EXERCICE

laisser persister longtemps la faiblesse digestive, qui succède à l'érétliisme, que de multiplier, par des repas répétés, des excitations ayant chance d'aboutir à Tépuisement par un mécanisme inverse. La pratique nous apprend à garder un juste milieu entre ces deux extrêmes. Lorsque l'atonie est peu avancée ou que le sujet est vigoureux, trois repas par jour, séparés par un intervalle de cinq à six heures, sont suffisants. Quand, au contraire, le malade est faible et que les besoins de prendre se font sentir, il est nécessaire d'ajouter de petits repas supplémentaires, dont les heures seront calculées de façon à ne pas laisser durer plus d'une heure les symptômes de faiblesse digestive. Si celle-ci est précoce, on peut d'ailleurs y parer dans une certaine mesure, en conseillant au malade de s'étendre sur un lit, pendant une demi-heure ou une heure.

Le lecteur, qui a suivi le développement de nos idées, prévoit d'ores et déjà l'importance qui, à nos yeux, doit être attachée hV exercice^ aux changements d'attitude^ à toutes les influences en un mot qui relèvent du mouvement et de l'action de la pesanteur. Ce point d'hygiène manque d'indications précises, visant immédiatement l'état du tube digestif. Pour combler cette lacune, il suffit de récapituler les phénomènes fondamentaux de toute dyspepsie : le tirage gastro-intestinal est compromis, le bol alimentaire ne parcourt plus son trajet avec la vitesse physiologique ; deux points de ce trajet surtout deviennent le siège d'accumulations résiduales ; la faiblesse du péristaltisme est maxima au niveau de ces deux points, le cœcwn et Vestomac. Ces deux organes, le premier à cause de sa disposition anatomique, le second grâce à la déformation consécutive aux stases, doivent lutter en outre contre l'action de la pesanteur; d'où un nouvel obstacle à leurs contractions, une accentuation des phénomènes de stase et finalement un accroissement de leur faiblesse motrice. Supprimer, par le décubitus horizontal, l'effort nécessaire pour neutraliser les effets de la pesanteur, c'est remplir une indication précise et

220 HYOIÈNE THÉRAPEUTIQUE

rendre au malade un service qu'il sait d'ailleurs bien reconnaître. De plus, à mesui-e que la maladie évolue, on assiste, chez un grand nombre de malades, au prolapsus de la masse gastro-intestinale tout entière, qui peu à peu, par relâchement ligamenteux et par atonie progressive, obéit à l'action de la pesanteur, de sorte que l'intestin grêle, à un moment donné, se trouve occuper la cavité du petit bassin. Il se forme ainsi une série d'obstacles à la progression des aliments au niveau des angles de soutènement, correspondant aux orifices de communication des différents segments du " tube digestif, comme l'a montré M. Glénard; les orifices duodéno-jéjunal et colique sous-costal gauche sont particulièrement compromis. En outre, à cette période, nous avons affaire surtout à une atonie extrême, généralisée au tube digestif tout entier, qui est plus ou moins vide d'air et forme une masse presque inerte, oscillant constamment au gré de la pesanteur. Cette atonie extrême, phase ultime de l'évolution naturelle de la dyspepsie, peut être réalisée par un processus aigu (embarras gastro-intestinal fébrile, pyrexie infectieuse, catarrhe subaigu au cours d'une dyspepsie chronique) ; mais elle est alors passagère et tend à la guérison, dès que la cause cesse d'agir.

De ces considérations vont découler maintenant, d'une façon claire et précise, les lois de l'hygiène du mouvement chez le dyspeptique.

Le repos au lit est de rigueur pendant la convalescence des maladies aiguës, pendant les trois ou quatre semaines qui suivent les couches, pendant tous les épisodes aigus ou subaigus de la dyspepsie, à la dernière période de tout état dyspeptique, pendant le « marasme digestif >^ sorte d'asystolie gastro-intestinale.

Le repos horizontal avant les repas, surtout pendant l'h eure ou les deux heures qui précèdent le repas du soir, est indiqué chez tous les malades dont la tonicité des voies digestives est insuffisante à en maintenir l'équilibre statique civide^

CEINTURE HYPOGASTRIQUË ^^'i

c'est-à-dire après l'extinclion de réréthisme fonctionnel. Ce sont les malade qui ont des tiraillements, des crampes d'estomac, des besoins de prendre, des vertiges, de la « faiblesse intérieure « à localisation sternale ou épigastrique, du vide cérébral, de l'obnubilation intellectuelle, etc., dès que l'influence tonique remontante du repas est épuisée.

Le 7^epos horizontal immédiatement après les repas a des indications moins précises et le malade est souvent seul juge de la nécessité ou de l'inutilité de ce repos. Toutefois, il a une action généralement heureuse sur la digestion des Faibles, quelle que soit la période de la maladie, des Forts à la troisième période seulement, au moment de l'affaissement abdominal et de la faiblesse générale, h' exercice, au contraire, immédiatement après l'ingestion des aliments, est une des recommandations les plus essentielles à faire au dyspeptique encore vigoureux, qui accuse des symptômes de pléthore après les repas. Cet exercice, salutaire même à beaucoup de malades faibles, favorise singulièrement la mise en train des fonctions digestives. On dirait que les mouvements, nécessités par la marche, se généralisent peu à peu à tous les muscles de l'économie, y compris ceux des voies digestives.

Pour qui connaît la puissance du repos ou de l'exercice au point de vue de la régularisation des fonctions digestives, il est des spectacles singulièrement intéressants et suggestifs ! Les bienfaits de l'hospitalisation, les succès de certaines interventions chirurgicales, en particulier sur les organes abdominaux, trouvent pour un grand nombre leur explication dans le séjour au lit et le repos qui ont été imposés au malade pendant un certain temps; l'action du repos est d'autant plus heureuse qu'il s'agit dans l'espèce, le plus sou-vent, de pauvres gens obligés de « peiner » tout le jour pour gagner leur vie.

Nous sommes ainsi amené à étudier un agent, qui rend chaque jour d'immenses services aux dyspeptiques et dont M. Glénard a tout le mérite de la découverte : nous voulons

parler de la ceintm^e hypogastrique. Cet auteur, le premier, a compris et fait comprendre la signification de la ceinture et en a donné une indication précise, V entèroptose . Maintenant que nous connaissons mieux les troubles si variés de la mécanique gastro-intestinale, cette indication est insuffisante au double point de vue doc trinaUi pratique. L'entéroptose n'est point une entité morbide, mais un des aboutissants de la dyspepsie, une dislocation en quelque sorte éventuelle, subordonnée à des causes multiples. Le diagnostic physique, c'est-àdire la constatation du prolapsus de Fangle droit du côlon par la palpation, est très souvent d'une impossibilité absolue et les autres signes ou symptômes, considérés par Glénard comme propres à l'entéroptose, peuvent être fournis par un simple état fonctionnel, sans dislocation abdominale. En un mot, la déséquilibration fonctionnelle précède et commande la déséquilibration anatomique.

D'où il suit que ce serait priver un grand nombre de malades des bienfaits de la ceinture que de vouloir subordonner son emploi au diagnostic d'entéroptose. Le cercle de ces indications est beaucoup plus étendu, en réalité, que ne le veut son auteur. Disons tout d'abord que l'immense avantage de la ceinture est de ne pas avoir de contre-indications : la plupart des malades peuvent en tirer profit, aucun ne s'en trouvera mal. Notre pensée n'est point cependant d'imposer à tous les dyspeptiques indistinctement le port de la sangle hypogastrique : son influence est pratiquement négligeable en dehors des cas que nous allons énumérer.

Nous admettons, en thèse générale, que la sangle est nècessak^e toutes les fois que, dans la genèse de la dyspepsie, interviennent une ou plusieurs causes extérieures à la musculature digeslive proprement dite.

i° Le ventre en besace, qui se rencontre surtout chez les dyspeptiques fiiibles ou âgés, exige la contention de la

CEINTURE HYPOGASTRIQUE 223

sangle. C'est qu'en effet cette forme de l'abdomen a, comme satellites habituels, l'entéroptose ou le relâchement des ligaments qui suspendent les différents segments du tube digestif; c'est qu'en outre la paroi abdominale, pressée de dedans en dehors, pendant de longues années, parla masse gastro-intestinale en voie de prolapsus, s'est laissée distendre et forcey^ : les hernies en témoignent, par leur fréquence, en pareil cas.

2° L'aggravation de la dyspepsie, par les suites de couches, a son antidote le plus efficace et le plus direct dans le port de la ceinture. Le vide abdominal, consécutif à l'issue du fœtus, et la distension de la paroi abdominale par la grossesse sont des causes évidentes de difficulté de la péristaltique gastro-intestinale, situées en dehors de la musculature propre des voies digestives. Aussi la ceinture remplit-elle, dans ce cas, une indication fondamentale. Pratiquement, il est peu de femmes, ayant eu des enfants, qui puissent se passer de la sangle.

3° Elle convient également aux obèses^ en voie d'amaigrissement. Disparition des couches adipeuses intra-abdominales, amincissement et flaccidité de la paroi abdominale par amaigrissement, d'une part, et par distension prolongée, de l'autre: telles sont deux causes extrinsèques d'hypotension abdominale, qui suffisent déjà à indiquer le port de la ceinture. Une troisième cause s'ajoute à celles-ci : c'est le retrait progressif d'un canal alimentaire dilaté, comme c'est la règle dans l'obésité. On trouve, dans La Physiologie du goût, de Brillât- Savarin, une page d'un sens clinique surprenant, où sont formulées, en termes précis, toutes les indications de la ceinture à laquelle l'auteur applique le qualificatif d'ANTi-OBÉsiQUE :

« Tout régime anti-obésique doit être accompagné d'une « précaution que j'avais oubliée, et par laquelle j'aurais dû « commencer : elle consiste à porter nuit et jour une ceinture « qui contienne le ventre en le serrant modérément. Pour en

<( bien sentir la nécessité, il faut considérer que la colonne « vertébrale, qui forme une des parois de la caisse intestinale, « est ferme et inflexible : d'où il suit que tout l'excédent de « poids que les intestins acquièrent au moment où l'obésité « les fait dévier de la ligne verticale, s'appuie sur les diverses (( enveloppes qui composent la peau du ventre; et celles-ci, « pouvant se distendre presque indéfiniment', pourraient « bien n'avoir pas assez de ressort pour se retraire quand (( cet elïbrt diminue, si on ne leur donnait pas un aide <( mécanique qui, ayant son point d'appui sur la colonne « dorsale elle-même, devînt son antagoniste et rétablît « l'équilibre.

« Ainsi cette ceinture produit le double effet d'empêcher « le ventre de céder ultérieurement au' poids actuel des intes- « tins et de lui donner la force nécessaire pour se rétrécir « insensiblement quand ce poids diminue ~. »

4° Enfin, si tous les dyspeptiques appartenant à la catégorie des Forts ne sont pas obèses, tous ont par contre une rondeur abdominale exagérée par dilatation compensatrice du tube digestif^. Comme chez les obèses, il arrive donc un moment où l'épuisement de la tonicité musculaire entraîne l'affaissement progressif du ventre; l'insuffisance de la paroi abdominale, forcée par une distension prolongée, commande alors l'usage de la ceinture. Et, qiiand bien même la paroi n'aurait rien perdu de sa résistance normale, la sangle serait encore nécessaire pour la doubler en quelque sorte et lui permettre ainsi de fournir le supplément d'appui, nécessité par l'atonie régressive des parois du tube digestif.

Telles sont, dans l'état actuel de nos connaissances, les règles que tout praticien doit avoir présentes à l'esprit s'il

' Mirabeau disait d'un iiomme excessivement gros que Dieu ne l avait créé que pour montrer jusqu'à quel point la peau humaine pouvait s'étendre sans rompre.

2 BRU^LAT-SAVAnix, Lci Physioloqie du ijoid, t. II, pages GG-G7, éd. Juuaust, 1871).

3 Ce sont les cjaslrophores de Brillât-Savarin.

EMPLOI DES LAXATIFS 225

veut obtenir de la ceinture, clans un cas donné, le maximum de ses effets et comprendre le mécanisme physiologique de son action.

On peut affirmer que, si Tignorance des effets de la ceinture est encore grande, son emploi toutefois se généralise de plus en plus et rencontre chaque jour moins de résistance de la part des médecins qui, pour la plupart, cèdent inconsciemment à la force des choses. Un des grands services que nous a rendu la découverte de Glénard, c'est le discrédit qu'elle a contribué à jeter sur les innombrables préparations dites eupeptiques qui s'entassaient chez les malades à chaque consultation.

Le dernier rempart, pour ainsi dire, de la matière médicale est constitué par les laxatifs^ dont il nous reste à parler maintenant.

Dans le traitement d'une maladie caractérisée par la stagnation des résidus alimentaires, on comprend que les laxatifs aient survécu à tous les autres agents pharmaceutiques ; ils débarrassent momentanément les voies digestives et en cela remplissent une indication fondamentale. Mais, contrairement aux moyens hygiéniques, leur action utile et bienfaisante est à la fois passagère et contre-balancée par des effets nuisibles, dont le principal est une recrudescence de la faiblesse du tube digestif. Le praticien, tout en conseillant l'usage des laxatifs, doit compter avant tout sur le traitement hygiénique qui lui permettra à un moment donné de se passer de toute excitation artificielle; il doit tout faire pour que ce moment soit le plus rapproché possible. Il va sans dire que les laxatifs, quels qu'ils soient (ceux qui appartiennent au règne minéral sont particulièrement nocifs), doivent être administrés avec une extrême prudence et à des doses très modérées, jamais à dose 'purgative. Cette prudence toutefois ne doit point exclure une certaine détermination ; il faut dans certains cas savoir frapper un grand coup, avec d'autant plus de chance de réus-

TROUBLES MÉCANIQUES DE l'aPPAHEIL DIGESTIF. 13

sile, en présence d'un élal marasmatique, que les troubles fonctionnels du côlon sonttoujours plus graves et d'importance plus grande qu'on n'est tenté de le supposer.

Nous avons vu des cas de faiblesse digestive, qui se montraient rebelles aux moyens hygiéniques ordinaires, subir une heureuse et prompte transformation sous l'influence d'une médication évacuante donnée délibérément, en désespoir de cause, pour ainsi dire. La contention de l'abdomen, au moyen de la sangle, et l'accroissement de tension abdominale, qui en résulte, autorisent de la part du praticien une hardiesse plus grande dans l'administration des laxatifs. Nous avons noté, en effet, dès le début de notre pratique, ce fait clinique intéressant : la ceinture renforce les effets laxatifs et permet, avec les mêmes doses, de réussir là où sans ceinture on aurait échoué. La faiblesse consécutive est moindre, pour les mêmes raisons.

C'est ainsi que nous nous expliquons la timidité, d'ailleurs justifiée, de certains praticiens qui ignorent ces faits et ne se lassent de répéter à leurs malades : « surtout, ni purgatifs ni laxatifs. » Et, en effet, l'art de purger est encore à formuler, et, toute règle précise manquant, le médecin prudent préfère ne pas se servir d'une arme qu'il ne connaît pas et qui peut donner des résultats fâcheux, comme l'expérience le lui a appris. Il est certain qu'un dyspeptique faible, ou sur les limites d'une compensation déjà trébuchante^ peut être précipité dans le marasme digestif avec faiblesse générale, perte absolue de l'appétit, amaigrissement rapide, à la suite d'une simple purgation. Avant de se décider à donner des laxatifs, il est donc nécessaire d'avoir pesé toutes les raisons qui les indiquent : état de l'abdomen, période de la maladie, âge et vigueur constitutionnelle du sujet, chances de succès avec les seuls moyens hygiéniques, etc. A mesure que la connaissance de la mécanique digestive nous est révélée, à mesure que le maniement du régime et de tous les autres agents hygiéniques nous de-

EMPLOI DES LAXATIFS

vient familier, nous restreignons Tintervention par les laxatifs Toutefois, nous ne cessons d'être convaincu qu'ils sont aptes à rendre de très grands services ; ils sont môme, dans certaines circonstances, une condition sine quanon de la guérison. Nous ne pouvons formuler de règles générales pour en diriger l'emploi; dans le paragraphe suivant, nous indiquerons notre pratique à propos de chaque catégorie de malades. Nous tenons cependant à faire, dès maintenant, une distinction parmi les laxatifs, fondée sur leur action générale : les minéraux (sulfate de soude, sulfate de magnésie, citrate de magnésie, magnésie décarbonatée, etc.) paraissent agir de préférence sur l'élément glandulaire et provoquer une sorte de pluie gastrointestinale, qui entraîne mécaniquement les résidus alimentaires ; les végétaux (aloès, scammonée, rhubarbe, cascara sagrada, etc.) ont, au contraire, une propriété excitante de la fibre musculaire, propriété qui semble prédominante, comme en témoignent les coliques parfois violentes qu'éprouve le malade et la nature des selles qui sont notablement moins diarrliéiques et en même temps plus évacuantes. Nous avons l'habitude d'utiliser ces propriétés distinctes en associant presque toujours, dans des proportions variables, végétaux et minéraux. On a de cette façon une action, pour ainsi dire renfoixée qui permet d'obtenir des résultais appréciables avec des doses très minimes. Un dernier point d'ordre général et pratique, à propos des laxatifs, c'est qu'ils agissent sur l'estomac aussi bien que sur l'intestin, ce qu'on oublie trop souvent. Ainsi, il n'est pas rare de voir un malade, dont l'estomac est atone et clapotant, être pris de nausées, puis de vomissements, quelques instants après avoir ingéré un laxatif salin, dont l'action a été d'augmenter la surcharge aqueuse de l'estomac et finalement de provoquer le rejet de tous les liquides accumulés. C'est l'état de l'estomac qui explique d'ailleurs l'intolérance des purgations de la part de certaines personnes, chez lesquelles le moindre laxatif amène à tout coup des vomissements, toujours horriblement pénibles.

L'huile de ricin cl le calomcl cliniqucment ne nous semblent pas rentrer dans les deux catégories précédentes; la première est surtout remarquable par la douceur de ses efiets (souvent même par leur insu [finance), ce qui la rend très précieuse pour toute une catégorie de malades à constipation aussi opiniâtre que délicate à attaquer; le second est, au contraire, d'une grande violence, c'est un médicament héroïque avec lequel on arrive toujours à déboucher un tube digestif, mais au prix et de quelles douleurs actuelles et de quelle faiblesse consécutive! Le calomel ne nous semble pouvoir être donné que d'une façon momentanée et à doses fractionnées et très petites (deux, ou trois prises de 10 centigrammes, par vingt-quatre heures). On peut obtenir, au moyen de petites doses, des évacuations d'une abondance surprenante. L'action du calomel a ceci de remarquable encore, c'est qu'elle ne peut être calculée d'avance ; elle est extrêmement variable suivant les malades. De telle sorte qu'avant de conseiller l'usage du calomel, fût-ce à petites doses, il est toujours prudent de s'enquérir minutieusement des effets ordinairement produits chez le malade par les laxatifs qu'il a pris jusqu'à ce jour. On pourra, dans une certaine mesure, juger ainsi des qualités réactionnelles de son tube digestif et mesurer les doses d'après le degré de tolérance présumée.

Un dernier moyen à mettre en œuvre, lorsqu'on a affaire à un délabrement ancien et tenace des voies digestives, c'est le changement d'air, en particulier le séjour dans un climat d'altitude pendant la belle saison ou dans le Midi pendant l'hiver. Le dyspeptique s'accommode mal de l'humidité froide, de l'absence de chaleur et de l'atmosphère impure des grandes villes. La chaleur des rayons solaires et la pureté d'un air un peu vif réalisent le milieu atmosphérique éminemment propice au relèvement de la tonicité digestive. Lorsque nos malades sont entrés franchement dans une bonne voie, que la formule définitive du régime qui leur convient a été