DOULEURS

La pratique de la palpalioii abdominale, qui nous renseigne sur Tétat statique du côlon, éveille souvent des sensations douloureuses chez le malade. Dans de rares cas, il y a une indolence absolue: il s'agit généralement de malades forts. Chez certains sujets on trouve, au contraire, un abdomen hyperes- Ihésié. Toutefois, même dans ce cas, il est aisé de se rendre €ompte que l'acuité de la douleur est maxima sur le trajet du côlon. Dans la majorité de nos observations, nous avons noté trois zones douloureuses bien tranchées : une zone correspondant au caicum et au côlon ascendant, empiétant parfois sur la région occupée par la première anse transverse; une deuxième zone bien délimitée au côlon descendant, et une dernière zone d'une constance frappante, bien limitée à un point situé sur la ligne médiane, à deux travers de doigt environ au-dessus de l'ombilic . Ce point sus-ombilical doit toujours être recherché, car ils sont bien peu nombreux les dyspeptiques chez lesquels une pression à ce niveau ne provoquera pas une douleur franche. C'est à cette douleur que les malades font allusion quand ils. disent que leurs souffrances siègent « entre le ventre et l'estomac ».

De ces trois zones douloureuses, les deux premières correspondent évidemment au trajet du côlon, et c'est cet organe qui est le point de départ de la douleur : la pratique de la palpation abdominale ne laisse aucun doute à ce sujet. Quant à la troisième, elle nous semble en relation avec les ligaments suspenseurs du foie, de l'orifice gastro-duodénal (Glénard) et du côlon, en particulier avec le ligament pylori-colique de Glénard. Cette localisation est la plus vraisemblable et rend compte de ce point de pratique, à savoir le réveil de cette douleur par la mobilisation du cœcum et même du

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côlon descendaiil dans quelques cas. 11 est, en effet, commun de voir les malades accuser une douleur au-dessus du nombril, au creux de l'estomac (au niveau de la zone signalée plus haut), pendant que le médecin cherche le ressaut du boudin csecal. Ce point sus-ombilical, bien que siégeant au dessus du côlon transverse, est toutefois sous la dépendance du côlon plutôt que de l'estomac, que la manifestation douloureuse soit spontanée ou provoquée.

Ces trois localisations douloureuses sont assurément les plus communes et les plus fixes, mais il en existe d'autres, ordinairement spontanées, que nous devons mentionner: chez l'un, c'est une douleur bilatérale siégeant au niveau des seins, présentant les caractères d'un tiraillement à direction verticale ; chez l'autre, c'est une douleur constante entre les deux épaules ou au-dessous des omoplates ; chez un troisième, c'est nin « point au cœur », suivant son expression, ou un point hypochondriaque à droite ou à gauche. Gîiez la plupart, on note des douleurs lombaires, soit une douleur fixe médiane au bas de la colonne vertébrale, soit deux zones douloureuses symétriques de chaque côté de la colonne lombaire, immédiatement au-dessous des côtes. Ces dernières douleurs peuvent être réveillées ou exagérées par la pression ; quant aux autres, elles sont spontanées et généralement peu influencées par la pression.

Tous ces points douloureux sont manifestement sous la dépendance des tiraillements ligamenteux de l'appareil digestif, tiraillements qui reconnaissent comme condition pathogénique nécessaire l'abaissement de la tension abdominale. Il est impossible, pour le moment, d'assigner à chaque point une origine ligamenteuse précise. Et, d'ailleurs, cette connaissance serait-elle un si grand progrès? La clinique nous apprend, et c'est l'essentiel, que la régularisation des fonctions du côlon entraîne la disparition de la plupart des douleurs] dont se plaignent les dyspeptiques. Cet organe semble donc avoir

LE CÔLON CHEZ LES DYSPEPTIQUES 6o

la plus grosse part dans la genèse de ces douleurs. Toutefois, le « point au cœur» (qui, du reste, est souvent une impression de gêne, de poids, plutôt qu'une véritable douleur) semble dépendre des modifications statiques de Testomac. Il faut faire aussi la part de la glande hépatique, dont le poids considérable devient un véritable élément pathogène lorsque la tension abdominale est notablement diminuée. En définitive, les douleurs nombreuses et variées, produites par la dislocation des divers segments de l'appareil digestif, se répercutent au niveau de la région thoracique au moins autant que dans la région proprement dite de l'abdomen. Et ce fait n'est pas surprenant, si l'on réfléchit que c'est dans la région sousdiaphragmatique que se trouventles principaux moyens de fixation des organes abdominaux : foie, coude du côlon, estomac (épiploon gastro-hépatique), reins, etc. Que de pleurodynies, que de névralgies intercostales dites rhumatismales^ que de lumbagos essentiels ont pour cause réelle un simple tiraillement ligamenteux, au niveau d'un segment du tube digestif!

La plupart de ces douleurs surviennent irrégulièrement; une seule condition générale semble en diriger les manifestations : le lit et le repos les font disparaître ou les atténuent notxiblement; la station debout et la marche les aggravent. L'effet de la ceinture est facile à prévoir : la sédation est la règle. Toutefois l'efficacité et la rapidité d'action de la ceinture sont subordonnées à la gravité, à l'ancienneté, etc., des désordres abdominaux. A part cela, ces douleurs sont d'allure un peu capricieuse, sans heure fixe, sans durée constante, d'où l'impossibilité de les prévoir et d'en pronostiquer la marche. Elles n'ont leur place bien marquée ni dans l'évolution générale de la maladie ni à un moment quelconque de la phase digestive. Il faut cependant faire une exception pour les I douleurs au niveau de l'hypochondre droit qui précèdent ou ; accompagnent les crises d'estomac et dont nous parlerons plus loin: c'est l'évolution de la phase digestive qui com- ! mande, dans ce cas, l'apparition des phénomènes douloureux.

TROUBLES .MKCAMQCES I)K I.'apPAKH IL DKIKST.K. H

CLINIQUE GÉNÉRALE

PROLAPSUS VISCÉRAUX

Nous venons de voir combien sont fréquentes et variées le^ douleurs par tiraillements ligamenteux, (rlénard, le premier, a étudié les ligaments, qui servent à fixer les différents se;:ments de l'appareil digestif, « comme moyen de suspension pouvant jouer un rôle dans la fonction ». Rien n'est plus exact et important, en effet, au point de vue clinique, que les relations qui existent entre le rôle de ces ligaments et la fonction digestive proprement dite. A l'état normal, le péristaltisme des différents segments du tube digestif s'accomplit sans tiraillements de leurs ligaments propres; il y a en quelque sorte, grâce à la tension abdominale, un juste équilibre entre les deux forces en présence, moyens de suspension et tuniques musculaires en état de contraction. En d'autres termes, la statique du tube digestif dépend de ses ligaments, et la dynamique de sa musculature propre. Telles sontles deux composantes de la mécanique digestive. La résultante est le péristaltisme physiologique. Nous avons vu que la dyspepsie est essentiellement constituée par des phénomènes de stase. Il est facile de comprendre que ces stases rompent l'équilibre des deux forces en présence, aux dépens des agents destinés à assurer la statique : à l'état de repos, il y a alors surcharge pour les ligaments suspenseurs des segments qui sont le siège de la stase; à l'état fonctionnel, les tiraillements ligamenteux augmentent encore du fait même de la fonction ; de plus, les plans musculaires, qui ont eu à supporter la surcharge, se trouvant ainsi doués d'une moindre énergie, font appel, nouvelle épreuve pour les ligaments, à la résistance de leurs moyens de fixation pour venir à bout de leur tache. Cliiiiquement, toute stase tend à forcer l'organe qui en est le siège en même temps que les agents qui m iinliennsnt cet organe dans sa

situation normale. Or la stase prédominante est celle du caecum: c'est là que l'atonie fait sentir ses premiers efîets ; c'est dans cette cavité que s'accumulent déprime abord les résidus de toute digestion ralentie ; c'est le segment du tube digestif dont la dynamique estprimitivement troublée. Dès lors il n'est point étonnant que la dislocation abdominale ait son point de départ dans le déplacement du coude droit du côlon, dans le relâchement, dans l'étirement du repli péritonéal qui sert de moyen de soutien à l'orifice colique sous-.;ostal droit. C'est ainsi que s'expliquent tout naturellement la fréquence de l'entéroptose et sa prédilection pour les individus que nous appelons les Faibles, dont la musculature digestive manque de puissance propre et ne peut faire un effort sans mettre à contribution les moyens de fixation. Le traumatisme peut intervenir, le plus souvent pour achever l'œuvre commencée par l'atonie, mais son action est éventuelle et contingeate et doit occuper le second plan dans la pathogénie de la splanchnoptose. N'oublions pas, en effet, que la diminution de la tension abdominale est la condition sine qua non de la réalisation de tout prolapsus viscéral. Et c'est parce que la tension abdominale diminue lentement, insensiblement chez les Forts, que €es malades sont généralement exempts de la splanchnoptose. Elle peut néanmoins se produire chez eux soit à la période d'affaissement abdominal, soit plus rarement avant le début de l'hypertrophie compensatrice, chez les individus adonnés aux travaux manuels, le traumatisme ayant fourni son appoint au bon moment, ou chez les femmes, la grossesse ayant pu tenir lieu de traumatisme. Il est un fait clinique dont nous avons été témoin, qui prouve la vérité de cette assertion : une femme vigoureuse, pléthorique, obèse même, présente un abdomen volumineux, d'un examen difficile, d'où l'impossibilité de percevoir le prolapsus intestinal; d'ailleurs, en raison de la vigueur de la malade, on considère cette complication comme peu probable. Sous l'influence d'un régime

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approprié, la malade maigrit, la palpation devient ainsi plus facile et, à un moment donné, on est étonné de trouver les signes d'une entéroptose confirmée. On est donc en droit de soupçonner l'entéroptose chez la femme, même lorsque la constitution vigoureuse, les antécédents et la forme de son état pathologique semblent la contredire a 'priori.

Toutes les autres ptôses viscérales, reins, foie, estomac, reconnaissent les mêmes conditions pathogéniques, s'observent dans la même classe d'individus, se succèdent et s'entraînent mutuellement, celle de l'intestin étant la première en date, suivant un mécanisme bien décrit par Glénard.

L'entéroptose devient ainsi une simple complication de la dyspepsie et se trouve déchue de la dignité d'entité morbide à laquelle les travaux de Glénard tendent à l'élever. Elle constitue toutefois un fait clinique d'une haute importance et dont la signification n'a point échappé h Trastour lorsqu'il a divisé ses « déséquilibrés du ventre » en deux catégories : les dilatés et les entéroptosiques. C'est de l'entéroptose, comme point de départ, que nous nous sommes élevé progressivement à la conception de nos deux groupes cliniques de dyspeptiques, les Forts et les Faibles ; et nous prévoyons que c'est encore dans l'entéroptose que notre idée trouvera son meilleur appui. Quant aux signes objectifs, boudin caîcal, corde coHque transverse, cordon sigmoïdal, que Glénard attribue à l'entéroptose, nous sommes d'avis qu'ils coïncident toujours avec l'entéroptose, mais n'en sont point l'apanage exclusif; dans la majorité des cas, ils existent sans elle : une constipation passagère est capable de les créer ; il n'est pas un convalescent de pyrexie qui ne les présente avec des caractères plus ou moins évidents; le plus léger embarras gastrique a son boudin caecal plus ou moins crépitant et son cordon sigmoïdal. Ces signes objectifs semblentmêmedépourvus de signification, tantils sont

banals; et ce n'est que le rapprochement qu'on doit en faire avec les autres symptômes actuels et avec l'étude des antécé-

l'estomac chez les dyspeptiques 69

(lents qui est capable d'en dégager l'importante signification.

Ce sont, en définitive, des signes de stase colique par atonie du tube digestif, quelles que soient les causes de cette atonie. Ils peuvent, suivant le terrain clinique, évoluer sans entérop- 'tose ou bien la précéder et la préparer. Ils peuvent même disparaître, sans que le prolapsus intestinal ait cessé d'exister. Le seul signe de certitude de l'entéroptose réside dans la constatation, au-dessous du foie, du coude droit du côlon, sous forme d'une petite masse empâtée dont on saisisse la continuité avec le transverse et avec le côlon ascendant ; le procédé du pouce, recommandé par Glénard, est certainement le plus propre à faciliter ce diagnostic.