motrice relève pour une grande part de cet état irritatif, les troubles de la mécanique digestive ne feraientque s'accentuer. L'expérience nous enseigne, en outre, que les stases sont particulièrement pernicieuses au tube digestif et au reste de l'économie avec une alimentation substantielle qui fournit probablement un excellent terrain de culture pour les germes disséminés sur le trajet du canal alimentaire. Il est certain, d'autre part, qu'aucune alimentation n'est plus propre que les viandes noires, grillées ou rôties, à faire revenir sur elles-mêmes les parois relâchées et momentanément parésiées du tube digestif.

Et c'est là le danger de ce régime, administré inconsidérément ou d'une façon trop prolongée : on peut voir le ventre se rétracter, une constipation insurmontable s'installer et l'amaigrissement aller jusqu'aux confins de la cachexie. En face d'un malade dont le régime doit être institué, le médecin doit. donc avoir en vue non pas tant la richesse des aliments en substances nutritives que leurs qualités excito-motrices. La ration abmentairc, nécessaire pour entretenir un organisme adulte, est extrêmement restreinte, et la quantité des abments

doit viser à peu près exclusivemenl les modilicalions de calihre du traclus gastro-iiitcslinal. En définitive, les mets excitants, grâce à leur pouvoir excito-moteur, grâce aussi à ce fait qu'ils ne peuvent être ingérés qu'en quantité modérée, tendent à rendre à la cavité digestive ses dimensions normales, lorsque la tonicité n'en est point épuisée. Ils produisent au contraire une sorte de contracture chez les malades dont les tuniques digestives sont très affaiblies.

Quant aux aliments indifférents^ ce sont toutes les viandes blanches: veau, volaille, agneau, poisson d'eau douce, cervelle, laitage, purées diverses, pâtes alimentaires, eau. Tous ces alibiles agissent faiblement sur la péristaltique digestive, qui reste plus ou moins indifférente à leur contact. Et c'est pour ce motif que la tradition les a fait adopter, comme régime exclusif des athritiques, des obèses, des graveleux, c'est-à-dire de tous les malades dont la puissance réactionnelle motrice des voies digestives se trouve accrue du fait des congestions répétées dont elles sont le siège. Cette alimentation a des effets heureux, non point en rendant à la statique abdominale son équilibre physiologique, mais en apaisant les réactions d'un tube digestif, qu'on nous passe l'expression, toujours hors de ses gonds. Le régime indiffèrent s'adresse donc à tous les « estomacs irrités », à tous les malades porteurs de déformations anciennes du tube digestif, que pour ce motif il ne faut point essayer de redresser. C'est unmoyen d'attente, qui permet d'attaquer la maladie par un autre côté. Q présente un autre avantage, qui semble absolument ignoré, c'est de faire du remplissage., de permettre au malade de se garnir i estomac, sans avoir à redouter toutes les réactions pénibles, douloureuses qu'entraînerait immanquablement une alimentation excitante. C'est ainsi qu'on peut parer aux symptômes de faiblesse digestive : délabrement, vertiges, vide cérébral, faiblesse extrême des membres, etc., chez certains dyspeptiques à hypotension abdominale excessive ; on peut multiplier

les repas, sans crainte d'aggraver la maladie. L'alimenl indifférent est l'antidote de l'aliment tonique; il rompt le spasme de la musculature digestive, tend à élargir la lumière du canal, qu'il parcourt, par sa masse plus grande et par ses propriétés pour ainsi dire êmoUientes qui lui assurent une progression à peu près silencieuse ; on comprend dès lors son action sédative des crampes d'estomac, de toutes les formes de la colalgie, etc. La clinique nous apprend qu'avec le régime indifférent le danger des stases est moins grand, soit pour le tube digestif, soit pour l'économie : les germes de la putréfaction, de la décomposition trouveraient-ils dans ces aliments un terrain moins favorable à leur pullulation? Les théories importent peu. Le fait est incontestable.

Au total, le régime indifférent trouve son indication chez tous les malades sérieusement atteints et dont la dyspepsie ne peut être attaquée que d'une façon indirecte: chez les Forts, parce qu'il assourdit les réactions; chez les Faibles, par ce qu'il est remplissant^ maintient le calibre d'un canal qui tend à s'affaisser. Au surplus, chez ceux-ci le régime tonique, primitivement indiqué, est devenu nuisible, à cause de l'état trop avancé de l'atonie digestive ; leur tube digestif pourrait être comparé « à un cœur qui ne supporte plus la digitale ».

Le régime indifférent jouit de la réputation de favoriser les fonctions intestinales, il est certain que beaucoup de malades se voient délivrés de leur constipation du jour où ils se soumettent à ce régime ; on assiste parfois à de véritables changements à vue. Or, il résulte de nos investigations qu'en réalité les contractions intestinales restent absentes comme par le passé et que les évacuations, si heureusement obtenues, proviennent d'une double cause ; la cessation du spasme du côlon et l'augmentation de la quantité des résidus, de telle sorte que chaque selle représente le trop-plein et qu'il s'agit en somme d'une défécation par regorgement. D'ail-

leurs, ces évacuations sonl sans influence sur la maladie et n'entraînent aucune amélioration.

Les dangers du régime indiflerent, pour être moindres que ceux du régime excitant, n'en sont pas moins réels : on peut voir apparaître du ballonnement, de l'innappétence , de l'empâtement de la langue, de la faiblesse générale, des selles en bouillie, parfois une tendance à la diarrhée, tous les signes en un mot du catarrhe subaigu des voies digestives. Ces accidents sont particulièrement à redouter avec le lait ou les aliments préparés au lait.

C'est ici le lieu de revenir sur le régime lacté et d'en formuler les indications. Tout d'abord nous ne concevons pas la nécessité de restreindre l'alimentation à l'usage exclusif du lait; toujours nous conseillons d'additionner le lait d'un peu de thé, de café ou de bouillon; nous ajoutons en outre un ou deux potages au lait, soit au riz, soit au tapioca. De cette manière le dégoût du lait est plus lent à se produire. Quant aux résultats, ils ne nous ont jamais paru différer de ceux obtenus par la diète lactée ordinaire. Il est également essentiel de le faire prendre par petites doses répétées, une tasse à thé toutes les heures, par exemple. L'indication fondamentale du lait se trouve dans les phénomènes douloureux, consécutifs à la migration des aliments solides : en face de crises colalgiques,gastralgiques, dont le patient veut à tout prix se débarrasser promptement, nous ne connaissons pas de meilleur moyen à employer que la diète lactée, à condition que le tube digestif soit encore doué d'une certaine résistance, condition sine qua nonàe digestibilité du lait. Les douleurs apaisées, il faudra revenir à une méthode thérapeutique différente ; car le lait immobilise quelque sorte la musculature digestive, d'où son pouvoir antispasmodique, d'où également une action affaiblissante telle qu'avec cet aliment l'atonie digestive ne fait que s'accroître et devient d'une guérison ultérieure plus difficile.

Notons d'ailleurs que, même dans les cas de dyspepsie dou-

216 HYGIÈNE THERAPEUTIQUE

loureuse, Fusage du lail est souvent superflu; en remplissant toutes les indications révélées par un examen complet du malade, on vient généralement à bout de toutes les formes de la crise douloureuse.

Une catégorie de malades auxquels le lait rend les plus grands services, ce sont les grands buveurs^ souvent alcooliques autant que dyspeptiques. Le lait a Timmcnse avantage de substituer un liquide relativement innocent aux boissons ordinaires, toutes alcooliques à un degré variable. L'usage du lait, comme boisson exclusive, constitue en outre un traitement précis, clair, d'une exécution facile, ce qui est un réel avantage dans le traitement d'individus encore vigoureux, se sentant pleins de santé et peu disposés à modifier beaucoup leur nianière de vivre. Le lait diminue l'appétit et modère ainsi les excès de table, qui sont habituels dans cette classe de malades. La vigueur de leur tube digestif assure d'ailleurs la digestibilité du lait, d'autant mieux que, dans le cas particulier, il ne s'agit point, d'une diète lactée absolue, mais en réalité d'un modus vivendi dans lequel les effets amollissants du lait sont largement neutralisés par une alimentation qui continue à être excitante. Le lait produit dans ces cas le maximum de ses heureux effets; le teint du malade devient meilleur, les brûlures épigastriques disparaissent, etc., mais l'examen abdominal révèle toujours les mêmes signes de stase gastro-csecale, parfois même le ventre augmente de volume et le malade engraisse notablement. C'est dire que le lait n'a qu'une action palliative et que l'usage prolongé de ce liquide peut amener, en tin de compte, une aggravation véritable de l'état dyspeptique et abréger la durée de la période de compensation.

Nous avons dit que la dyspepsie contre-indique d'une façon absolue l'usage de toutes les boissons alcooliques, y compris le vin. Toutefois, dans les formes peu graves, nous tolérons l'usage de l'eau rougie ou de la bière. Beaucoup de dyspeptiques