CHAPITRE H

Nous ayons vu que la dyspepsie se réduit à une insuffisance de la périsLaltique gaslro-inlestinale, que le premier signe de cette insuffisance est la stase, Varrêt des résidus delà digestion dans la cavité cœcale.

Cette conception théorique semble commander une thérapeutique des plus simples: la déplétion de l'intestin, l'entretien de sa perméabilité par tous les moyens possibles. Or il arrive qu'une thérapeutique semblable est propre à causer plus de mécomptes que de succès.

Ici intervient un troisième élément qu'il nous reste à étudier: la tension abdominale.

La tension abdominale n'est autre chose que la résistance totale de l'abdomen, résistance de la paroi et surtout résistance du contenu de cette cavité.

Ce contenu correspond, non aux organes profonds qu'une fouille peut mettre en évidence dans certains cas, tels que foie, reins, etc., mais à la masse immédiatement accessible à une palpation antérieure superficielle. En d'autres termes, ce contenu, c'est le tube digestif proprement dit, c'est-à-dire

essenliellemciil une caviLc remplie de (jaz, foïinèe de imrois musculaires et élastiques.

Est-il besoin d'ajouler que celle cavité est en communication avec lair extérieur, qui est dégluti avec la salive et avec les aliments? 11 en résulte que l'étal physiologique est un état d'équilibre entre la pression atmosphérique et la tension gazeuse de la cavité digeslive. Cet équilibre, on le conçoit, est une condition nécessaire, en quelque sorte sine qua non, pour que la péristaltique gastro-intestinale reste normale. De là le rôle prépondérant, quoique ignoré jusqu'à présent, de la tension gazeuse inlra-ahdominale .

Entre l'air extérieur et Y air intérieur (qu'on me permette cette expression) se trouve interposé un double élémenimusculaire : la paroi de l'abdomen et les tuniques gastro-intestinales.

Le rôle de la paroi, dans l'espèce, nous semble d'ordre secondaire. Aussi le négligerons-nous pour le moment, nous réservant de l'étudier ailleurs, à propos de certains cas, de la grossesse, par exemple.

Ici nous devons envisager le rôle dévolu aux tuniques de l'estomacet de Tintestin. C'est, enefîet, la tonicité de ces plans musculaires qui règle la tension de Y air intérieur : si les gaz se dilatent ou s'accumulent en un point, elle en assure la progression, la diffusion; de même, en cas de raréfaction gazeuse, il est aisé de comprendre que le voiv^ài toniq ue (et non Y affaissement) des parois de tube digestif tend à ramener ces gaza un état de condensation voisin de l'état physiologique. En définitive, il est logique d'admettre que l'élémentmusculairegastrique et intestinal, grâce à ses propriétés toniques, est par excellence le régulateur naturel de la tension des gaz contenus dans la cavité digeslive.

D'où il suit que, si la tension abdominale est cliniquement normale, on sera en droit de conclure à l'existence d'une tonicité digeslive intacte et, parlant, d'une pèiHstaltique à la

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haulcur de sa tâche 'physiologique, qui est la translation du bol alimentaire, en un laps de temps donne, de la boucl.e à l'anus.

Pour conclure, disons que le terme « tension abdominale » devient ainsi l'équivalent de l'expression « tonicité des voies digestives ».

Si l'on procède ti un examen méthodique de l'abdomen de tous les dyspeptiques, quels qu'ils soient, on est frappé de trouver constamment des signes évidents de stase cœcale. Que le malade accuse de la régularité des selles, ou de la constipation, ou des alternatives de diarrhée et de constipation, il existe toujours un certain degré de stase des matières fécales au niveau du cœcum; à la palpation, cet organe apparaît ou distendu, gonflé ou rétréci, atélectasié, en tous cas constamment plus ou moins vide de gaz et modelé pour ainsi dire sur son contenu. D'ailleurs, la stase cœcale est d'un diagnostic presque toujours aisé : le caecum est un organe qu'on a pour ainsi dire tout entier dans la main; on peut en apprécier les caractères de résistance, le calibre, la situation, la mobilité, etc.

Si l'on envisage la dyspepsie au point de vue de son évolution, on voit la stase cœcale précéder la stase gastrique et lui survivre. En réalité, la « stase gastrique », qui jusqu'à présent a exercé bien à tort la sagacité de nombreux cliniciens, n'est qu'un phénomène variable, contingent, cliniquement surbordonné à la stase caecale.

On obtient assez rapidement le retrait de l'estomac dans les limites physiologiques et le retour de ses fonctions motrices. La péristaltiquc du côlon, au contraire, ne peut être recouvrée qu'avec lenteur et qu'avec une réelle difficulté ; le malade se trouve à peu près guéri, qu'on perçoit encore le « boudin caecal » et que les fonctions d'excrétion laissent à désirer.

TENSION ABDOMINALE 2i

A côté de la « s^ase cœcale », que nous regardons comme un fait clinique coiistant chez les dyspeptiques (et nous ne craignons pas d'être démenti par les praticiens), il convient de placer la « diminution de la tension abdominale », l'un des signes les plus intéressants et les plus caractéristiques de la dyspepsie. Le ventre de tout dyspeptique a perdu, pour une grande part, sa tonicité, sa résistance propre et trahit à la palpation une mollesse, une flaccidité essentiellement variables suivant l'ancienneté, la gravité de la maladie et surtout suivant la vigueur constitutionnelle du sujet.

Tels sont deux faits indéniables, d'ordre physique : la stase cœcale et la diminution de la tension abdominale. Il nous reste à montrer comment le premier explique le second. Chemin faisant, le lecteur comprendra, nous l'espérons, quelle lacune immense, en pathologie digestive, va être comblée par la notion de la tension abdominale et par la mise en évidence du rôle prépondérant qui lui est dévolu dans le fonctionnement du tube digestif.

La stase cœcale a ])our aboutissant nécessaire la diminution de tension abdominale : tel est le problème à résoudre.

Pour rendre notre démonstration plus saisissante et plus claire, nous ferons abstraction des différences de calibre que présentent les divers segments du tube digestif, et nous considérerons celui-ci comme un cylindre creux, de diamètre uniforme sur toute sa longueur, de la bouche à Vanus. Si nous plaçons en un point de son trajet, correspondant à prè^ à l'union des deux tiers supérieurs et du tiers inférieur, un obstacle qui en rétrécisse notablement la lumière sans l'oblitérer complètement, que va-t-il résulter au point de vue de la péristaltique de l'organe? En amont de l'obstacle, nous aurons une accumulation des ingesta, c'est-à-dire de Vhyperiewsion par stase, par congestion, par hyperéréthisme fonctionnel. En aval, ce sera de l'/iî/potension par vide partiel, par tendance

CLINIQUE GÉNÉRALE

à raffaisscmonl, par anémie, par une sorte dlnjpo-ôréllmmo fonctionnel. Au total, la fonction motrice de l'organe va se trouver compromise, d'une part par exagération dans le segment supérieur, d'autre part par insuffisance dans le segment inférieur. Mais l'obstacle, avons-nous dit, n'est pas absolu. Les gaz, grâce a leur tension croissante, finissent par trouver une issue et entraînent avec eux une partie de la totalité des ingesta solides et liquides. 11 faut admettre en outre qu'une part notable de ces gaz est soit résorbée, soit expulsée par la bouche. Enfin, après une durée variable, le segment supérieur a pu se vider de son contenu et tend à s'affaisser au même titre que le segment inférieur, ainsi mal préparé à recevoir la masse des ingesta.

Cet affaissement du tube digestif, au-dessus de l'obstacle doit être bien distingué du retour au calibre normal après un fonctionnement physiologique ; il s'agit d'un véritable phénomène d'épuisement, d'autant plus profond que la distension a été plus forte, plus prolongée et que l'organe est cloué d'une énergie compensatrice moindre.

La contractilité du segment inférieur se trouve de même compromise, non point par dépense de forces exagérée, mais bien par défaut et irrégularité d'utilisation des mêmes fonctions motrices. Tel est un premier acte digestif anormal, un premier pas vers la diminution de tonicité et de tension du tube digestif.

Que cet acte se répète plusieurs fois par jour, pendant des mois et des années, nous obtiendrons un état chronique qui sera le grossissement de celui que nous venons d'esquisser. En d'autres termes, la circulation des gaz sera déplus en plus défectueuse et irrégulière; la tonicité musculaire, après des assauts incessamment renouvelés, finira par céder en certains points ; il se formera en quelque sorte des bas-fonds, lieux de stagnation plus ou moins permanente pour les solides et les liquides ingérés; enfin, la nutrition des parois du tube diges-

tif ne laissera pas que de s'altérer progressivement. De telle sorte que ce cylindre creux, primitivement d'un calibre uniforme, donnant à la palpation, sur tout son parcours, la même sensation de résistance élastique, de fermeté, présentera alors des irrégularités de calibre, des. portions plus ou moins renflées alternant avec des portions rétrécies et atélectasiées, et sur toute sa longueur une dépressibilité, une flaccidité caractéristiques. En résumé, la paroi du tube digestif, ayant perdu une grande partie de sa tonicité, ne sera plus en état de fournir aux gaz de la digestion un point d'appui suffisant pour qu'ils puissent acquérir leur tension normale.

Ainsi se trouve réalisée la dimi7iution de tension de la cavité digestive simplifiée, schématisée pour les besoins de la démonstration. La nature nous offre les faits dans des conditions peu différentes : la clinique va nous le prouver.

Considérons deux types cliniques extrêmes et bien définis^ auxquels très aisément le lecteur pourra rapporter les types intermédiaires ou mal dessinés.

On peut avoir affaire à un malade anatomiquement vigoureux, de forte constitution; ou au contraire à un sujet de charpente délicate, de faible constitution.

A. — Voici un malade à large carrure, ayant les attributs extérieurs d'une grande vigueur et d'une santé robuste, parfois exubérante ; gros mangeur, gros buveur. La clinique nous enseigne que des divers segments du tube digestif de ce malade (tube digestif constamment surchargé et partant surmené) le gros intestin est le premier qui reste au-dessous de sa tâche : le csecum rc laisse distendre considérablement et devient le siège d'une accumulation énorme de matières fécales. C'est ainsi que se trouve créée la stase caecale., véritable obstacle à la libre circulation des ingesta.

Ici, comme à propos du tube digestif schématique, nous

^0 CLINIQUE GÉNÉRALE

devons envisager un segmenl supéneiir, comprenant l'estomac et l'intestin grêle, et un segment inférieur, composé du côlon transverse et du côlon descendant.

Le côlon ascendant se confond, au point de vue fonctionnel, avec le caecum, siège de l'obstacle.

Le segment supérieur, participant de la vigueur constitutionnelle du sujet, sera capable de lutter avantageusement, pendant de nombreuses années parfois, contre les entraves créées à sa péristaltique. Il se passera alors un phénomène analogue à celui qu'on observe au niveau du cœur, qui s'hvpertrophie quand la circulation périphérique est gênée.

Les tuniques musculaires du segment digestif gagneront dans cette lutte un surcroît de forces, s'hypertrophieront progressivement jusqu'à neutraliser sensiblement, pendant un laps de temps variable, l'effet ralentissant produit par l'obstacle cœcal.

Après l'hypertrophie pure et simple, après la compensation en quelque sorte idéale, commence la période de déchéance, d'asystolie pour ainsi dire, qui se traduit par une dilatation progressive, généralisée au segment tout entier, toutefois prédominante et surtout apjorèciahle au niveau de la cavité gastrique ; ce qui se conçoit aisément, si l'on songe que l'estomac est un véritable réservoir de grand calibre et destiné k supporter le poids total de chaque repas. Cette phase de dilatation, avec persistance de l'hypertrophie, correspond à un état encore satisfaisant des voies digestives.

Les déformations profondes, les dislocations, les déplacements, en un mot les difformités réelles et définitives, constituent une dernière phase, la phase de dilatation pure par épuisement et des forces normales et des forces compensatrices.

En résumé, trois phases se succèdent :

i° Phase d'hypertrophie compensatrice proprement dite, en général courte. Bonne santé du sujet. Aucun trouble subjectif ;

TENSION ABDOMINALE ol

2^' lUiase criiyperlrophie avec dilakition, en général longue. La santé générale commsnce à se détériorer : ce sont des manifestations variées, goutte, rhumatisme, obésité, etc. Le ventre grossit. Très peu de phénomènes subjectifs. Début de Thypotension abdominale ; signes physiques très nets de stase Cfficale et de distension gastrique ;

3" Enfin, phase de dilatation, d'asystolie gastro-intestinale, de longueur très variable. C'est le moment des complications prochaines ou éloignées, dont on meurt. Phénomènes subjectifs abdominaux : maux de reins, tiraillements ou maux d'estomac, douleurs dans le flanc droit, etc. Le ventre s affaisse progressivement ; l'hypotension s'accuse de plus en plus.

En étudiant le segment inférieur, nous voyons les choses se simplifier. La clinique nous apprend que le caecum et le côlon ascendant sont le lieu d'élection pour l'accumulation des résidus alimentaires; ce sont donc ces organes qui vont s'hypertrophier et se dilater d'une façon véritablement prédominante, le reste du côlon subissant un affaissement relatif par irrégularité fonctionnelle plutôt que par inertie. C'est, du moins, dans ce sens que nous semble plaider la multiplicité des selles que l'on observe chez la généralité des gros mangeurs à cette période de leurs troubles digestifs.

Cette multipHcité s'allie d'ailleurs à une régularité apparente (la plupart de ces sujets ont une première garde-robe le matin à jeun et une seconde après le repas de midi ou plus souvent après le repas du soir), celle-ci indiquant l'action d'une hypertrophie, compensatrice de la dilatation.

Mais à cette phase de régularité fonctionnelle succède la phase à'atonie, d'asystolie du côlon : selles irrégulières, alternatives de constipation et de diarrhée, débâcles, etc..

En résumé, le segment inférieur passe par deux phases :

1° Phase de régularité fonctionnelle apparente ;

CLINIQUE GÉNÉHALB

2° Phase d'affaissement.

Que devient la tension abdominale pendant ces deux périodes? Au début, elle reste normale: car, si le côlon est affaissé et relativement vide de gaz dans la plus grande parlie de son trajet, ce qui tendrait, vu l'importance de cet organe, à abaisser la résistance totale du tube digestif, en revanche le segment supérieur (estomac et grêle) est le siège d'une hypertension que nous explique très naturellement îa phase d'hypertrophie compensatrice notée tout à fait au début des troubles digestifs chez le gros mangeur; il s'établit une sorte d'équilibre qui crée une tension sensiblement normale. Cette considération nous rend compte de ce fait clinique : l'absence d'hypertension chez tout dyspeptique, quel qu'il soit ; on trouve des ventres normalement tendus, on ne trouve jamais de ventres hypertendus. Dès que la dilatation l'emporte sur l'hypertrophie, la tension abdominale baisse d'une manière progressive, le maximum de l'hypotension correspondant à l'épuisement de la tonicité des deux segments du tube digestif. C'est alors que l'abdomen, sans amaigrissement, sans perte de poids considérables de la part du malade, diminue de volume et surtout a de la tendance à tomber sur les cuisses, le sujet étant debout, ou à s'étaler sur les flancs dans le décubitus horizontal. A ce degré, la fouille en est facile ; les viscères semblent contenus dans une cavité trop vaste; leurs limites respectives varient avec les changements de position ; en un mot, la véritable hypotension est créée.

B. — Chez l'individu jouissant d'une forte constitution, il a fallu au tube digestif de nombreuses années pour se laisser en quelque sorte forcer ; la tension abdominale a diminué lentement et la maladie a parcouru son évolution par stades successifs, séparés souvent les uns des autres par de longues accalmies, par des périodes de santé en apparence excellente, parfois même exubérante.

Chez le sujet de faible constitution^ il n'en est pas de même; le tableau est plus simple, de dimensions moindres, quoique identique au précédent dans ses traits fondamentaux.

Au point de vue clinique, on pourrait dire que chez le premier il faut de grandes causes pour produire de petits effets, et que chez le second de petites causes suffisent à entraîner de grands effets.

Le malade estd'apparence débile, maigre, petit mangeur, surtout depuis qu'il souffre, et généralement d'une constipation opiniâtre. L'obstacle caecal, sans avoir eu le temps d'acquérir un grand volume, a eu promptement raison de la tonicité des voies digestives. La débilité des tuniques musculaires gastro-intestinales n'a pas permis le développement d'une hypertrophie coinioensatrice^ ni en amont ni en aval de l'obstacle, ou tout au moins les effets de cette hypertrophie n'ont pas été cliniquement appréciables. A une dilatation de courte durée a succédé l'affaissement avec son cortège de douleurs par tiraillements : sensation de meurtrissure au creux épigastrique, lancées dans la poitrine, douleurs dans les flancs, à droite et à gauche, maux de reins, pesanteur au bas ventre, etc.

Nous n'avons pas, dans ce cas, l'hypertension compen matrice du segment supérieur du tube digestif, masquant l'atélectasie du côlon et créant une période initiale de tension normale. Nous n'avons pas cette longue phase pendant laquelle l'hypertrophie lutte contre la dilatation, en neutralise heureusement l'es effets et permet ainsi à la fois l'augmentation progressive de volume du ventre et l'abaissement graduel et lent de la tension abdominale.

Dès les premiers moments, chez le sujet de faible constitution, il y a eu diminution rapide de la tension générale du ventre. Il a pu augmenter de volume, mais par ballonnement, et cette augmentation de volume a toujours été à la fois modérée, momentanée et suivie d'un égal affaisse-

TROUliLES MÉCAÎilQUF.S DE i/aPPAREIL DIGESTIF. 3

3i CLINIQUE GÉNÉRALE

monl, ces deux jDhases alternant au début jusqu'à ce qu'enfin Tabdomen reste définitivement déprimé dans le décubitus hori/.outal et tombant, comme une besace, dans la station verticale.

En un mot, chez notre malade, l'hypotension est un phénomène dès le début prépondérant, allant pour ainsi dire de pair avec tous les autres accidents dyspeptiques.

Si nous voulions condenser tout cet exposé dans quelques propositions, nous dirions :

Chez le sujet vigoureux, de forte constitution^ la tension abdominale reste normale au début, le segment supérieur du tube digestif, par son hypertrophie, compensant l'atélectasie du segment inférieur. La rupture de cette compensation marque le début de Vhypotension, qui évolue dès lors avec une rapidité variable suivant une multitude de facteurs que nous étudierons plus loin.

Chez le sujet débile, de faible constitution^ on note, dès le début, une diminution sensible de la tension abdominale. L'hypotension se trouve créée, pour ainsi dire, d'emblée et s'accroît au fur et à mesure qu'évolue la maladie.

La vigueur anatomiquc du premier malade explique les phases successives d'une lutte toujours réelle, parfois longue, avant la déroute, c'est-à-dire avant l'hypotension; de même que la débilité musculo-ligamenteuse du second rend compte de sa déchéance digestive rapide, sorte de défaite sans combat, de mort sans phrase.

Il nous reste maintenant à dire un mot d'un phénomène clinique très important, le hallonne7nent. Les développements, dans lesquels nous sommes entré au sujet delà tension abdominale, jettent sur ce signe pathologique un jour complet of permettent d'en saisir admirablement le sens séméiologique. De prime abord, dans certains cas, on pourrait croire qu'on

se trouve en présence d'un ventre hypertendu et certains ballonnements pourraient être pris pour de l'hypertension. Or, outre que le ballonnement est cliniquement facile à reconnaître par une palpation abdominale exercée, il est aisé de comprendre que ces deux phénomènes s'excluent l'un l'autre : le ballonnement suppose l'hypotension, c'est-à-dire le défaut de résistance, la passivité relative des tuniques gastro-intestinales, qui se laissent distendre à mesure que les gaz se dilatent. L'hypertension se définit, au contraire, par la résistance ultra-suffisante qu'opposent les tuniques digestives à l'expansion gazeuse.

Chez le malade vigoureux, le ballonnement n'apparaît qu'à la fin delà seconde phase ou au début de la troisième; en un mot, il indique l'épuisement des forces compensatrices.

Chez le malade débile, c'est un phénomène précoce, initial, pour ainsi dire. Les enseignements de la clinique se trouvent ainsi en harmonie parfaite avec les données de la théorie.

Nous ne pouvons terminer cette étude sans en dégager une idée générale, qui va nous ramener à la physiologie, c'est-àdire à notre point de départ. Entre la santé et la maladie, il n'y a pas de frontières, et, si les malades peuvent se diviser très généralement en deux camps : les Forts et les Faibles, la même distinction doit être faite chez les gens qui passent pour « bien portants ». Ce qui revient à dire que la tension abdominale physiologique varie suivant les individus et se montre en rapport avec la vigueur musculaire de chacun. Une constitution physiologique athlétique correspond à une tension abdomidale forte ; une constitution débile va de pair avec une tension abdominale faible. Et, d'ailleurs, digestion et force physique, ne sont-ce pas là deux termes qui s'appellent et résument toute la vie de nutrition?

CLINIQUE GÉNÉRALE

L'abdomen, chez un individu bien portant ou tout au moins non dyspeptique, est à la fois souple et ferme ; il donne à la main qui le palpe une sensation caractéristique de résistance en même temps que d'élasticité, que l'on ne peut définir, mais que le clinicien exercé sait parfaitement reconnaître. En un mot, la palpation révèle une tension abdominale normale.

Chez le dyspeptique, il n'en est pas ainsi, et la résistance abdominale varie presque à l'infini.

Dans un cas, le ventre paraît ballonné, mais il résiste faiblement et se laisse facilement déprimer. Souvent alors le ballonnement prédomine dans la région sus-ombilicale. Parfois, pour peu que la palpation soit prolongée et se transforme en malaxation, on sent l'abdomen s'affaisser et une mollesse franche succède au ballonnement. C'est le ventre de beaucoup de dyspeptiques immédiatement après le repas ou pendant une aggravation momentanée de leurs malaises.

Dans un autre cas, c'est un ballonnement dur et uniformément généralisé à tout l'abdomen, qui est proéminent, fortement tendu, qui résiste à des efforts même énergiques de dépression. C'est un ventre qui sait bien garder son secret et qui est, en général, l'indice d'une dyspepsie ou ancienne ou grave, souvent compliquée de lésions organiques viscérales (foie, péritoine, etc.).

Un troisième malade présente un ventre plat, plus ou moins déprimé même, parfois creusé en bateau, suivant l'expression classique; peu de dépressibilité ; pas d'élasticité. L'affaissement est .surtout accentué au niveau des fosses

iliaques. Ce ventre semble pour ainsi dire vidé de son contenu.

Chez un autre malade, le ventre a conservé sa forme normale à rinspection; mais, si Ton appuie la main sur la paroi, on est frappé d'une dépressibilité excessive, d'une mollesse vraiment insolite; on le dirait rempli de duvet.

Il n'est pas rare de se trouver en présence d'un ventre volumineux, qui s'étale sur les flancs dans le décubitus horizontal et prend la forme dite en besace dans la station verticale, ventre mou et d'une fouille facile, constituant une vaste cavité dans laquelle la main perçoit, deci et delà, des reliefs d'organes'. On a l'impression d'un contenant disproportionné avec son contenu.

Parlerons-nous enfin de ce ventre plat, étalé dans le décubitus horizontal, dont la paroi sans tonicité propre paraît reposer sur une masse tremblotante, comme gélatineuse, ventre qui devient légèrement globuleux lorsque le malade est debout?

Mais nous devons nous arrêter là, ne pouvant que rappeler les formes les plus nettement différenciées et qui s'offrent le plus souvent à l'observation. Le degré de tension abdominale varie avec chaque malade, avec les diverses périodes de la maladie, etc., et il serait puéril de vouloir, dans un tableau d'ensemble, décrire tous -les aspects que peut présenter l'abdomen des dyspeptiques.

Qu'il nous suffise d'avoir établi que, sous des apparences variées, le ventre du dyspeptique est constamment d'une mollesse caractéristique, offre toujours une tension au-dessous de la normale.

Toutefois, cette simple esquisse clinique est suffisamment suggestive. N'est-il pas admissible déjà, presque a priori, que des voies digestives (car il ne saurait être question de paroi abdominale), qui donnent au ventre des formes si variées et même si opposées, ne peuvent être dans un état univoque au point de vue fonctionnel?

CLINIQUE GÉNI^RALE

N'esl-on pas forcé do conclure que la tension abdominaleest un ék'ment de dillcrencialion, de diagnostic qu'on n'a pas le droit de négliger?

Si nous envisageons celle question sous une autre face, nous allons trouver dans la Tension abdominale, lexplication d'une série de faits cliniques.

En voici quelques-uns des plus démonstratifs. 1°— A chaque instant, nous sommes frappé de retficacité réelle et surtout immédiate de la sangle chez certains malades : les uns ne pouvaient aller en voiture, descendre un trottoir, etc., sans éprouver de vives douleurs dans les. reins ou dans l'abdomen; les autres ne pouvaient se redresser et marchaient couibés en avant; d'autres, enfin, étaient pris d'une lassitude extrême, dès qu'ils avaient fait quelques pas, et obligés de s'asseoir, «les jambes leur manquant ». Or, il n'est pas rare de voir ces différents accidents disparaître instantanément sous l'intluence d'une sangle bien faite et bien placée. Tels sont les faits. Il nous paraît absurde de mettre ces changements à vue sur le compte du relèvement du coude droit du côlon ou delà fixation du rein dans sa loge. D'ailleurs, dans beaucoup de ces cas, il n'y a ni prolapsus intestiral ni néphroptose, et, quand il y a splanchnoptose, la ceinture reste impuissante à la faire disparaître bien que le malade considère la ceinture comme l'instrument principal de sa guérison. Un malade qui présente de la néphroptose guérira sans que les signes physiques de déplacement rénal disparaissent jamais. La sangle ne peut donc agir autrement qu'en augmentant la tension abdominale et en communiquant ainsi aux voies digestives une «-orte de (onicitê d'emprunt qui en assure la fixité et en garantit ïindèi:endance fonctionnelle.

TENSION ABDOxMINALE oJ

2"— Un des événements qui paraissent le plus évidemment et ap-iori devoir modifier la tension abdominale,. c'est certainement la grossesse. Elle fait époque dans la vie pathologique d'une femme : pour Tune, elle a été la source de tous les malaises ; pour l'autre, elle a marqué le début d'une ère de véritable prospérité ; chez une troisième enfin, bienfaisante grossesse, mais accouchement pernicieux.

Voici une malade, de forte constitution, qui fait remonter son embonpoint à sa couche. Auparavant, quelques maux d'estomac, auxquels elle attache peu d'importance, de la constipation habituelle, et rien de plus. Avant la grossesse, tempérament résistant, embonpoint normal, grosse mangeuse et sans souci de l'hygiène alimentaire. Lagrossesse a été bonne. Après la couche, développement rapide d'un embonpoint exagéré et surtout accroissement du volume du ventre, apparences d'une santé progressivement florissante. Telle est la filiation pathologique la plus fréquente chez la malade que nous avons en vue.

Jusqu'à la grossesse, la dyspepsie était restée à peu près latente, grâce h une diminution très lente de la tension abdominale: celle-ci, quoique au-dessous de la normale, assurait une péristaltique à peu près suffisante; de là, une progression et une élaboration des aliments en rapport avec un embonpoint normal. Les rares phénomènes douloureux, tels que crises d'estomac et maux de reins, traduisantune hypotension naissante, avaient même disparu pendant la grossesse, époque de santé parfaite, grâce à l'accroissement de tension produit par le développement du globe utérin.

L'accouchement arrive ; une sorte de vide abdominal est brusquement créé.

La paroi susdistendue revient incomplètement sur ellemême ; elle a perdu une notable partie de sa tonicité; la cavité abdominale se trouve plus ou moins agrandie. En un mot, une nouvelle cause d'hypotension, l'accouchement, s'ajoute du jour au lendemain à celles préexistantes. Que va-t-il en résulter?

CLINIQUE GÉNÉRALE

LapéristaUique gasiro-inleslinalc, déjà subnormale, va se trouver d'une insuffisance plus grande encore; il y aura accentualion des stases caecale d abord, puis gastrique; et, pour lutter contre le brusque accroissement de la gêne circulatoire, si je puis m'exprimer ainsi, Forganisme se verra forcé de faire appel aux forces compensatrices qu'il possède. Il s'agit, dans le cas particulier, d'une malade vigoureuse : aussi allons-nous assister à une dilatation gastro-intestinale comioensèe, c'est-àdire à une augmentation de volume du ventre marchant de pair avec un adiposis croissant et une santé relalivemcnt bonne. L'adiposis est le résultat des troubles digestifs propres à cette période de la maladie. On peut dire qu'il a sa place marquée d'avance dans l'évolution de la dyspepsie. Chez les individus fortement constitués, il est l'indice clinique d'une fhjspepsie compensée. Le laps de temps pendant lequel notre malade va rester grasse et en apparence bien portante peut servir à mesurer la durée de la compensation; il sera variable suivant le degré de force constitutionnelle du sujet d'abord, puis suivant un grand nombre de circonstances, telles que chagrins, maladies aiguës, écarts alimentaires, nouvelles grossesses.

A ce propos, disons qu'il n'est pas rare de voir une grossesse démolir ce qu'une précédente a édifié: une femme engraisse notablement après sa première couche, et maigrit sans retour après la seconde. La première grossesse, comme nous venons de le montrer, a augmenté l'hypotension ; mais la compensation a pu s'établir, donnant à ce moment de la maladie sa caractéristique clinique: exagération de volume du ventre et obésité. La seconde grossesse fait faire à notre malade un pas de plus dans la voie de l'hypotension et rompt l'équilibre dû à une compensation désormais insuffisante, impossible ; en d'autres termes, la gêne circulatoire se trouve accrue au point d'être supérieure aux forces compensatrices et d'en neutraliser les heureux effets.

La dyspepsie entre dans une troisième phase : le ventre s'affaisse, l'embonpoint disparaît rapidement. A une santé florissante en apparence succèdent un amaigrissement progressif et souvent tous les signes d\m mauvais état général.

Cette compensation, à la faveur de laquelle la santé a pu se maintenir bonne parfois plusieurs années, est ordinairement d'une fragilité toute spéciale. Il faut, pour l'annihiler, moins qu'une grossesse arrivée à terme: nous avons vu une fausse couche à trois mois en avoir raison. Il est également fréquent d'observer, comme causes occasionnelles de cette asystolie digestwe, une simple purgation saline ou une maladie infectieuse bénigne, comme l'influenza. Elles sont nombreuses, les malades qui racontent qu'elles « ne se sont jamais relevées » de l'influenza de 1890, alors qu'avant cette maladie leurs troubles digestifs étaient supportables et leur laissaient beaucoup de « bons moments ». Cette susceptibilité bien caractéristique, en vertu de laquelle une femme grasse, au ventre volumineux, peut très rapidement et sous l'influence d'une cause insignifiante maigrir et voir son ven tre s'affaisser, a pour nous une signification clinique des plus nettes: elle prouve l'existeiice d'une hypotension sans cess-e croissante, masquée par une compensation dont les efforts s'épuisent parallèlement. Et, suivant que cet épuisement sera plus ou moins avancé, nous verrons la malade succomber ou triompheren face d'un ou de plusieurs des facteurs de l'hypotension abdominale.

Chez la femme de compleœion faible, dyspeptique déjcà ancienne, les effets de la grossesse et de l'accouchement peuvent tenir dans la proposition suivante : relèvement de l'état général, qui devient franchement bon, et disparition de tous les symptômes subjectifs de dyspepsie pendant la durée de la grossesse ; après V accouchement, début d'une déchéance digestive qui ne finit le plus souvent qu'avec la vie de la malade. Les exemples, qui justifient cette formule générale, sont de

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tous les jours, si Ton sail démasquer et reconnaître la véritable cause de tant de maladies dites incurables, la dyspepsie! Les deux phases, par lesquelles passe notre malade de constitution débile, sont faciles à interpréter: pendant la grossesse, accroissement de la tension abdominale et régularisation relative des fonctions digestives ; après l'accouchement, brusque hypotension que la débilité native de la musculature gastro-intestinale ne peut compenser; doù affaissement du ventre et création d'un état ])athologique plus ou moins complexe, toujours sym\Aoma.Viqne d'une impuissance de la péris taltique digestive.

C'est ici le lieu de rapjteler le propos qu'on trouve dans la bouche de tant de femmes malades : « Je ne me suis jamais aussi bien portée que ])endant ma ou mes grossesses. » N'est-ce pas cette influence, heureuse, immédiate de la grossesse sur la santé de la femme, qui fait conseiller le mariage aux jeunes filles névropathes par beaucoup de médecins, conseil dangereux s'il n'est complété de la façon suivante : la santé sera meilleure pendant la grossesse, mais ne se maintiendra bonne après les couches que grâce à un traitement rationnel s'efforçant de continuer à la malade les bienfaits de la grossesse, c'est-à-dire visant l'augmentation de la tension abdominale ^

3° — L'obisité consécutive àla grossesse nous amène à parler de l'engraissement qui survient, à un moment donné, chez une certaine catégorie de dyspeptiques: les deux cas ont une même signification clinique. Sous l'influence ou de l'abandon de tout traitement pharmaceutique ou d'un changement de vie (le malade passant de la vie active à la vie sédentaire) ou encore de modifications dans le régime alimentaire, on voit

' Nous trouvons dans nos notes un petit l'ait intéressant au point de vue qui nous occupe : une vieille constipée a l'habitude de résister au besoin d'uriner afin d'aller à la selle plus facilement. Ce moj-en lui réussit presque toujours. Le globe vésical joue ici un rôle analogue h celui du globe utérin.

rcinbonpoiiit se développer, le venlrc augmcnler de volume et en môme temps la dyspepsie changer d'allure : les douleurs abdominales s'apaisent, la digestion est moins laborieuse ; en revanche, l'état général s'altère, le malade devient soit rhumatisant, soit asthmatique, soit névropathe. C'est une transformation et non une guérison ; il n'y a même pas d'amélioration proprement dite, malgré le contentement relatif du malade, de son entourage et souvent du médecin à la vue de cet embonpoint inespéré. La cause occasionnelle, qui a été le point de départ de cette évolution nouvelle, n'a pas agi autrement qu'en créant les conditions favorables à l'établissement delà compensation, c'est-à-dire en ralentissant la diminution de la tension abdominale. Comme chez la femme qui vient d'accoucher, la maladie évolue suivant un mode clinique spécial, caractérisé par l'engraissement et la neutralisation relative de l'insuffisance de la péristaltique digestive; comme chez elle encore, cet engraissement sent son origine : le malade reste d'une fragilité de plus en plus grande et son embonpoint, très souvent variable sous des influences minimes, est susceptible de disparaître rapidement pour les causes déjà citées, purgations un peu violentes ou répétées, maladies aiguës, soucis. Notons que la fragilité de l'embonpoint est sensiblement moindre chez l'homme que chez la femme, la vie sociale, l'hygiène et surtout la constitution anatomique de l'homme le mettant à l'abri d'un grand nombre des facteurs de l'hypotension abdominale.

Quoi qu'il en soit, si l'on étudie soigneusement les malades auxquels nous venons de faire allusion et qu'on les suive attentivement dans les diverses étapes de leur maladie, on pourra se convaincre, comme nous, que c'est dans les modifications de la tension abdominale que le clinicien doit chercher Vultima ratio de phénomènes jusqu'à présent obscurs, négligés et même d'aspect mystérieux.

3° — Danslescrisesgastralgiques, si fréquentes chezlesjeunes

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filles, il est aisé de pressentir le rôle delà tension ahdominiile si Ton veut se souvenir de deux faits : les femmes se débarrassent peu à peu de leurs crises d'estomac à mesure qu'elles engraissent, c'est-à-dire h mesure que les masses adipeuses déposées à la périphérie du tube digestif modifient la tension abdominale 1; en second lieu, un moyen presque infaillible de diminuer et souvent de faire disparaître des crises d'estomac au début, c'est d'appliquer à la malade une bonne sangle hypogastrique, c'est-à-dire d'augmenter artificiellement la tension abdominale. Les crises d'estomac exigent de plus longs détails que nous donnerons dans le chapitre suivant ; il nous suffira, pour le moment, d'avoir mis en évidence le rôle de la tension abdominale dans la genèse de ce spasme douloureux.

5" — Un fait en apparence paradoxal, c'est l'existence de certains malades qui ne sont relativement bien que pendant les jours de constipation. Une évacuation non diarrhéique, spontanée ou presque spontanée, c'est-à-dire une exonération pure et simple de l'intestin sans réaction ni catarrhale ni inflammatoire des voies digestives, entraîne chaque fois un retour des malaises habituels. « Moins je vais, mieux je suis, » nous disait un malade. Généralement il s'agit de vieux dyspeptiques, à faible tension abdominale. Comment comprendre que la réplétion du côlon devienne ici une condition favorable à la digestion, alors que dans la majorité des cas l'influence pernicieuse en est manifeste ?

Nous ferons remarquer.que cette exonération plus ou moins passive ne diminue en rien l'obstacle cfecal ; en d'autres termes, le fonctionnement du côlon est toujours négligeable, presque nul, et ce qui paraît une défécation normale n'est en réalité que l'issue du trop-plein. Or ce trop-plein par sa masse

' Rien n"est banal, dans Tinterrogatoire d'une femme, comme d'entendre cette phrase: « Etant jeune fille, j'ai eu des crises d'estomac; après mes couches, j'ai engraissé et mes crises ont disf aru. »

coiilribiiaiL à augmenter la tension abdominale, dans une faible mesure, il est vrai, mais cependant d'une manière suffisante pour les besoins, pendant un temps donné, d'une digestion très imparfaite. Toutefois la diminution de tension abdominale ne nous paraît pas seule en cause : l'effort nécessité par l'expulsion du bol fécal est évidemment une cause de trouble pour une statique gastro-intestinale en état

d'équilibre instable.

Cette infiuence heureuse de la constipation ne manque^ pas d'intérêt ; c'est un de ces exemples curieux où l'on voit la maladie fournir elle-même à l'organisme des armes pour la combattre. A un autre pointde vue, il se dégage de ce petit fait clinique un enseignement philosophique que nous nous empressons de souligner: l'obstacle caecal, que la clinique nous a appris à considérer comme le point de départ de toute dislocation abdominale, n'est en réalité, si l'on va au fond des choses, que le premier signe physique d'un état pathologique plus général et préexistant, Vatonie absolue ou relative du tube digestif tout entier. Cette considération donnera, nous l'espérons, à nos idées théoriques un sens plus large et leur enlèvera, en partie tout au moins, ce caractère absolu, imposé par les nécessités de l'exposition et qui n'est pas dans notre pensée.

5° — Quelques exemples typiques vont nous permettre enfin de saisir les modifications de la tension abdominale correspondant à l'état de vacuité ou de réplètion, par les aliments, de la cavité digeslive.

Une de nos dyspeptiques, jeune femme de trente ans, de complexion faible, est rapidement améUorée par le traitement que nous lui avons conseillé. Six mois se passent dans un état de santé excellente. Se croyant définitivement rétabhe, elle reprend ses habitudes de travail aux champs et abandonne son régime.

Au bout de quelques semaines, une véritable rechute survient ; nous conseillons à la malade le séjour au lit à cause de sa grande

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iHiblesse, puis un régime très rigoureux. Au bout d'un mois sensiblement améliorée, elle nous dépeint sa situation de la façon suivante :

Au lit éiai parlait..

Aussitôt levée, elle est prise d une grande faiblesse générale (lui persiste toute la matinée. Le petit déjeuner donne de Vécœurenient avec régurgitations aqueuses et de la clouiew au creux de l estomac.

Ces malaises surviennent une heure environ après ce léRcr repas.

A onze heures, besoin de prendre, tiraillements d'estomac et augmentation de la faiblesse générale.

Le dîner de midi augmente notablenmU et immédiatement 1rs forces et fait disparailre le mal d'est.omac, qui ne revient que vers quatre ou cinq heures en môme temps que le besoin de prendre et les tiraillements. Tous ces malaises sont moins accentués qua onze heures. L après-dîner est meilleur que la matinée.

Le souper calme tout. Après souper, ni faiblesse générale ni maux d'estomac. Nuits bonnes.

L'aliment, jjar m ma^^e et comme came d'appel de V afflux sanguin vers Vorgane digestif, augmente la tension abdominale ; celle-ci croît à chaque repas, tellement que, le soir, tous les malaises sont calmés. Est-il une façon plus exacte et plus saisissante de se rendre compte des faits?

Autre exemple cFatonie gastro-intestinale pure chez un de nos malades qui avait vu disparaître successivement tous ses malaises et nous fit, à un moment donné, le tableau suivant de sa journée :

« Vers dix heures du matin, je sens mes forces diminuer, je cesse mon travail et je me repose étendu jusqu a midi. Je dîne d'un plat de viande, d'un plat de légumes et d'un dessert. Je me sens réconforté et je peux travailler jusqu'à cinq heures ; à ce moment apparaît de nouveau la faiblesse, moindre toutefois que le matin. Parfois, je ne me repose pas de dix heures à midi : la faiblesse du soir apparaît alors vers deux ou trois heures do

l'après-miJi. A cinq heures, de nouveau repos étendu. A six heures souper avec un potage et deux œufs. La veillée est bonne. Je fais une bonne promenade, puis je me couche et dors d'un sommeil parfait jusqu'au malin. »

L'accroissement de tension abdominale, produit par le contact des aliments avec la muqueuse digestive , est aussi manifeste dans ce cas que dans le précédent : il nous paraît superflu d'insister.

Terminons par un fait plus curieux et aussi caractéristique :

La femme d'un de nos dyspeptiques nous raconte que son mari ne cesse de se lamenter ou plutôt se lamente tous les jours de dix heures à midi et de quatre heures à six heures. A ces deux moments de la journée, il fatigue son entourage de ses plaintes, il se montre désespéré et répète constamment qu'il est perdu. Après le repas, changement à vue : il reprend de l'espoir, parait content et accepte avec joie le « fardeau de la vie ». Au moment de ces découragements, il manifeste une envie « bestiale « de manger, et, dès qu'il est à table, il avalerait un gigot tout entier si on le laissait faire.

En négligeant la pathologie, n'est-il pas de notion vulgaire qu'un bon dîner engendre la bonne humeur? « Ventre plein » est synonyme de satisfaction. Ces oscillations du tonus psychique sont parallèles à celles du tonus abdominal et, à notre avis, en dépendent étroitement. Inutile de montrer l'illogisme qu'il y aurait à faire intervenir, dans des cas semblables, l'absorption et la rénovation des éléments organiques au contact des produits de la digestion.

Qjelques vues physiologiques, inspirées par l'étude de la tension abdominale, vont terminer ce chapitre et servir à fixer les idées sur la mécanique normale de la digestion.

Un repas est introduit ; le sang afflue vers l'estomac, la température intragastrique s'élève, les gaz se dilatent, les

glandes sécrcleiU leurs produits, la tension gastrique est à son maximum. C'est alors que le myogaslre, excité de toutes façons, entre en contraction pour malaxer d'abord, puis chasser son contenu par fractions successives dans le duodénum. Mais cette excitation de l'estomac par l'aliment se propage rapidement aux deux autres segments du tube digestif, grêle et côlon, dont l'éréthisme fonctionnel est, à notre avis, contemporain, pour ainsidire, de celui de l'estomac. Les selles qui surviennent régulièrement après le repas chez certains individus gros mangeurs ou chez des malades atteints de diarrhée par catarrhe du côlon, la première selle du matin survenant généralement après le petit déjeuner : tels sont quelques faits vulgaires, choisis parmi beaucoup d'autres, qui témoignent en particulier de la simultanéité des fonctions de l'estomac et du côlon. En définitive, le contact de Valiment avec un point quelconque du tube digestif, fût-ce seulement avec la muqueuse linguale, a une répercussion sur l'appareil tout entier et sollicite la mise en activité de ses multiples fonctions. Le moment, qui suit l'ingestion d'un repas, correspond donc à l'apogée de la tension abdominale ; et celle-ci est à son maximum vraisemblablement pendant la première moitié d'une phase digestive ; c'est aussi le moment de vrai bien-être, où l'homme se sent « réconforté » et en pleine possession des forces de son organisme. De l'estomac s'étendent et se généralisent sur tout l'appareil gastro-intestinal les phénomènes de réaction fonctionnelle, tels qu'afflux du sang à la muqueuse, élévation de la température, dilatation des gaz, sécrétions glandulaires et contractions péristaltiques. La fonction du côlon est de faire -progresser les résidus qui proviennent des repas précédents, l'acte de la défécation étant sous la dépendance directe du rectum. Celui-ci est un réservoir qui se vide quand il est plein et par le seul stimulant de son contenu ; d'où, dans les conditions physiologiques, sa décharge le matin des résidus des repas faits la veille. Le

rectum participe évidemment aux fonctions du côlon dont il n'est que le prolongement, mais il garde une certaine autonomie qu'il convient de signaler.

Dès que la première moitié de la phase digestive est accomplie, la tension abdominale va en décroissant jusqu'au moment (trois, quatre, cinq heures après le repas ; ce temps est variable suivant la vigueur du sujet, la nature et l'importance du repas) oii l'éréthisme fonctionnel s'éteint, les gaz se condensent et les tuniques musculaires subissent le retrait physiologique, la tension gazeuse restant toujours suffisante pour maintenir la tonicité du canal alimentaire et empêcher l'affaissement de ses parois. C'est alors le vide physiologique^ auquel correspond la sensation agréable de la faim. La tension abdominale, à ce moment, est à son minimum et l'état cénesth csique est celui d'une sorte d'amoindrissement de l'organisme.

TROUBLES MÉCANIQPES DE l'aPPAREIL DIGESTIF.

CllAPITUK m

Deux segments du lube digestif . exigent un complément d'étude, ce sont le côlon et Festomac, que nous envisagerons au double point de vue de l'état statique et des troubles fonctionnels.