CHAPITRE PREMIER

STASE CASTRO -CIGALE

Rien ne vaut, à notre sens, un exposé de faits pour bien délimiter un sujet.

Nous relaterons donc de prime abord quelques observations cliniques, choisies parmi les plus simples et les plus claires, qui nous serviront à poser nettement les termes du problème à résoudre.

Quand une série nombreuse de faits similaires a passé sous les yeux d'un observateur, l'esprit garde l'empreinte des traits concordants ; ceux-ci subissent un travail d'élaboration plus ou moins consciente qui les classe et les coordonne, el de ce travail résulte avec le temps la création d'un type générique, en quelque sorte schématique, tout en restant conforme à la réalité des choses. C'est à la suite d'un travail synthétique de cette nature que nous arriverons à établir un type dyspeptique; ce qui nous permettra de résumer ensuite, dans un tableau d'ensemble, toute la phénoménologie subjective ci objective d'un appareil digestif en voie de déséquilibration.

TROUBLES MÉCANIQUES DE 1,'apPAIIEII- niOESTIK. 1

2 CLINIQUE GÉNÉR.VLE

De cette étude découleront enfin quelques conclusions, premières assises de cet ouvrage.

A. — M""" B...,trente-n9uf ans. — Bonne santé dans son enfance. A neuf on dix ans, une fièvre qu'elle croit avoir été la scarlatine et qui a duré trois mois ; elle se souvient que pendant cette maladie elle était « tourmentée par la soif».

A trente ans première et unique grossesse : au début fréquents vomissements immédiatement après ses repas ; au bout de quatre mois santé parfaite, qui s'est maintenue pendant le nourrissage. Ensuite a un peu maigri, toutefois sans altération réelle de sa santé.

Depuis un an et demi, elle se plaint que « son manger ne digère pas ». Le début de ses troubles digestifs a été marqué par un poids épigastrique, une grande tristesse et un besoin invincible de dormir, symptômes qui survenaient immédiatement après le repas. En même temps de la diarrhée, soit le matin, soit dans la journée.

Depuis un an elle est obligée de se lever à la hâte, sans avoir le temps d'achever de s'habiller, pour aller à la selle : chaque matin cinq ou six petites selles diarrhéiques, sans colique. Sommeil très lourd; elle n'a jamais assez dormi; le lit lui est agréable: « je ne sens rien au lit, » dit-elle.

Les troubles digestifs n'ont fait que s'accentuer, et depuis six mois aigreurs avec maux destomic, deux ou trois heures après le repas de midi : c'est une sensibilité^ ce sont parfois des piqûres^ bien localisées au creux de l'estomac. Les grandes inspirations réveillent dans la mâme région una sensation de piqûre analogue à celle qui survient spontanément à quatre heures de l'après-midi. Ces maux d'estomac ont une durée variable : tantôt ils disparaissent assez promptement, la malade se sent bien et a besoin de prendre ; tantôt ils durent jusqu'au coucher ; le lit ne les fait disparaître qu'au bout d'un moment.

Toute la matinée, elle a faim et, à partir de dix heures, c'est du délabrement; « je marcherais toute bossue, » ajoute-t-elle.

Parfois elle se sent oppressée, surtout le matin en se levant, avant d'avoir mangé.

STASE GASTRO-C-'EGALE

Ne souffre pas du ventre.

Rien de particulier à noter à Tinspection de l'abdomen. A la palpation, ballonnement; empâtemsnt et crépitations le long du côlon ascendant qui donne l'impression d'une masse de forme irrég'Lilière, non douloureuse ; douleur au niveau du côlon descendant, qu'on perçoit comme un boudin également empâté. Estomac clapotant ; la limite inférieure en atteint l'ombilic.

Teint jaune terreux, et pâleur des muqueuses.

Conjonctives injectées et subictériques. Langue rouge vernissée, avec une légère couche saburrale sur la partie médiane et dans le fond. Rien au foie. N'est pas altérée, sauf si elle marche.

A conservé son appétit, mais est plus difficile dans le choix de ses aliments : « La salade, la charcuterie, les fruits verts me gonflent, » dit-elle.

Varicosités aux jambes et aux cuisses.

Rien au cœur ni aux poumons.

Elle a essayé de se mettre au lait, mais il lui donne mal au cœur. Accès de migraine franche, à peu près tous les mois, depuis le début des accidents gastro-intestinaux.

A retenir de cette observation les phénomènes suivants : La diarrhée et les troubles gastriques se sont déclarés en même temps et ont évolué parallèlement ;

2° Le lit fait disparaître tous les malaises du jour;

3" Les douleurs épigastriques' surviennent régulièrement trois heures après le principal repas;

4° A ces douleurs succède le besoin de prendre, lequel, avec la même nourriture, avec le même genre de vie, n'existait pas avant cette maladie ;

5° La palpation abdominale révèle des signes positifs d'encombrement, à la fois gastrique et colique ;

6" Enlin, la migraine est apparue en même temps que tous les autres troubles de l'appareil digestif.

B. — M. X..., trente-deux ans. — On ne relève aucun accident pathologique ni dans l'enfance ni dans l'adolescence, sauf de légers

malaises attribués aux « vers ». Élcvo à la campagne. Vie très régulière. A toujours été gros mangeur.

A vingt et un ans, en Algérie, diarrhée pendant six mois environ ; peut continuer son service. Avait un peu maigri et était devenu faible.

Un an après, rend un tœnia. A ce moment avait des vertiges., lorsqu'il se baissait.

A vingt-quatre ans, fièvre typhoïde très grave; au bout d'un mois, alors qu'il était cachectique et dans un délire complet, l'issue fatale paraissant proche, il survint une abondante hémorrhagie intestinale qui fut le signal d'un relèvement rapide. Convalescence de trois mois, avec appétit exagéré et retour de l'embonpoint normal.

L'an passé il se met à engraisser sensiblement, a plusieurs selles par jour, et, le matin, il vomit le vin de son premier déjeuner. En môme temps, après les repas, gonflement et « gêne au ventre ». 11 avait dù faire, par nécessité professionnelle, quelques excès alcooliques qu'il s'empressa de cesser à l'apparition de ses vomissements. Ceux-ci se multiplièrent peu à peu, survenant une heure, deux heures après les repas. Anorexie, amaigrissement progressif, et constipation.

Actuellement vomissements liquides simples, tous les jours, généralement le matin : c'est d'abord un liquide fade, mousseux et gluant, puis à la fin amer et un peu jaune.

Les vomissements alimentaires surviennent régulièrement tous les trois ou quatre jours. Tous sont difficiles et lui secouent péniblement le ventre, surtout le matin à jeun; son premier déjeuner le remet.

Après les repas, sensations vibratoires douloureuses dans la tête, lourdeur, apathie et gonflement épigastrique.

Ne s'est aperçu qu'il est réellement constipé que depuis trois

ou quatre jours.

Langue recouverte d'un épais enduit gris sale. Les conjonctives sont ictériques et le teint de la face est jaune bilieux.

Ventre très mou, d'un examen aisé. Petit boudin cœcal dur, roulant sous les doigts. Cordon sigmoïdal profond. Estomac très clapotant, paraît peu distendu. Rien au foie, dont la zone de matité est normale. Rien dans les urines. Examen négatif du cœur et des poumons.

STASE GASTRO-C-ECALE

L'intérêt de cette observation réside dans les faits suivants:

[° Dans l'enfance, accidents attribués aux « vers », c'est-àdire ayant porté sur le tube digestif; 2" Il s'agit d'un gros mangeur;

3° Les localisations morbides intestinales (diarrhée d'une durée de six mois, taenia, fièvre typhoïde) ont précédé les troubles de l'estomac, qui se sont montrés seulement au bout de dix ans ;

4° En même temps que ces troubles gastriques, on note de l'irrégularité des garde-robes : d'abord multiples, elles se raréfient et aboutissent à un état de constipation;

5° A la palpation abdominale, on trouve des signes de stase gastro-colique.

C. — M"" X..., vingt-quatre ans. — Alimentation grossière dans son bas âge, sevrée de bonne heure ; jusqu'à l'âge de cinq ans diarrhées fréquentes, vomissements, mauvais état générai ; n'a marché qu'à cinq ans. A cette époque sa santé s'améliore ; elle devient plus robuste, mais reste toujours sujette à des troubles intestinaux; bon appétit; vomissements bilieux tous les matins au sortir du lit, précédés de sensation de vide dans le ventre et de vertiges. Depuis l'âge de dix ans (peut-être depuis une époque antérieure ?) elle allait à la selle toujours immédiatement après avoir mangé, sans coliques ; les selles étaient suivies de sensation de faim ; la malade était obligée de manger et une nouvelle selle se produisait alors. Ces alternatives se présentaient fréquemment de dix à quinze fois par jour, mais jamais pendant la nuit. Elle se levait pour boire ; elle a toujours absorbé de grandes quantités de liquides, soit pendant, soit après les repas.

De quinze à vingt ans elle se place comme domestique; son état pendant cette période reste le même : vomissements bilieux se produisant seulement le matin, à son lever, précédés de vertiges, coliques, « tortillons » dans le ventre; souvent elle allait à la selle en môme temps, A part ces malaises, « se portait bien, » bon appétit, digestion excellente.

CLINIQUE GÉNÉRALE

A l'âge de vingt ans, vionl à Lyon comme domestique ; est chargée d un travail pénible ; sa santé devient moins bonne. Elle consulte un pharmacien pour sa diarrhée ; à la suite de l'administration d'un remède, devient constipée, selle dure, douloureuse, tous les quatre ou cinq jours ; coliques, faiblesse générale, parfois maux de reins, points douloureux dans les flancs, vomissements bilieux le matin au lever, moins fréquents qu'autrefois, surtout au moment des règles. L'appétit est bon, ainsi que la digestion.

Pendant deux ans, son état reste stationnaire avec des alternatives d'amélioration et d'aggravation.

Au mois de janvier 1892, elle va à la campagne, prend froid pendant le cours de ses règles : frissons, maux de tête, anorexie, puis diarrhée et selles sanglantes pendant plusieurs jours accompagnées de douleurs abdominales, de cohques, et, au bout de quelques jours, de vomissements. Cet état dure plus d'une semaine. Depuis cette époque son ventre est resté douloureux. Pendant trois semaines environ, persistent de la faiblesse, des maux detôte, de la constipation. Puis une amélioration relative se produit jusqu'au mois de juin 1892.

A cette époque, apparition subite de crampes d'estomac très douloureuses. Immédiatement après le repas, surviennent du gonflement et du ballonnement ; à trois heures de l'après-midi, les douleurs au milieu du creux - épigastrique deviennent très vives, persistent deux ou trois heures. Souvent le repas du soir les faisait disparaître. ^

Symptômes généraux : amaigrissement, lassitude, perte des forces ; elle est obligée de cesser tout travail ; constipation absolue ; de temps en temps un peu de diarrhée ; maux de reins ; migraine.

Ventre d'aspect normal ; hypotension abdominale, surtout accusée dans les deux régions latérales hypogastriques.

Douleur à la palpation, boudin caecal dur et douloureux, cordon sigmoïdal. Pas de rein mobile. Estomac peu distendu, clapotant.

Voici les traits dislinctifs de cette observation : 1° Le nourrissage a été défectueux: alimentation grossière et sevrage prématuré;

STASE GASTRO-C/ECALE 7

2" Les accidents intestinaux ont nettement prédominé pendant toute la vie: diarrliée, selles multiples provoquées par l'ingestion des aliments. En même temps, intégrité des fonctions gastriques; existence de vomissements purement bilieux, survenant de préférence le matin, sans relation immédiate avec le repas ;

3° A vingt-trois ans seulement, Festomac entre en scène (depuis un an la constipation avait remplacé la diarrhée habituelle) : ballonnement, sensation de gonflement immédiatement après les repas et crampes d'estomac au bout de trois heures ;

4° Enfin, l'examen objectif du ventre nous montre la prédominance de la stase cœcale sur la stase gastrique.

/).M"'=X..., trente-trois ans.— A souffert en nourrice; a eu trois ou quatre nourrices ; très chétive ; on ne pensait pas la sauver ; glandes au cou ; très maigre ; appétit très irrégulier, très capricieux. Réglée à treize ans ; à dix-huit ans, fluxion de poitrine qui lui a laissé un point au-dessous du sein gauche quand elle monte et court. Teint pàle et mat; couleurs et bonne santé pendant la grossesse ; deux grossesses, la première il y a dix ans, la seconde il y a cinq ans; a engraissé pendant les deux grossesses, puis a maigri après, tout en restant avec un embonpoint convenable ; couches très simples. Se plaint de gonflement après les repas et de crises vers six à sept heures du soir; celles-ci se montraient d'abord tous les six mois ; mais depuis un an elles se sont beaucoup rapprochées ; surviennent presque tous les jours depuis cinq ou six mois; constipation légère, au dire de la malade; en réalité très constipée et sang dans les selles la semaine passée.

Ces crises se caractérisent par une sensation de serrement autour de la taille avec douleur clans tout l'abdomen et dans les reins et gonflement de l'épigastre. Le lit fait disparaître ces crises presque instantanément.

Se plaint de vertige quand elle fait un mouvement brusque, ou dans les rues quand il y a beaucoup de monde.

Teint blafard du visage ; subictère des conjonctives ; ventre

8 CLINIQUE GÉNÉRALE

mou ; csbmac clapotant et distendu ; masse cœcale ; cordon sigmoidal. Pas de rein mobile. ^

Notons:

1° Un nouiTissage défectueux, plusieurs changements de nourrices, et consécutivement une enfance très chétive, un appétit irrégulier et capricieux ;

2° L'influence bienfaisante de chaque grossesse ;

3° Crises spéciales se caractérisant par une sensation de serrement autour de la taille, des douleurs abdominales et lombaires et du gonflement épiga.trique. Ces crises sont tardives, c'est-à-dire surviennent cinq ou six heures après le repas de midi. Enfin, le lit les fait disparaître ;

4" Signes de stase gastro-caecale.

— Le 12 juin se présente à nous une femme de cinquante ans un peu pâle, sans embonpoint. « J'ai toute ma vie souffert un peu de « l'estomac ; toutefois, ces souffrances, auxquelles je n'apportais « aucune attention, se sont accrues sensiblement depuis l'in- « Iluenza de 1889-1890. Depuis cette époque j'ai maigri beaucoup, « J ai perdu 8 kilogrammes. »

Nous ne relevons aucune maladie aiguë sérieuse ; jamais de grossesse ; pas de chlorose ; bonne santé, sauf deux infirmités : la migraine et la constipation.

La migraine, entre trente et quarante ans, a été très fréquente, tous les huit ou quinze jours ; parfois violents accès. Puis ces accès ont été moins forts, ils se sont surtout beaucoup espacés depuis l'influenza.

Quant au début de la constipation, il se perd « dans la nuit des temps » ; « je ne vais jamais à la selle sans lavement et je crois que toute ma vie il en a été ainsi ».

Sa journée. — Se lève éreintée, s'excite et se remonte ; déjeune sans appétit à huit heures, à dix heures délabrement d'estomac avec besoin de prendre et anéantissement ; elle a l'habitude de prendre un œuf en lait de poule à ce moment-là.

Après le dîner de midi, a un poids sur lestomac, sans ballonne-

STASE GASTRO-CAECALE

ment appréciable ; ce sentiment de pesanteur se dissipe peu à peu. A quatre lieures réapparition du délabrement et de l'anéantissement ; elle prend également un œuf. Ce dont la malade se plaint surtout, c'est que ce délabrement de quatre heures se transforme de plus en plus en crampe d'estomac très vive, mais en général d'une courte durée. A ce moment, elle n'a qu'une ressource, c'est de se mettre au lit, où tout disparait rapidement. Elle n'éprouve d'ailleurs aucun malaise de ce genre au lit.

Examen abdominal. — Le côlon ascendant forme un boudin très' net, qui ressaute sous les doigts en crépitant et avec légère douleur accusée par la malade. Le côlon descendant se perçoit très aisément sous la forme d'un cordon vide et rétréci. Estomac clapotant, un peu abaissé (2 ou 3 centimètres) et avoisinant inférieurement l'ombilic; ventre mou, un peu globuleux et ballonné.

Rein mobile au deuxième degré ; rien au foie ; langue pâteuse et un peu rouge.

Plusieurs traits sont intéressants à souligner dans cette observation, en apparence banale :

1° La constipation, et une constipation très rebelle, est le fait pathologique qui domine la vie tout entière de cette malade ;

2° Évolution de la migraine : elle apparaît à Fâge adulte, a son maximum de fréquence et d'intensité pendant la force de l'âge, puis s'atténue progressivement ; elle devient négligeable après rinfluenza;

3° C'est à la suite de Tintluenza que l'estomac devient le siège de souffrances réelles : délabrement deux ou trois heures après les repas ; un anéantissement général coïncide avec la sensation -de délabrement localisée cà l'épigastre; le délabrement qui se produit après le repas de midi dégénère en crampe d'estomac;

4° Signes non douteux de stase gastro-cœcale ;

5° Rein mobile à droite.

CLINIQUE GÉNÉRALE

Pour rédiger une observation de dyspeptique, il faut passer en revue successivement les antécédents^ le cycle de vingtquatre heures et les résultats fournis par la palpât ion abdominale.

Nous suivrons ce plan pour la création du type dyspeptique qui suit :

Etude des antécédents. — Irrégularités du nourrissage : Changement de nourrices ; propriétés nocives du lait; sevrage prématuré, etc. Accidents intestinaux pendant la première enfance : diarrhée verte, choléra infantile, irrégularités des garde-robes. Maladies éruptives pendant la seconde enfance : rougeole, varicelle, scarlatine. Souvent coqueluche interminable.

Exanthèmes cutanés de diverses formes ; engorgements strumeux dans la résion cervicale.

De douze à quinze ans. accidents fébriles ou pyrexies plus graves : embarras gastrique, fièvre muqueuse, fièvre typhoïde franche et grave, à longue convalescence.

Puis, vers s»>i/.e ans, l'organisme reprend le dessus et la santé reste satisfaisante pendant quelques années.

De vingt à vingt-cinq ans, époque de surmenage ou de travail assidu, apparaissent généralement des maux de tète, des palpitations, des accidents nerveux variés. Puis la constipation, déjà ancienne, attire Tattention du malade, ou bien ce sont des alternatives de diarrhée et de constipation, de loin en loin quelques accès de migraine, que les écarts de vie ou simplement de régime ramènent infailliblement.

Vers la trentième année, l'estomac entre en scène. Ce n'est plus seulement le ballonnement, la sensation de gonflement, la congestion de la face après les repas, symptômes qui existent depuis longtemps et auxquels le malade n'attache aucune importance. Mais c'est un poids qui oppresse, des renvois qui ne peuvent sortir, une série de phénomènes d'ailleurs variés, fran-

STASE GASTOO-C-ECALE

cliement pénibles, faisant de la période digestive un moment redoutable et impropre à tout travail utile.

A cette phase d'évolution des troubles digestifs, le malade est ordinairement considéré comme dyspeptique.

Cycle de vingt-quatke heures. — Nuit très souvent agitée, pleine de rêves, de cauchemars, interrompue par un réveil qui se produit à heure fixe, dans la seconde moitié de la nuit. Le matin, sensation de brisement lombaire, de meurtrissure au niveau des dernières côtes dans la moitié droite ou gauche du thorax. La langue est pâteuse et l'appétit est nul. Inaptitude au travail intellectuel. Le dîner de midi est attendu avec impatience dès dix ou onze heures : le malade éprouve le « besoin de prendre » ; ij se sent faible, la tête vide et sans entrain. Très vite rassasié, il sort de table gonflé et ballonné ; il a un poids sur l'estomac, un sentiment de gêne dans la région épigastrique, et la tête congestionnée. Au bout d'une heure environ, tous ces phénomènes se dissipent peu à pe-u et laissent après eux quelques instants de bienêtre. Puis, vers quatre ou cinq heures, des renvois dont l'odeur rappelle les mets du repas de midi, de la faiblesse générale, des jambes surtout; en même temps une sensation de vide, quelques douleurs fugitives à l'épigastre, dans les reins, dans le ventre, parfois une véritable « crampe d'estomac », c'est-à-dire une sensation de torsion au-dessus de l'ombilic ou de constriction de tout l'abdomen au môme niveau. Ces phénomènes douloureux sont surtout marqués les jours oiî le repas de midi a été plus copieux que de coutume. C'est au contraire le sentiment de vide, de faiblesse qui prédomine quand pour un motif quelconque le repas a été léger. La plupart des phénomènes douloureux qui se passent à cette heure (et la variété en est infinie) siègent « entre le ventre et l'estomac », s'irradient dans les flancs, dans les reins et jusque dans les épaules; ce qui oblige le malade à marcher courbé en avant et en se comprimant l'abdomen des deux mains. A ce moment, les traits de la physionomie sont étirés, la face est pâle, le cerveau est vide ou lourd ; en tous cas, le malade est plus ou moins étranger à tout ce qui se passe autour de lui. Ces phénomènes vont en s'atténua'nt au bout d'une demi-heure ou d une heure, quelquefois môme disparaissent spontanément, suivis de nouveau du besoin de prendre. En tout cas le repas du

*2 CLINIQUE GÉNÉRALE

soir fait généralemonL disparaître tous les malaises qui peuvent persister : la crampe d'estomac, la faiblesse générale, le vide cérébral, etc. Sachant qu'un repas un peu copieux le soir est suivi immanquablement d'une nuit affreuse, le malade mange très peu à ce moment de la journée et se trouve bien après son repas : ce sont souvent les meilleures heures de la journée.

Les selles sont à peu près quotidiennes, à condition d'ôtre provoquées de temps en temps par des moyens artificiels; elles sont irrëgidières, c'est-à-dire sans heure fixe, tantôt très dures, tantôt diarrhéiques, toujours peu abondantes et pénibles, souvent sanglantes et douloureuses à cause de la présence d'hémorrhoïdes.

Les jours de migraine sont préparés et précédés par des nuits plus mauvaises, par de la constipation franche, par un gros écart de régime, par un surmenage cérébral ou par des perturbations atmosphériques. La migraine atteint son paroxysme vers le fin de la journée. Elle se termine par des vomissements ou avorte à la suite d'une selle abondante. Souvent, à la phase la plus aiguë de la douleur crânienne, le malade se demande s'il va vomir ou aller à la selle. Dès que l'orage migraineux est passé, sensation de brisement, besoin extrême de repos et de sommeil ; celui-ci est excellent et la journée du lendemain est délicieuse, sans aucun des troubles digestifs habituels.

Examen objectif de l'appareil digestif. — Palpation abdominale. — L'examen, pratiqué trois ou quatre heures après le repas de midi, révèle les signes physiques suivants :

Langue constamment saburrale, surtout dans sa moitié ou son tiers postérieurs, où on trouve un enduit gris jaunâtre, plus ou moins épais, avec rougeur et hypertrophie des papilles du V lingual.

Rien à l'inspection de l'abdomen, si le malade est couché ; s'il est debout, le ventre est un peu globuleux au-dessous de l'ombilic.

La sonorité gastrique commence à l'appendice xiphoïde et finit à deux travers de doigt au-dessus de l'ombilic, parfois atteint la région ombilicale. C'est une sonorité à tonalité basse ; quelquefois on a du tympanisme épigaslrique. Si de la main droite on imprime au tronc du malade de brusques secousses, pendant que la main gauche repose à plat sur la région de l'estomac, cette

STASE GASTRO-C^CALE

main est frappde par le conlenu stomacal et on a la sensation d'un véritable flot en mûme temps que l'oreille perçoit le bruit de clapotage.

Dans la région de la fosse iliaque droite, on sent à la palpation un cmciim arrondi, qui glisse sous les doigts en donnant l'impression d'un boudin, souvent crépitant ou gargouillant. Ce boudin peut être suivi jusque dans la région sous-hépatique. A gauche, le côlon descendant se présente sous la forme d'un cordon étroit qï vide d air, que les doigts mobilisent très aisément. Le côlon transversc est d'une découverte parfois fort difficile et apparaît comme une zone d'empâtement, étroite, transversale qui oscille de haut en bas et de bas en haut. C'est en cherchant le côlon transverse qu'on fait naître assez communément une lancée, une piqûre, un tiraillement douloureux au creux de l'estomac. Ces mêmes douleurs peuvent être provoquées par le ressaut du boudin cœcal.

La matité hépatique est normale. On ne perçoit pas le bord du foie, même dans les grandes inspirations. On ne trouve de mobilité rénale ni à droite ni à gauche.

Enfm, le ventre est mou fouille en est facile. Faciès un peu amaigri ; physionomie aux traits tirés, yeux cernés.

Intégrité du cœur et des poumons.

Crachais glaireux le matin.

Urines du soir troubles, urines du matin claires, sans sucre ni albumine.

Tels sont les faits qu'on retrouve généralement dans Finterrogatoire et dans l'examen de tout individu encore jeune qui soutfre de troubles digestifs.

Il nous reste à reprendre chaque partie de cette observation : antécédents, cycle de vingt-quatre heures et examen objectif de l'abdomen, à montrer l'enchaînement qui existe entre les épisodes morbides de la vie entière et les signes objectifs révélés par la palpation abdominale ; en fin de compte, à dégager la signification clinique que comporte l'observation dans son ensemble.

Si nous interrogeons les antécédents, nous trouvons tout

d'abord, pendant le nourrissage, des accidenls intestinaux, souvent graves, prolongés, ayant laissé l'enfant dans un état de débilité extrême et longtemps rebelle. De dix à quinze ans, c'est une fièvre muqueuse, très souvent une dotliiénentérie franche et grave, avec convalescence lente et mouvementée. La fréquence de ces maladies, dans les antécédents des dyspeptiques, est incontestable, frappante même.

Notons ensuite la constipation, les alternatives de diarrhée et de constipât mi et la présence des hémorrhoïdes. La constipation, qui est la règle, est souvent difficile à déceler : les enfants, les jeunes gens s'observent très mal à ce sujet, et ce n'est guère qu'à une époque avancée de son évolution, lorsqu'elle est opiniâtre, douloureuse même, que la rareté et l'insuffisance des garde-robes attirent l'attention du malade. Et puis n'est-ce point une chose banale, de peu d'influence sur la santé générale, que la constipation si fréquente même chez les gens bien portants? Aussi le médecin est-il obligé souvent d'insister beaucoup pour obtenir quelques détails sur la manière de fonctionner du gros intestin.

Quant aux hémorrhoïdes, bien peu de dyspeptiques eu sont ou en restent indemnes au cours de leur vie.

Ainsi, nous nous trouvons en face d'un malade qui a depuis son enfance des accidents intestinaux, aigus ou chroniques, fébriles ou non fébriles.

Pendant l'enfance, pendant la jeunesse, rien ou à peu près rien du côté de Vestomac.

N'est-elle point remarquable d'ailleurs, cette rareté des souffrances de Vestomac proprement dit chez les enfants et les jeunes gens? Au contraire, les troubles intestinaux sont prédominants en clinique infantile. Ce n'est qu'à un âge déjà avancé qu'on voit apparaître les « maux d'estomac ». L'enfant mange à toute heure, se nourj'it d'aliments indigestes, presque toujours impunément pour l'estomac; le trouble digestif, quand il a lieu, se traduit pardes douleurs abdominales, des coliques.

STASE GASTRO-G-'EGALE

de rentérite, de la diarrhée, loule une série de phénomènes qui ont poiir siège principal, souvent exclusif, l'inlestin el évoluent suivant un processus aigu qui semble s'éteindre rapidement et définitivement. A cet âge, pas de dyspepsie, c'està-dire pas de maladie chronique de l'aiyjpareit digestifs en apparence du moins.

Et, cependant, notre dyspeptique présente des hémorrhoïdes. Il est certain que ces varices rectales ont mis un long temps à se développer et sont, par conséquent, l'indice d'un trouble fonctionnel du côlon fort ancien. A quelle époque en remonte le début? L'histoire des antécédents du malade est muette à ce sujet.

Le côlon est un organe à sensibilité obtuse : la clinique le démontre tous les jours. On rencontre des malades qui ont dans le côlon des accumulations énormes de matières fécales et ne s'en doutent pas le moins du monde ; ils affirment même que les fonctions intestinales s'accomplissent normalement.

Nous ne pouvons donc, au sujet de l'époque d'apparition des hémorrhoïdes, affirmer qu'une chose, c'est que leur manifestation extérieure, par des selles sanglantes et douloureuses, est un signe évident de trouble fonctionnel ancien du gros intestin .

La conclusion qui se dégage de l'étude des antécédents de notre dyspeptique, c'est que chronologiquement les accidents intestinaux sous forîne èpisodique, ont précède les 'phénomènes fjastriques ; V intestin a été malade bien avant l'estomac.

Le cycle des vingt-quatre heures du dyspeptique n'est pas moins instructif que l'étude des antécédents. Notons le réveil à heure fixe dans la seconde moitié de la nuit. Chez beaucoup de malades ce phénomène passe à peu près inaperçu : d'abord parce qu'il ne se produit, avec sa fixité et sa périodicité remarquables, qu'à un certain moment de la maladie, en général dans les premiers temps, et disparaît bientôt pour faire place à l'insomnie ou au sommeil lourd et agité ; ensuite

parce qu'il s'agil ordinairement d'un réveil plus ou moins incomplet, de quelques minutes au maximum. Dans certains cas, cependant, le malade reste éveillé plusieurs heures et ne réussit à s'endormir que vers le matin.

Au réveil le malade est las et se plaintde « maux de reins » qui se dissipent rapidement avec l'activité de la veille. Cette sensation de brisement au niveau de la région lombaire, si fréquente chez les dyspeptiques, traduit le fonctionnement laborieux du côlon pendant le sommeil en même temps que les multiples effets de sa surcharge par les résidus résultant des aliments ingérés pendant le ou les jours précédents. Le réveil à heure fixe correspond également à la phase colique de la digestion. Le sommeil est la suspension de toytevie sensitivosensorielle; à l'état de santé, le cœur, le poumon, l'estomac, l'intestin, le foie, tous les organes, en un mot, de la vie de nutrition, fonctionnent d'une manière silencieuse, iiour leur propre co7npte pour ainsi dire, laissant au repos absolu les centres de sensibilité générale et sensorielle. Il n'en est plus de même chez le dyspeptique : l'accomplissement des fonctions du côlon est pénible, et entraîne des réactions du côté du système nerveux central ; ces fonctions étant en outre périodiques, on conçoit la rupture du sommeil à heure fixe. Et, pour prouver que les choses se passent bien ainsi, il suffira de donner au malade quelques doses d'un laxatif pour voir reparaître le sommeil, et même un sommeil réparateur, après lequel le malade se lèvera reposé et sans maux de reins. Glénard l'a dit très justement : Le laxfitif est le somnifère du dyspeptique.

Mais poursuivons l'examen de la journée de notre dyspeptique. Dès dix ou onzeheures du matin, il éprouve le «besoin de prendre » et il se sent faible.

Ce « besoin de prendre » ne doit pas être confondu avec l'appétit, et la preuve en est que notre malade est très vite rassasié: dès qu'il a un peu mangé, il se sent ballonné^ il a un

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poids sur l'estomac. Ce besoin de prendre matulinal va se retrouver à la fin de la journée et pourra être expliqué très simplement. Quant « au looids sur l'estomac », il traduit, à n'en pas douter, la faiblesse gastrique, son manque de tonicité à vide d'abord, puis même pendant la période d'éréthisme circula toire qui accompagne la fonction. La faiblesse générale du malade, qui survient dès dix ou onze heures du matin, coïncide avec le summum de cette faiblesse spéciale gastrique^ disons mieux, gastro-intestinale ; car n'est-ce pas abuser de l'abstraction que de séparer deux organes, l'estomac et l'intestin, qui, en réalité, sont deux segments d'un même appareil? Cette coïncidence de la faiblesse générale avec le moment de plus grande atonie gastrique est digne d'être notée dès maintenant; nous verrons dans la suite quelles déductions peuvent et doivent en être tirées.

Vers quatre ou cinq heures du soir, la faiblesse générale réapparaît et en même temps des renvois, de nouveau la sensation de vide beaucoup plus accentuée que le matin, sensation de vide qui peut s'accompagner de douleurs variables dans la zone abdominale ; parfois même, si les repas ont été plus copieux que de coutume la veille ou l'avant-veille, ce sont de véritables crampes d'estomac. Ces crampes siègent entre le ventre et l'estomac, s'irradient dans les flancs et jusque dans les reins. Pendant les trois ou quatre heures qui ont suivi le repas, l'estomac s'est efforcé de se débarrasser de son contenu ; le sentiment de pesanteur s'est dissipé peu à peu ainsi que le ballonnement : gaz et matières solides ont quitté la cavité gastrique, ont- cheminé dans tout le parcours de l'intestin grêle et vers quatre ou cinq heures sont venus se déverser dans le côlon. Celui-ci est entré en fonction à son tour, et c'est alors que la scène a changé brusquement : du côté de l'estomac, flaccidité post-fonctionnelle, faiblesse irritable, d'où la sensation de vide gastrique et les crampes d'estomac ; du côté de l'intestin, péristaltisme pénible et douloureux,

TROUBLES MÉCANIQUES DE l'APPA3EIL DIGESTIF. 2

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d'où la constriclion abdominale s'irradiaiil dans les reins; enfin, influence réciproque que ces deux organes exercent l'un sur l'autre, correspondant à la variabdité de la symplomatologie (douleurs d'irradiation, lancées, piqûres) et créant les conditions favorables aux tiraillements ligamenteux de tout l'appareil digestif.

Le repas du soir fait disparaître tous ces malaises. Que se produit-il par le contact des aliments avec la muqueuse gastrique? Le sang afflue vers l'estomac, les forces nerveuses, musculaires, sécrétoires se rassemblent ; c'est l'érétliisme proprement fonctionnel, qui suit l'entrée en activité de tout organe; l'estomac acquiert ainsi son maximum de puissance, de tonicité. Le côlon lui-même, à titre de partie intégrante du même appareil, bénéficie des effets de cette excitation physiologique et se trouve un instant en mesure de se y^essaisir. Bref, tout disparaît : le sentiment de vide, les crampes, les douleurs, etc..

Quant à la faiblesse générale qui revient périodiquemeul avec les mêmes malaises gastro-intestinaux, il est plausible d'admettre qu'il existe, entre ceux-ci et celle-là, plus qu'une simple coïncidence j une véritable relation de cause à effet. La faiblesse gastro-intestinale entraîne après elle la faiblesse générale^ en particulier la faiblesse des membres inférieurs. En effet, immédiatement après le repas, pendant le repas même, c'est-à-dire à un momeut où d ne saurait être question de faire appel aux phénomènes d'absorption, la faiblesse générale se dissipe brusquement ; le malade est de nouveau alerte, capable de fournir aussi bien un effort physique qu'un travail cérébral. Si donc l'ingestion des aliments enlève illico la faiblesse générale, il est permis d'attribuer celle-ci au vide gastro-intestinal, en un mot de la mettre sur le compte de l'appareil digestif.

L'étude du cycle de vingt-quatre heures, chez le dyspeptique, vient ainsi corroborer et compléter celle des antécédents :

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c'est l'intestin qui prend la plus grande part dans la genèse des phénomènes douloureux; la crampe d'estomac elle-même se complique d'accidents imputables au côlon ; c'est l'intestin qui trouble le sommeil ; c'est enfin au moment où la digestion gastrique s'achève et où le côlon entre en scène que surviennent la plus grande partie des troubles subjectifs de la digestion et surtout les plus caractéristiques de ces mêmes troubles.

L'examen objectif de l'abdomen, véritable biopsie du dys peptique, va nous fournir un complément d'informations d'une valeur décisive.

La forme globuleuse de la région sous-ombilicale est une particularité à signaler dès maintenant, mais dont nous ne saisirons la signification que plus tard.

A l'état normal, la sonorité gastrique ne dépasse pas le rebord des fausses côtes gauches. Chez notre malade elle le dépasse de 2, 3, 4 centimètres, parfois même avoisine l'ombilic. (Le matin, avant toute ingestion alimentaire, les limites de la sonorité gastrique sont à peu près normales chez le malade que nous analysons présentement.) A cette distension gastrique, physiquement appréciable, ajoutons lo sensation de flot^ le bruit de clapotage^ et nous aurons un petit faisceau de signes objectifs qui traduisent la stase gastrique. Et cette stase gastrique est un signe pathologique ; car on la constate trois, quatre et cinq heures après le repas, c'est-à-dire ù un moment où l'estomac normal s'est vidé à peu près en totalité'de son contenu alimentaire. La tonalité basse du son révélé par la percussion, le flot et le clapotagetraduisenten même temps l'absence ou la diminution de la tension gazeuse intrastomacale. Cette diminution de tension nous apparaît même comme une condition nécessaire pour la facile constatation de la stase gastrique. Ce qui le prouve, ce sont les difficultés d'examen immédiatement après le repas : à ce

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momcnl, l'estomac esL tondu par les ga/ que dilate la clialeui- Ibiictionnelle de lorgane ; la paroi môme de Testomac a son maximum de tonicité. Il faut, en outre, tenir compte, à ce moment, de la surcharge alimentaire et, par conséquent, des difficultés de mobilisation des solides et des liquides accumulés dans la cavité gastrique. Trois ou quatre heures après le repas, les conditions d observation sont tout autres : une partie notable des aliments a franchi le pylore ; la fonction gastrique est éteinte ou sur le point de s'éteindre; l'estomac s'affaise sur lui-même, plus ou moins vide de gaz; il est facile de comprendre que c'est le moment le plus favorable pour la recherche de la stase (jastric[ue.

Comme on le voit, l'exploration physique nous fournit sur l'état de l'estomac un assez grand nombre de renseignements précis, d'ailleurs suffisants pour les besoins de la pratique. L'estomac, grâce à ses dimensions^ est un organe accessible à nos moyens d'investigation. Il n'en est pas de même du duodénum et de l'intestin grêle dans la généralité des cas : la distension gazeuse et l'affaissement sont les seules notions extrêmes que la palpation puisse nous fournir au sujet de ces organes. Dans le cas particulier de notre dyspeptique, nous sommes impuissants à rien découvrir.

Le gros intestin, qui a été si délaissé jusqu'à ce jour, est au contraire un organe des plus accessibles : les côlons ascendant et descendant, qui reposent sur des plans résistants, se prêtent très aisément à un examen approfondi. A la palpation, nous trouvons aisément un cœcum rempli de matières, qui roule sous les doigts comme un boudin et fait entendre des erèpitations ^ parfois même du gargouillement. Le plus souvent on peut suivre ce boudin, d'ailleurs irrégulier, jusque dans la région sous-liépatique. A ce niveau, on le perd. Le côlon transverse est suivi presque dans tout son parcours; puis, dans le flanc gauche, la main ne tarde pas à percevoir un cordon vertical qui roule avec la plus grande facilité dans

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lo sens Lransversal et qu'on ne perd qu'à son entrée dans le petit bassin. A n'en pas douter, il s'agit du côlon descendant qui est nettement stènosè^ affaissé^ vide d'air et de matières. Il est juste de noter aussi la douleur épigastrique réveillée soit par la palpation du caeeum, soit par la recherche du côlon transverse. Cette douleur de retentissement siège le plus souvent « entre le ventre et l'esiomac »>, comme disent très justement les malades, c'est-à-dire à3 centimètres environ au-dessus de l'ombilic, dans le point où siège le ligament qui relie le côlon à l'estomac (ligament pyloricolique de Glénard). Insistons à nouveau sur le fait clinique lui-môme, à savoir : îa possibilité de provoquer une douleur êpigastriqueparla simple mobilisation du gros intestin. Finalement, l'exploration abdominale nous a permis de suivre le gros intestin presque sur toute sa longueur : le caecum nous a paru le siège d'une accumulation de matières fécales, tandis que le reste du côlon, en particulier le côlon descendant, a été trouvé vide et affaissé. Rapprochons de ces constatations objectives la constipation., la forme irrégulière (parfois rubanée, filiforme) des garde-robes, les faux besoins^ les défécations partielles, multiples, si fréquentes dans ce cas^ et nous aurons ainsi sur l'état du côlon des renseignements précis, du plus haut intérêt, qu'il serait irrationnel de négliger au profit des données symptoraatiques fournies par l'examen de l'estomac.

Une dernière notion significative est celle de la mollesse, de la flaccidité même de l'abdomen, dont la tension est notablement diminuée. La tension abdominale traduit non pas la tension de la paroi, mais bien celle du contenu. C'est dire que, pour nous, tension abdominale est synonyme de vitalité, de tonicité gastro-intestinale. C'est là, du reste, une question capitale, qui exige des développements et fera l'objet du chapitre suivant.

En résumé, l'examen objectif nous a révélé, à côté d'un

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estomac qui se vide mal et lentement, un côlon vide de gaz, rempli de matières fécales dans sa première portion, sténosé, affaissé, ressemblant à un cordon inerte dans sa portion terminale. Là encore, l'intestin a le pas sur l'estomac au point de vue de l'importance de ses désordres. Et c'est une conviction que l'on acquiert bien vite par l'examen des dyspeptiques que celle de la prépondérance manifeste des troubles intestinaux.

On reste stupéfait que des signes objectifs aussi grossiers n'aient pas davantage attiré l'attention des observateurs, ou aient pu être considérés comme une quantité négligeable par certains esprits prévenus !

De la lecture des faits énumérés plus haut et des commentaires de notre observation schématique, il se dégage une série d'enseignements que nous pouvons grouper de la façon suivante :

1" Les accidents gastriques, dans la dyspepsie, sont précédés et préparés par des troubles fonctionnels du gros intestin : tout dyspeptique a un j'^cissê intesiinal qu'il faut rechercher attentivement et qu'on ne saurait négliger sous peine de tronquer l'observation, de ne voir qu'une partie des faits et partant de faire fausse route en matière de pathogénie ;

2° Les symptômes accusés par le dyspeptique sont commandés par les diverses étapes que parcourt le bol alimentaire : d'où leur évolution cyclique, un ordre parfait dans leur succession pendant les vingt-quatre heures et, par conséquent, leur interprétation clinique simple et rationnelle ;

3° A la phase intestinale de la digestion correspondent les symptômes les plus en vue et les plus caractéristiques ;

4° Aux accidents intestinaux, dont la note propre est de survenir trois, quatre, cinq heures après le repas, se surajoutent des troubles gastriques qu'expliquent les relations fonctionnelles du côlon et de l'estomac. Les mêmes relations nous rendent compte des phénomènes intestinaux survenant

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parfois immédiatement après les repas, pendant la phase proprement gastrique de la digestion ;

5° L'examen objectif, nécessaire pour la dyspepsie au même titre que pour toutes les maladies, révèle d'une façon générale de la stase au niveau du colon et de V estomac. La stase cœcale est manifestement prédominante et antécédente.