MANIFESTATIONS DOULOUREUSES

La fréquence, la banalité même de ce qu'on appelle les « maux d'estomac », ont fait que l'attention des cliniciens est irestée presque indifférente à l'égard d'une des questions les [plus intéressantes et les plus pratiques de la pathologie des \ voies digestives.

Cliniquement,le mal d'estomac revêt deux formes nettement (différenciées.

Chaque forme, pour être bien comprise, nous paraît devoir têtre représentée par un double exemple, que nous simplifie rrons pour la clarté du sujet en l'empruntant toutefois à nos (.observations.

1° Une jeune fille de dix-neuf à vingt ans, pâle et faible, dyspepttique, d'un appétit irrégulier, au système nerveux irritable, à U'humeur impatiente, accuse des crampes d'estomac, caractérisées ipar une sensation de torsion épigastrique, avec irradiations dans les tflancs, les reins, jusque dans les épaules. Ces crampes surviennent Itrois ou quatre heures après le repas de midi, tous les deux ou ttrois mois, puis tous les mois et vont en se rapprochant à mesure (que la faiblesse et l'état dyspeptique s'affirment. La constipation (est opiniâtre: selles irrégulières tous les cinq, six, huit jours.

Un homme ayant atteint la cinquantaine, fort, vigoureux, bien

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musclé, gros mangeur, toute sa vie bien portant, toujours à la peine, doué d'un léger embonpoint, non obèse, ayant un abdomen proéminent, se plaint depuis deux ou trois ans de souffrir de violentes crises d'estomac. Ces crises, qui, au début, lui laissaient plusieurs mois de répit, se renouvellent actuellement toutes les vingt-quatre ou quarante-huit heures. Ce sont des douleurs atroces qui commencent dans le bas des reins, envahissent les flancs, gagnent le creux de l'estomac. Il semble au patient qu'on lui enfonce là de véritables coups de poignard ; il se tient courbé en deux pendant la crise; il a les flancs serrés comme dans un étau. Ces crises se produisent trois ou quatre heures après le principal repas, persistent plusieurs heures, se prolongent môme parfois une partie de la nuit. Depuis le début de ces crises, le malade a maigri. Son appétit s'est maintenu. Il multiplie même ses repas, l'expérience lui ayant enseigné que ses crises sont atténuées par l'ingestion des aliments; selles irrégulières, parfois peu abondantes, d'autrefois d'une quantité exagérée.

L'examen objectif local révèle, dans le premier cas, un ventre déjà mou et d'une fouille facile, non affaissé cependant et ayant conservé la forme normale, non influençable par les changements de position. Estomac clapotant, peu distendu, donnant la sensation de flot ; boudin caecal bien en relief, dur, allongé ; côlon transverse en voie de sténose, bosselé en certains points ; petit cordon sigmoïdal. Pas de douleur nulle part à la pression. Dans le second cas, le ventre est un peu tombant dans la station verticale, s'affaisse légèrement dans le décubitus horizontal. Un peu de ballonnement; estomac distendu, atteignant intérieurement l'ombilic, clapotant, donnant la sensation d'un vaste flot ; gros boudin ca:'cal que le ressaut fait gargouiller, empâtement sur le trajet du transverse, et cordon sigmoïdal mou, assez volumineux. Douleurs peu accusées à la palpation du côlon, plus vives audessus de l'ombilic, pas d'autre douleur dans la région épigastrique.

Voilà deux types cliniques bien caractérisés. La première malade est une jeune fille faible, qui commence sa vie pathologique à quinze ou vingt ans ; le second malade est un homme fort, qui fait sa première maladie à cinquante ans, après avoir joui d'une robuste santé : telles sont les dilfé-

l'estomac chez les dyspeptiques 77

rences. Voici les ressemblances : la tension abdominale est .diminuée, mais dans de faibles limites; les crises surviennent régulièrement trois ou quatre heures après les repas, sous une forme paroxystique; Tingestion des aliments a un effet sédatif immédiat; les signes de stase stercorale et gastrique sont évidents; enfin, ils sont Tun et l'autre de tempérament nerveux. Une dissemblance, d'ordre secondaire, mérite d'être signalée et trouvera son interprétation : chez la jeune fille, c'est une crampe d'estomac pure et simple, une sensation de torsion; chez l'homme mûr, ce sont des coups de poignard en même temps qu'un serrement.

2" Un homme de trente-cinq à quarante ans, maigre, d'apparence délicate, toute sa vie un peu maladif, sans avoir jamais eu toutefois de maladie grave, se plaint de souffrir de la constipation depuis de nombreuses années : ce sont des douleurs variées dans l'abdomen, douleurs en ceinture, douleurs dans le côté droit du ventre, maux de reins, etc. Lenteur de la digestion, poids et gonllement après les repas, tels ont été jusqu'à présent ses seuls malaises. S' étant avisé de prendre quelques laxatifs pour lutter contre sa constipation, il a vu s'ajouter à ses souffrances habituelles des maux d'estomac: maintenant, il mit son estomac; il éprouve une sorte ^ endolorh^ement dans le creux épigastrique, qui persiste toute la journée, s'atténue la nuit, sans toutefois disparaître, n'est pas modifié par l'ingestion des aliments. La palpation exagère cette sensibilité, qui occupe la région médiane de l'épigastre et le pourtour de l'ombiHc. Ventre plat, sans élasticité, sans tension ; estomac clapotant et moyennement distendu ; Ilot très prononcé; colosténose et masses dures scybaliques, sans douleur à la palpation.

Une femme de soixante ans, ayant joui d'une bonne santé, d'un embonpoint qui a frisé l'obésité, ne s'étant jamais plaint que d'accidents légers mis sur le compte de l'arthritisme ou du ncrvosisme, s'est mise à maigrir au moment de la ménopause, vers cinquante ans. Des malaises multiples se sont succédés ; on a recbcrché le sucre dans les urines, sans le trouver ; on a pensé à

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la iieuraslliénie. Bref, entre autres symptômes, on relève des maux cC estomac: c'est une douleur constante au creux épigastrique, une sensation de gêne, de plénitude, de tension, parfois de meurtrissure, qui disparaît totalement par le décubitus horizontal au point que, dans cette position, la malade ne peut indi([uer le siège de sa douleur; la pression profonde, sur la ligne qui relie l'ombilic à l'appendice xyphoïde, ne manque cependant pas de la réveiller. Le ventre est énorme, d'une grande mollesse. Le boudin cœcal irrégulier se mobilise avec une grande facilité; empâtement sur le trajet du transverse, et cordon sigmoïdal profondément situé. Estomac vaste, avec flot et clapotage; mobilité du foie et du rein droit, selles régulières pendant le temps de bonne santé ; sujette plutôt à la diarrhée depuis quelques années, ne se plaint pas de la constipation.

L'ingestion des aliments augmente parfois la douleur épigastrique, ne la fait jamais disparaître.

Tels sont deux malades dont le tube digestif est à la phase ultime de l'atonie, comme en témoignent et les antécédents et l'hypotension abdominale très avancée. Les douleurs épigastriques sont continues, non influençables par l'ingestion des aliments, revêtent les caractères de tiraillement, de meurtrissure, de sensibilité vague, enfin sont accrues par la pression dans la région correspondant à leur siège habituel.

Ces deux malades diffèrent en ce que le premier est un individu faible qui est arrivé jeune encore à l'atonie extrême (le laxatif n'a été qu'une cause occasionnelle qui a précipité la marche naturelle de la maladie et montré ainsi toute la fragilité de ce tube digestif) ; la seconde malade, forte, a joui de tous les avantages de la compensation et n'a faibli que tardivement, sa vie ayant été en quelque sorte plus longue que ne le permettait une puissance digestive cependant considérable.

En ne tenant compte que des faits (les innombrables variétés de la douleur tiennent le plus souvent à de simples difïérences de langage), nous croyons pouvoir diviser les maux d'estomac en deux catégories :

l'estomac chez les dyspeptiques vy

La crampe ou \q spasme d'estomac; La tension douloureuse d'estomac.

La crampe d'estomac est de nature paroxystique, correspond à un moment de la pliase digestive, vraisemblablement à la fin de la digestion gastrique, alors que Téréthisme fonctionnel de l'estomac n'est plus suffisant pour contre-balancer les effets d'une hypotension naissante. L'ingestion d'un aliment fait disparaître la crampe en ramenant le degré d'érétliisme nécessaire. Cette crampe survient d'ailleurs aux époques où il y a recrudescence de la constipation, c'est-à-dire de la stase cœcale, par conséquent gêne du péristaltisme et affaiblissement du myogastre. L'élément nerveux doit également entrer en ligne de compte, à titre de cause prédisposante.

Quant aux douleurs en coups de poignard, aux lancées, elles nous paraissent sous la dépendance d'un état congestif ou inflammatoire en particulier des ligaments suspenseurs du tube digestif, d'où leur irritabilité excessive et la forme douloureuse commandée par les tiraillements dont ils sont le siège. Et ce qui donne à cette opinion son caractère plausible, c'est que ces douleurs se montrent de préférence chez les malades déjà avancés en âge, dont le tube digestif a par conséquent subi de nombreux assauts.

Avec la crampe, on note souvent des serrements à la ceinture, des douleurs dans les flancs, qui nous paraissent engendrées par la part évidente qui est réservée au côlon dans toute crise d'estomac : ce qui se comprend d'autant plus aisément que la fin de la phase gastrique de la digestion coïncide avec le début de la phase colique. Il est probable en effet que le côlon et l'estomac, tous les deux dans un état pathologique, ont, sur les manifestations douloureuses dont ils sont le siège, une influence réciproque, en raison de l'abaissement de la tension abdominale qui est une cause de déséquilibration fonctionnelle.

La tension douloureuse d'estomac est continue ou subcont'n-.ic, sans aucun rapport avec les différents moments de la

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phase digcsiive, el suppose une tension abdominale depuis longtemps en voie de diminution et actuellement très abaissée ; cette sensation de tension est la caractéristique d'un tube digestif qui a perdu sa tonicité propre, s'affaisse, obéit aux changements de position, à l'action de la pesanteur. Cette tonicité est tellement diminuée que l'ingestion elle-même des aliments et l'éréthisme qui en résulte sont insuffisants à la ramener, d'une façon appréciable tout au moins ; de là, la tension douloureuse de l'estomac au niveau d'une zone qui correspond toujours à celle des ligaments suspenseurs du foie, de l'estomac et du côlon. Il semble que, dans certains cas, la paroi gastrique, surtout dans sa région pylorique, devienne ellemême le siège d'une vague sensibilité que la pression exagère.

Pour résumer, en une sorte de tableau synoptique, les manifestations douloureuses qui peuvent siéger au niveau de l'épigastre, nous dirons :

Elles sont de deux sortes :

A. Les unes sont en relation immédiate avec la fonction;

B. Les autres n'ont que des relations éloignées avec cette même fonction.

Les premières {crampes d'estomac) sont de nature paroxytique et calmées par l'ingestion des cdiments.

Les secondes [tension douloureuse de l'estomac) ont des allures de continuité ou de subcontinuité et ne sont pas ordinairement influencées par l'ingestion des aliments.

Le pre^nier type clinique correspond à la pliase initiale de r hypotension abdominale; le second type clinique^ à la phase terminale de cette même hypotension.

Après avoir étudié successivement et séparément le côlon et l'estomac, il ne sera peut-être pas superflu, dans un tableau d'ensemble (dans le but de faciliter Toricntation du débutant à travers une multitude de symptômes où semble