KYSTES PAR RÉGRESSION CRANULO-GRAISSEUSE. 1C

Obsertation IV. Tumeur du sein opérée par M. Richel en i872.--Épilhélioma inira-canaliculaire du sein. — Néoformations kystiques. Examen anatomique par MM. Cornil et Coyne.

La lumeur n'est pas Irès-volumineuse : elle présente des cavités kystiques et des lobules disséminés au milieu du tissu cellulo-adipeux de la mamelle. Le tissu adipeux est parfaitement normal.

Les kystes présentent im volume variable : quelquesuns sont du volume d'une cerise; leur paroi est assez épaisse, dure même dan.«i les plus gros ; la surface interne du kyste est tomenteuse et le contenu est un liquide laiteux plus ou moins môIé de sang.

Les îlots durs, constitués également par le tissu de la tumeur, donnent, quand on les sectionne, nn liquide plus ou moins abondant.

Celte pièce a été examinée d'abord à l'étal frais.

Le liquide conlenu dans les kystes renfermait des cellules épithéliales pavimenteuses, isolées ou groupées en membranes, tapissant la surface de la paroi du kyste et les vaisseaux qui s'implantaient sur celte surface.

Ces membranes, composées de cellules pavimenteuses, se présentaient dans la préparation sous forme de grands lambeaux plies, plissés, minces et dans lesquels les cellules étaient régulièrement disposées.

Les végétations, qui de la paroi du kyste font saillie dans son intérieur, sont composées principalement par des vaisseaux et du tissu conjonctif. (Voy. fig. 8.)

Rien de plus élégant que la disposition de ces vaisseaux qui sont tous minces, formés par des capillaires, de petites

I6i ANATOHIE PATauLOCIQDE.

artères et des veines. Us sont arborisés à l'iDlini et leninés par des bour^reons ou des anses. Leurs parois sont recouvertes par uoe couclie Stk

Fia. g. — Kvile pur rainoltiiHmenl fnmlo-sninem rlooi sn épiDiélm nilicullin (Ocult Objeclf HirtnKk), A G)vjl<! du liyslf.

thélîum pavimenlcux qui y adhère, et autour d'eux, flottent librement, dans le liquide du kyste, des cellule!: épithéliales détachées.

Ces anses et ces bourgeons vasculaires sont recouverts par des cellules en dégénérescence graisseuse, et les élé-

KYSTES PAU RÉGKESSION CRANULO-GRAISSEUSK. 105

menls propres de leur paroi présentent alors la même . dégénérescence.

Ces vaisseaux arborisés n'existent pas seulement dans les kystes volumineux : ils remplissent aussi des kystes plus petits et en voie de formation.

Sur la pièce fraîche, nous avons fait des sections minces des petits îlots durs et trouvé simplement des acini mammaires normaux ou des acini dilatés, remplis de cellules épithéliales, de telle sorte que ces acini mesuraient le double, le triple ou le quadruple de leur dimension ordinaire.

A côté d'eux il y avait des cavités provenant évidemment d'acini plus gros, cavités dans lesquelles les cellules étaient libres et la paroi des culs-de-sac absente. Dans ces cavités proéminaienl les vaisseaux capillaires partis de la paroi et les cloisons incomplètes qui les contenaient.

La pièce ayant été durcie dans Tacide chromique, nous avons pu en faire des coupes, qui ont permis d'étudier les rapports des vaisseaux avec la paroi des kystes, la paroi (le ces kystes elle-même et les altérations des acini et du tissu voisin.

Sur les sections qui passent à travers tous les kystes, on voit les vaisseaux s'implanter directement sur la paroi.

Sur les grands kystes cette paroi est composée par un tissu conjonctif fibreux, entre les faisceaux duquel existent des cellules rondes, petites, ayant la forme et le volume des globules blancs du sang. Les cavités interfasciculaires de ce tissu contiennent aussi des globules rouges et du pigment sanguin, en assez grande abondance.

Sur des kystes moins volumineux, la paroi, au lieu d'être lisse, est formée par de petites dépressions limitées par des faisceaux de tissu conjonctif eî des vaisseaux.

16C ANATOMIli: PATHOLOGIQUE.

de lellc sorte qu'il y a là comme une sorte de tissu n\^.' noux. Les parois faisant saillie dans ces petites ca\îi^ sont tapissées par des cellules épithéliales; autour dr. limite externe de ce tissu pariétal existe un tissu o* jonotif contenant entre ses fibres des globules blancjrt grande quantité (tissu embryonnaire).

Les petits îlots durcis par Tacide chromique permellr:? de voir, d'une façon très-nette, toutes les phases dujiar sa^'e des acini à l'état de kystes avec tous les élaU istermédiaires.

Nous re^n-etlons de ne pas avoir pu nous procurer <h renseignements cliniques sur la maladie qui a donn«^ lien à cette tumeur si intéressante. On a pu y étudier si facile ment le mode de déformation des kystes qui se développer dans l'épithélioma inlra-canaliculaire , qu'il eût été li^ intéressant de suivre l'évolution ultérieure de la maladie. En tout cas, les lacunes lymphatiques qui existaient dan< le voisinage des cavités que nous avons examinés ne présentaient aucune altération suspecte.

''1'' Kystes ainvolution. — Nous donnons le nom do kf/stes (Tinvolation à des kystes qui sont le résultat de la régression granulo-graisseuse des produits sécrétés dans le cul-de-sac glandulaire; ils se développent dans des mamelles en voie d'atrophie, et par conséquent complètement en dehors delà période, où ces organes sécrètent du lait. Les collections liquides qui surviennent, au contraire, dans les éléments glandulaires, alors que la mamelle est en pleine sécrélion lactée, portent le nom de galactocèles.

Ces kystes d'involulion sont trouvés, le plus souvent par hasard, dans des mamelles de vieilles femmes, où ils sont nombreux. Quelquefois on en rencontre dans des glandes

KYSTES D'INVOLUTION. i67

plus jeunes, enlevées à Toccasion de tumeurs de différentes natures, mais alors ils sont plus rares et moins développés.

Leur volume est variable, mais toujours très-petit; c'est à peine s'ils atteignent, lorsqu'ils sont arrivés à leur plus grandes dimensions, le volume d'un pois. Leur siège le plus habituel est surtout la face postérieure de la glîinde ou ses parties périphériques, ce qui est en rapport avec le processus qui préside à leur développement. Leur couleur dépend de celle du liquide qu'ils contiennent ; elle est jaune rouge, ou brunâtre et quelquefois verdàtre. Leur structure est la suivante. On trouve à la périphérie de la poche kystique une couche conjonctive, plus ou moins épaisse, plus ou moins dense, et dont l'épaisseur est en relation avec leur volume. On retrouve plus en deiians la membrane limitante de l'élément glandulaire, revêtue elle-même sur la face interne d'une couche d'épiihéhum cubique. Le liquide contenu dans les cavités est muqueux, blanc jaunâtre et quelquefois verdûtre; il contient desjiranulations moléculaires graisseuses et quelquefois de rhématine lorsque la couleur du liquide est foncée.

Comment s'expliquer le mode de production de ces cavités anormales?

On sait que dans la glande mammaire, en dehors de la période de sécrétion physiologique, il se fait habituellement une sécrétion séreuse ou muqueuse presque insensible, et qui ne se produit pas dans toute la glande en môme temps. Cette sécrétion est une conséquence du développement de l'épithélium intérieur des éléments glandulaires; Ton sait également, qu'au moment où la glande se congestionne sous rinlluence de la grossesse, cette sécrétion augmente de quantité et donne naissance au

rolostrum. Lorsque, cette sécrétion se fait dîins unacitt ou dans Tensemble des acini qui composent un lok' si les canaux excréteurs qui correspondent à ce lokv sont oblitérés, le liquide ne s'écoulera pas au déf: et s'accumulera dans la cavité où il a pris naissais alorsj au fur et à mesure que le liquide sécrété augm citera de quantité, les acini se dilateront et donnera naissance à des kystes de volume v.iriable, soit iso!r< soit conglomérés.

Les modifications produites dans la coloration du liquiii^ sont dues à de petits épianchements sanguins qui, subi?sant toutes les transformations successives habituelles âi sang épanché, donnent naissance à des matières colrantes et à des produits de désintégration variés.

Ces kystes ne se développent pas seulement par le in canisme de Tatrophie glandulaire et de l'oblitération complète ou incomplète des conduits excréteurs succédant à cette atrophie. D'après Meckel, au moment de la puberté, on verrait se produire un certain nombre de a> cavités pathologiques par suite d'un défaut de concordani> entre le développement de la partie sécrétante et celui de^ conduits sécréteurs. C'est ce qu'il appelle les kystes d'éxolut ion. Sans vouloir nier absolument ce processus, et In définition qui en est donnée, il nous paraît devoir exister assez rarement et être moins nettement prouvé que le précédent.

Faut-il admettre avec Billroth que sur la surface interne de la paroi de ces cavités il se développe de petites végétations vasculaires; nous ne nous permettrons pas de trancher cette question; tout ce que nous pouvons dire, c'est que dans nos examens anatomiques nous n'en avons jamais rencontre.

KYSTES D'ORIGINE LACUNAIRE. Ibî)

On ne connaît pas quelles sont les périodes ultimes de révolution de ces cavités. En tout cas, on sait qu'elles n'alteijrnent jamais un volume pouvant attirer Tattenlion du chirurgien; aussi nous bornerons-nous à la courte mention que nous venons d'en faire. Ajoutons, de plus, qu'elles ne se développent jamais dans l'intérieur des tumeurs solides de la mamelle et que, par leur présence, elles ne constituent, pour ainsi dire, qu'un épipliénomène sans importance.

âo KYSTES D'ORIGINE LACUNAIRE

A. Leur mode de formation. — Leurs rapports avec les cavités

glandulaires.

Nous désignons, sous le nom de kystes lacunaires^ les cavités qui se produisent dans l'intérieur des différentes tumeurs bénignes de la mamelle à la suite de déformations mécaniques s\ibies par les éléments glandulaires. Ces cavités kystiques sont si fréquemment observées qu'elles forment le caractère presque pathognomonique des tumeurs dites adénoïdes.

Leurs dimensions sont Irés-variables; quelquefois représentées par une sorte de fente plus ou moins irrégulière, anfractueuse et reconnaissable à son revêtement épithélial que démontre l'examen microscopique, on les voit atteindre des dimensions véritablement prodigieuses et former des cavités capables de loger une orange ou le poing d'un adulte. Elles siègent dans tous les points de la tumeur; mais l'on n'en rencontre jamais dans la partie de la glande mammaire qui n'est pas atteinte par le processus morbide.

Ces cavités sont une conséquence forcée du travail pathologique qui a présidé au développement du néoplasme. Les dimensions qu'elles peuvent acquérir varient avec la région de la tumeur qu'elles occupent. En général, ceui de ces kystes qui acquièrent un grand volume sont ren- <!ontrés à la périphérie et surtout vers la face antérieure de la mamelle. 11 est rare d'observer de grands kystes, développés vers la face profonde de la tumeur, et concourant à la repousser en avant ; dans ce cas on pourrait croire à l'existence d'un hygroma sous-mammaire; mais la présence des végétations proéminant dans la cavité accidentellement ouverte ne peuvent laisser de doute dans l'esprit du chirurgien sur sa véritable nature.

•Le liquide contenu dans la cavité est plus ou moins abondant, plus ou moins épais ou muqueux et sa nature est très- variable.

Le plus grand nombre de ces kystes, lorsqu'ils sont peu volumineux ou lorsqu'ils sont encore à l'état de lacunes, ne contiennent pas de collection liquide appréciable ; ils sont remplis par des végétations sessiles lorsqu'il s'agit de lacunes, pédiculées et ramifiées plus ou moins complètement, lorsqu'on est en présence d'un kyste ovoïde ou arrondi.

Ce n'est que plus tard, à une période plus avancée de leur évolution, qui d'ailleurs n'est pas toujours indiquée par leur volume et leur étendue, mais qui est en relation avec leur A^c et les causes d'irritation plus ou moins fréquentes qui les entourent, c'est, disons-nous, plus tard, que du liquide vient s'ajouter aux productions qui déjà les remplissaient. Ce liquide est filant, muqueux, analogue à de la synovie ; dans un grand nombre de circonstances, il poisse au doigt; sa coloration est très-variable; très-souvent elle

KYSTES D'ORIGINE LACUNAIRE. 171

P csl grisâtre, mais souvent, aussi, elle est foncée, et passe i par tous les intermédiaires entre le gris verdàlre et le brun » foncé, quelquefois même elle est rouge sombre et entièrement hématique ; on dirait du sang épanché, ce qui est sou- I vent une réalité, car il arrive fréquemment que ces cavités deviennent le siège d'hémorrhagies dans leur intérieur. Ces hémorrhagies sont dues à la vascularisalion quelquefois très-marquée de la périphérie des végétations intra-kystiques. Ce développement vasculaire peut arriver a prendre un tel développement, que Ton pourrait croire à Texislence d'un état caverneux de certaines parties du tissu de ces végétations. On constate surtout cette dispor sition dans les tumeurs fibreuses endo-canaliculaires qui ont subi Valtèration myxomateuse en certains points de leur étendue. Cet état anatomique est très-important et mérite d'attirer l'attention, car il coïncide toujours avec un développement très-rapide et même subit des tumeurs qui le présentent. On peut donner l'explication suivante de ce phénomène : les végétations, devenues très-vasculaires dans leur périphérie, sonlTorigine d'une hémorrhagie qui, se faisant dans l'intérieur de la cavité , la distend outre mesure, et cette distension peut être telle qu'elle fasse doubler le volume de la tumeur en peu de jours.

Les végétations, qui ont subi cette altération télangiectasique des vaisseaux, sont rouges noirâtres, et ecchymotiques. A l'examen microscopique de leur tissu, on trouve un état caverneux des vaisseaux de la couche périphérique. L'observation V en est un exemple remarquable.

Il arrive quelquefois que les kystes, bien qu'ils aient pris un développement très-considérable, restent lacunaires; dans ce cas, il n'y a pas de végétation nettement

i7â anâtomie pathologique.

pédiculée, proéminanl dans leur cavité. Ceux-ci sonlrci^ lés anfiaclueux, irréguliers et contiennent d'énomi^ produclions charnues qui les cloisonnent, déforment fe calibre, rendent le conduit très-tortueux. Ces producliu^ charnues ressemblent, comme disposition générale, air. colonnes du cœur de deuxième et de troisième ordr»».! est rare que du liquide coexiste, en quantité notakk avec celte disposition.

Observation V. — Fibrome myxomat<^ux lacunaire du sein, avec all^ • télangicctasique de quelques-unes des végétations intra-kystiques.

Madame II. , ûgée de 58 ans, est d'une forte constitution chez elle le lissu adipeux est très-développé ; la menslm tion a toujours été régulière, et elle a cessé d'être régi«^ il y a six ans. La ménopause s'est établie sans accident. Quatre grossesses consécutives se sont passées réguli^^rt:ment; la dernière s'est terminée il y a ving-t-cinq ans; dans toutes, les suites de couches ont été heureuses; on ne note aucun accident du côté des seins, cependanl après le dernier accouchement il y aurait eu probablement un peu de lymphangite avec adénite axillaire du côté droit; toutefois cet état morbide est resté à l'étal de souvenir assez vague dans la mémoire de la malade. 11 \

a deux ans seulement, elle s'est aperçue de l'existence d'une tumeur dans la partie supérieure et interne de la mamelle droite. Cette tumeur était arrondie, mobile sous la peau; elle amis six mois à atteindre le volume d'un œul de poule. Pendant cet espace de temps, on n'a noté aucun symptôme particulier ; ainsi pas d'écoulement de sérosité ou de sang par le mamelon, pas de douleurs spontanées ou provoquées à la pression.

C KYSTES DORIGINE LACUNAIRE. 173

La Uimour resle stationnaire pendant un an environ;

^ mais brusquement, il y a quatre mois, elle a repris une

f marche rapidement envahissante; surtout dans les dernières semaines l'accroissement a été tellement rapide,

. que la tumeur a triplé de volume et s'est étendue à la

^ partie externe de la mamelle.

^. En même temps que cet accroissement rapide, apparaissaient des douleurs assez vives, qui s'irradiaient dans le membre supérieur droit.

État actud, — L'état général est excellent et le panni-

* cule adipeux sous-cutané est très-développé chez celte malade; les mamelles sont d'ailleurs 1res- volumineuses pour la môme cause; mais celle du côté droit présente un développement extraordinaire. Elle a au moins un volume double de celui de sa congénère; le mamelon est rétracté et enfoncé dans la masse volumineuse qui représente le sein de ce côté; il est entouré en dedans, en haut et en dehors, par une masse très-grosse, bosselée, lobulée, glissant facilement sous la peau et sur le grand pectoral, adhérente à la glande mammaire qu'on ne peut délimiter nettement'.

Li bosselure qui est directement au-dessus du mamelon est fluctuante, et présente par transparence une teinte bleuâtre; celle qui est en dehors du mamelon présente une fluctuation moins manifeste que la précédente; elle est d'ailleurs moins volumineuse. Elles sont réunies, l'une à l'autre, par une masse de tissu mammaire Irès-épaisse et plus dure qu'à l'état normal; ce qui fait que les mouvements communiqués à l'une de ces parties se transmettent immédiatement à l'autre.

Il n'y a jamais eu d'écoulement de liquide par le mamelon, et par la pression on n'en obtient pas. Les veines

I7i ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

sous-culanées sont très-développées, surtout à la parlie interne du sein. On ne trouve aucun ganglion lymphatique engorgé dans l'aisselle.

L'opération est pratiquée le 28 janvier 1873 par M. Labbé en présence de M. le D' Bouts de Colombes, médecin de la malade. La tumeur est circonscrite par une incision elliptique permettant l'ablation de toute la mamelle qui se décolle très-facilement des parois thoraciques.

Examen de la pièce, — La glande mammaire et la tumeur qui en est dépendante sont facilement débarrassées des masses adipeuses qui les enveloppent, et qui ont été enlevées avec elles. La plus gi*ande partie de la glande mammaire a été rejetée en bas, et c'est dans la portion supérieure et superficielle de cet organe que se sont développées les productions morbides que nous avons à étudier.

La parlie de la glande mammaire, qui paraît saine, est atrophiée, les lobules sont très-lâchement pédicules et se perdent dans le tissu adipeux péri-glandulaire.

D'ailleurs dans ces débris de glandes, on retrouve de petites dilatations kystiques, du volume d'un grain de blé en général, et dues à une rétention de liquide dans les conduils excréteurs des lobules. Ce liquide est épais, filant, d'une couleur verdàtre et contenant des produits hématiques. Ce sont de petits kystes par régression granulegraisseuse des produits sécrétés.

Li tumeur est constituée par deux masses : l'une située en dedans, du volume d'une tète de fœtus, est lobulée et sa surface extérieure est déformée par des saillies arrondies, répondant à des cavités kystiques dont les parois ont par place une minceur extrême. Quelques-unes de ces cavités présentent une coloration violacée ; lorsqu'on

•■ KYSTES D'ORIGINE LACUNAinE. |7&

Mies ouvre il s'en écoule un liquide couleur chocolat et ■Icontenant des gouttes huileuses.

Ces kysles, d'un volume variable, communiquent les unsjRavec les autres par des orifices étroits, obturés en par- ■àt tie par des lamelles en forme de diaphragmes optiques. ■ Ces pertuis sont, le plus souvent, masqués par des vék gétations volumineuses qui, avec le liquide déjà décrit, Il remplissent ces poches. Ces végétations polypeuses sont H implantées, sur plusieurs points de la paroi de ces cavités, B par un pédicule quelquefois étroit et arrondi, d'autres ( fois lamelleux. Le tissu de ces végétations a en général ii un aspect blanc grisâtre; il est ferme au totichcr. u Des deux bosselures qui soulevaient la peau, la supé-

rieure est constituée par un kyste très-volumineux, contenant une énorme végétation arrondie, dont la surface libre est sillonnée de dépressions anfractueuses,qui lui donne l'apparence d'un amas de circonvolutions cérébrales.

Le liquide qui est contenu dans cette cavité est é|^i<..lanl, couleur chocolat.

Un autre kyste, plus profond et moins volumineux f le précédent, contient également des végétations de foni?r variées, peu volumineuses, colorées en rouge bnm: i renferme aussi du sang presque pur soit liquide, >oilri caillot. Les diverses cavités kystiques communiquent r unes avec les autres, par rintermédiaire de canaluuK étroits, anfractueux et tellement obstrués par des véj?blions, qu'il est impossible de faire refluer le liquide J- Tune dans Taulre.

Examen microscopique, — 1** Il porte d'abord sur 1^ masses lobulaires qui paraissent pleines. On v trouve i^iv des coupes intéressant et la capsule d'enveloppe et la iiia^ inorbide :

a. Des fentes lacunaires, de forme irrégulière, quelque fois digilées, tapissées sur leur limite interne par unêpi- Ihélium cylindrique ; dans quelques-unes de ces Iacune> on voilproéminer des végétations très-mal délimitées. Yei> une des extrémités de ces lacunes, on observe souvent do> dépressions acineuses déjà déformées. Enfin quelquesunes de ces cavités contiennent un détritus granulo-^raisseux, au milieu duquel on reconnaît des épithéliums cylindriques desquames.

b. La capside d'enveloppe est formée par des tissus conjonclifs fibreux, dont les faisceaux parallèles ondulés sont très-reconnaissables, bien que la couche des éléments cellulaires y soit plus considérable qu'à Tétat normaL

Les lacunes qui avoisinent l'enveloppe sont entourées également d'un tissu conjonctif fibrillaire, maison voie de transformation embrvonnaire.

c. Dans le centre de la masse morbide, le tissu qui

KYSTES D'ORIGhNE LACUNAIRE. 177

entoure les lacunes qui y existent, est constitué en grande partie par des tissus embryonnaires ; les faisceaux du tissu conjonctif ont disparu. Dans des points intermédiaires, on retrouve des îlots de tissu myxomateux, se présentant sous la forme réticulée et quelquefois avec des mailles trèsétendues, au niveau desquelles, les éléments cellulaires sont granulo-graisseux.

Des éléments embrj'onnaires arrondis sont accumulés à la périphérie de la membrane limitante des lacunes.

Les vaisseaux capillaires sont très-développés dans le tissu des végétations qui limitent les espaces lacunaires. Ces vaisseaux ont tous des parois embryonnaires, autour desquelles sont également accumulés des éléments cellulaires arrondis.

^ Au niveau des grandes cavités et des végétations couleur framboise qu'elles renferment, on constate les modifications suivantes :

a. L'épithélium, qui recouvrait les végétations, est desquamé; ces végétations sont dentelées, et ce n'est que dans la profondeur des dépressions interfoliacées que l'on retrouve l'épithélium cylindrique.

b. Le tissu de ces végétations est formé surtout d'éléments myxomateux réticulés, dans lesquels l'élément vasculaire est très-développé. Par place, les vaisseaux forment de véritables lacunes, analogues à celles que l'on rencontre dans l'angiome caverneux, et dans certains points, cette altéi-ation myxomateuse arrive jusqu'à la périphérie de la végétalion. Klle n'est séparée de la cavité kystique que par une mince lamelle de tissu conjonctif, en partie embryonnaire. Les parois extérieures de ces cavernes vasculaires, sont formées par un tissu conjonctif parfait; mais elles sont très-minces et aplaties. Ce foitest surtout très-appréciable

17« ANATOMIE PATHOLOCIÇUE.

sur les vaisseaux d'un certain calibre. Les vaisseaux rap' laires sonllrès-développésct, commecesvaisseauxelloiib les lacunes vasculaires sont remplies d'hématies, il ennjsulle une injection naturelle qui peiTnet de suivre dans Kki les dérails celle singulière altération du svslème san<niic

Les résulLits de l'opération furent Irès-simples : k plaie se cicatrisa en cinq à six semaines et depuis cait: époque la santé de la malade a été des plus satisfaisante l'élat local ne laisse rien à désirer. 11 n'v a aucun indkde récidive sur place (octobre 1875); ce que nous jkhivous attribuer à Vahlation totale de la glande mainimiire

B. — Transfomiations successives de ces cavités lacunaires.

Après avoir fait connaître ainsi les principaux cai-actères de ces cavités kystiques, nous devons revenir plus on détail sur certains faits que nous avons dii lais.-vr do côté dans l'exposé rapide que nous venons de donner: mais avant de le faire, il est bon d'étudier le proc^^ssus suivant lequel se développent ces cavités, et de les suivre depuis leur origine jusqu'à leur dernière transformation. Nous pourrons ainsi établir quelques subdivisions, qui nous seront très-utiles pour exposer avec méthode ce qui nous reste à dire.

La caiisey qui amène les déformations d^s élémenh fllandulaires, est entièrement mécanique; mais au lieu de procéder de dedans en dehors, comme dans les kvstes p.ir régression granulo-graisseuso de l'épithélium intragiandulaire et des produits sécrétés, elle agit extérieurement. La partie essentiellement glandulaire et sécrétante du lobule est entièrement passive, tandis que le tissu qui l'entoure agit et résume pour ainsi dire en lui, tout

KYSTES D'OBK.INE LACUNAIRE. 179

le piocesbus actif. C'est Vhyperplasie plus ou moins considérable du tissu conjonclif ambiant^ qui amène forcément les diverses déformations que nous allons étudier en déUiil.

Ce processus a été indiqué trés-nettement, il y a quelques années déjà, par Billroth (1) et confirmé récemment, dans un mémoire intéressant dû à M. Charles Monod (2).

Mais Billroth, tout en faisant connaître le mode suivant lequel les acini et leurs conduits excréteurs sont déformés et modifiés par suite de l'hyperplasie plus ou moins considérable du tissu conjonctif voisin, n'a pas suffisamment insisté sur la véritable cause, grâce à laquelle on observe tantôt des kystes simples, tantôt des lacunes ou des cystomes phyllodes, quoique le point de départ de la lésion soit dans tous les cas dû à un développement considérable du tissu conjonctif de la glande.

Cette cause, suivant nous, réside dans ce fait : que dans les deux cas ce sont des régions différentes du tissu conjonctif lobulaire qui deviennent l'origine du processus morbide. Lorsqu'il se forme des kystes simples. C'est surtout la région la plus extérieure de ce tissu conjonctif,

([) Voir Billroth (dans Pitha et Billroth).

Lorsque ce tissu conjonctif interstitiel aug^mentera de volume, ]m màm augmenteront de capacité et se dilateront ainsi que les plus petits canaliculcs excréteurs. C'est en effet ce que Ton constate au microscope comme à l'œil nu. — Voilà donc une forme dans laquelle le tissu glandulaire est atteint d'une façon passive....

Cependant la chose peut être plus compliquée. Le tissu interposé entre les arini peut entrer en une prolifération extrêmement abondante, et alors faire saillie dans les cavités kystiques sous forme de masses polypeuses, de feuilles, de végétations. On trouve alors ces néoformations dans Tintérieur des kystes qu'elles remplissent, même complètement, quand ceux-ci ne contiennent que peu ou point de liquide muqueux.

(In Ihiidbuchder allgemeinen und ipeciellen chirurgie^ Il h vol., 2» partie, Iw limison). Erlangen, 1865. >j 02.

(2) Monod (Charles), Contribution à VéiwU det tumeurs non carcinomateusei du sein (Extrait des Archives de méd., 1875. p. 8 et 6).

celle qui est la plus éloignée de l'élément glamlulàir»..) devient malade. Mais ce cas doit être plus spéciîilt^rD-i étudié avec les kystes par rétention.

Au contraire, lorsqu'il s'agit de lacunes et de k\i^ prolifères, c'est le tissu conjonctif péri-acineux et l'u spécialement les deux zones internes que nous a\«'i décrites, comme étant sous la dépendance immédiat»» i Tacinus, qui sont le point de départ de l'hyperplasie o c-

FiG. 10.— A. fibrome mammaire. 1'^ de^rriMlc rnlU^ration. Dilatation cl éloopatk* w*^ cul8-de-s.ic jjlaiidiilairo*. Les cuIs-du-»iL- sont plus écartés qu'à JVUI ijotj»*. (Ocul. i, ol»jot 4, Harliiack.)

It, .Même lihiomo vu ù un plus fort ^rrossisoemcnt iK>iir montrer la dilatation dr^ x.u

(Ocul. i, ol)j«;t 7, liarUuick.)

jonctive. C'est .spécialement celte lésion que nous devons étudier et qui, de toutes, se présente le plus fréquemment. Dans ce cas particulier que se passe-t-il donc? A un premier degré, ce tissu conjonctif prolifère plus ou moinabondamment, et sa masse aup:mente avec une rapidité variable. Le premier effet de cette augmentation est d'écarter mécaniquement les uns des autres les culs-desac glandulaires; mais en même temps que chacun de ces éléments est éloigné de ses voisins immédiats, sa cavité est agrandie. On dirait que ce tissu conjonctif périacineux rend plus ouverte et maintient béante la cavité glandulaire. 11 se produit dans ce cas un effet analogue à celui qui, amenant l'épaississement des parois vasculaires,

KYSTES D'ORIGENF. UCUNAIRE. 181

est cause que la cavité du vaisseau reste béante, comme cela s'obsenc dans les varices veineuses, par exemple.

Cette action dilatatrice ne se produit pas seulement dans le sens de la larg:eur; elle se produit aussi suivant

>. (Oeal, S, obJBl

la longueur du cul-dc-sac qui est également allonge par le même mécanisme. Celle action d'abord peu marquée, ou touL au moins peu appréciable au début, par lapport il l'action dilatatrice, devient bientôt prédominanlc et linil par l'cmporler tellement sur l'autre, qu'au bout de peu de temps, le cul-de-sac ressemble à un

18 i ANATOMIE PATHOLOCIQrE.

lomiquo du fait précédent (Observ. V), que nous avoD: cité au sujet du développement anormal des vaisseam sanguins dans certaines végétations inlra-Iacunaires.

0:îsf.rvatu»n VI. — Fibrome péri-canaliculairc du sein. — Formali<'nî

lacunaires au début.

Mademoiselle X..., jeune fille, âgée de dix-huit ans,e$l (îxaniinée pour la première lois à ia fin de mars 187o. Ouoiquc d'une constitution faible et délicate, elle n'a jamais été malade; elle éprouve, cependant, quelquefois dei allaques qui ne sont aulre chose probablement que des attaques d'hystérie. Elle est réglée depuis Tàge de quatorze ans, elle Ta toujours été régulièrement et abondamment; récoulement menstruel dure huit jours.

Elle porte, au sein gauche, une tumeur dont il est difficile de préciser le début, puisque quand elle Ta découverte par hasard, dit-elle, elle avait déjà le volume d'un œuf, presque celui qu'elle présente actuellement. Celte tumeur occupe toute la portion externe du sein gauche; elle n'est pas douloureuse à la pression, et ne présenle pas de variations de volume à l'époque des règles. Quoique formant une masse unique, elle est dure, irréf»*ulière. et légèrement bosselée ; elle roule sous les doigts, et n'adhère pas à la peau.

On ne retrouve pas dans l'aisselle d'engorgement ganglionnaire.

La malade est soumise à un traitement interne, à Tiodure de potassium, pendant trois semaines, du 23 mars au 15 avril. Cette médication n'amène aucune amélioi-ation, au contraire, la tumeur paraît devenir douloureuse à la pression.

"^ KYSTES D'OUIGINE LACLNAIUK. 185

^f- L'opération est décidée, et iaite dans les premiers

*' jours de mai par M. Labbé. Une incision verticale res-

■^ pectant le mamelon, conduit sur la tumeur, qui, par sa face

profonde, est très-adhérente à la glande^ dont on est obligé

d'enlever une partie assez considérable.

La cicatrisation marche naturellement, et au bout de six semaines, la malade est entièrement guérie de son opération.

Examen de la pièce, — Tumeur du volume d'une ! pomme ordinaire, bosselée, située en dedans du mamelon ( et en haut; elle s'énuclée facilement du tissu cellulo-adi- I peux avec lequel elle a été enlevée, jusqu'à ce qu'on arrive sur le pédicule qui l'attache à la glande et qui est de la grosseur du pouce. On voit qu'à ce niveau h partie profonde de la tumeur se continue manifestement avec le tissu mammaire.

La surface extérieure est très-irrégulière, et composée de très-grosses bosselures qui se subdivisent elles-mêmes en bosselures secondaires moins saillantes. Une capsule fibreuse recouvre toute la face externe de la tumeur; elle est très-mince, nacrée et ne contient qu'un nombre restreint de vaisseaux.

Sur une coupe médiane, la tumeur présente l'apparence lobulée due à la prolongation dans l'intérieur de sa masse de tractus formés par la capsule extérieure épaissie à la base et au pourtour des bosselures de la périphérie. Sur la surface de la coupe on trouve de grands espaces lacunaires, revêtant la forme de sortes de fentes irrégulières dans lesquelles on aperçoit des rudiments de végétations arrondies, ou plutôt dans lesquels le tissu entourant la lacune" repousse la paroi interne et fait saillie dans la cavité sans être nettement pédicule. Quelques-unes de

ces cavités kystiques aplaties siègent dans la capsulel-* veloppe qui, à ce niveau» est très-mince, de telle sorteç la pai'oi de ces kystes lacunaires parait constituée, en): hors parla capsule d'enveloppe, et en dedans, parlettr. de la tumeur épaissi, irrégulier et envoyant des proloQ;^ menls dans la cavité.

En dehors des points où les végétations et les la-si* sont manifestes, la surface de la coupe, par suite desE.^difications de couleur des différentes parties qui la wda tuent, présente l'apparence de toutes petites circonvo:tions cérébrales très-contournées et enchevêtrées les uadans les autres. Le tissu de la surface de section est blanc ot^ cré, avec un aspect légèrement humide ; il est dura hcmy.

Examen microscopique, — Les lésions sont inullip^ et intéressent le tissu interstitiel entourant les loto glandulaires et les culs-de-sac de la glande elle-niètiif. ainsi que les conduits excréteurs qui en partent.

A. Tissus interstitiel péri-lobtilaive et intraAobxdmtf Ce tissu est tiès-hypertrophié et a subi une très-gnïoi augmentation de volume. Cette hyperplasie n'a pas & seulement péri-lobulaire, elle s'est étendue également dan* le lobule primitif et a dissocié les terminaisons glandulaires et séparé notablement les uns des autres les rulr de-sac qui les forment.

Ce tissu de nouvelle formation est constitué par du tissu conjonclif, encore jeune par place, ayant pris au contrais une apparence presque fibreuse dans d'autres points, bien que là encore Ton reconnaisse les cellules plates interposées entre les faisceaux qui le constituent. Les parties du tissu interstitiel qui prosentent un aspect jeune et qui paraissent envoie d'évolution, forment en général des sortes de nids arrondis ou ovalaires au niveau desquels V>

KYSTES OOhlOINE LACUNAIRE. 187

restes de la glande, disséminés sur la surface de la coupe, apparaissent comme des centres de formation. Au fur et à mesure que Ton s'éloigne de ces points, on retrouve le tissu conjoncf if ancien et adulte que nous avons déjà signalé.

Les vaisseaux y sont rares, et ne paraissent pas, pour ceux que Ton reconnaît nettement, présenter rien de particulier.

B. Éléments glandulaires, — Les lobules primitifs, avons-nous dit, sont dissociés ; chaque lobule est séparé de son voisin par une bande très-large de tissu conjonctif de nouvelle formation ; déplus, les acini qui constituent les lobules primitifs sont écartés les uns des autres et présentent, ainsi que les canaux excréteurs, des modifications variées.

Le plus habituellement Pacinus glandulaire a été allongé, élargi; c'est plus particulièrement cette dernière sorte de déformation qui s'est produite en même temps que les modifications déjà signalées se développaient. Les protrusions latérales des culs-de-sac étaient atrophiées et se trouvaient ramenées, presque au niveau du reste des pait)is de la cavité glandulaire, de telle sorte que cette partie anatomique, au lieu d'être représentée par une cavité centrale, d'où partent en divergeant quatre à cinq doigts de gants, est figurée par une sorte de cavité anfractueuse, ovoïde, sur les parois de laquelle on retrouve quelques dépressions à peine marquées, représentant les vestiges des acini primitifs. La production fibromateuse a donc eu pour effet de faire disparaître les anfractuosités exté- , rieures de l'élément glandulaire normal.

Lorsque la formation conjonctive a été très-intense, l'élément glandulaire a été tellement étiré, tellement allongé, qu'il n'est plus représenté que par une fente très-

18K àNATOMIE pathologique.

étroite et très longue avec une ou deux fentes secondajv vestiges de lobules associés et déformés ensembl- '^ fiantes découpent la masse conjonctive sous forme J^l-igués lacunes linéaires.

Dans d'autres points, où la formation du tissu codjoql nouveau a été plus rapprochée de la membrane limita; de rélémenl glandulaire, les lacunes une fois fonoéç n'ont pas pris les dimensions considérables en longue que nous venons de signaler. Elles se sont dilatées (to tous les sens et sont devenues le siège de végélab* intérieures sessiles, peu saillantes et rares.

Ainsi en résumé : pour la partie glandulaire, éparpiit ment des grains glanduleux, puis modifications mécanicph sous rinlluencc desquelles ils se sont allongés, élar?i\ étirés et ont donné naissance à de grandes fentes lacunaire

Dans les points où l'altération est à son début, répiihêliuin des culs-de-sac est tuméfié, et la cavité qui le codtient est remplie par un détritus granulo-graisseux, dait lequel on reconnaît des cellules épithéliales en voie i désintégration.

Du moment où le cul-de-sac et son canal excréteur on; été modifiés, au point de former une lacune, Tépitliéliuifi qui lapisse leurs parois est devenu cylindrique et on n'en retrouve (ju'une seule couche sur les parois de ces vasle? anfracluosilés.

La guérison de celle jeune malade s'est maintenue jusqu'à ce jour (octobre 1875).

Les espaces lacunaires s'élant formés suivant le mode que nous venons d'indiquer, deux processus diflërents peuvent survenir : ou bien ces espaces seront immensément agrandis par la continuation de la môme action

KYSTES D'ORICt>E UCOAIRC. 189

mécanique et par suite de l'énorme développement excentrique de la masse morbide, ou bien le processus irritalit' et l'hyperplasic conjonctive se produisant, surtout dans les zones internesdu tissu conjonctif périacineus, le tissu

nouvellement produit tendra à faire liernie, à proéminer dans la cavité glandulaire qui, bien que simple fente, présente moins de résistance à la poussée des tissus néoformés que les parties avoisinantes. Cette protrusion, dans l'intérieur du kyste glandulaire, se fait surtout au niveau des anciens éperons de séparation des acini. Dans ce cas

190 AMATOMIK PATHOLOGIQUE.

la véjrrlalion qui en est la conséquence esl arronék son pédicule plus ou moins large ; mais il reste reW ment épais.

Dans d'autres circonstances, lorsque, au contraire, i. protrusion intérieure se fait en entraînant plusieiirsr ces éperons dans une même poussée, il en résulte avégétation encore arrondie, il est vrai, mais écbaiir:^ tout le long de sa circonférence par autant de dents çi y avait d'acini compris dans la masse repoussée vctî l cavité glandulaire déformée. Ces dentelures devienoa plus profondes, au fur et à mesure que les végétafc augmentent de volume, et lorsque ces dernières ontrek pli entièrement la cavité, elles se compriment les uncsb autres, do façon à prendre une apparence foliacée plus moins marquée. Nous reviendrons plus tard, à l'ocm^ des diverses variétés de tumeurs, sur les modifications (p subissent ces végétations et les tissus qui les constiluen'

Observation Vil. — Fibrome circonscrit endo-canaliculaire et péri-

canaliculairc par place.

La nommée N... Pauline, âgée de quarante-quatre m. cartonnière de profession, entre salle Saint- Jean numéro iS, le 24 mai 1872 (service de M. le docteur Labbé).

Celte femme a reçu pendant quelque temps les soin^ de M. le docteur Rota, qui nous l'adresse à Thôpilal. Die est d'une bonne santé habituelle, a été réglée à l'âge de seize ans; elle a toujours vu, et voit encore apparaître, irés-régulièrement, l'écoulement menstruel toutes lestrois semaines. Elle n'a été enceinte qa'une fois, il y a vingt ans. Celte grossesse n'est pas venue à terme, et s'est terminée par une fausse couche à sept mois et demi ; l'enfant

KYSTES dorigine: Lacunaire. i9t

n'a vécu qu'une heure. La mère n'a pas nourri, et n'a remarqué rien de particulier à cette époque du côté des seins.

Si la malade a eu une attaque assez grave de rhumatisme articulaire aigu, pour garder le lit pendant six mois,, elle ne parait avoir jamais présenté d'indices de syphilis. Enfin, du côté dç l'hérédité, on ne note rien de remarquable qui puisse expliquer le développement de l'affection actuelle. L'influence professionnelle parait également nulle, et ne semble pas être une cause de traumatisme du côlé dii sein droit.

Il y a dix-huit mois, sans qu'aucune lésion récente parût en rendre compte, la malade s'aperçut qu'elle portait une tumeur dans le sein droit, au niveau et au-dessous du mamelon. Celte grosseur, au moment où sa présence a été signalée pour la première fois, avait le volume d'une noisette ; elle était mobile, roulant sous le doigt, et correspondant exactement à la base du mamelon.

Cette tumeur est restée absolument stationnaire pendant un an, sans que d'ailleurs on fit aucun traitement à ce sujet. 11 y a six mois, on a donné l'iodure de potassium à rinlérieur et employé des frictions à l'iodure de plomb. C'est à partir de ce moment, sans qu'on puisse dire si ce traitement y acontribué, que la tumeur a paru augmenter de volume d'une façon sensible ; elle a semblé également être influencée par les périodes menstruelles. La malade, en effet, a remarqué que la grosseur augmentait de volume, devenait plus dure immédiatement avant Tapparilion des règles, pour redevenir plus molle, moins tendue aussitôt que l'écoulement s'était établi.

Cette tumeur n'a jamais été douloureuse spontanément, mais à la pression elle a toujours présenté un peu de sensibilité. Sa présence ne s'est jamais accompagnée d'un

t92 ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

écoulement de liquide séreux ou séro-sanguinolent par le mamelon.

A la base du mamelon du sein droit, on trouve une tumeur du volume d'un œuf de pigeon. Cette tumeur est dure, bosselée, mobile sous la peau, et pouvant également être isolée très-facilement du reste de la glande.

Le mamelon ne présente aucune déformation et est resté normal. Autour de la tumeur, on ne trouve aucune induration des tissus avoisinants ; on ne sent aucun tractus partant de la masse morbide et s' irradiant dans la glande.

La circulation veineuse sous-culanée ne présente rien d'anormal, la peau est un peu déprimée au niveau de U tumeur. Au-dessous du mamelon, il existe un peu de sensibilité à la pression de la partie malade; on ne trouve pas de ganglions dans raisselle; enfin l'état général est des plus satisfaisants.

Opération le 28 mai, — M. Labbé fait une incision verticale en dedans du mamelon de façon à respecter cet appendice et les conduits galaclophores qui s'y rendent; il arrive ainsi facilement sur la partie saillante de la tumeur, qui, saisie à l'aide d'une pince à érignes, s'enlève très-facilement, si ce n'est en arrière, où elle parait adhérente par quelques points de sa base à la glande mammaire, ce qui oblige à enlever en même temps la partie avoisinante du tissu en apparence sain de la glande.

Peu de sang pendant l'opération; on ne lie qu'une artériole. Pansemonl à la charpie sèche.

Soir, — Pas de fièvre. T. A. S8\ Le pansement est resté en bon état.

29 mai, — Ktal très-satisfaisant; absence de fièvre; le pansement n'est pas sali par un suintement sanguinolent. On le laisse intact.

ru

KYSTES D'ORIGINE LACUNAIRE. 1;^3

Soir. — Même état.

30 mm. — Même état général et local très-satisfaisant.

,„ . . ' Rien de particulier.

r' JU171, ) ^

^juin, — Le pansement commence à répandre de Todeur; on change seulement la partie la plus superficielle et les compresses extérieures.

âjtiin. — La charpie contenue dans la plaie tombe spontanément, entraînée par la suppuration qui est établie franchement; la plaie est couverte de bourgeons charnus très vivaces.

bjuin, — La plaie se remplit rapidement et la malade sort le 15 juin et ne revient que tous les trois jours faire changer son pansement. A la fin du mois de juin elle est complètement guérie de la petite opération qu'on lui a faite. Elle est revue à la fm de Tannée et ne parait présenter rien d'anormal du côté du sein droit. Cet état a persisté jusqu'à ce jour (octobre 1875).

Examen anatomiqxie. — La tumeur est du volume d'un petit œuf de poule; elle est recouverte d'une capsule fibreuse, mince, qui l'isole du tissu cellulo-adipeux souscutané, dont on peut l'enucléer très-facilement et complètement. Sa surface extérieure est bosselée, sa consistance est dure. Par sa face profonde elle est adhérente^ mais seulement par quelques points de cette surface, au tissu glandulaire avec lequel elle se continue, à ce niveau yp^iv quelques traînées minces de tissu mammaire.

La surface de la coupe est blanc rosé avec un fond grisAlre; le tissu y est ferme, il résiste au scalpel; on n'obtient aucun suc par le raclage.

Sur cette surface de section, on retrouve une série de coupes de groscanalicules que Ton poursuit dins diiïérents

iOi ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

sens, mais qui, en général, paraissent se diriger de h b^ profonde vers la périphérie, en se ramifîant.

Ces canalicules sont très-dilatés et sont constitués^ des conduils excréteurs énormément agrandis.

Les masses de tissu compacte, circonscrites par les dhisions de ces canalicules, sont arrondies et présentenl a certains points une apparence lobulée ; ces masses soei elles-mêmes parcourues dans leur intérieur par une sêrê de canalicules plus petits qui leur donnent une apparence foliacée, en simulant les nervures d'une feuille.

Examen microscopique. — Par des coupes faites en différents points de la tumeur, on s'assure qu'il existe. partout, des modifications du tissu intei*stitiel et de Tél^ ment glandulaire.

Le tissu conjonctif interstitiel est très-hypertrophié; 0 sépare les uns des autres les lobules primitifs. Il forme. (»ntre eux, de grands espaces au niveau desquels on ne trouve que du tissu conjonctif jeune dont les élémenls sont fortement colorés par le carmin ; cependant Tarrangement des éléments, leur forme ovalaire et très-aplatie. leur disposition par rapport aux vaisseaux et l'apparence lamelleuse du tissu qui leur est interposé, ne laisseirt aucun doute sur la véritable nature de ce tissu. C'est en effet la disposition des cellules plates et des faisceaux du tissu conjonctif normal. L'augmentation énorme de volume et de quantité qu'a subie ce tissu est assez irrégulière dans sa distribution. Dans certains points les lobules primitifs sont encore assez agglomérés, tandis que dans d'autres leur écartement est considérable. Les éléments glandulaires ont subi de grandes modifications. Dans un premier degré les lobules à peine écartés les uns des autres sont hypertrophiés; ils sont certainement deux

KYSTES D'ORIGINE LACUNAIRE. 195

fois plus volumineux qu'à Fétat normal. Les acini sont élargis, dilatés et remplis d'épithélium; lorsqu'on se rapproche des points où le développement conjonctif est trèsconsidérable, l'altération des lobules y est plus prononcée.

La cavité du lobule, avec les cavités accessoires des acini, se trouve représentée par une longue fente un peu élargie, sur laquelle on aperçoit de distance en dislance des dépressions peu profondes. Lorsque l'altération n'est encore qu'à un degré moyen, on retrouve sur les bords de cette énorme fente lacunaire quelques acini complètement conservés (voir le dessin, fig. 10). On peut de ce fait conclure que manifestement l'hyperplasie conjonctive péri-lobulaire a étiré le lobule, l'a allongé et a fait disparaître le plus grand nombre des culs-de-sac glandulaires.

Dans d'autres points, on trouve les degrés plus avancés de l'altération ; nous voulons parler des formations kystiques et des végétations intérieures. Cette disposition nouvelle se présente sous deux aspects différents. En effet, pour constituer quelques-unes de ces nouvelles formations, la fente lacuneuse due à l'allongement du lobule s'est élargie; puis, le tissu conjonctif nouveau a repoussé la paroi de la lacune et s'en est coiffé en faisant saillie dans la cavité lacunaire, de telle sorte qu'à un certain degré de développement de ces lésions, on trouve une cavité kystique de forme ovalaire ou arrondie dont la paroi a été soulevée par des végétations de nature conjonctive de forme également arrondie et largement pédiculée. Ces végétations ne sont que très-rarement découpées, et lorsqu'elles présentent celle particularité (voir le dessin, fig. 10), c'est que un acinus, non encore complètement déformé, s*est

106 ÂNATOBflE PATHOLOGIQUE.

trouvé entraîné par la protrusion intérieure du tissu oxr jonctif péri-lobulaire.

Dans d'autres points, les cavités kystiques sont allonge, aplaties, et leurs parois sont tapissées de végétations kliacées, à nervure centrale fibreuse et dont les bords >(»: découpés par des dépressions ressemblant à des débris ik culs-de-sac glandulaire.

Voici ce que Ton peut constater pour se rendre complu du mode de formation de cet état.

Lorsque le lobule allongé a formé une fente lacunair? presque linéaire, Thyperplasie conjonctive très- voisine è la cavité ainsi existante et n'y rencontrant pas d'obstacle, tend à y repousser la paroi delà cavité glandulaire; ell^ donne alors naissance à de petites végétations arrondies séparées par des dépressions peu profondes. C'est ce qu'oa voit sur une coupe de cette tumeur : à une extrémité, b paroi de la fente est lisse et tapissée seulement par un épithélium cylindrique; plus loin apparaissent les petiK^ végétations primaires dont nous venons de parler; plu> loin encore l'hyperplasie conjonctive, plus considérable et plus active, soulève à la fois plusieurs de ces petites végétations primaires, et donne naissance à une végétation composée plus volumineuse.

Sur toutes les végétations et dans toutes les dépressions qui les séparent, l'épilhélium est cylindrique, et lorsque la coupe est suffisamment mince, on s'assure qu'il n'en existe qu'une seule couche. Les conduits principaux sont élargis et dilatés.

En résumé, dans cette pièce nous trouvons : à un premierdegré, une formation conjonctive péri-lobulaîre etpéricanaliculaire amenant la déformation de l'acinus. A un degré plus avancé l'hyperplasie conjonctive, trouvant plus

KYSTES D'ORIGINE LjUXNAIHE. 197

de facilité à repousser la paroi de la lacune et à s'y développer, donne aaissance à des végétations multiples endocanaliculaires.

"' G. Varitilions de rorme dei caviiét C]riUquei.

^ Les cavités qui contiennent les végétations intérieures

que nous avons précédemment décrites sont de formes

> variées, ovoïdes en général. Puis, plus tard, lorsqu'elles

'•■ U. — Flbroim nummiirn, S* deitré B. VdgëUlion niuirMD.' «kul. i, objel 3,

contiennent du liquide et qu'elles prennent un accroissement en rapport avec la production de ce liquide, elles peuvent alors être modinécs dans leur forme et présenter des bosselures latérales en relation avec les points faibles de leurs parois.

On trouve quelquefois plusieurs <le ces kystes arrondis,

198 ANâTOMIE pathologique.

à végétations ovoïdes, communiquant les uns avec h\^ très. Dans ce cas, chacune des cavités est séparée dex< voisines par une sorte de diaphragme annulaire percé iz orifice plus ou moins large. Cependant, malgré ces te communications, il est quelquefois impossible de làt relluer le liquide d'une cavité dans celles qui lui sontcot tiguës. Ces diaphragmes, en se combinant avec les végétations pariétales, remplissent Toffice de sortes de soupaf-^ qui, en s'appUquant les unes contre les autres, peuieii s'opposer absolument au passage du liquide ou à son reflic

La surface interne de ces cavités kystiques est revêtue d'une couche d'épithélium cubique ou cylindriqik dont on peut toujours démontrer la présence sur l^. pièces fraîchement enlevées. On retrouve le même épilbélium sur le bord libre des végétations, et ce revêtement épithélial se continue manifestement avec celui des parois.

Lorsque la néoplasie a été plus extérieure, les protrusions de tissu nouveau dans l'espace lacunaire sont plus discrètes, et ces cavités conservent toujours cette apparence d'immenses fentes ramifiées dans lesquelles le tissu néoformé ne fait qu'une saillie peu marquée en revêtant l'aspect de colonnes charnues mamelonnées.

Lorsqu'il s'épanche du liquide dans ces dernières cavités, elles ne prennent pas la forme ovoïde des premières: elles restent toujours irrégulières et pour ainsi dire bridées par la néoplasie périphérique.

Ces cavités kystiques peuvent présenter plusieurs phénomènes pathologiques.

A la suite d'inflammations successives de la paroi et de la suppuration du contenu, la collection liquide qu'elles contiennent peut se faire jour à l'extérieur; il en résulte un trajet fistuleux difficile à modifier et dont on ne peut

KYSTES PAR RÉTENTION. iUU

obtenir la guérison qu'en faisant ïablation de la poche kystique elle-même.

Possède-t-on des exemples de disparition complète et spontanée de ces cavités? Nous ne le croyons pas. Lorsqu'elles se développent dans des tumeurs fibreuses, elles peuvent, par suite de régression fibroïde ou de calcification de la tumeur, se ratatiner ei perdre tout contenu liquide; mais au milieu même de cette masse morbide atrophiée, ratatinée, elles subsistent néanmoins sous la forme de fentes foliacées.

Cette production de lacunes et de kystes est identiquement la même, quelle que soit la nature du tissu qui, se développant dans la zone péri-acineuse, occasionne la déformation des cavités glandulaires; on a même établi à ce sujet des divisions qui se correspondent très-nettement dans toutes les variétés des tumeurs.

Néanmoins, il parait ressortir de la comparaison de toutes nos observations que les fibromes donnent indifleremment naissance à des lacunes ou à des kystes à papillomes; le sarcome, au contraire, produit plus souvent des kystes renfermant d'énormes végétations, tandis que le myxome, envahissant toutes les zones péri-acineuses, constitué d'ailleurs par un tissu assez mou, ne produit le plus habituellement que d'immenses lacunes irrégulières, avec très-peu de saillie du tissu néoformé dans la cavité nouvelle.

3» KYSTES PAR RÉTENTIOM.

Dans nos généralités sur les kystes, nous avons dit que nous donnions le nom de kystes par rétention à la variété des cavités kystiques dans lesquelles la dilatation de l'élément glandulaire est la conséquence d'une accu-

mulation toujours croissante du liquide, plus ou moi^ normal, sécrété par la partie dilatée.

Pour amener la formation d*un kyste de cette nalurdeux choses sont nécessaires : une cavité sécrétante el m obstacle quelconque apporté à la sortie du produit fonw Cette théorie vraie pour tous les kystes par rétenlioi, quel que soit l'organe où ils se développent, quel qik soit leur siège, trouve spécialement son application ponr ceux de ces kystes qui se développent dans la mamelle Que trouvons-nous, en effet, dans les obsei-vations qu: servent de base à cette partie de notre travail ? On constate l'existence, ou bien de petites tumeurs pédiculées, nfe dans les parois des conduits galactophores, tumeunqui proéminent dans l'intérieur de ces canaux suffisamment pour en obstruer la lumière; ou bien encore, un état scléreux, pour ne pas dire cicatriciel, du tissu conjonclif qui entoure ces mêmes canaux, capable de les étreindre, tandis que la partie du canal située en arrière de ces obstacles, et les culs-de-sac qui en dépendent, sont dilatés et transformés en cavités cystiques.

Les causes qui agissent pour amener l'oblitéi^tion plus ou moins complète, persistante ou momentanée du canal, peuvent être, ainsi qu'on le voit, soit extérieures, soit intérieures à ce conduit, soit enfin contenues dans l'épaisseur de ses parois.

Lorsque la cause oblitérante est située extérieurement et dans le voisinage immédiat du conduit, elle agit lentement et amène généralement l'atrophie du canal et du lobule qui en dépend. Les kystes qui se développent sous cette influence restent toujours petits et rentrent plutôt dans la classe des kystes par involution. Les deux autres causes, au contraire, n'amènent pas

l'atrophie de la partie sécrétante et de son conduit excréteur; elles produisent seulement l'oblitération plus ou moins lente de ce canal. Ce sont les kystes qui se développent sous l'influence de ces deux états anatomiques différents que nous allons étudier plus spécialement. Nous devons, en outre, remarquer que la forme de ces cavités cysliques et les phénomènes qui accompagnent leur développement sont diflerents, suivant qu'il s'agit d'un kyste par rétention dû à une végétation endo-canaliculaire, ou à un étranglement par rétraction fibreuse du conduit excréteur. Dans le premier cas, la tumeur est en général unique et peut se vider et se remplir à plusieurs reprises, de telle sorte qu'on a pu lui donner le nom de kyste intermittent.

il. — Kystes par rétention dus à une végétation papillaire endo-canaliculaire.

Au point de vue anatomo-pathologique, nous avons, dans cette variété des cavités cystiques, à étudier trois choses : la poché kystique elle-même; la végétation endocanaliculaire; le liquide contenu,

X"" De la poche kystique. — Suivant M. Broca, les kystes glandulaires seraient presque tous aciniens ; ceci est vrai pour le plus grand nombre d'entre eux, car l'oblitération a d'autant plus de chance d'amener la dilatation des conduits que ceux sur lesquels elle agit sont plus petits et présentent une résistance moindre à la cause qui amène leur dilatation. Cette opinion de M. Broca trouve sa vérification d'une façon fréquente, pour ne pas dire constante, lorsqu'on étudie la formation des cavités cystiques que nous avons précédemment décrites sous le nom de kystes A^involution et A' évolution; mais tel n'est

pas le cas pour celles dont nous nous occupons actuellement.

En effet, la dilatation porte alors sur des canaux déjà volumineux et qui transmettent au dehors la sécrétion de plusieurs lobules. Quelquefois même, il peut arriver que la dilatation siège sur un des principaux conduits galactophores, dans le voisinage du mamelon. Si la tumeur est ainsi formée elle mérite avec raison le nom de kyste soiLS-aréolaire qui lui avait été attribué par Birkett; mais ce cas particulier parait avoir été rarement observé.

Le fait qui se présente le plus fréquemment est celui dans lequel la dilatation remonte plus ou moins loin vers la racine des conduits galactophores ; les cavités ainsi formées siègent, soit à rextérieur de la glande, soit à sa partie périphérique. On ne rencontre, en général, qu'une seule de ces dilatations kystiques dans les mamelles qui sont atteintes de cet état pathologique. On se rend facilement compte de la cause de ce fait, si Ton réfléchit au mécanisme qui préside au développement de cette cavité due, ainsi qu'on le sait, à la présence d'une petite végéUition endo-canaliculaire. Celte végétation suflît, par sa présence seule, à produire l'oblitération du calibre de ce conduit et supporte la poussée, quelquefois considérable, des liquides sécrétés dans la partie du lobule située derrière cet obstacle.

Lo volume de la poche est variable au début; il est en rapport avec les dimensions que présente, à l'état normal, le conduit qui est le point de départ du processus morbide. Dans les premiers temps, celle-ci ne dépasse guère la grosseur d'une lentille ou d'un grain de blé; plus lard, l'ectasie devenant plus considérable, elle atteint alors les

KYSTES PAR RÉTENTION. âU3

dimensions d'une aveline et même celles d'une grosse noix. Elle ne dépasse guère ce volume lorsque la cause oblitérante agit d'une façon intermittente. Dans ce cas, en effet, il arrive un moment où la poussée du liquide finissant par vaincre la résistance apportée à sa sortie, donne lieu à l'évacuation de la poche qui revient sur elle-même et reste vide jusqu'au moment où elle commencera à se remplir de nouveau sous les mêmes influences.

Si, au contraire, l'obstruction du canal est permanente et due à une cause fixe qui ne peut être modifiée, et si l'exsudation du liquide, dans la cavité pathologique, est activée par difliérentes causes physiologiques, comme la congestion mammaire qui se présente souvent au moment de l'époque menstruelle ou au début de la grossesse, la distension du conduit et de la poche qu'il concourt à former peut être portée à un degré considérable. Un simple canal galactophorc peut arriver ainsi à atteindre des proportions véritablement colossales. Si ce fait ne se présente pas habituellement pour les kystes par rétention dus aux causes que nous avons énumérées, on a pu le constater dans une variété particulière de ces sortes de tumeurs liquides : nous voulons parler du galactocèle.

Dans cet ordre d'idées, on doit rappeler le fait si souvent cité de Scarpa; il peut aider à concevoir quelles limites peut atteindere cette sorte d'ectasie.

La forme de ces kystes est en général globuleuse lorsqu'ils sont petits; lorsqu'ils sont plus volumineux ils deviennent ovoïdes, ou plutôt ils représentent assez bien un cône dont la grosse extrémité serait dirigée vers la circonférence de la mamelle, tandis que la pointe ou extrémité effilée se continuerait par un cordon plus ou moins perceptible qui se rapprocherait de la base du mamelon.

Cette poche est quelquefois lisse à sa périphérie; mais le plus souvent, lorsqu'elle est due à l'ectasie d'un lobule tout entier et lorsqu'elle est dans la période de formation, sa surface externe est lobulée. Si on l'examine par sa face interne, on voit qu'elle est multiloculaire et que chacune des bosselures représente un des acini arrivés à un degré plus ou moins considérable de distension. Les cloisons qui séparent, les unes des autres, les différentes poches secondaires tendent à s'effacer par suite de l'élargissement des orifices qui les faisaient communiquer toutes avec la cavité principale. 11 arrive un moment, où quelques saillies légères de la face interne de la poche, revêtant la forme de couronnes plus ou moins larges et plus ou moins saillantes, marquent la place de ces anciennes dépendances de la poche principale ; car, lorsque la cavité est multiloculaire, une poche a conservé la prédominance sur les autres. Ce fait d'ailleurs n'est pas spécial aux kystes mammaires; on peut le vérifier dans beaucoup de kystes, dans les kystes ovariques en particuUer.

La membrane, qui hmile ces collections liquides, représente celle qui appartenait à l'élément glandulaire luimême. Au début de la période d'ectasie, on y retrouve le même revêtement épithélial formé de cellules cubiques disposées sur une seule couche. La paroi de ces kystes, mince et lisse lorsque l'altération est en voie de formalion, peut subir diverses modifications qui varient à mesure que le processus morbide envahit ses diverses couches.

C'est ainsi que l'épithélium peut tomber et ne pas être remplacé, lorsqu'il y a eu de nombreuses causes d'irritation dans la poche ou dans son voisinage immédiat. Dans

KYSTES PAR RETENTION. ^5

d'autres cas on a noté Texsudation de couches fibrineuses plus ou moins épaisses. Le mode de formation de ces couches nouvelles nous parait difficile à expliquer. Nous n'avons pas eu l'occasion d'en observer d'exemples dans les faits qui ont été soumis à noire examen.

Les parois, proprement dites, peuvent s'épaissir d'une façon considérable et se scléroser, au point de devenir absolument rigides et presque cicatricielles. Doit-on admettre qu'il s'y' forme des ossifications ou plutôt des calcifications? Nous n'avons aucun fait à notre disposition qui nous permette d'appuyer cette opinion ou de l'infirmer définitivement.

L'épaississement des parois de ces kystes est dû à ce que le processus irritatifse propage de dedans en dehors. Celui-ci envahissant peu à peu le tissu conjonctif périglandulaire le fait rentrer, par couches successives, dans la constitution des parois kystiques. Comme cet envahissement se fait par propagation d'irritation formative, et non par tassement de ce tissu, il en résulte que les parties surajoutées ne forment qu'un tout continu avec la paroi primitive et ne prennent point l'apparence de couches lamelleuses superposées.

Les tumeurs, ainsi formées, sont néanmoins peu adhérentes à la masse cellulo-adipeuse ambiante et à la face profonde de la peau, à moins que, par suite d'une distension excessive et d'inflammations répétées, il ne se produise une adhérence intime des parois du kyste à la face profonde du derme cutané. On a vu aussi une ponction malencontreuse produire le même résultat, en facilitant la formation d'un trajet fistuleux incurable. Nous donnons, comme exemple de cet accident, une observation qui, bien qu'elle ne s'applique pas à un kyste par rétention propre-

ment dit, peut montrer la difficulté du diagnostic dans certains cas. La tumeur avait été prise pour une collection liquide simple, alors qu'il s'agissait d'un kyste développé dans un fibrome endo-canaliculaire.

Observation VIII. — Fibrome endo-canaliculaire papillaire. — Kystes trètvoluraineiix, anciens. — Écoulement de sang par le mamelon. — Trqet flstuleux consécutif à une ponction. (Observation extraite des bullatins de la Société anatomique.) Pièce examinée par M. Coyne.

La nommée N..., âgée de quarante-neuf ans, entre à Necker, service de M. le docteur Guyon, le 14 juin 1874, pour une tumeur kystique du sein.

Cette femme est d'une santé vigoureuse; on ne note aucun antécédent héréditaire. Elle est encore actuellement réglée d'une façon régulière; elle a eu quatre enfants; le dernier il y a quatorze ans.

Elle s'est aperçue depuis dix ans de l'exislence de la tumeur pour laquelle elle vient se faire soigner. A cette époque, celte production morbide, peu volumineuse, siégeait en dehors du mamelon, se présentait sous la forme d'une petite bosselurç roulant sous ledoigl; elle n'avait contracté aucune adhérence avec la peau.

Lorsque la malade pressait sur la tumeur, il s'écoulait un liquide sanguinolent par le mamelon; mais au bout de quelques années cet écoulement disparut, et pendant longtemps la tumeur resta slationnaire. 11 y a deux ans et demi elle a augmenté assez brusquement de volume et est devenue flucluanle. A ce moment un médecin la ponctionna avec un bistouri et il s'écoula environ deux verres d'un liquide rougeâlre et visqueux. Depuis cette époque, ce trajet dans lequel on avait mis une mèche pendant un

certain temps, s'est organisé ; à son niveau il s'est développé une petite masse de bourgeons charnus et il est devenu fistuleux d'une façon intermitlenle.

A plusieurs reprises, il est sorti de celle poche, par cet orifice, une quantité notable (un lilre environ) du même liquide sanguinolent.

Au moment de son entrée à Thôpilal, la santé de la malade était très-bonne. On constata Texistence d'une tumeur volumineuse, développée dans la partie du sein droil qui est au-dessous du mamelon. Celle tumeur est molle, flasque; on sent qu'elle est constituée, en partie par des poches arrondies et fluctuantes et en partie par d'autres poches très-vastes et actuellement vides.

Il n'y a pas d'adhérence aux parties profondes ; la peau n'est pas envahie, mais elle est adhérente à la poche antérieure de la tumeur, autour du champignon ulcéré correspondant au trajet fistuleux dont nous avons parlé. Ce champignon est situé à cinq centimètres en dehors et audessous du mamelon. On observe un écoulement abondant d'un liquide hématique foncé par l'orifice du trajet fistuleux. Il n'existe pas de ganglions dans l'aisselle.

Il n'y a rien de particulier dans le sein gauche.

La malade est opérée le 24 mai. La tumeur est assez facilement énucléable ; elle est cependant assez adhérente par places et on enlève une très-petite partie de la glande mammaire.

Examen analomique. — Elle est constituée principalement par trois poches kystiques assez vastes et remplies d'un sang noirâtre. Les parois de ces poches sont fibreuses. Sur plusieurs points de la face interne sont attachés de gros bourgeons charnus, plus ou moins fongueux et saignants. Une partie de ces bourgeons s'est détachée et

nage dans le liquide. Ces trois grandes poches sont entourées de nombreuses bosselures formées d'un tissu dur. Elles sont plus ou moins bien enkystées et on y retrouve tous les degrés de la formation kystique avec bourgeons intérieurs. Le contenu liquide de ces petits kystes est jaunâtre, visqueux, mais peu abondant.

Examen microscopique. — Les productions intrakystiques sont formées par des végétations papillaires trèiramfiées et recouvertes par un épithélium cylindrique. La nervure centrale de chacune des végétations est constituée par du tissu conjonctif dont les faisceaux se dirigent à droite et à gauche et divergent vers le sommet pour former les nervures secondaires. Chacune de ces bandes de tissu fibreux est très-allongée et chacune de leur face est recouverte par de Tépithélium cylindrique. Comme elles sont appliquées très-étroitement les unes contre les autres, elles rappellent assez exactement la disposition des lames et lamelles de Vécorce cérébelleuse. Toutes les coupes, passant par la partie centrale d'une de ces végétations et exactement perpendiculaires, rappellent Tarbrc de vie du cervelet.

Dans certains points, les parties profondes des anfrac* tuosités sont remplies par des épithéliums desquames et en voie de désintégration granulo-graisseuse.

Les parois du kyste sont constituées par du tissu fibreux; les petites bosselures périphériques font voir le début de Taltéiation. Ce sont de petits kystes glandulaires dans lesquels existent des végétations papilliformes fibreuses, trés-divisées et recouvertes d'opithélium cylindrique. Le tissu de ces végétations est encore jeune, les vaisseaux y sont développés et à parois peu épaisses.

KYSTES PAR RÉTENTION. ïlW

2 2*" Liquide contenu, — Le liquide contenu dans ces ^ kystes est des plus variables. Il est tantôt limpide et opalescent, d'autres fois verdûtre ou jaunâtre et plus ou moins trouble d'aspect; quelquefois il est filant comme de la synovie. 11 peut encore contenir du sang presque pur ou bien être plus ou moins analogue à du colostrum.

Ces variations dans les caractères physiques extérieurs de ce liquide, tout en présentant une grande mutabilité, n'échappent pas cependant h toute espèce de loi.

Lorsque les kystes sont petits, multiples, le liquide est le plus souvent d'apparence laiteuse. Nous reviendrons d'ailleurs sur ce point dans le paragraphe suivant, à Toccasion des kystes par rétention dus à une rétraction cicatricielle.

Lorsque ces cavités ont un certain volume et sont superficielles, on y rencontre souvent du sang; celui-ci est quelquefois presque pur, mais le plus habituellement, il est profondément modifié.

Les éléments figurés que l'on retrouve dans ce liquide si variable sont nombreux : ce sont des cellules épithéliales, vestiges de l'épilhélium primitif plus ou moins complètement desquamé, des leucocytes en voie de dégénérescence granulo-graisseuse et des corpuscules de Gli'igc, des globules du sang et des globules du lait. Les pro|)orlions réciproques, suivant lesquelles on rencontre ces éléments, varient avec la nature et la coloration du liquide.

Sa com[)Osition chimique est également très-variable. Nous avons peu de renseignements à ce sujet , faute d'analyses exactes; nous savons seulement que la proportion d'allnnnine y est quelquefois assez grande pour que ce liquide puisse se coaguler en masse.

Dans d'autres cas où ce liquide est séreux d'apparence

Il'

t\0 ANATOMIi: PATHOLOGIQHE.

et de consistance, on y a signalé de petites lamelles qv. dranjrulaires de cholestérine (i), dont la présence -dnonçait qu'il était le dernier ternie d'une série de iraiformations régressives subies par les éléments solides (pi avait successivement contenus.

3" De la végétation endo-canaliculaire. — La vt-g^x tion endo-canaliculaire, qui agit comme cause oblitérai:' de la lumière du conduit, peut présenter de grandes uriations dans son aspect et dans sa nature intime. N^r dans l'épaisseur de la paroi et aux dépens de celle p du conduit, elle présente toujours un petit volume el^ lixée par un pédicule assez mince. Elle est le plus mvent unique. Lorsqu'elle est multiple, il est rare quV<i trouve plus de deux de ces productions morbides. Ces fr vers caractères la distinguent, assez nettement, des v^;clations ducs à une hyperplasie du tissu conjonctif p^ canaliculaire qui, repoussant les parois du conduit, link par y pénétrer par le mécanisme que nous avons précédemment indiqué.

( i ) Voir à ce sujet robscrvation suivante due à Erichscn et publier dait le Médical Times and Gaiette du 6 mai 1875, p. 252.

H Une incision fut faite en travers dans la masse morbide; il en sortit uoifi » de liquide ^ris verdâlre; ce liquide contenait de la cholestérine. La tumnr » était en réalité constituée par un large kyste. Les autres petites bosselure

• étaient constituées par une a^^glomératioo de tissu mammaire remplie <k

> petits kystes ressemblant au premier et contenant un liquide identique.— « Les enveloppes de ces kystes étaient blanches ; il n*y avait pas de véeétatioib

• intrci-cystiques.

» La malade avait eu deux ans avant une petite tumeur, du volume d'une » noix, dans la partie supérieure du sein droit. Cette tumeur avait disparu is » bout de 3 mois à la suite d'onctions ; puis 6 mois après une nouvelle turoeur

> s'était reformée, dans les mêmes conditions de siège et de volume que U t> première. Cette tumeur était lobulée, composée de deux lobules roulant au n milieu du tissu glandulaire. Le supérieur avait la dimension d'une nomme » et le second d'une noix. — il n'y avait pas de rétraction du mamelon* le

• sein droit était beaucoup plus volumineux que le galoche. »

Les faits de cette nature sont rares; il en résuite qu'il a été dilTicile d'éludier, dans tous leurs détails, ces petites végétations. Dans les cas qui nous sont connus et qui tous les deux ont été consignés dans la thèse de M. Rogeau (1), il est dit dans l'examen anatomique fait par M. Nepveu, chef du laboratoire de la Pitié, « que les végétations qui » offrent à leur surface de petits corpuscules, maintenus » par un pédicule étroit et filiforme, ne sont autre chose » qu'un épithélioma glandulaire à la période de début ». Le tissu conjonctif y était peu abondant.

Tout en reconnaissant la grande compétence de l'auteur de cet examen, il nous parait bien plus probable que, dans cette observation comme dans celle que nous citerons en second lieu, il s'agissait d'une végétation papil- Imre profondément ramifiée^ dans laquelle les espaces inter-papillaires simulaient de faux culs-de-sac glandulaires et donnaient naissance à une apparence de cylindres épithéliaux. En l'absence de renseignements plus circonstanciés, nous devons nous abstenir de nous prononcer plus catégoriquement et nous contenter de faire connaître les doutes que nous venons d'émettre.

Dans sa thèse inaugurale, M. Rogeau a étudié ces végétations, à un point de vue un peu trop théorique, et a voulu, à tort, appliquer à cette étude des notions fournies depuis longtemps par Virchow. En effet MM. Rogeau et Virchovv ne parlent pas des mômes choses. Les tumeurs <le Virchow sont des fibromes qui sont devenus endocanaliculaires, tandis que dans les cas de M. Rogeau il s'agissait seulement de petites tumeurs contenues primi-

(I) Rojçeau, Des kystes jmr rétention de la mameUe. Th. de Doct. Paris, 1874.

iM ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

tivement dans la cavité du conduit. Aussi, ce queVirck dit des premières ne peut s'appliquer aux secondes.

Ce serait commettre une erreur analogue que de w loir faire l'application de la théorie de Birkett au Jê^f loppement ultérieur de ces végétations et croire que, [u* suite de leur accroissement, elles pourraient entrer ^ connexion intime avec la paroi interne du b-sleet' adhérer après avoir rempli complètement sa caviti^.

Vn fait certain, c'est que Ton ne sait pas quelle tS révolution ultérieure de ces petites végétations et (}^ kystes dont elles sont la cause. Toutefois, il nous paraît pn»^ hable que ces végétations restent toujours très-petile>; b rause qui les a produites et qui parait être d'oridne tonmatique dans les cas connus, a été très-localisée; leur point de départ Test également; elles se trouvent, [w conséquent, dans des conditions de nutrition bien dilférenles de celles que présentent les végétations ik? fibromes qui deviennent ultérieurement endo-canalieulaires.

Observation IX. — Kyste par rétention dans un canal excréteur de l* (^l.inde. — Observation citée d*apK*s Ho^eau. Extraite dos Bulletins ér la Société anatoniique, année 1874.

Antoinette L... âgée de trente-cinq ans, est réHée depuis Fàge de dix-sept ans, mais les règles quoique ré«nilières n'arrivent que de six semaines en six semaines.

En 1861, elle a eu un enfant mort-né; en 1868 elle avorta à cinq mois; depuis lors elle n'est plus devenue enceinte.

La malade attribue à un coup violent qui lui fut porté sur la mamelle gauche l'apparition de la tumeur qu'elle

présente aujourd'liui. Elle s'en apen^ut par hasard au mois de décembre 1872, quatre mois après la cause présumée de Taffection. A ce moment, la tumeur était grosse comme une noisette et située vers la partie profonde de la mamelle.

Des frictions résolutives, un traitement ù Tiodure de potassium, semblèrent n'avoir aucune action sur son développement ultérieur.

A dater du mois de janvier 1873, la malade ressentit dans la mamelle, à l'époque de ses règles, des picotements peu douloureux et qui duraient peu de temps.

Au mois d'avril, les picotements redoublèrent, et déjà à cette époque, il se détachait nettement de la tumeur un petit cordon dur qui se dirigeait du côté du mamelon, sans l'atteindre. La malade s'aperçut, alors, que la pression sur la tumeur faisait sourdre par le mamelon, en dehors du temps de la menstruation, un liquide un peu jaunâtre, clair, filant, salissant et empesant la chemise.

A l'époque des règles, récoulemenl était plus épais, d'un jaune opaque ou rosûtre et avait lieu sans pression. En même temps, le petit cordon, qui semblait prolonger la tumeur du côté du mamelon, était plus dur, plus tendu, plus gros. Ces symptômes, accompagnés d'un sentiment de gêne, de tension dans la mamelle et de picotements incommodes, duraient deux ou trois jours; puis la tumeur reprenait son volume habituel jusqu'à l'époque menstruelle suivante. Il faut dire, toutefois, que la malade s'opposait par une pression fréquente à l'accumulation <lu liquide dans la tumeur.

Tn second traitement à l'iodure de potassium ayant été aussi impuissant que le premier, la malade entra dans le service de M. Ycrneuil, le 5 janvier 1874.

214 AMATOIIIE PATUOLOGIQUE.

Le sein du côté gauche, un peu plus volumineux f celui du côté droit, contienf une tumeur à grand diaiM obliquement dirigée de la partie supéi-o-inlerne de la mmelle vers le mamelon. Celle tumeur est grosse coma^ un œuf de pigeon, conique; elle mesure une lonpia de 4 à 6 centimètres et présente 2 à 3 centimètres is niveau de sa plus grande largeur qui i*épond à la baseï^ la mamelle. Elle semble plus molle et plus souple dassa moitié supérieure; sa partie inférieure offre unersistance notable et s'effile en diminuant jusqu'à la bay du mamelon au niveau duquel elle disparaît; elle pr^ sente le volume d'une plume d'oie, et sa direction fc songer à Toxistence d'une altération d'un conduit gala?tophore.

La tumeur n'adhère ni à la peau, ni aux parties pirfondes; les ganglions axillaires sont intacts. La pression ne détermine pas de douleur, mais elle fait sortir quelques gouttes d'un liquide analogue à de la synovie. A t partie inférieure et externe du mamelon, on sent deu\ autres petits cordons résistants. La malade inquiète réclame l'ablation de la tumeur, opération qui fut faite uar M. Verneuil le 7 lévrier. On put, bien qu'enlevant la tumeur tout entière, conserver le mamelon.

Examen de la pièce. — On trouve un conduit galaclophore très-dilaté qui présente dans sa cavité, à deu\ centimètres du mamelon, une saillie polypiforme, arborescente. En arrière de cette végétation, le conduit se dilate tout à coup en une vaste ampoule de i/2 à 2 centimètres de diamètre et contenant quelques gouttes d'un liquide clair. Dans cette sorte de réservoir commun viennent se rendre de nombreux canaux secondaires qui mènent à des culs-de-sac ampullaires. L'un de nous,

KYSTES PARRÉTENTIOI!!. 215

M. Coyne, a eu la pièce fraîche entre les mains et a pu vérifier tous les détails fournis par Texamen à Tœil nu.

Examen microscopique fait par M. le />' Nepveu. — Le liquide est analogue à celui qui s'écoulait par le mamelon et présente la même composition ; il est formé de corpuscules de Glùge, de leucocytes en dégénérescence graisseuse, d'épithélium pavimenteux graisseux, de quelques corpuscules fusiformes et d'une certaine quantité de globules sanguins. La végétation polypiforme est un épithélioraa à cellules cylindriques, dont l'origine n'est plus dans les culs-de-sac glandulaires, mais dans les conduits galaclophores eux-mêmes.

R. — Kystes par rétention succédant à une rétraction cicatricielle.

A côté de la variété de kystes par rétention que nous venons de décrire, on doit en mentionner une seconde dans laquelle la cause d'oblitération des conduits excréteurs n'est autre que la rétraction cicatricielle du tissu conjonctif qui constitue la partie intra-lobaire de la charpente fibreuse de la glande. L'existence de ces cavités kystiques et leur mode de formation avaient été déjà signalés par Virchow (1); mais personne, à notre connaissance du moins, n'en a publié d'observations complètes.

Lorsqu'on est en présence d'un fait de i;e genre, voici re que l'on observe : le nombre des cavités kystiques est

il) Pathologie des tumeurs^ par Virchow, l. I, p. 327.

• Dans le second stade, le tissu conjonctif se rétracte et la substance glandulaire subit une altération concomitante. 11 se forme, parfois, des pcta^ios partielles des canaux galaclophores constituant des formations cystiques très-diverse». »

!2I0 AKATOMIE PATHOLOGIQUE.

assez considérable, ce qui con 11*3816 avec la variété pcédente dans laquelle nous avons vu ces cavités èlr? «! général uniques ou très-peu nombreuses. Ces kystes pavent présenter les volumes les plus variés; on en voit î. très-petits, dépassant à peine la grosseur d'un {rraino. mil ou d'un grain de blé, alors qu*un peu plus loin« en rencontre qui ont les dimensions d'une noix ouJcfl marron.

De plus, ces cavités kystiques petites et grandes, ^ft* très-irrégulièrement disséminées dans toute la glai* mammaire. On en trouve dans tous les lobes de la glandf Cependant quelques-uns de ceux-ci, atteints davanUf par la rélraction fibreuse, présentent un développeineD: kystique plus abondant que ceux qui les avoisinent.

Les cavités sont, avons-nous dit, de volume variabfe Lorsqu elles sont très-petites, on ne peut les examiniT qu'an microscope. On voit qu'elles sont formées parb dilatation d'un acinus et de la portion voisine de son conduit excréteur. Ces parties, en effet, sont dilatées, remplies par un liquide blanc, opaque et analogue à du lail. Si l'on pratique l'examen sur des pièces durcies on voii que la partie liquide du contenu a disparu et qu'il re<\c dans le centre de la cavité un magma albumino-casé^uv constitué par les difleientes parties importantes de l'élt^ment glandulaire : épithélium cubique, membrane limitante; mais cette cavité est notablement dilatée.

Sur les grains glandulaires qui commencent à subir cette cclasie, on trouve une hyperplasie à peine marquée de tissu conjonctif péri-acineux, tandis que, pour les kystes déjà constitués, cette formation de tissu conjonctif a pris un grand développement et a concouru à épaissir notablement les parois de ces cavités nouvelles.

•• KVSTtS PAR RETESTION. !lï

If» Lorsque les cavités ainsi formées oal alternt le volume lai'un grain de maïs, leur forme reste toujours ovoïde; au Kconlraire, quand il s'agit de cavités dont le volume es Àplus considérable el a acquis les dimensions d'une noi-

mnioiKtir ialcr-lnlnln-. — A. Fnmtilwi» k^ilirgHi oUji'l *■ Hartuck). — II. U.>iii« i^ul à un pliii fort g .) (Ocul. 3, ohjM 7. HarlDHk).

setlc ou d'une amande, si la forme générale de la tumeur refile ovoïde, on trouve, surajoutées h la poche principale, des poches accessoires qui la surmontent dans plusieurs directions. Ces cavités accessoires sont séparées les unes des autres par des cloisons libreuses. Vues par la poche principale, elles représentent, assez exaclemeni, les alvéoles d'un gilleau de miel. Plus tard, lorsque l'ectasio est devenue plus considérable encore, la dimension en

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^^s cavités kysliques, on voit, d'une façon Irès-évidente, ^ju'elles sont formées par un lobule primitif tout entier qui ^'est dilaté et dans lequel la cavité principale représente Ne canal excréteur, tandis que les cavités accessoires sont les vestiges des acini qui étaient appendus à ce conduit. Les parois de ces kystes volumineux sont très-épaissies, par suite de l'hyperplasie fibreuse du tissu conjonctif qui les entoure. L'épitliélium qui tapissait leur face interne f n'existe plus. Le liquide qu'ils contenaient est beaucoup plus fluide que dans les petites cavités en voie de dévef loppement; il est blanc, laiteux et contient des cellules épithéliales desquamées, granulo-graisseuses, et des corpuscules de Gliige. Ce liquide est albumineux, se coagule par la chaleur et par l'alcool concentré. Nous n'avons pu étudier sa composition chimique.

Nous ne connaissons aucun fait précis qui puisse nous faire savoir ce que deviennent ces cavités abandonnées à elles-mêmes. Virchow a cru remarquer que le reste du parenchyme voisin s'atrophiait, de telle sorte que les kystes finissaient par devenir sous-cutanés. Mais rien dans leur constitution intime ne peut foire prévoir quelle sera la terminaison ultime de cet étal, qui doit être très-rare, puisque, sur un grand nombre de tumeurs du sein que nous avons examinées, nous ne l'avons rencontré qu'une fois. Nous publions à la suite de cette étude trés-incomplète le fait unique que nous possédons. 11 pourra donner une idée plus nette de cette lésion, que ne le fait notre description elle-même.

eiO A.NATOMIE PATHOLOGIQUE.

Observation X. — Kystes glandulaires par rétenlioo.

Madame B..., Agée de quarante-cinq ans, a été réglée à douze ans, et toujours régulièrement. Elle s*est mariée à vingt-deux ans et a eu sa première couche à vingt-huit ans; elle n'a pas nourri son enfant.

Depuis l'époque où elle a eu trente ans, c'est-à-dire depuis quinze ans environ, la malade était préoccupée parce que le sein du côté gauche lui paraissait plus gros que son congénère ; néanmoins il n'existait pas de phénomènes douloureux.

A partir du mois de mai 1874 la tumeur a considérablement {rrossi; cet accroissement de volume a été précédé de l'apparition d'élancements douloureux, d'ailleurs assez fugaces.

M. Labbé voit la malade a la fin de juin; il trouve la tumeur dont l'existence avait été constatée, et conseille à la malade de continuer, pendant quelque temps encore, remploi de l'emplalre de Vigo et de l'iodure de potassium à rinléricur, qui lui avaient été prescrits par M. le D' Guibout, médecin des hôpitaux,

La malade revient voir M. Labbé le P' août. A ce moment la tumeur est beaucoup plus perceptible; elle <»st plus volumineuse et paraît avoir les dimensions d'un œuï de dinde. Dans certains moments, il est diflicilc de la saisir entre les doigts, à cause du développement considérable du sein; cependant on ne sent pas d'induration de voisinage» et on ne perçoit aucune irradi.ition.

La malade a eu toujours les deux seins très-développés, à l'état normal.

KYSTES PAR RÉTENTION. Sâl

Il n*y a pas eu d'inflammation douloureuse du sein. Il i*y a jamais eu d'écoulement d'un liquide quelconque par

mamelon. Il n'y a pas de trace de ganglions axillaires.

Les accidents que produit celte tumeur ne sont pas véritablement très-grands, mais le moral de la malade est i^VlelIemenl affecté, qu'elle réclame impérieusement l'intervention chirurgicale.

Opération le 12 août. Excision d'une très-large partie du sein dépassant les limites de la région malade. . Pansement à la charpie.

Un peu de réaction pendant les quatre jours qui suivent Fopéralion.

. Le :iO août la plaie est en parfait état et très-rélrécie. Cicatrisation complète à la fin de septembre.

Examen analomique. — La pièce pathologique est constituée par une grande partie de la glande mammaire recouverte d'un lambeau de peau assez étendu. La glande enlevée parait augmentée de volume d'une façon irrégulière ; on y constate une disposition assez singulière et qui frappe immédiatement l'attention. Les grains glandulaires sont disséminés dans une masse cellulo-adipeuse considérable qui a infiltré la glande par toute sa périphérie.

Les portions centrales de la mamelle présentent un certain nombre de nodules de volume variable qui se con* fondent insensiblement avec les parties saines de la glande ; au niveau de ces points le tissu est plus dur, d'un blanc rosé, d'un aspect brillant et les travées conjonctives y sont épaissies; la graisse a disparu. Les grains glandulaires ressortont à ce niveau sur la surface de section, sous forme d'un pointillé grisâtre; on dirait qu'ils sont comprimés par le tissu conjonctif ambiant épaissi. Ils sont écartés les uns des autres bien plus qu'à l'état normal.

Dans les nodules, au niveau desquels on constate manifestement une hyperplasie conjonctive péri-lobulaire, on retrouve des cavités kystiques de volume variable. Les unes, du volume d'une tète d'épingle, sont assez nombreu* ses et de forme arrondie; elles sont remplies d'un liquide blanchâtre, laiteux, assez épais.

De très-petites cavités se sont formées dans tous les grains glandulaires dont on a une certaine peine à les distinguer lorsqu'elles sont très-petites. D'autres plus volumineuses, de la grosseur d'un grain de maïs, ont des parois épaissies et contiennent un liquide blanc verdâtre.

Enfm, dans deux masses les plus volumineuses, dont le tissu est plus dur, presque sclérosé, il existe deux cavités kystiques de la grosseur d'une amande. La plus considérable de ces cavités est de forme ovoïde et surmontée de quatre diverticulums en doigts de gant, également arrondis à leur extrémité terminale.

On dirait que ces quatre cavités se sont réunies pour donner naissance à un canal qui, par suite de sa dilatation, devenu ovoïde, viendrait se terminer au niveau d'une masse conjonctive indurée, sclérotique, grosse comme un haricot. Ce tissu crie sous le scalpel et est analogue à du tissu cicatriciel ; il semblerait que ce kyste ost dû à la dilatation d'un lobule, dont le canal excréteur aurait été oblitéré par un travail inflammatoire envaliissant ce conduit.

Le second kyste, plus petit, présente la même disposition et doit avoir la même origine.

Vers la face postérieure de la glande, on trouve des kystes multiples existant dans les lobules disséminés ; leur volume est variable, ils sont de forme ovoïde et nettement rattachés à la partie glandulaire par des traînées fibreuses

^ KYSTES PAR RÉTENTION. 2i3

^ui traversent la masse morbide dans tous les sens.

» Examen microsœpique. — On fait des coupes trèsi§tendues et on s'assure que les grains glandulaires sont

^rès-éloignés les uns des autres; cependant on ne ren-

■contre pas de lobule adipeux dans les espaces qui les séparent. Le tissu conjonctif qui se trouve dans le voisinage

•est, dans un grand nombre de points, absolument normal.

g Les faisceaux et les cellules plates qui les tapissent ne présentent rien de particulier; mais dans d'autres points, qui néanmoins ne sont pas en contact immédiat avec les lobules glandulaires, ce tissu conjonctif présente des modifications importantes. Les vaisseaux, qui y existent, ont leurs parois épaissies, sclérosées; les tractus conjonctifs sont plus condensés, épais, d'apparence également sclérosée ; et donnent l'idée d'un tissu cicatriciel en voie de formation. Cet état cirrhotique du tissu conjonctif se retrouve avec d'autres modifications un peu différentes dans le voisinage immédiat des grains glandulaires altérés. Les parties glandulaires sont modifiées. En efiet, dans certains lobules primitifs au début de l'altération, on voit que les culs-de-sac glandulaires sont dilatés, allongés, élargis et ont pris une forme ovoïde ; leur épilhélium ne forme qu'une couche unique, mais la lumière de la cavité glandulaire est trois ou quatre fois plus grande qu'à l'état normal et, dans certains cas, est remplie d'un magma granulo-fibrineux. Ce magma n'est formé qu'en partie très-minime par des éléments figurés, et il est constitué en presque totalité par des matières grasses. Tous les culs-de-sac des lobules atteints ont subi une dilatation analogue, ce qui donne à ces lobules une apparence caverneuse, les travées conjonctives qui les séparent étant aplaties et amincies. Enfin, autour des grains glandulaires

tu ANATOMIE PATHOLOGIQl E.

ainsi altérés, le lissu conjonclif est un peu hyperpW Dans d'autres points raliération est plus avanf^.^; dilabtion des éléments glandulaires a donné naiisanc^ de véritables cavités kystiques renfermant égalemeoi^ détritus granulo-caséeux qui, dans les plus volumiik. était presque liquide et analogue à du lait; dans ce a. limite de séparation entre les culs-de-sac qui constitosik^ le grain glandulaire n'est plus signalée que par ([mA^^ dépressions latérales à peine marquées.

Le tissu conjonclif qui entoure cette cavité est \\\\rplasié et sclérosé. U a subi un tassement considt'i-2L%: mais ce tissu conjonctif épaissi, enveloppant les caMi^ kystiques, ne se continue pas avec le même tissu m subi une altération analogue, qui traverse en différec:^ sens le tissu de la glande. On les distingue Tun de lautr en ce que le premier adopte surtout la forme de nM tractus suivant surtout la direction des vaisseaux, lani que Tautre forme une capsule fibreuse résistante, quoiqi. mince, aux cavités kystiques.

Si ce tissu conjonctif cirrhotique qui se présente sot forme de tractus n'est pas en relation avec les ca\ilft glandulaires, il contracte des relations intimes avec le conduits excréteurs qui partent des grains glandulaires En effet, ces canalicules dont les parois sont très-minre^ à l'état normal, ont leurs parois très-épaissies; elles sont formées de larges couches de tissu conjonctif ancien et condensé ; leur calibre est rétréci, et c'est de h périphérie de la paroi externe de ces canalicules qu»' partent les tractus conjonctifs dont nous avons parlt et qui s'entre-croisent en différents sens comme de< brides cicatricielles. Nous croyons que dans ce cas il a existé une inflammation des conduits qui s'est étendue à

* GALVCTOCÈLE. 225

'i toute l'épaisseur des parois et au tissu conjonctif fin qui

■î les entoure. Par sa chronicité, cette inflammation a donné

^ naissance à un épaississement de toutes ces parties, à

I une rétraction continuelle des parois de ces conduits. 11 en

est résulté comme conséquence, une atrésie de leur calibre

et une rétention des produits qui, sécrétés dans les grains

glandulaires, se vidaient par leur intermédiaire.

C'est à la suite de cette seconde variété de kystes par rétention que nous devons étudier brièvement le galactocèle, et rapprocher les notions que nous possédons actuellement sur son mode de formation et les principaux phénomènes qui le caractérisent, de celles que nous venons de faire connaître comme résultats de nos recherches.

G. Du galactocèlo ou kyste laiteux.

Le terme de galactocèle donne l'idée d'une tumeur constituée par du lait.

On a étendu cette appellation à des tumeurs demi-solides et même solides, qui sont supposées résulter des transformations que le lait aurait subies. De là Tcxistence de deux galactocèles distincts : le galactocèle liquide eu liysle laileuxy et le galactocèle solide ou concret (Velpcau). Ce dernier est constitué par une poche kystique renfermant une matière butyreuse susceptible do se durrir, de s'infiltrer de sels calcaires et de se transformer en vérilable pierre de la mamelle.

Le passage de la première espèce de galactocèle à la seconde a été observé, semble-t-il, plusieurs fois, ainsi (jue nous le verrons. Mais, est-ce à dire que tous les kystes

T. IiU $C1X. 15

na ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

du sein à contenu butyreux ou pierreux aient été pré-vt d'un véritable kyste laiteux? Non, probablement. lU Irés-supposable que, dans bien des cas, il peut sunetu dans la nutrition de répiihélium mammaire un tmiij qui aboutit non pas à la formation du lait, mais à la)ii>lifération exagérée d'éléments épi théliaux. Ceux-ci sW mulent sous la forme d'amas graisseux plus ou mob considérables dans les canaux galactophores et y format directement des tumeurs demi-solides. C'est ce qui a dû" produire, en particulier, dans Tobservation que VH|»^j rapporte à la page 351 de son Traité des mahdiesdu^ih L'amas de substance butyreuse s'était déposé dan>L cavité d'un canal dont les parois étaient en train, coniit révénement le prouva, de subir la dégénération can'> reuse.

Il nous paraît dificile d'admettre comme tumeur laiteuse, proprement dite, un galactocèle par infiliralum, résultant d'une sorte d'imbibition de la mamelle par 1^ lait qui se serait épanché dans les mailles du tissu cellulaire. Velpeau, qui a créé cette division, n'en rappoiir qu'un seul cas, lequel nous semble avoir été mal interprété. Il s'agissait tout simplement d'un engorgement laiteux général survenant chez une femme qui avait cess» depuis quelques semaines d'allaiter son enfant.

Le galactocèle véritable est constitué par une cavité 'généralement close de toutes parts, sauf du côté des petits canaux sécréteurs de la glande mammaire. Quelques dissections, celle surtout que M. A. Forget (l)a fait connaître, ont montré, en efiel, que la paroi kystique était sur divers points percée de trous par lesquels on pouvait conduire

(1) Amédée Forget, Bulletin (jénéral de thérapeutique ^ novembro ISii

^ GALACTOCÈLE. 227

t des soies de sanglier ou même le bout d'un stylet jusqu'au » centre d'acini mammaires plus ou moins dilatés. Dans : quelques observations, la poche kystique non-seulement ; recevait ainsi la terminaison des petits conduits lactifères, mais encore s'ouvrait au niveau du mamelon par une ouverture en tout semblable à celle d'un conduit galaclophore ordinaire, si bien que les pressions exercées sur la tumeur déterminaient, en ce point, l'issue de gouttes de lait d'une assez grande consistance.

11 est bien difficile de ne pas admettre que dans ces derniers cas le galatocèle est constitué simplement par la dilatation exagérée soit d'un conduit galactophore, soit d'une des branches originaires de ce conduit. Cette dilalation s'est produite en arrière d'un rétrécissement qui peut être porté jusqu'à l'oblitération complète. C'est d'ailleurs ce dernier fait qui s'observe le plus souvent. L'issue du lait par le mamelon dans les cas de galactocèle est un fait exceptionnel.

Comme celte rétention du lait n'occupe en général qu'une portion de l'une des dix ou douze glandes distinctes dont Tensemble constitue la mamelle, la tumeur est presque nécessairement périphérique, au moins au début. O^and ollo devient très-volumineuse, elle peut glisser au-dessous de la mamelle et la soulever tout entière. Mais ces faits d'exUéme développement ont été rarement observés.

La poche kystique, un peu lisse à l'intérieur, parfois ulcérée par places, semble s'être épaissie par le fait du tassement des diverses parties qui entrent dans la composition du tissu mammaire. Des lobules mammaires, en nombre jdus ou moins considérable, sont englobés dans son épaisseur. Le doigt qui explore la surface extérieure de la tumeur sent des inégalités qui sont dues, en majeure partie,

\ixt

ry

à Texislencc de ces lobules. Des conduits obliquemenî : ripes dans la paroi du kyste versent danssa cavilélepr duil de la sécrétion, c'est-à-dire le lait; ils se dessin»: assez nettement sous la forme de petits traits blanohàlrd

Le contenu est souvent du lait très-pur. Le faim pas étonnant dans les cas où il s'agit de malades obsen en pleine laclalion,mais il a été noté dans des cas plusc traordinaires. Ainsi, chez une femme de cinquanteans,p!i:^ de vingt ans après le dernier accouchement, Bouchacoiir: a vu se remplir de lait véritable, démontré tel par uneaI^^ lyse exacte, un énorme kyste mammaire. I^ production à lait se lit même à plusieurs reprises après des poncto successives.

Le laitsemble pouvoir se maintenir dans son état naluif pendant longtemps, pendant de longues années mémt. comme dans les cas précédents. Quelquefois il subit dev:rilables transformations. Dupuytren Ta vu devenir analogue à une crème épaisse. Dans un cas d'Astley Cooper, apri-^ dix mois, il s'était opéré une séparation entre les parti'liquides et les parties solides. Un coagulum blanchâtre, du poids de 10 onces, flottait dans un peu de sérosité citiine.

Nous avons dit que dans la pensée de presque tous le> auteurs ces transformations peuvent aller plus loin el aboutir à la formation du galactocèle solide ou concret. Les observations faites sur les animaux sont favorables à cette opinion.

Les tumeurs que nous venons de décrire présentent un volume très- variable. Dupuytren en a opéré une qui n'avait que le volume d'un œuf de poule. Dans une célèbre observation de Voipi, rapportée par Scarpa, le kvste contenait 10 litres de lait et descendait, dans la station assise sur la cuisse de la femme qui le portait.

^ CALACTOCÈLE. 2iî)

Le galaclocèle est le plus souvent unique. Pourtant on * a trouvé quelquefois, à côté d'une grande poche, des '^ poches plus petites qui semblaient être à un premier degré f de développement. On a noté dans une observation un ■ galactocèle à chaque mamelle. Us étaient symétriquement placés du côté de l'aisselle.

Velpeau rapporte une observation de tumeur liquide du sein observée chez un homme de soixante-quinze ans. C'était, selon lui, un véritable galactocèle. La tumeur existait depuis neuf ans. C'est, croyons-nous, le seul fait connu de galactocèle chez l'homme. Il est rendu encore plus extraordinaire par l'âge du sujet.

Les femmes en sont généralement atteintes [pendant la durée de la lactation ou au moment du sevrage. On les a vus naître pendant la grossesse ; enfin, dans au moins un cas, plusieurs années se passèrent entre le dernier accouchement et le moment où la tumeur fut découverte. Existait-elle depuis longtemps? C'est ce qu'il est impossible de dire. Quoi qu'il en soit, c'est toujours chez des femmes antérieurement fécondées que cette tumeur a été observée jusqu'ici. Des lésions traumatiques de la mamelle, des gerçures, des inflammations antérieures ont été indiquées comme causes occasionnelles. Elles auraient provoqué, sur quelques points, la formation d'un rétrécissement des conduits galactophores ; mais ces causes sont loin de pouvoir être retrouvées partout.

Le galaclocèle n'entraîne presque aucun trouble fonctionnel. A part un peu de tension qui survient surtout dans les cas où l'enfant continue à prendre le sein, à part la gêne que produit inévitablement une tumeur un peu volumineuse, les malades n'ont pas à soufTrir de l'aflection dont elles sont atteintes. L'examen physique fournit la no*

230 ANATOMIE PATUOLOGIQCE.

tion d'une tumeur à surface un peu irrégulière, greni-. flucluanle ou du moins rénitente. Le plus souvent cei: tumeur est molle, lorsqu'elle se présente à l'étal soM. c'est que le contenu de la poche a subi quelques-unes d^ transformations que nous avons préalablement indiquée Elle est périphérique, mobile, sans adhérence avec !i peau. Lorsqu'elle est un peu volumineuse, le tégument qm la recouvre est sillonné de grosses veines analogies â celles qui existent normalement sur le sein desnourriii^ Elle est insensible au toucher.

Le galactocèle peut apparaître rapidement et prends, presque tout d'un coup, des dimensions notables. Une fot apparu, il persiste d'oi^dinaire indéfiniment Quelquefob pourtant on l'a vu disparaître au moment où cessait b lactation, mais le fait n'a été noté que rarement. Quanil le galactocèle est bien établi, il suit habituellement un^ marche lente. Des femmes l'ont conservé pendant fort longtemps, sans qu'il prît un accroissement très-notable. Après chaque nouvel accouchement elles le voyaient acquérir un volume plus considérable, se tendre et donner lieu, même par l'eflèt de cette tension, à un peu de douleur; quand cessait la lactation, tout rentrait pour ainsi dii*e dans l'ordre et la tumeur reprenait à peu près son volume initial.

Souvent pourtant l'accroissement du galactocèle est pour ainsi dire indéfini. Suivant A. Cooper,la distension excessive de la poche peut amener sa perforation ; mais ce fait nous parait avoir été observé bien rarement. La présence d'une tumeur laiteuse de volume petit ou moven n'arrête en aucune façon la lactation ; au contraire une tumeur de dimension excessive entraîne fotalement cet effet par la compression qu'elle exerce sur les parties voisines.

^ galactog£li£. 2:u

\tt II est inutile d'insister sur les cas où un suintement lai- Il teux peut être constaté après la pression exercée sur la tuf raeur, car le diagnostic ne laisse pas de doute dans l'esprit. e En l'absence de ce caractère d'évidence, on pensera I au galactocèle quand on sera en présence d'une tumeur f liquide développée sans inflammation préalable, à un moment où la glande mammaire est dans une de ses périodes d'activité.

C'est pendant les semaines qui suivent le sevrage qu'on l'observe le plus fréquemment.

Les caractères négatifs de la tumeur et les commémoratifs, voilà quels sont en somme les éléments du diagnostic.

Les commémoratifs peuvent faire quelquefois défaut, alors la question pourra être plus difficile à trancher; c'est lorsque le galactocèle n'apparaîtra qu'un temps fort long après le dernier accouchement. Mais ces faits sont loin d'être communs. La ditticullé serait à peu près insoluble si un cas analogue à celui que Velpeau a vu chez l'homme venait à se représenter.

Nous n'essayerons pas de poser des règles spéciales pour le diajrnostic du galactocèle solide. Les commémoratifs, une étude bien complète de la tumeur, aboutissant à l'exclusion des tumeurs plus ou moins semblables d'aspe( t, tels seraient, à la rigueur, les éléments de ce diagnostic.

Le pronostic du galactocèle est bénin. Il ne comporte même pas toujours la cessation de l'allaitement. Si en efl'ct la tumeur est de petit volume, qu'elle n'ait pas de tendance à un trop rapide accroissement, on peut lorsque la malade le désire attendre pour s'en occuper le moment du sevrage.