DIFFÉRENTES OPINIONS ÉMISES SUR LORIGINË DES KYSTES

les kystes volumineux, on retrouve un revêtement épithélial, et la nature de Tépithélium qui le constitue est un argument décisif contre le mode pathologique admis par ces auteurs. En réalité, dans la très-grande majorité des cas, ces cavités ne sont pas des hygromas interstitiels; ce sont des éléments glandulaires prof ondément modifiés^ tandis que le véritable hygroma sous-mammaire est une rareté anatomique.

Telles sont les opinions émises pour expliquer le développement des cavités rencontrées dans les tumeurs mammaires, et malgré les diiîérences apparentes que présentent les diverses théories que nous venons de faire connaître, on peut voir que les processus pathogéniques admis jusqu'à ce jour se rapportaient à deux formes principales : dans Tune, les kystes étaient la conséquence de déformations subies par des cavités glandulaires préexistantes; dans lautre, ils succédaient à une transformation morbide des éléments cellulaires constituant la tumeur.

Dans un travail récent, M. Cadiat émel des idées en apparence nouvelles, qui, par leur importance, méritent de nous arrêter un instant. Ce n'est pas que M. Cadiat reprenne l'ancienne théorie du développement blastémalique ou celle du développement par suite du frottement mécanique. Loin de là, parti de la structure de Tacinus, comme élément primordial de la gbmde mammaire, il arrive progressivement à le considérer comme le point de départ de toutes les apparences si diverses que Ton rencontre dans les différentes tumeurs habituellement désignées sous le nom d'adénoïdes.

Pour M. Cadiat, en effet, l'adénome est le premier terme et se trouve être l'origine de toutes ces tumeurs. Certes,

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nous acceptons, parmi les opinions émises par Tauleu:. celle qui tend à prouver que les difTérentes cavités ky^ii- (jues ne sont que des culs-de-sac transformés ; mais nouf ne pouvons pas admettre le processus qui, d'après lai. préside à ce développement et croire que Tadénome soi; le début de toutes ces tumeurs de formes si variée> L'origine glandulaire n'est pas douteuse, mais il nW pas vrai que le cul-de-sac glandulaire soit toujours It point de départ du processus morbide en tant que cul-dtsac glandulaire, il se modifie, il est vrai, par suil^ it révolution de la tumeur; mais les modifications qu'il présente sont le plus souvent secondaires. Aussi, nous ne croyons pas que le mode de développement de ces kvslo soit aussi simple que tendrait à le faire croire le passago suivaul, extrait du mémoire de M. Cadiat :

« 11 est facile maintenant de comprendre commeiil cette ncoformation s'opère et pourquoi elle doit s'opéni toujours, pourquoi la tumeur glandulaire doit passer a l'état cysliquo. En même temps que ce nouveau tissu se formait, les canaux galaclophores n'ont pas subi un d<*veloppement parallèle ; il a manqué à Taccomplissemenl de la fonction une voie pour amener le liquide ; faute de ces canaux, il s'est accumulé dans les culs-de-sac, a réagi sur leur enveloppe, et par une pression continuelle a fini parles distendre en même temps que leurs parois s'iivpertrophiaienl. »

Ainsi qu'on en peut juger, cet auteur explique la formation de tous les kystes par la distension due à la pression excentrique et par une dilatation toute mécanique résultant du défaut d'évacuation des produits sécrétés. Il est singulier de le voir reprendre une théorie qu'il bKlme dans Virchow, alors que l'anatomiste allemand ne rappliquait

qu'aux conduits galactophores. En réalité disons que, pour nous, la vérité n'est habituellement ni avec l'un ni avec l'autre de ces auteurs. La théorie de M. Cadiat ne trouverait son application que dans un seul cas, c'est lorsqu'il s'agit de Yadénome vrai. Ce que nous avons dit de la rareté de cette variété de tumeurs diminue singulièrement l'importance de son opinion; nous savons que, dans les autres formes, l'élément épithélial reste le plus souvent indifférent aux irritations de voisinage. L'erreur de M. Cadiat provient de ce qu'il est parti de l'élément glandulaire comme d'uno sorte d'être doué d'une vie propre; il a voulu faire revivre la théorie de l'élément spécifique composé, de l'organule de M. Broca. Nous avons suffisamment insisté sur les conséquences fâcheuses qui résultent de cette notion erronée pour qu'il soit inutile d'y revenir plus longuement.

^ i. Origine et développement des cavités lacunaires et kystiques étudiées

à un point de vue général.

Dans les tumeurs du sein et dans la glande mammaire elle-même, on rencontre fréquemment des cavités kystiques, de forme et de dimensions variées, dont l'origine et le mode de développement peuvent êlre rapportés à quatre processus différents; un seul, le dernier, a dans cette région une véritable importance.

1** Kystes par exsudation. — La formation de ces kystes nécessite l'existence préalable d'une cavité close, comme les espaces du tissu conjonclif par exemple. L'accumulation de liquide qui s'y fait ne tient pas à la continuation

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de la sécrétion normale, mais est due à une transsudalioi exagérée du sérum sanguin. Ces cavités corresponio; aux lacunes de MiM. Massot et Verneuil. Loin d'être fr^ quentes, comme l'admettaient ces auteurs, et de siéger. soit dans l'intérieur des tumeurs, soit entre les différent lobes de la masse morbide, il n'en existe qu'une seuK Elle se trouve alors située entre la face postérieure de h tumeur, toujours volumineuse, et l'aponévrose du grani pectoral. C'est un hygroma développé dans la bourse séreuse de M. Chassaignac.

Nous citons un fait de ce genre, très-net, obsci-vé à l'hôpital Cochin dans le service de M. le docteur Desprè^ et extrait des Bulletins de la Société anatomique pour Tannée 1873.

Le chirurgien fut grandement aidé dans Ténucléation de la tumeur par celte disposition anatomique qui n'avait pas été reconnue avant l'opération.

Observation III. — Énorme fibrome lacunaire du sein ; houi'sc séreuse

située en arrière de la tumeur.

La nommée B. Louise, îJgée de soixante-huit ans, entre le 15 novembre 1873 à l'hôpital Cochin, service de M. le docteur Desprès.

Son père et sa mère sont morts âgés; elle n'accuse aucune maladie antérieure, pas d'antécédents scrofuleux, arthritiques ou dartreux. Les règles avaient cessé depuis un certain nombre d'années, mais en tout cas la tumeur n'a débuté que longtemps après la ménopause.

Elle ne croit pas avoir reçu de coups sur le sein. Elle dit avoir eu des chagrins assez vifs il y a plusieurs années.

Il y a quatre ans, elle s'est aperçue qu'elle portait une grosseur au sein gauche; de temps à autre elle y éprouvait quelques élancements qu'elle comparait à des piqûres d'épingles. D'ailleurs, état général excellent, à part les symptômes peu pénibles d'une dyspepsie, peut-être alcoolique.

Le sein gauche est remplacé par une énorme tumeur, mobile en masse et ayant une tendance à tomber vers l'abdomen. D'une forme légèrement conique, elle présente à la base une circonférence de 0", 65, et de la base au sommet une hauteur de 0"°, 26.

La tumeur est ferme, offre une résistance élastique à la pression, qui réveille peu de douleur. La surface n'est pas régulièrement lisse, elle est légèrement lobulée. De grosses veines sous-cutanées la sillonnent et convergent vers le sommet. La peau glisse sur elle et ne présente pas traces d'inflammation, si ce n'est vers le point le plus saillant, qui est le siège d'une assez vaste ulcération, et sur le pourtour de laquelle seulement la peau était légèrement adhérente. La peau toutefois était amincie et comme distendue, sans nodules suspects et sans oflrir une apparence chagrinée. La plaie, fongueuse, anfractueuse, laisse écouler une sanie infecte ; elle est creusée jusque vers le centre de la tumeur, qui semble se gangrener et tomber en détritus. De temps en temps des hémorrhagies véritables surviennent, mais s'arrêtent vite et spontanément.

Les ganglions axillaires ne sont pas hypertrophiés ; pas de signes de cachexie.

Opération le !23 octobre. La tumeur est isolée facilement des parties saines; la présence d'une bourse séreuse accidentelle formée en arrière de la tumeur rend plus facile l'émucléation. Aussitôt après l'opération, tendance

à la syncope, bien que la malade eût perdu peu de sâ^

Le 29 novembre la malade allait très-bien el la [4^ présentait un aspect très-satisfaisant. Elle sort le quar^* tième jour complètement guérie.

Examen de la tumeur. — Le poids de la tumeur, aussk?; après Topération, était de huit livres ; son tissu élail rêsfctant au scalpel; elle ofirait à la coupe un aspect lisse, pi^ .sans être nacré, d*un blanc grisâtre ; la pression îmi sourdre peu de suc. Çà et là, quelques conduits canalkolés de la dimension d'une plume de corbeau ; la tumesi était traversée dans tous les sens par d'immenses lacim-^ anfractueuses contenant des masses lobulées qui y pro^minaient; ces lacunes étaient humectées par un liqui^ ^gélatineux jaunûtro.

Examen histologique par MM. Troisier et Coyne, - €ette tumeur est constituée par une accumulation de cellules lusiformes adossées les unes aux autres et formani des (iiisceaux qui s'entre croisent en différents sens. Elles sont munies d'nn noyau ovoïde de 0,000 à 0,009 millimètres de longueur. On trouve çà et là, dans ce tissu fondamental, des lacunes variables comme forme et comme dimension, tapissées de plusieurs couches d'épithélium «cylindrique.

Dans ce fait, ce qui permettait de différencier cet hygroma retro-mammaire des véritables kystes lacunaires, c'était l'absence de végétations ou de bourgeons charnus proéminents dans celte cavité, tandis qu'on en trouvait dans les autres kystes lacunaires de l'intérieur de la tumeur.

2^ Kystes par extra vasation. — Celte variété très-rai^e et dont nous n'avons pas d'exemple personnel succède à

1* une hémorrhagie parenchymateuse qui, pour former une ^ cavité close, passe par la série suivante de modifications. ** Le sang épanché se trouve limité par le parenchyme

avoisinant qui lui fournit une membrane conjonctive plus ^ ou moins épaisse et qui constitue ainsi l'enveloppe de la * cavité cystique. Le sang, d'autre part, subit une série de 1 métamorphoses, est résorbé et remplacé par un liquide B dont la consistance et la couleur sont variables. Nous ne I citons cette forme et la suivante que pour mémoire. Nous

ne les avons jamais observées dans les diverses tumeurs

bénignes du sein que nous avons étudiées.

3° Kystes par ramollissement, — Ceux-ci succèdent aux différentes variétés de métamorphoses régressives, soit par dégénérescence graisseuse, soit par ramollissement muqueux. Ce n'est au début qu'un foyer de ramollissement, qui ne devient un kyste que lorsque les tissus circonvoisins le délimitent. La cavité pathologique de nouvelle formation est tapissée alors par une couche continue de tissu conjonctif qui, dans quelques cas, peut être recouverte d'un revêtement épithélial.

Ces trois premières variétés de cavités cystiques peuvent, avons-nous dit, se produire à la rigueur; mais elles sont très-rares, pour ne pas dire exceptionnelles, puisque sur trente-trois observations que nous avons étudiées à fond, nous n'en avons trouvé qu'un seul exemple; et celui-ci se rapporte à la variété la plus éloignée des véritables kystes, nous voulons parler de l'hygroma sous-mammaire. Si nous avons cité ce fait, c'est afin de compléter la discussion des idées MM. de Lebert, Verneuil, Massot, et afin de démontrer que nous ne nous sommes pas du tout

mépris sur la valeur que ron doit attribuer à la dêD>jïii> nalion de kystes lacuneux, que ces auteurs imposent âc^taines tumeurs liquides.

4" Kystes glandulaires. — Ce sont les variétés de tumeur cysliques que ron rencontre le plus habiluellemenl,-? presque à Texclusion des autres variétés, dans les lumeun mammaires dites adénoïdes.

Elles sont toutes le produit de modifications plus $. moins profondes, subies par les éléments glandulaire (acini, conduits excréteurs primitifs, lobules, canaux gaWlophores). Elles méritent, et leur origine le démontre, t nom de véritables kystes glandulaires. Ceux-là formée: ainsi une grande classe de cavités pathologiques, doE rimportiince a été, certainement, un peu méconnue par les cliirurjçiens français et anglais, qui ont étudié les tumeurs liquides et les cavités closes que Ton rencontre dans la mamelle et les tumeurs mammaires. .

C'est la seule classe de cavités cystiques que nous étudierons en détail, parce que seule elle mérite d'attirer notre attention. Nous avons déjà fait connaître en partie les raisons qui nous guident dans cette circonstance.

Les autres classes de cavités cystiques sont des raretés dans les tumeurs que nous étudions, en sorte que lorsqu'elles se présentent, cette rareté même leur enlève tout intérêt. Nous devons nous contenter de la simple mention que nous en avons faite.

Les kystes glandulaires^ au contraire, englobant, pour ainsi dire, toutes les cavités cysliques, acquièrent une importance majeure, à cause de la diversité des modifications qui sont subies par les éléments glandulaires.

En outre, les relations constantes qui existent entre ces