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Auparavant, il nous paraît utile de revenir un instant sur nos pas. Nous avons vu que l'évolution de la tension abdominale est différente suivant que l'on a aifaire à l'une ou à l'autre des deux classes de malades que nous avons admises, les Forts et les Faibles. Les Forts jouissent du privilège de la compensation, grâce à l'hypertrophie des tuniques musculaires de leur tube digestif ; de là, les phases bien tranchées par lesquelles passe la tonicité gastro-intestinale avant l'épuisement. Chez les Faibles, au contraire, la compensation ne peut s'établir que d'une façon passagère, irrégulière, incomplète, les tuniques musculaires étant incapables de l'effort continu qui en est la condition essentielle ; d'où, une insuffisance de tonicité réalisée en quelque sorte

tremblée, en tous cas l'état perpétuellement oscillant d'une tension abdominale notablement diminuée. Ces considérations sont déjà propres à justifier notre groupement clinique. Les développements dans lesquels nous allons entrer vont confirmer encore la nécessité de diviser les malades en ces deux grandes classes naturelles : les Forts et les Faibles.

Lé côlon chez les forts. — Ces malades ne se plaignent pas de la constipation, et, si on insiste sur ce point, ils nous apprennent au contraire qu'ils ont très souvent deux selles par jour. Cependant, la palpation abdominale révèle tous les signes de la stase caecale : boudin volumineux, parfois masse énorme, dure, bosselée, de forme irrégulière, ou gonflement et dilatation du cœcum avec gargouillements, surtout quand les selles sont diarrhéiques, ou zone d'empâtement diffus sur le trajet du côlon ascendant et même du transverse; enfin, parfois, à cause de certaines difficultés d'examen (épaisseur de la paroi, excitabilité réflexe exagérée de cette même paroi, ballonnement du ventre), la main est impuissante à percevoir rien de net au niveau du cœcum et du côlon ascendant, mais elle peut sentir le côlon descendant sous forme de cordon rétréci et douloureux. Une douleur au niveau du cœcum fait souvent le pendant de celle que fait naître le ressaut du cordon sigmoïdal. En résumé, l'examen objectif révèle généralement de gros signes de stase caecale, et, quand ceux-ci sont absents, il faut chercher encore, et on découvrira les petits signes, qui sont d'une appréciation plus difficile, mais ne laissent toutefois aucun doute dans l'esprit du clinicien rompu à la palpation abdominale: zones de ballonnement exagéré, crépitations, gargouillements, douleurs, inégalités de tension abdominale, etc. L'étude approfondie des anamnestiques, de l'état actuel concorde d'ailleurs avec la présence de tous ces petits signes et en indique clairement la signification. On <levra se tenir en garde contre une cause d'erreur assez fré-

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queiiLc : le malade s'est purgé la veille ou ravanl-veille de rexamcn el se présente alors avec un ventre ballonné, hypotendu, sans signe précis de stase caecale. On trouve encore dans l'action éventuelle des purgations un enseignement précieux. Certains malades racontent qu'une purgation ordinaire a amené un nombre surprenant de garde-robes (dix-huit, trente, quarante dans la même journée), comprenant non seulement des liquides, mais encore beaucoup de matières solides. Cette débâcle monstrueuse s'explique par une insuffisance ordinaire des fonctions du côlon et une accumulation considérable de matières résiduales à l'intérieur de sa cavité.

Et, cependant, comme nous le disions, le malade affirme aller à la selle tous les jours, même plusieurs fois par jour. Comment expliquer la stase cœcale, dont les signes physiques ne sont pas douteux? Nous admettons une véritable défécation par regorgement, que l'exemple suivant va faire comprendre. Voici un jeune homme vigoureux, bien portant, qu'une fortune convenable met à l'abri des luttes de la vie. Exempt de soucis, de préoccupations, sans travail sérieux et régulier, constamment en face d'une bonne table, notre jeune homme va se laisser aller inconsciemment sur la pente de la suralimentation. A un moment donné, la force de son tube digestif, quelque grande qu'elle soit, sera vaincue par la surcharge chaque jour répétée, et c'est au niveau du segment inférieur que la faiblesse et l'insuffisance éclateront de prime abord, pour envahir progressivement et de bas en haut le tube digestif tout entier. En fin de compte, le côlon se trouve un jour avec une charge au-dessus de ses forces; il ne peut expulser qu'une portion de son contenu, Le lendemain, nouvel excès dans la quantité des aliments, fonction excrétoire plus insuffisante encore, et addition d'une nouvelle masse de matières fécales aux résidus de la veille, de telle sorte qu'il arriv.^ un moment où la stase cœcale est considérable, malgré la régularité ;apparente des garde-robes. Celles-ci sont même

volumineuses, ce qui s'explique d'autant mieux que l'appétit s'exagère et croît à mesure que la dilatation avec hypertrophie se réalise. Dilatation du canal alimentaire, exagération de l'appétit, stase Ccecale, tels sont les trois phénomènes essentiels qui marquent la première étape pathologique du gros mangeur. La stase cœcale s'accroît encore par affaiblissement de la tonicité du côlon obligé d'accomplir chaque jour un travail au-dessus de ses forces. Nous n'insisterons pas sur les phénomènes réactionnels, d'ordre circulatoire, nerveux, sécrétoire, qui sont consécutifs à la surcharge et en aggravent encore les effets, en troublant la vitaHté des parois intestinales.

Le premier signe apparent de l'insuffisance du côlon, c'est la multiplicité des selles, celles-ci traduisant le besoin qu'a le côlon d'une addition de stimulant: c'est ainsi qu'en outre de la selle du matin notre malade aura une évacuation sous l'influence excitante du repas de midi ou plus souvent du repas du soir. Pour conclure, il nous paraît logique d'admettre que, dans cette pseudo-régularité des fonctions intestinales, la masse accumulée a une part au moins aussi grande que les contractions effectives des tuniques musculaires; nous avons donc affaire à une défécation par regorgejnent.

Cette défécation par regorgement, ignorée jusqu'à présent, résout très simplement la contradiction signalée il y a un instant : les signes de stase intestinale constatés chez un malade qui non seulement n'est pas un constipé, mais qui a des selles multiples chaque jour. Il s'agit de cette constipation latente avec laquelle le praticien doit se familiariser et qu'il doit apprendre à dépister sous peine, nous l'affirmons, de ne rien comprendre, à l'examen de certains malades. Les assertions du malade perdent une grande partie de leur valeur séméiologique au profit de l'examen objectif qui seul est capable de fournir les signes de certitude. Toutefois, dans la pratique, les voies sont nombreuses qui mènent à la connais-

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sancc exacte el rapide de la réalité des choses. Un exemple, entre autres, mérite d'être cité. On rencontre assez fréquemment de gros mangeurs qui, après avoir raconté qu'ils ont plusieurs selles par jour, s'empressent d'ajouter: « Mais, docteur, c'est bien naturel ; car je mange beaucoup. » Nous avons coutume de leur répondre : « Oui, votre observation est très juste; mais, pour que la santé soit parfaite, il faut que le gros intestin ne fonctionne qu'une seule fois par jour, se débarrasse complètement de son contenu dans cette seule évacuation; et, pour obtenir ce résultat, le moyen, vous venez de l'indiquer, consistera à manger moins, à diminuer un peu la quantité de vos aliments, de manière à obtenir la masse de résidus représentée par une selle normale. » Le malade est ordinairement convaincu par ce petit raisonnement qui cadre bien avec sa façon de penser. Il diminue d'un tiers, par exemple, la quantité de ses aliments ou plutôt se soumet à la ration alimentaire que nous fixons nous-même en nous inspirant d'abord de l'état de son tube digestif, de l'ancienneté de sa suralimentation, des exigences de sa vie professionnelle, etc. Au bout de quelques semaines, le malade nous apprend avec étonnement que maintenant il ne peut idIus aller à la selle tous lesjours^ bien que la diminution dans la quantité de ses aliments ait été, d'ailleurs, bien tolérée. C'est alors notre triomphe : « Votre gros intestin, prétendiez-vous, fonctionnait admirablement : grande quantité, grande variété de nourriture et deux ou trois selles par jour. Vous trouviez cela parfait. Nous diminuons un peu la quantité des aliments et d'autant par conséquent le travail à fournir de la part de l'intestin^ et voilà que celui-ci nous révèle sa paresse et se montre incapable d'un effort normal régulier, quotidien. La multiplicité de vos selles ne dépendait donc pas seulement de cet organe, mais surtout d'une issue en quelque sorte passive, par simple regorgement. »

La défécation par regorgement est une habitude fonction-

iielle du côlon, qu'on observe communément cliez les Forts, particulièrement chez les gros mangeurs. Une masse énorme d'aliments est constamment en circulation dans le canal alimentaire sans amener de douleur par tiraillements à cause de la vigueur, delà solidité del'appareil ligamenteux, sans produire même, si ce n'est à longue échéance, des signes d'intolérance ; une dilatation progressive de la cavité digestive tout entière, appréciable surtout au niveau du cœcum et de l'estomac, est le seul effet de ce surmenage et de cette surcharge. En apparence, les fonctions du côlon semblent donc normales.

La palpation abdominale nous démontre catégoriquement que ce sont là des apparences mensongères ; c'est dans cette pratique seulement que le médecin trouvera la certitude. L'épreuve de la réduction des aliments achèvera de le convaincre ; c'est à ce titre que nous avons jugé à propos de la faire connaître, telle qu'elle nous est apparue au début de notre pratique.

A une époque plus avancée de la maladie, alors que s'épuisent les bienfaits de la compensation, il est fréquent d'observer des débâcles diarrhéiques survenant à peu près régulièrement tous les cinq, six ou huit jours, dans l'intervalle desquelles s'installe une constipation absolue. Le médecin doit connaître cette phase de la maladie : car l'examen abdominal, pratiqué le jour ou le lendemain de la débâcle, ne donne pas les gros signes de stase caecale ; le ventre est mou, le Ccecumest affaissé ou le plus souvent légèrement gonflé, et la palpation décèle un gargouillement dans la fosse iliaque droite ; le reste du côlon apparaît atélectasié, vide d'air et de matières, surtout dans sa portion descendante dont les parois accolées glissent l'une sur l'autre en donnant lieu à quelques crépitations.

Un état enfin digne d'être connu, c'est l'état de diarrhée permanente, durant depuis plusieurs mois, souvent depuis plusieurs années. Cette diarriiée peut survenir à une phase

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quelconque de la maladie ; nous la croyons plus fréquente à la phase ultime. A l'examen objectif, on a généralement un ballonnement assez accusé ; la percussion donne une sonorité basse et sensiblement uniforme sur toute la surface de labdomen; les divers segments du tube digestif semblent avoir leurs limites confondues ; le cœcum en particulier et le côlon descendant lui-même ont perdu toute espèce de relief; la palpation ne peut déceler sur le trajet du côlon autre chose que des « râles gargouillants si je puis m'exprimer ainsi. Sous l'influence d'une hygiène alimentaire convenable, la constipation ne tarde pas à apparaître avec ses signes : boudin cœcal, côlon rétréci et masses scybahques disséminées sur son trajet, particulièrement au niveau du côlon descendant qui prend un aspect moniliforme.

C'est ainsi que, dans ce cas, comme dans tous les autres d'aill eurs, le rétrécissement du côlon perd toute signification énigmatique. A l'état physiologique, le côlon ne forme aucun relief, se confond avec le reste de la masse gastro-intestinale; la circulation des gaz se fait parallèlement à celle des contenta solides ou liquides, et la main qui palpe la région correspondante n'a d'autre sensation que celle que peut donner une cavité à parois élastiques tendues par un contenu gazeux. Qu'un ralentissement du péristaltisme se produise, les masses solides et liquides vont s'accumuler dans le point le plus déclive, le caecum ; la circulation des gaz sera interrompue dans ce point ; ils se raréfieront plus bas, toutes les réactions fonctionnelles du côlon étant troublées. En définitive, on verra l'intestin au point de stase se coller aux matières fécales, dont la quantité en réglera le calibre ; et, dans les points vides de matières, subir une rétraction progressive, une diminution de calibre jusqu'à l'adossement des parois; d'où l'aspect en boudin du céecum et en cordon ou corde du reste du côlon.

Une dernière catégorie de malades a encore attiré notre

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attention et mérite d'être étudiée. Comme la généralité des Forts, auxquels ils appartiennent du reste, ces malades affirment qu'ils'ont une selle quotidienne. En serrant l'interrogatoire de plus près, on obtient l'aveu que, de loin en loin, ils restent un jour sans aller; et c'est tout. Souvent l'examen objectif semble de prime abord confirmer leur dire, en se montrant à peu près négatif. Il faut pousser l'analyse plus loin et l'on apprend ce qui suit: le besoin d'aller est impérieux; il demande à être satisfait sur-le-champ ou il disparaît pour la journée, il faut attendre jusqu'au lendemain matin. Ce besoin se montre tous les jours à la même heure, avec une précision mathématique. Les selles sont volumineuses, représentent le double ou le triple du calibre normal du côlon et se montrent parfois composées de petites masses juxtaposées, ce qui leur donne un aspect lobulé: « Mes selles ressemblent à des rognons de veau, » nous disait un malade. L'évacuation se fait en une seule fois, souvent sans effort ; les matières tombent comme une masse pesante, sans que le sujet ait conscience d'un effort utile, d'une contraction intestinale véritable.

En outre, un examen objectif i plus approfondi, une palpation abdominale plus patiente vont nous révéler un rétrécissement du côlon descendant en même temps qu'un affaissement du côlon ascendant, toujours plus ou moins empâté. Ces signes physiques, rapprochés des renseignements recueillis sur les caractères des selles, nous portent à croire que le cheminement des résidus alimentaires dans le côlon s'accomplit d'une façon irrégulière et par fragments de volume variable ; tous ces fragments s'amassent et se juxtaposent dans le rectum pour former une masse qui tombe plutôt qu'elle n'est expulsée hors de l'ampoule rectale, chaque jour, à la même

1 Les ventres qui souffrent sont d'un examen fort difficile : la paroi se raidit sous la main. C'est le cas de quelques-uns de ces malades qui, en raison de l'ancienneté de la maladie, ont un tube digestif irrité, congestionné, enflamme même, et toujours «n voie de dislocation plus ou moins avancée.

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heure, sous l'influence d'une exciMion quelconque elle-même régulière. Celle régularilé n'est que momentanée, et il est important de savoir qu'elle correspond à une des phases pathologiques par lesquelles passe le gros intestin. Si en elTet on suit le malade, pendant quelques mois au moins, on ne tarde pas à voir apparaître la vraie constipation, d'une manière transitoire d'abord, puis définitive : transitoire, pour un motif insignifiant, voyage, changement de régime, etc.; définitive, par l'évolution naturelle de la maladie.

Cette pseudo-régularité des selles méritait d'être démasquée et son caractère évolutif d'être bien souligné. C'est précisément parce que, de prime abord, elle nous parut correspondre à un moment de l'évolution de la maladie qu'elle attira notre attention et que, l'ayant étudiée, nous fûmes obligé d'en faire encore une des formes de l'insuffisance réelle des fonctions intestinales. Notons enfin que les hémorrhoïdes sont presque la règle chez ces malades, fait incompatible avec l'intégrité fonctionnelle du côlon et capable à lui seul de jeter le doute sur les affirmations de malades prétendant jouir de fonctions intestinales parfaites.

Pour terminer ce qui a' trait aux fonctions intestinales des dyspeptiques forts, il nous reste à en résumer l'évolution depuis le début des troubles de la mécanique digestive jusqu'à la période d'atonie extrême. On peut considérer trois étapes successives :

1° Pseudo-régularité, constipation latente, défécation par regorgement : aucun malaise n'attire l'attention du malade, pas plus que du médecin, sur les fonctions du côlon, qui sont silencieuses comme si elles s'accomplissaient normalement. A ce moment, l'examen objectif du côlon, aidé au besoin de l'épreuve de la réduction des aliments, montrera l'insuffisance relative du rôle excréteur du gros intestin ;

2" La multiplicité quotidienne des garde-robes, leur mollesse caractéristique : tels sont les deux signes apparents de plus

grande faiblesse inleslinale. Parfcis ce sont des crises diarrhéiques qui se reproduisent au moindre écart de régime, à la moindre fatigue, sous l'influence d'un léger refroidissement, ot suggèrent au malade le port d'une ceinture de flanelle pour prévenir des accidents imputables « à une délicatesse particulière des entrailles » ;

3' Enfin, l'épuisement de la tonicité digestive, qui est plus ou moins rapide suivant la constitution du malade, marque l'avènement ou d'une opiniâtre constipation que les laxatifs ne font qu'exagérer, ou de phénomènes d'entérite avec diarrhée rebelle, à rechutes, que la constipation remplace parfois de temps en temps, au détriment d'ailleurs de la digestion, plus lente et plus pénible avec la constipation qu'avec la diarrhée.

Comme conclusion générale de tous ces développements, nous tenons à souligner le caractère peu bruyant, souvent même silencieux, des nombreux troubles fonctionnels dont le côlon de l'individu fort est le siège. Là sans doute est le motif de l'ignorance dans laquelle ils ont été tenus jusqu'à ce jour; là aussi sera la difficulté qui empêchera le praticien de se familiariser promptement avec tous les faits que nous venons de relater.

Le côlon chez les faibles. — Bien différente, à ce point de vue, est la classe de malades qu'il nous reste à étudier. Les Faibles se disent constipés et souffrent du ventre. Lapalpation abdominale révèle un boudin caecal de calibre plutôt petit, dur, allongé, roulant sous les doigts; un cordon plus ou moins sinueux et bosselé tient lieu de côlon descendant et souvent le côlon transverse se présente comme une corde molle et flottante. Les selles sont rares, sèches, dures, sous forme d'olives ou de noix; l'expulsion en est pénible et lente. Les faux besoins sont fréquents. Il n'est pas rare de voir des malades qui restent huit, dix, quinze jours sans aller à la selle, et l'exa-

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m en objectif ne révèle pas aulre chose chez eux que le petit boudin cœcal dont nous venons de parler. Ce phénomène étrange trouve son explication, la plus plausible à nos yeux, dans la sécheresse et l'extrême condensation de ces résidus. Ces malades sont amis des laxatifs végétaux (podophylle, rhubarbe, aloès) dont l'effet spasmodique vient accroître le rétrécissement du côlon : dans la pratique, il faut donc penser à l'abus des laxatifs végétaux toutes les fois qu'on se trouve en présence d'un côlon uniformément rétréci et tendu. L'emploi des laxatifs salifis rompt le spasme du côlon, en atténue le rétrécissement et transforme le boudin cœcal en une sorte de boule molle, gonflée et gargouillante, qu'on a pour ainsi dire dans la main et qu'on peut mobiliser très aisément. Cette boule disparaît sous l'action d'une légère malaxation qui fait filer ailleurs gaz et liquides. On trouve cet état de l'intestin, et en particulier du caecum, chez certains malades à diarrhée facile, en dehors de toute intervention des laxatifs salins.

C'est ainsi que se présente le côlon à la phase confirmée de la maladie chez la plupart des dyspeptiques faibles, chez la femme en particulier. En traitant des causes de la dyspepsie, nous montrerons que la femme présente une organisation qui appelle en quelque sorte toutes les causes d'épuisement d'une tonicité digestive, déjà débile anatomiquement : la grossesse, la menstruation, la vie sédentaire, l'irritabilité nerveuse viennent s'ajouter à l'hérédité pour ranger la femme dans la catégorie des Faibles. Aussi, il est bien peu de femmes, de jeunes filles même, qui ne s'avouent constipées ! Chez toutes, l'angustie du côlon, à des degrés variables, avec des caractères secondaires propres à chaque cas particulier, se présente avec les signes de l'évidence; la palpation abdominale, en raison de l'hypotension ordinairement très accusée, est d'ailleurs dépourvue de difficulté chez la majorité des femmes. Ce caractère de généralité, que présente la constipation chez la

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femme, est loi qu'il n'est point exceptionnel d'observer la rareté des garde-robes même chez celles qui sont douées d'une vigoureuse constitution et doivent être rangées dans la catégoHe des Forts. La compensation, chez de telles malades, est le plus souvent instable, fragile, en tous cas incomplète, puisqu'elle ne s'est pas étendue au segment inférieur du tube digestif, au côlon.

Chez beaucoup de malades, l'approche des règles se signale par une facilité plus grande des garde-robes. Cet heureux effet se maintient pendant la période menstruelle ; après celleci, la constipation réapparaît aussi marquée qu'avant. Chez quelques malades, plus sérieusement atteintes, la menstruation ne fait qu'aggraver, au contraire, la parésie intestinale.

Le début de la grossesse est généralement indiqué par une recrudescence de la constipation ; puis, après le troisième ou le quatrième mois, la grossesse exerce sur l'intestin et sur le reste du tube digestif l'heureuse influence déjà signalée. Il est remarquable que, en l'absence de tout traitement hygiénique, le laps de temps correspondant à l'aggravation de la constipation s'accroît à chaque grossesse, de telle sorte qu'à un moment donné la grossesse a encore un effet favorisant sur la digestion et l'état général, quoiqu'elle ait perdu déjà toute influence sur les fonctions propres du gros intestin et laisse persister la constipation.

Au point de vue évolutif, la constipation chez le Faible est de prime abord oscillante : elle va et vient ; un changement de vie ou de climat peut amener de longues périodes de selles régulières ou presques régulières ; puis une constipation absolue se réinstalle sans cause apparente, parfois sous une influence saisonnière, le froid excessif par exemple. Enfin, après un laps de temps dont la longueur est subordonnée à la vigueur constitutionnelle du sujet, à l'hygiène observée, etc., c'est l'insuffisance colique permanente : plus d'évacuation spontanée, sans laxatif ou sans lavement. A un âge avancé, le malade est

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entraînéàdevénlablesexlravagancesdeviepoiiramener l'issue, toujours extrêmement lente, de quelques fragments de matières durcies; les uns prennent un ou plusieurs lavements par jour, « pour pouvoir manger » ; les autres avalent des mélanges invraisemblables, qu'ils croient favorables à leurs fonctions intestinales; d'autres sont réduits à la nécessité d'aller chercher avec la main leurs excréments ; d'autres prennent sur le siège des attitudes et ^e livrent à une gymnastique qui défient toute description. Les matières sortent toujours sous la forme de noix, de noisettes, d'olives recouvertes d'un voile blanchâtre, accompagnées de glaires, parfois de longs filaments plats, gris jaunâtre, que les malades recueillent soigneusement et soumettent à notre examen, croyant avoir affaire à un tœnia.

C'est ici le lieu de signaler un type évolutif des fonctions intestinales, intermédiaire aux types notés chez le Fort et chez le Faible. On se trouve en présence d'un malade d'abord simplement dyspeptique et constipé qui, sous l'influence d'un changement dévie, voit, selon son expression, « son tempérament changer» : il devient plus gros mangeur, engraisse notablement et a plusieurs selles molles par jour, en même temps que les troubles subjectifs ordinaires de la dyspepsie s'atténuent, parfois même semblent avoir complètement disparu. Après avoir eu un côlon sténosé, il présente maintenant un cflecum pâteux, augmenté de volume, et un côlon dont les reliefs sont nettement moins accusés. Mais ce changement n'est jamais de longue durée ni l'indice d'un retour à la santé: c'est un effort vers la compensation dû à une cause extérieure, souvent de peu d'importance, insuffisante en tous cas pour suppléer à la débilité native du tube digestif. La constipation et la sténose intestinale réapparaissent et le malade reprend, dans la catégorie des Faibles, la place que lui a assignée la nature.