ESTOMAC

Nous ne nous attarderons pas à discuter la technique la plus propre à déceler les dimensions, la forme et la situation de l'estomac. Les procédés d'examen abdominal ont été suffisamment décrits ; et d'ailleurs chaque cas particulier suggère au clinicien une série de petits moyens qu'il serait fastidieux de vouloir énumérer. Le clapotage et le flot constituent les deux signes principaux à rechercher en présence d'un estomac pathologique. La percussion peut donner quelques renseignements complémentaires : en nous faisant connaître la limite supérieure de l'estomac, elle nous permet notamment d'apprécier la mobilité de cet organe sous l'influence des changements de position ; dans un certain nombre de cas, elle fournit sur la limite inférieure des données assez sûres ; enfin, grâce aux

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variations en hauteur de la tonalité du son gastrique, on peut encore apprécier le degré de tension gazeuse intraventriculaire.

Depuis quelques années, la patliologie de l'estomac a pris, dans la littérature médicale, une importance que nous croyons exagérée, au moins sous la forme qui lui est donnée généralement ; en effet, on fait de l'estomac un organe autonome, ayant sa physiologie et sa pathologie propres, sans tenir compte des autres segments de l'appareil digestif. La clinique proteste contre une pareille manière de faire; l'estomac n'est jamais troublé isolément, indépendamment des intestins. 11 se trouve même que l'estomac est la portion la plus résistante de tout le tube digestif, ainsi que le démontrent les faits réunis dans cet ouvrage. Cette prépondérance, attribuée à la pathologie gastrique, nous semble trouver son explication dans le fait suivant : on ne classe parmi les dyspeptiques et, partant, on ne soumet à la palpation abdominale que les malades qui accusent des troubles subjectifs de la digestion. De plus, cette palpation abdominale, généralement limitée au seul ventricule gastrique, est toujours incomplète et médiocrement instructive.

La palpation abdominale, complète et pratiquée méthodiquement chez tous les malades, quels qu'ils soient, ne laisse aucun doute sur le rôle secondaire dévolu à l'estomac dans la pathologie des voies digestives, notamment sur la subordination de tous ses troubles fonctionnels à ceux: du gros intestin.

L'estomac doit être étudié successivement chez le Fort et chez le Faible.

Les troubles subjectifs à point de départ gastrique sont, chez le Fort, ou peu accentués ou tardifs ou même à peu près nuls. Ce sont ces chronicitants qui, après avoir énuméré toutes leurs souffrances, terminent par cette phrase : « Je n'ai que l'estomac de bon ; je digérerais des cailloux. » Cependan! l'examen objectif révèle chez eux une cavité gastrique agrandie,

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clapotante, et donnant, par la succussion, la sensation de flot.

C'est chez le Fort, et pendant la période de compensation hypertropliique, que l'estomac se présente avec ses dimensions extrêmes. La région épigastrique est bombée, ce qui contribue à donner à l'abdomen la forme en tonneau, par opposition à la forme en besace qu'on observe chez le Faible. La palpation permet de délimiter la saillie épigastrique et de la rapporter, sans crainte d'erreur, à l'estomac, qui est plus ou moins tendu par le ballonnement. La percussion révèle une sonorité élevée, parfois an.phorique loin du repas, et la succussion donne la sensation d'un vaste flot. Ces différents moyens permettent, en général, de se faire une idée sensiblement exacte des dimensions de la cavité gastrique et de la délimiter, même inférieurement : de l'estomac aux diamètres apparemment normaux, c'est-à-dire ne dépassant pas les fausses côtes à jeun, à l'estomac colossal qui dépasse l'ombilic en bas et refoule le diaphragme en haut, on trouve une multitude de types intermédiaires.

La caractéristique de l'estomac du Fort, pendant la période de compensation, c'est de se présenter avec des signes à la fois de faiblesse et de force : de faiblesse, puisqu'il ne peut saisii- suffisamment son contenu et se laisse distendre par lui au point de permettre le flot, le ballottement ; de force, puisqu'il présente à la palpation un degré de tension gazeuse indiquant la tonicité, la résistance du myogastre et que le malade n'accuse ni la sensation de poids, de gêne, ni même parfois le gonflement.

Nous avons vu que l'obstacle caecal amène un ralentissement de toute la péristaltique digestive. Ce ralentissement a son maximum d'effet au niveau de la cavité gastrique, qui est en outre, dans la majorité des cas, obligée de supporter la surcharge de la suralimentation. Telles sont les causes générales de cette faiblesse commençante de l'estomac chez le Fort. On comprend que, les causes persistant, la lutte deviendra de

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plus en plus inégale; le myogastre ira s affaiblissant, la distension augmentera; la tonicité musculaire, en un mot, le cédera peu à peu à la passivité jusqu'au moment où toute compensation sera épuisée. A ce moment, la région épigastrique s'affaisse et on est frappé de l'existence d'une brusque dépression abdominale immédiatement au-dessous du rebord costal, qui reste évasé et témoigne ainsi de ce que fut l'abdomou pendant une certaine période de la vie du malade. La palpation révèle alors un estomac de dimensions plus ou moins agrandies, affaissé, un flot qui frappe la main, un bruit de clapotage superficiel ; .et la percussion décèle un abaissement considérable de la tonalité gastrique. Il est souvent difficile, dans ces cas, de préciser la limite de la cavité gastrique autrement que par l'étendue du flot.

Telle est l'évolution pathologique de l'estomac chez le Fort, étudié au point de vue mécanique, en faisant abstraction des phénomènes, d'ailleurs très variables, qui relèvent du catarrhe, de la congestion, de l'inflammation même. Cette évolution aboutit à ce que nous considérons comme Vestomac forcé, la dilatation véritable de l'estomac, réservant le nom de distension à l'agrandissement qui coïncide avec la phase de compensation ; ce mot éveille mieux l'idée de lutte, d'activité de la part du myogastre.

Il semblerait a priori que l'estomac du Faible dût arriver rapidement à la dilatation : il est sans force réaction nelle en face de l'obstacle Ccecal; dès le début, le malade accuse du gonflement de Festomac, une sensation de poids, de gêne épigastrique immédiatement après le repas ; une quantité d'aliments, quelque peu exagérée, est perçue localement par le malade. Or, il n'en est rien. On ne trouve qu'exceptionnellement de grands estomacs chez les Faibles ; la limite inférieure de cette cavité se trouve généralement à mi-chemin de l'ombilic et de la partie moyenne du rebord costal gauche (ce point de repère a une certaine fixité et, partant, quelque valeur chez les Faibles

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qui sont exempts des grandes variations de volume de Fabdomen, de règle chez les Forts). Cette constatation vient corroborer tout ce que nous savons de la pathologie du Faible : faiblesse du myogastre, qui, à chaque écart de régime ou à chaque recrudescence de la constipation, se laisse aller à une dilatation aiguë en quelque sorte, d'où une stase brusque et tous les phénomènes réactionnels qui l'accompagnent, la perte d'appétit entre autres. La diète s'impose par la force des choses ; c'est le repos de l'estomac qui se ressaisit, recouvre son état antérieur, à la vérité languissant, mais néanmoins compatible avec une santé relative, pourvu que les écarts de régime, toutes les grandes secousses, lui soient épargnés. Et c'est, ainsi que chez le faible, la région épigastrique ne présente à l'inspection aucune déformation bien appréciable, ni ampliation ni affaissement, sauf un léger ballonnement immédiatement après le repas. Le bruit de clapotage et la sensation de flot s'obtiennent avec la plus grande facilité ; le liquide intragastrique frappe la main et donne ainsi sur les dimensions de l'organe des renseignements bien plus sûrs que ceux fournis par la percussion. Les résultats de celle-ci sont généralement indécis; il est difficile de délimiter l'estomac inférieurement par ce seul moyen. Les gaz ne semblent plus être contenus que dans une seule cavité, l'abdomen ; la tonicité propre du tube digestif, qui règle dans chacun de ses segments la tonalité du son^ semble négligeable en quelque sorte ; tout le tube digestif, chez le Faible, manque de réaction propre, surtout à une période avancée de la maladie. C'est la conscience de cette faiblesse native, doublée de l'expérience douloureusement acquise à chaque écart de régime, qui pousse les malades faibles à se garder de jamais charger leur estomac, à boire extrêmement peu, à s'abstenir de toute boisson alcoolique et à éviter le moindre excès alimentaire.

Cette instabilité de la tonicité gastrique n'est pas sans un côté intéressant et surtout instructif : pendant de longues

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années le malade se sent Festomac allégé, la digestion beaucoup plus facile chaque fois qu'il aune évacuation intestinale; l'effet en est frauc, immédiat, incontestable. Plus tard, c'est l'effet inverse qui se produit; le jour de l'évacuation est mauvais, le poids épigastrique est plus accentué, etc. ; le lendemain ou le surlendemain seulement, se produit une très légère amélioration. Nous ne retiendrons ici que le premier de ces faits, qui nous montre, dans un tube digestif d'une sensibilité exagérée, maladive pour ainsi dire, la réalité de ce que nous appelons le tirage gastro-intestinal : quelques bouchons de matières sont expulsés ; c'est une issue ouverte au courant gazeux et une accélération immédiate du péristaltisme digestif. En résumé, le Faible ne nous présente pas les deux phases bien tranchées que nous avons trouvées chez le Fort : phase de distension active dans une certaine mesure, et phase de distension passive. Ce qui domine chez lui, c'est un état d'atonie, de faiblesse, très lentement progressive, état continu sur lequel viennent se développer, à chaque écart de régime, de vie, des phénomènes de dilatation aiguë en quelque sorte, nécessairement passagers, en raison de la diète et de l'hygiène qu'ils imposent.

La conclusion de cette étude est que l'estomac a une évolution pathologique parallèle à celle de l'intestin. Ces deux organes, d'ailleurs, ne font qu'obéir aux lois de la tension abdominale, dont l'appréciation reste le fait clinique capital, qu'il s'agisse de dresser le bilan des fonctions intestinales ou celui des fonctions gastriques. C'est ainsi que l'accroissement de la cavité gastrique, sur lequel on a tant discuté, perd de sa valeur séméiologique ou plutôt acquiert une signification nette, précise, facile à déterminer à propos de chaque cas particulier.

Suivant qu'il s'agira d'un Fort ou d'un Faillie, la signification clinique d'un estomac d'une dimension donnée sera phis ou moins grave. L'âge lui-même n'a plus qu'une importance

l'estomac chez les dyspeptiques iO

^secondaire : un homme cruge mûr et porteur d'un vaste estoimae pourra offrir plus de ressources au traitement qu'un i homme jeune ayant un estomac de dimension moyenne.

Pratiquement, on ne pourra connaître le degré de résistance ,d'un estomac qu'après avoir apprécié le degré de tension ^abdominale, et tenu compte parallèlement de l'âge, des anté- Lcédents et de tous les signes abdominaux. Tout jugement, iporté en dehors de ces conditions, sera incomplet et impropre ;ià fournir les indications du traitement.