DES SARCOMES DU SEIN
§ 1«'. — Mode de formation; évolutions successives des sarcomes
du sein.
Après le fibrome^ le sarcome glandulaire de la mamelle est, sans aucun doute, la variclé de tumeur bénigne que ron observe le plus fréquemment.
Dans cet organe, ces deux formes particulières de l'état morbide du tissu conjonctif péri-acineux sont rattachées l'une à l'autre par un lien de parenté très-étroit. Elles procèdent, en effet, du tissu connectif du lobule glandulaire par une série de modifications dans sa constitution intime que nous aurons à étudier ultérieurement. Il n est pas rare comme nous l'avons déjà noté, de voir un fibrome devenir le point de départ d'un sarcome à marche plus ou moins rapide.
On a voulu pour le sarcome comme pour le fibrome établir deux variétés : l'une circonscrite^ l'autre diffuse. Nous ne croyons pas que cette distinction mérite d'être consenée, car ces deux prétendues variétés procèdent de
la même façon, présentent les mêmes caraclèrcsirieurs, la même conformation intérieure; elles neseâ rencienl que par une question de volume.
Le sarcome circonscrit offre des dimensions pelk:: est du à renvahissement d'une pai*tie restreinte Sm]à ou d'un lobule.
Le sarcome diffus^ au contraire, s'est développé ta une zone plus étendue du tissu glandulaire, a prii» rapidement un développement considérable et prè» un volume bien supérieur.
Mais, à un autre point de vue, le terme de cii/fM^e»* propre, car il suppose une tendance à Yenmhhsm^ rapide de proche en proche et sans ordre régufaii parties voisines, ce qui n'existe pas en réalité. Das î deux variétés les tumeurs sont, en efTet, limitées fst^ capsule fibreuse et présentent la même apparence lotafe Cette diflérence de dénomination ne reposant que .^» question de volume et de dimension ne peut être acce|*&
Le volume des sarcomes du sein est variable; mafei est en général plus considérable que celui des /îhwi* purs. 11 n'est pas rare de voir quelques-unes deccst^ meurs sarcomateuses arriver à un tel développement ((ir le sein présente les dimensions d'une tête d'adulte. 0« augmentation considérable de volume est due en loblité à la production exubérante du tissu de nouvelle femation.
Leur forme est ovoïde ou arrondie, leur surface eUr rieure est lobulée, formée de mamelons de volume ^ riable dont la périphérie est lisse comme celle des fibromes lobules et des lipomes capsulaires. Ces tumeurs se détachent facilement des diverses couches cellulo-adipeuses, qui les entourent en quantité plus ou moins considé'
SARCOME. :285
rable. Les relations qu'elles conti^ctent avec la glande ou tout au moins avec ce qui reste du tissu glandulaire normal sont variables : les unes se sont développées dans les parties superficielles de la glande mammaire et ont repoussé en arrière les portions de tissu glandulaire qui ont échappé à Tenvahissement par le néoplasme. Mais la masse morbide se développe, le plus fréquemment, dans les lobules externes ou dans ceux qui siègent vers la face postérieure. Elle repousse alors la glande soit en avant, soit en dedans, et l'aplatit au milieu du tissu cellulo-adipeux, l'y comprime et, par suite de cette compression, en amène Tatrophie.
A l'aide d'une coupe étendue, on voit que le tissu nouveau présente une apparence blanchâtre et presque fibreuse par place, tandis que, en d'autres points, ce même tissu est plus mou, plus humide, plus transparent quelquefois, en même temps blanchûtre et d'apparence médullaire, ou encore plus ou moins foncé et rougeâtre. Ces modifications dans la coloration sont dues à des changements dans la nature intime du tissu qui constitue ces tumeurs, au niveau des points où on les constate, ou bien à la présence de vaisseaux sanguins en plus grand nombre que d'habitude.
Les rapports du tissu nouveau avec les cavités jçlandttlaires nous ont déjà occupé, lorsque nous avons étudié le mode de formation des cavités cystiques, mais il est intéressant d'y revenir, à cause des modifications que ces rapports présentent dans certaines circonstances.
C'est au pourtour des éléments glandulaires, dans les différentes zones conjonctives qui forment la charpente du lobule, que ce tissu nouveau se développe. Pour arriver
286 ANATOMI£ PATHOLOGIQUE.
à produire les éléments du sarcome^ ce tissu conjusl passe à Vétat embryonnaire; les cellules qui le •»! tuent prolifèrent irès-activemefit et donnent naissaifi des éléments cellulaires j arrondis ou oralaires, qûpal à peu étouffent la stibstance fibrillaire.
Les parois des vaisseaux, qui existaient dans ce k
pe
se ni
FiG. 20.— Sarcome glandulaire du sein. — Formation de lacmies dansks cj^i:'' lirératioi\ pcrh4cincu9e. (Ocul. 2, objet 4, Hartnack.)
ticipenl à cet envahissement embryonnaire, de telle n-rfe que Ton \x)it peu à peu les différentes couches si reiwquables qui les constituent à Tétat normal, se modife perdre leur apparence spéciale et être remplacées parfc couches plus ou moins nombreuses d'éléments fusifon&rî ou entièrement fibro-plastiques. Cette modification alteii et les veines et les artères, en commençant par les vasseaux qui sont d'un très-petit calibre. En même temfî que se produit ce changement dans la constitution intime des parois, on voit également leur cavité s'agrandir, le vaisseau se dilater, et cette dilatation, en devenant considérable, donner lieu à la production d'une apparence télangiectasique.
La forme des éléments cellulaires qui entrent dans la composition des sarcomes du sein est variable. On ren-
SARCOME. 287
contre le plus fréquemment des cellules fusiformesy appelées aussi cellules fibro-plastiques de Lebert ; la présence de ces éléments coïncide toujours avec une consistance assez grande du tissu de la tumeur, qui résiste à la pression du doigt.
D'après quelques auteurs, on trouverait un certain nombre de cas de sarcomes à petites cellules rondes; celte forme serait à leurs yeux une sorte de sarcome myeloide, que M. Ranvier propose de désigner par le nom de sarcome encéphaloïde. Cette variété serait plus fréquente dans le sein qu'on ne le pense et présenterait, entre tous les sarcomes, une gravité particulière ; ce serait celle qui se propagerait le plus facilement à distance et se généraliserait le plus vite en envahissant les organes éloignés.
Dans toutes les tumeurs que nous avons examinées soit sur nos préparations personnelles, soit à Taide de préparations obligeamment prêtées, nous n'avons rencontré qu'une seule tumeur pouvant se rapporter à la description qui est donnée de cette variété. Mais, dans ce cas, nous avons trouvé une capsule d'enveloppe au tissu morbide, exactement comme dans les autres formes de sarcome de la mamelle, et cette capsule fibreuse limitait exactement ce tissu morbide. Aussi, croyons-nous, contrairement à l'opinion des auteurs que nous venons de rappeler, que le sarcome à cellules fibroplastiques pouvant présenter des points plus ou moins étendus, au niveau desquels le tissu a subi Yaltération muqueusCy est la forme le plus communément rencontrée.
Faut-il également admettre que, dans les sarcomes mammaires^ quelle que soit la forme des éléments cellulaires qui les constituent, on puisse en faire deux variétés diflerentes, suivant les rapports affectés par le tissu morbide
ae tneiamorjiiutse un nssn vutijuHciif f Nous ne voulons pas nier absolumer
F I SjHvn I
première variété, dont nous n'avons cc| serve d'exemples. Jamais, en effet, nous corne de la mamelle qui fût entièremei
SARCOME. ÎWi
(issu morbide en dehors du tissu glandulaire et loin do si zone d'action. Sans aucun doute ce> rnoiiiii^^ in:i<>os ■^,'knt le produit du développement exubêrani d'iint- do ivs \t^ gétatioiis mai pédiculées dans lesquelles, le lissu noinc-in se formant dans tous les sens et ne n-nconlrant |>iis du
côté du k)'ste un espace favorable à son expansion, .se porte tout aussi bien du côté de la périplii-iie de lii tiinieur, où il rencontre moins de résistance.
Itans les sarcomes dont le développement a Hi': asscic rapide, on trouve des cavités lacunaires plus ou moins étendues, des kystes avec végétations intéiicurcs, <:l au niveau des points où l'altération se développe, di.'s diifoi-mations commençantes des cavi|i.'s glandulaire:^ trôs-inti'" ressaates à étudier.
390 aNATOMIE PATHOLOCIQCE.
En efTet, voici ce que l'on constate dans ce denùeitt la cavité glandulaire est en général très-dilatée, agiu^ 1 allongée cl môme quelquefois déformée, car les tissusqi 1 l'entourent et la limitent donnent souvent à ses bords w 1 apparence festonnée, peu prononcée il est vrai, niais)ai- I faitement visible.
L'ôpithélium qui tapisse ces cavités présente fréquœ 1 ment des marques manifestes d*un processus irriuiilii' voisinage; on en trouve souvent deux couches suptr- j
Frc. J3. — Sarcome glindi l'oclnui. - Proliliinliaii < lulri ^piLhiiliald. (Ocul. i. ohjPl 7. H.'
posées, dont la plus centrale est formée de cellules quidi'angulaircs plus grandes qa'A l'état normal et contenant dans leur protoplasma des granulations graisseuses. tandis que celle qui s'appuie sur le bord de l'espace lacunaire est constituée par dos cellules plus jeunes el plus petites, dont le noyau se colore vivement par le carmin. Dans le centre de la cavité, on observe souvent un magma granulo-graisseus, dû à la destruction successive
SARCUME. S91
des couches de cellules épithéliales desqiiamées et en voie de régression.
La membrane limitante peut présenter deu\ états différents : dans certains cas elle a disparu, elle n'est plus marquée par son double contour el elle est remplacée par des éléments Tibro -plastiques accumulés en grand nombre et concentriques au revêtement épithélial inté-
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rieur auquel ils servent de support dans une certaine limite (voir fig. 20).
Quelquefois, cette même mcmbranç tirailante est épaissie et plus visible ; elle ressort sur le plan de la coupe, on dirait qu'elle fait saillie ; mais alors l'épithélium a été plus profondément modifié dans sa nutrition que dans les faits précédents.
D'autre part, les éléments fuso-cellulaires du sarojîiiî > viennent s'implanter sur la face externe de la membnsi limitante, comme autant d'aiguilles, et la hérissent cofflE;: une pelote (voir fig. 21 et 22). La cavité glandulaire, dai^ ce dernier cas, revêt plus particulièrement la forme d uiy fente lacunaire assez irrégulière ; tandis que, au conlnirt lorsque les éléments flbro-cellulaires sont concenlriquà la cavité glandulaire, cette dernière est plutôt dibii^ dans tous les sens et son calibre largement ouvert.
Celte même différence de formes et de disposili«)B> intérieures continue à être observée, au fur et à iii^ori: que le tissu morbide se développe, car la premièresriété donne lieu à la production de kysles avec véjrtations intra-kystiques, tandis que, dans la seconde, k tissu nouveau pénètre peu dans la cavité glandulaire fH se porte de préférence vers l'extérieur. C'est alors qu^ Ton rencontre ces immenses lacunes, que nous avoK décrites, et dont les parois sont recouvertes de saillie> arrondies, allongées dans différents sens, ne se délacbam pas des parois de la cavité dans laquelle elles pénètrent, ei ressemblant aux colonnes charnues du cœur.
Lorsque nous avons parlé du revêtement épithélial, nou? avons fait remarquer qu'il était altéré et qu'il présentait le plus souvent des signes manifestes d'irritation* nou5 avons dit aussi qu'il était plus abondant qu'à l'état normal. Faut-il considérer ces faits comme des exemples de ces formations que l'on devrait faire rentrer dans le groupe des tumeurs épithéliales? Nous ne le croyons pas, et ce qui vient à l'appui de notre opinion, c'est l'évolution ultérieure de ces tumeurs. Les cavités qu'elles contiennent, sur la nature desquelles, d'après cette hypothèse, on pourrait se méprendre en les considérant comme des
SARCOME. t93
alvéoles de caacer, sont devenues un peu plus loin, alors qu'elles sont arrivées à un stade plus avancé, des kystes ou des lacunes dont l'aspect et la conformation intérieure ne laissent aucun doute.
Quelques auteurs ont supposé qu'il existait dans cer-
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tains cas de sarcome, une hypertrophie concomitante du tissu glandulaire. Ainsi Forster (1) décrit le cysto-sarcome comme une tumeur glandulaire cystoîde, et Reinhardt (^) pense avoir démontré l'eiistence d'un élat hyperplasique des culs-dc-sac glandulaires terminaux. Nous croyons qu'il y a eu erreur d'interprétation, et que ces observateurs ont considéré des déformations d'ordre mécanique et dont la cause réside à l'extérieur de l'élément glandulaire qui les subit, comme la
(\) Forsler, Uandbueh der palhol. Anal Leipsig, ISlU, t. II. p. Ui. (3) Reinhartll, Path. anat. L'alimehungen. Berlin, 185!, p. liË.
â9i ANATOMIE PATHOLOG^jCE.
conséquence d'une hypertrophie nutritive. Ainsi que fait remarquer Virchow, ce développement des adni i leur est pas essentiel; il voile plutôt le véritable points départ de la lésioh qui se trouve hors des culs-de^ glandulaires (1).
Quelle est révolution naturelle de ces producik morbides, lorsqu'elles ont atteint le volume prodigiesi que nous avons noté? On voit alors que la tumeur t^ formée de cavités et de lacunes séparant, les unes (^ autres, des masses plus ou moins considérables dm tissu morbide qui présente toujours une apparence k»bulée. La tumeur est elle-même contenue et limitée par une capsule fibreuse, que l'on peut considérer comr formée par la condensation des zones les plus exlen^ du tissu conjonctif appartenant aux lobules devenus naïades.
Que devient le reste de la glande? Il est rejeté «iii côté opposé à celui où se fait le développement de i. masse morbide, et le plus souvent, elle s'atrophie. Aie.-' que nous l'avons déjà noté, nous ne croyons pas qu'oo puisse citer de faits authentiques démontrant que b glande ait été envahie en totalité.
Lorsque le tissu morbide dépasse la zone conjonclive d'enveloppe, il sort des limites de la glande et son développement prend alors un caractère infectieux. Mais dan^ ce cas, il n'englobe jamais des zones plus ou moins considérables du tissu ccllulo-adipeux en les entourant sous forme d'îlots isolés. Ce caractère est précieux et sert souvent à le distinguer facilement du carcinome dans lequel cette disposition se présente habituellement.
(1) Virchow, t. II, p. 356.
SARCOME. 295
Lorsque le tissu morbide se rapproche de la peau, cette membrane finit par s'enflammer, par adhérer à la tumeur et le phénomène de l'ulcération ne tarde pas à devenir imminent.
La peau peut disparaître par deux mécanismes différents : ou bien par gangrène et parce qu'elle est trop distendue et que sa vitalité compromise d'abord est ensuite rendue impossible, ou bien parce que, à la suite des adhérences, elle est envahie par le tissu morbide. Ce dernier cas est le plus rare, pour ne pas dire exceptionnel; nous ne l'avons jamais rencontré dans le sarcome pur, et nous ne l'avons vu se produire que dans le myxome.
Quelquefois, on a pu noter une généralisation de ces tumeurs se faisant surtout du côté du poumon. On ne connaît pas d'exemple dans lequel l'envahissement des organes internes se soit fait par les voies lymphatiques de l'aisselle. Il est probable que cette infection à distance se produit par l'intermédiaire des veines. On connaît, en effet, l'état de ces vaisseaux sanguins dans certains sarcomes, et on se rend compte des facilités que cet état anatomique présente à la pénétration du tissu morbide dans la cavité du vaisseau, puis plus tard à la production d'embolies sarcomateuses qui deviennent ultérieurement le point de départ de tumeurs secondaires.
Que faut-il penser des récidives que l'on observe si souvent dans les sarcomes du sein? Faut-il admettre qu'elles se produisent alors que des éléments glandulaires ne sont plus dans la région pour la solliciter? Nous croyons qu'à ce point de vue on doit faire une distinction importante.
Lorsque le tissu morbide est resté englobé dans sa cap-
296 ÀNATOMIE PATHOLOGIQUE.
suie, s'il se produit une récidive, c'est que tout le im glandulaire n'avait pas été enlevé. Par suite de rirria. tion produite par l'opération, ce tissu s'est Irouvé difc des conditions merveilleusement favorables pour donne: naissance à une nouvelle tumeur analogue à la preraièrr Lorsque, au contraire, la tumeur a dépassé ses limiin fibreuses et a perdu les privilèges du sarcome glaniilaircy elle est soumise aux lois qui régissent le développement des tuineurs sarcomateuses situées dans U tm cellulaire libre; elle peut alors récidiver dans la régioB mammaire, comme elle le ferait dans tout autre point à corps. La rapidité de sa répullulation sera d'autant pte reculée que l'opération aura été plus largement failt Dans ce cas particulier, la tumeur secondaire ne renfermera plus de lacunes glandulaires. Nous devons ajouter que les faits de ce genre sont rares, pour ne pas dire exceptionnels.
Nous donnons à Tappui de ces faits quatre obsenations de sarcomes glandulaires.
Dans la première, il s'agit d'un sarcome ayant succédé à un fibrome ancien. La tumeur primitive avait conservé sa nature de fibrome scléreux, mais à côté il se développait rapidement un énorme sarcome.
Observation XVII. — Sarcome péri-canaliculaire développé à côlé
d'un Abronie ancien.]
La nommée D... Isabelle, âgée de quarante-quatre ans, lingère, entre le 10 mai 1873 dans le service de M. le docteur L. Labbé.
Cette femme, d'une constitution vigoureuse, a conservé
SARCOME. ' 297
les couleurs des femmes qui habitent la campagne quoiqu'elle soit à Paris depuis de nombreuses années. Née de parents bien portants, elle a eu alors qu'elle était tout enfant des croûtes dans les cheveux et des glandes au cou; mais tous ces accidents ont disparu rapidement et n'ont laissé aucune trace.
Elle a été réglée à l'âge de quatorze ans et Ta toujours été régulièrement; elle n'accuse que des maladies accidentelles : un érysipèle à dix-sept ans et une variole légère à quarante et un ans.
A l'âge de vingt-neuf ans elle a eu un enfant, mais la grossesse et les suites de couches n'ont été signalées par aucun accident du côté des seins.
Depuis les premiers temps où s'est établie la menstruation, à chaque époque ses seins se gonQaient considérablement et cet état se continuait tout le temps que duraient les règles.
11 y a douze ans, à la fm d'une époque menstruelle, elle s'aperçut que le sein du côté gauche restait volumineux et elle reconnut Texislence d'une petite tumeur indolente, grosse comme une noisette; pendant dix ans cette grosseur ne présenta aucune modification.
C'est depuis deux ans seulement que cette tumeur, à l'état latent pour ainsi dire, a revêtu le caractère envahissant qu elle a actuellement; elle a augmenté dans des proportions tellement inquiétantes que, du volume d'une petite pomme, elle est arrivée à atteindre la dimension d'une tête d'enfant nouveau-né, et que le sein gauche a pris deux fois le volume de son congénère.
Cette masse considérable, aplatie, a refoulé et distendu la peau qui est saine partout, un peu amincie, transparente et laisse voir des réseaux bleuâtres de veines dilatées.
t98 ANâTOMIE pathologique.
La mamelle ne présente ni irrégularités, ni bos» res; au contraire, partout on constate une surface é-i lisse, luisante, avec la saillie normale du mamelon è^ à l'extrémité externe de Tovoïde formé par la tam Celle-ci se déplace facilement dans tous les sens etnepai avoir contracté aucune adhérence ni avec la peau,ni«^ les parties profondes. On peut s'assurer aussi quelepcc de cette masse n'est pas en rapport avec son volumeconsistance est inégale. La tumeur dure et élastique à; quelques points, plus molle dans d'autres, est p fluctuante en certains endroits.
La malade n'a jamais eu de véritables douleurs; ai que depuis que la tumeur a acquis ce volume considéi tout en restant mobile, qu'elle a éprouvé des sensalioK tiraillements, de fourmillements et de pesanleur. i douleurs vagues augmentent surtout d'intensité à Té des règles.
Pas de retentissement ganglionnaire du côté de F selle.
L'ablation de la tumeur est faite le 23 mai. Unedoé incision elliptique circonscrit toute la masse morbide (f est enlevée avec la glande; l'opération ne présente auc® difficulté.
Rien de particulier dans les suites de l'opération.
La malade sort guérie sept semaines après.
Examen de la pièce. — Après avoir dépouillé latumea: du tissu cellulo-adipeux avec lequel elle avait été enlevé* on voit qu'elle forme une masse ovoïde, allongée tranversalement et un peu oblique en avant et en haut. A >î périphérie, cette tumeur est recouverte d'une enveloppa fibreuse, mince, nacrée, aponévrotique au sommet de? bosselures, mais devenant plus épaisse et plus opaque à b
SARCOME. 299
périphérie de ces mêmes bosselures. Toute la surface extérieure est irrégulière, surmontée de saillies arrondies, de volume variable, les unes très-petites, les autres atteignant les dimensions d'un œuf. Ces saillies extérieures sont séparées les unes des autres par des sillons de profondeur plus ou moins grande; la capsule d'enveloppe parait s'enfoncer dans ces dépressions et pénétrer dans rintérieur de la tumeur, ce qui accroît encore l'apparence lobulée extérieure.
En avant, en dedans et en bas de la tumeur, on trouve les débris de la glande mammaire aplatis, étalés sous tonne d'un plateau discoïde et unis à la masse morbide par un pédicule du volume du pouce. C'est au niveau de ce large pédicule que l'on retrouve les conduits galactophores aplatis, rejetés en dehors. On peut les disséquer jusqu'à la base du mamelon. On n'en voit point pétiétrer dans la masse morbide.
Par une coupe médiane faite suivant le grand axe de la tumeur et allant des parties superficielles aux parties profondes, on trouve trois zones différentes sur la surface de section.
V Dans la partie profonde on voit, comme appendue à la tumeur, une couche assez épaisse formée de trois (\ quatre lobules peu volumineux dans lesquels on retrouve des kystes peu développés, des parois épaisses et des végétations intérieures peu volumineuses et très-enchevêtrées les unes dans les autres. Tous les tissus de cette partie sont durs, crient sous le scalpel et présentent tous les caractères du tissu fibreux ancien.
Vers la partie moyenne et composant la plus grande masse de la tumeur, on trouve de vastes kystes lacunaires à parois charnues, épaissies, dont le tissu gris rosé est
90i ANATONIE PATHOLOGIQUE.
parlé, se Irouvaierit déjù des espaces sarcoinaleai;ci dans les parties que nous étudions actuellemenl es altération est arrivée à son maximum de développeiBi
Le lissu interposé aux éléments glandulaires a pré: accroissement considérable; il les écarte tellement le; ti des autres, qu'il est diflicile de trouver un point h préparation, où dans le même champ microscopiqui i puisse retrouver deux culs-de-sac glandulaires plaj moins modifiés. Ce tissu est formé, dans la plusgi» étendue, de cellules fusiformes ou ovoïdes, à noyaux ment colorés et placés parallèlement les uns aui ivsst Dans d'autres points, au contraire, mais alors asseï conscrits, les éléments sont étoiles et forment un ftL «uluni dont les mailles sont remplies par une mto^ très-faiblement colorée par le carmin. Ce sont des mcnts ayant subi l'altération colloïde.
Une coupe très-étendue est traversée en deux ou l» endroits par des travées fibreuses qui la séparent en quat ou cinq territoires paraissant correspondre aux ancie» divisions de la glande et à ce qui reste des séparalii lobulaires.
Dans les points où l'altération sarcomateuse existe seo^ les éléments fibro-plastiquessont accumulés en jrrandn» bre autour de l'élément glandulaire modifié, et danse cas particulier, se dirigent le plus souvent perpendicuh.' rement à la direction de la membrane limitante, aulieai lui être parallèle comme ce fait arrive fréquemment. U vaisseaux capillaires sont très-développés et présenlea des parois embryonnaires.
Les parties glandulaires, entre lesquelles est interpos* le tissu sarcomateux, ont subi différentes modific<itions,ei les culs-de-sac glandulaires sont élargis, dilatés, et sont
SARCOME. 303
au moins vingt fois plus volumineux qu'à l'état normal. Dans d'autres points ils sont étirés et le lobule primitif ne représente plus qu'une fente élargie, une lacune avec deux ou trois diverticules latéraux, restes et vestiges des acini .
Enfin, dans certains points on arrive à la formation des cavités kystiques irrégulières avec peu de végétations intérieures. Les parois sont repoussées par places dans ces cavités, mais elles n'y proéminent que très-peu. En réalité, ce sont plutôt de vastes lacunes très-agrandies dans lesquelles les diverticules secondaires ont persisté seulement en partie, de telle sorte que la paroi au niveau de laquelle se fait la séparation entre la cavité principale et la cavité secondaire représente une végétation sessile.
La membrane limitante est très-épaissie ; elle se détache nettement sous forme d'une raie à double contour, correspondant par sa face externe au tissu sarcomateux et par sa face interne aux éléments épithéliaux.
L'épithélium présente des traces manifestes d'irritation; il est hyperplasié et remplit le plus souvent les cavités glandulaires; dans les grandes lacunes il forme dans la partie centrale un conglomérat granuleux.
En résumé nous avons un sarcome péri-canaliculaire contenant des points myxomaieux et tirant son origine d'un fibrome également péri-canaliculaire et ancien.
Dans la seconde observation, due à l'obligeance de M. Pitre, et dans la troisième, que M. Robin, interne du service de M. Gosselin, a bien voulu nous communiquer, nous avons des exemples de sarcome fuso-cellulaire avec déformations variées des éléments glandulaires, depuis le simple élargissement lacunaire jusqu'à la formation kystique
304 anàtomie pathologique.
la plus complexe. U nous a été permis d'étudier cespb en détail par la dissection et l'examen microscopiqur t outre MM. Pitre et Robin ont bien voulu complétas notre demande les observations un peu succinctes qs avaient communiquées à la Société anatomique.
Observation XVIII. — Sarcome endo-canaliciilaire du seio ém. Obsenration communiquée par M. Pitre, interne des hApiiaia.
Mademoiselle X..., âgée de dix-neuf ans, est entm 4 novembre 1873 à la maison Dubois, service de M. Ite quay, pour une tumeur volumineuse et ulcérée du « droit.
Cette tumeur a débuté il y a cinq ans, à la suite i^ coup que la malade avait reçu en jouant; elle s'est accra lentement et sans occasionner aucune douleur jusque* commencement de cette année. A cette époque elle nàt pas plus grosse qu'une noix. Depuis le mois de fé^. son développement a été beaurx>up plus rapide, puisqo'<l/ a maintenant le volume d'une très-grosse pomme et ^î accompagnée de douleurs lancinantes extrêmement vK^
La malade a remarqué que, à chaque époque menstrœll^ les douleurs disparaissaient et que la tumeur diminuai! de volume pendant tout le temps que duraient les règle;
A partir du mois de juillet 1873, la malade a eu pendant trois mois de l'aménorrhée ; c'est surtout pendant ce^ trois mois que la tumeur a pris un grand accroissera^nl.
Pour calmer les violentes douleurs dont elle était !• siège, on imagina de frictionner le sein avec de l'eau s»^ dative; sous l'inlluence de ce liquide la peau rougit et i
SARCOME. 305
se forma quelques pustules qui devinrent le point de départ d'une vaste ulcération.
Lors de l'entiée de la malade â l'hôpital on constate que le sein droit est très- volumineux, lourd ^l pendant. Au-dessus et au dedans du mamelon, existe une ulcération circulaire de la peau de 10 centimètres donnant passage à des boui'geons néopiasiques, élevés de 4 à 5 centimètres au-dessus du niveau de la peau. Cette ulcéralion est profondément fissurée, peu douloureuse au contact, et laisse suinter une petite quantité de pus séreux et fétide. A la base de ces bourgeons la peau est taillée à pic; au delà elle ne présente aucune induration et glisse facilement sur le tissu cellulaire sous-dermique. En palpant le sein, OD reconnaît que ces bourgeons reposent sur une tumeur plus grosse que le poing, assez dure, élastique, de forme r^ulièrement ovoïde, ne présentant aucune adhérence avec le muscle grand pectoral.
Au pourtour de la base de cette tumeur on sent des lobules élastiques qui donnent tout à fait la sensation du tissu normal de la glande mammaire; les ganglions aiilkires ne sont pas augmentés de volume.
L'état général de la jeune malade est excellent.
L'ablation du sein a été pratiquée sans difficulté; la lameura été enlevée en totalité avec toutes les portions de la glande non alti!'rée sur laquelle elle reposait.
La tumeur est examinée aussitôt après son ablation ; son tissu a pâli.
Les bourgeons qui recouvrent l'ulcération forment un
^8 cliampignon, profondément fissuré, présentant en-
%A0 c-entimètres de diamètre. La peau est pour ainsi
^c d'un trou circulaire pour le laisser passer. Il
' gouttière qui établit la limile entre
les bourgeons de la tumeur et Ja partie de la peau n ulcérée. Le pédicule des bourgeons est plus étroit f leur sommet, en sorte qu'ils constituent une sorte!champignon très-étalé, en forme de parasol. Au voisioâ; de l'ulcération, la peau est taillée en biseau; il en mé un talus de deux millimètres dé hauteur.
A ce niveau existe une bandelette circulaire consiihir par un tissu rose, luisant, lisse et analogue à du tissu i cicatrice.
Au delà, la peau est rosée, tuméfiée légèrement (h2une étendue de deux à trois centimètres. Elle présêak une apparence érysipélateuse ; plus loin elle devient âtsolument normale. Nulle part on ne constate d'adhérent aux parties profondes.
La tumeur fendue par le milieu a le volume du poirç Sa base repose sur Taponévrose du grand pectoral di« elle est séparée par un tissu cellulaire lâche et lameilem. Son sommet se continue avec les bourgeons. Elle est entourée par des lobules de la glande mammaire d'une coloration blanchâtre et qui ne paraissent pas altérés. Die contient des cavités kystiques renfennant un liquide gêbliniforme. Parmi ces cavités kystiques il en est une volumineuse qui pourrait contenir une grosse noix, si ses parois étaient écartées; mais à l'état habituel les parois sont appliquées Tune contre Tautre et sont presque au contact. Un des côtés de la cavité est concave et dans celte concavité s'applique un bourgeon convexe, de telle sorte que la cavité est pour ainsi dire virtuelle.
Les tissus de nouvelle formation se continuent sans li<Tie de démarcation tranchée, avec les tissus restés sains de la glande mammaire. Ils sont d'un rouge jaunâtre et présentent en certains points une apparence gélatiniforme.
SARCOME. 307
Dans d'autres points ils offrent de nombreuses taches,
* variant du rouge vif au brun foncé. Ce sont des restes " d'hémorrhagies interstitielles, dont le volume varie de ^ celui d'une graine de millet à celui d'un pois.
* Ce tissu est assez mou à la pression; il faut, toutefois, ' déployer une certaine force, pour y faire pénétrer le doigt. " Sur les bords de la tumeur, aussi bien que sur les parois ^ des cavités kystiques, on trouve une apparence lobulée
qui démontre que la tumeur s'est développée par lobules
* ' isolés.
La coupe du tissu morbide est assez humide ; cependant la pression ne fait pas suinter de liquide ; le raclage fournit un suc qui, aussitôt après son extraction, est visqueux, transparent, rose, filant et ne se môle pas à l'eau. Après *M heures ce suc est plus jaunâtre; il se mélange plus facilement à l'eau, mais il reste néanmoins cohérent.
Dans ce suc examiné à l'état frais on trouve :
r Des granulations noires, réfringentes, animées de vifs mouvements browniens ;
2** Des éléments isolés semblables à des leucocytes ;
3* Des hématies ;
4** Des agglomérations d'éléments de 12 à 15 millièmes de millimètre de diamètre ayant une forme ramifiée trèscaractéristique. Les éléments qui composent ces agglomérations sont régulièrement polyédriques ; la limite de chacun d'eux est très-nettement marquée par une Hgne transparente, ce qui forme un réseau élégant semblable à la coupe d'une ruche d'abeilles.
Le liquide du kyste contient de tous petits corpuscules visibles par transparence et des éléments arrondis, trèsréguliers, non granuleux, que l'acide acétique fait presque complètement disparaître.
308 àNàTOMIE PAlHOiiOGlQUE.
5*" Des corpuscules granuleux de Glûge très-gros et assez nombreux.
B"" Des granulations réfringentes, insolubles dans Tacide acétique.
Examen microscopique de coupes faites dans le centre de la tumeur.
Nous avons à étudier deux choses importantes :
1*" Le tissu constituant interstitiel , S"" les modiûcations subies par l'élément glandulaire.
1** Le tissu interstitiel est formé par des éléments fusi formes assez allongés et accolés les uns aux autres. Dans la partie moyenne de ces cellules on aperçoit un noyau ovoïde très-gonflé et rempli de granulations protéiques. Ces éléments fusiformes se présentent sous Taspect de larges bandes interposées aux parties glandulaires et écartent beaucoup les culs-de-sac les uns des autres. Ces cellules se renflent davantage, deviennent ovoïdes et se tassent en grand nombre à la limite des éléments primitifs de la glande. Ils paraissent lui constituer une sorte d'enveloppe. En d'autres points, à cause de ce voisinage, on pourrait croire à une accumulation considérable d'éléments arrondis, mais cette apparence est due à ce que la coupe a été faite à ce niveau perpendiculairement à la direction des cellules.
Toutefois on ne peut nier que, immédiatement au niveau de la surface d'attache de l'épithélium intérieur, on ne retrouve des éléments arrondis, analogues à des noyaux et disséminés sans ordre apparent.
Tout ce tissu est parcouru par un grand nombre de vaisseaux capillaires ou par des vaisseaux de petit volume, à parois embryonnaires. L'élément glandulaire a subi d'importantes modifications de forme et de structure.
^^ SARCOME. 309
Dans un premier degré, il est très-allongé; le plus grand )ii nombre des acini ont disparu et ceux qui ont été conservés sont dilatés et s'ouvrent dans de larges fentes lacugî naires formées par rallongement et Fétirement du lobule
primitif.
^ Dans un degré plus élevé de l'altération, il s'est formé t des kystes avec des végélations intérieures assez largement pédiculées et dues à la protrusion du tissu morbide qui, en certains points, a repoussé la couche épithéliale et Id membrane limitante sous-jacente à cet épithélium.
Dans les plus petites de ces lacunes, celles dans lesquelles l'altération est à son début, l'épithélium est très-reconnaissable : on en twuve une première couche formée d'un épithélium cylindrique dont le grand axe, perpendiculaire à sa couche limitante, est à peine plus long que le diamètre transversal. Il n'existe qu'une seule couche d'épithélium à cellules complètes. Le noyau de ces cellules est gonflé, arrondi et rempli de granulations, ainsi que le protoplasma de la cellule. Mais au-dessus de cette couche complète, on distingue les débris de cellules épithéliales qui, pour le plus grand nombre, sont desquamées et forment, dans le centre de la lacune, un magma granuleux, dans lequel on retrouve, par place, un réticulum indiquant la forme des éléments disparus en partie. La membrane limitante est très-mince, masquée en grande partie par l'accumulation des éléments arrondis dont nous avons déjà parlé. A la face interne et dans les points où l'épithélium intérieur est tombé, on aperçoit quelques noyaux arrondis granuleux.
Dans la partie de la tumeur qui correspondait aux bourgeons volumineux on s'assure que le tissu interstitiel
310 ANATONIE PATHOLOGIQUE.
est constitué par des éléments fusiformes, mais ils >(c plus granuleux; les vaisseaux sont dilatés et remplis air maties. On y observe aussi des formations kystiques, ^j sont alors très-dé veloppées, avec végétations endonamliculaires. L'épithélium intérieur a subi de grandes m«ifications; il forme plusieurs couches et quelques-ut^ des cellules des couches superficielles ont subi falléraik vésiculeuse.
Observation XIX. — Sarcome kystique ulcéré de la mamelle avec déçc*
rescence muqueuse du tissu.
Obscnalion pré«entôe k la Soci^* anatomique par M. Albert Robin, iaierv des hôpitaux. — ExanMii de la tumeur par M. Co\-iie.
La pièce présentée par M. Robin provient de la cfe tèle de M. Gosselin. C'est une énorme tumeur du se qui s'est développée dans les circonstances suivante^.
Elle paraît dater de quatorze ans. A cette époque, la malade vit apparaître, vers la parlie inférieure a externe de la mamelle, une petite grosseur lobulée do volume d'une noisette. L'affection resta stationnaire pendant six ans; pas d'écoulement par le mamelon. A c* moment elle grossit peu à peu et, quatre ans plus tard, ell^ avait acquis les dimensions du poing. Du reste elle élail toujours indolente et augmentait d'une façon insensible. Dans les trois dernières années elle s'était accrue notablement et, il y a six mois, elle était aussi grosse que les deu\ poings réunis, lorsqu'elle subit dans son évolution une poussée très-rapide.
En quelques semaines, elle se développa outre mesure, devint douloureuse, puis finalement s'ulcéra un peu en dehors du mamelon, en donnant lieu à une tu-
•■^ SARCOME. 311
^ meur fonjiueuse, bourgeonnante, de mauvaise apparence.
f* Un mois auparavant M. Gosselin, constatant sur quelques
• points de la fluctuation, avait donné un coup de trocart
^ dans la tumeur et retiré un litre de liquide séreux. Ce
ft liquide n'avait pas tardé à se reproduire.
6f Absence d'adénite axillaire.
I L'opération consista en une énucléalion totale de la tumeur. Il s'est échappé environ un litre de liquide séreux au moment de la section du kyste principal.
Examen de la pièce, — Sur une coupe à l'œil nu on
' peut distinguer trois substances spéciales : ici ce sont des îlots blanchâtres translucides ; là c'est un tissu mou comme gélatineux ; enfin sur d'autres points on trouve des amas pulpeux ou lardacés irrégulièrement distribués.
Les premiers répondent à des culs-de-sac glandulaires hypertrophiés, entourés de cellules embryonnaires et de tissu sarcomateux. Les portions molles sont constituées par du myxomevrai. •
Dans celte tumeur il existait de grandes cavités kystiques, avec d'énormes végétations intérieures et des ponts formés par le tissu morbide allant d'un point à l'autre, de telle sorte que tout l'intérieur de la tumeur était parcouru par une sorte de vaste système lacunaire, offrant par place des dilatations plus ou moins marquées; une de ces dilatations contenait une quantité assez considérable do liquide. Examen microscopique. — Dans les portions qui formaient les parois des lacunes, on trouvait deux points dont l'aspect était assez diflérent. Dans l'un, la surface de section, assez lisse et d'un aspect uniforme, était interrompue par places par des cavités kystiques avec végétations intérieures.
Dans l'autre, au contraire, la surface de la coupe pré-
3IS ANATOMrE PATHOLOGIQUi:.
sentait comme une sorte de membrane à dessins assez> guliers et dont la couleur opaque et la forme coDtoontranchaient sur les parties interposées. Ces différences & térieures correspondaient à des diflTérences assez noialfe dans la disposition de raltération glandulaire.
Dans les deux régions, le tissu interposé aux acim^ formé par des éléments fusiformes arrondis, des élémei: fibro-plasliqucs; dans la deuxième, Taltération estàv(! début, les territoires interposés aux parties glanduhii^ sont peu étendus, tandis que dans la première, lak'* ration est tellement avancée que les éléments glandulaire, sont très-écartés les uns des autres.
Dans la région où Tallération est à son premier dejr^ les éléments fibro-plastiques sont le plus souvent dispo* concenlriquement à Téléraent glandulaire et fonneï comme une sorte de tourbillon autour de lui ; mais îi sont encore peu accumulés, peu pressés les uns coatr^ les autres. L'élément glandulaire est agrandi et diU?. de telle soite que sa cavité est très-visible et a doublé oc triplé de volume. La membrane limitante a subi peu>k modifications; répilhélium intérieur est quadi*angulaired présente des signes peu marqués d'irritation ; cependant, dans le centre des cavités déformées, agrandies, allongées, on retrouve quelques cellules épithéliales desquamées (voir fig. 18 et 19).
Dans la deuxième zone où l'altération est plus avancée, les éléments fibro-plasliqucs sont accumulés les uns sur les autres et donnent au tissu une certaine opacité, ils sont parallèles entre eux et forment sur la surface de la coupe des faisceaux remarquables par leur aspect; en certains endroits on retrouve des points où existent encore des ilôts de tissu conjonctif fascicule, mais qui corn-
SARCOME. 313
mencent à être envahis par Faltération sarcomateuse. On voit que celte altération part des cellules plates interposées entre les faisceaux conjonctifs; ces cellules s'allongent, deviennent fusiformes, se segmentent, prolifèrent et forment à un premier degré des sortes de nids de cellules fusiformes placés entre les faisceaux. A un degré plus avancé de la lésion, la substance des faisceaux disparaît et les éléments fibro-plastiques se placent presque au contact les uns des autres, séparés encore par une sorte de réticulum gi'êle, vestige de l'ancienne charpente des faisceaux.
Les éléments glandulaires, très-écartés les uns des autres, donnent naissance à d'immenses lacunes dont quelques-unes dilatées contiennent des végétations intérieures à pédicule très-large.
La membrane limitante y est un peu plus accusée que dans les points de la tumeur où Taltération est à son début, mais l'épithélium est peu modifié ; il est quadrangulaire et forme une seule couche appliquée sur la face interne de la membrane limitante.
Cette observation nous paraît surtout intéressante parce qu'elle nous offre un exemple remarquable de fibrome donnant naissance à un sarcome.
Observation XX. — Cysto-sarconie volumineux du sfin. — Larp;» tioii par nécrobiosc d'une partie de la peau. Remarques sor I2 :o génie et le traitement. (Par MM. Lagrange et Duret, internes daU taux.)
Obsenation extraite des Bulletins de la Socirti^ anatonû'ivr.
La nommée B. Victoire, âgée de cinquante ans,enif:i la salle Sainte-Marthe le 23 juin 1873 (service de M.Dsplay suppléé par M. Le Dentu). Réglée à Tàge de irai* ans, elle n'a pas encore atteint la ménopause. Elle a Ucjours joui d'une bonne santé.
11 y a trois ans, elle s'aperçut qu'elle avait au sein te une petite tumeur grosse comme une noisette : ellen'yt pas attention tout d'abord ; mais, peu à peu, latumeur?^ développa et, depuis dix-huit mois surtout, elle aprboi accroissement plus rapide.
Actuellement, la malade porte au sein droit une lumair grosse environ comme la tête d'un enfant à terme. i> néoplasme est à peu près arrondi dans son ensemble, pp^senlant ça et là quelques bosselures.
Il est rénitent dans les points bosselés, plus dur dait les intervalles, sans qu'il y ait nulle part de vérilabt fluctuation. Depuis quatre ou cinq jours la tumeur s'esl ulcérée dans sa partie externe.
La peau est lisse etparcoiirue par des veines très-développées. Elle glisse assez bien à la partie externe sur le néoplasme, mais elle est un peu rouge et adhérente au pourtour et en dedans de l'ulcération.
La tumeur est mobile sur les parties profondes; si on fait contracter les muscles du voisinage, elle conserve 5a mobilité. On ne trouve aucun ganglion ni au cou ni sous
SARCOMt:. 3i:>
le pectoral. Pas d'amaigrissement sensible; le teint est un peu mat, mais cet état paraît être habituel, au dire de la malade. Souffle anémique à la base du cœur, au premier temps.
30 juin soir. — L'ulcération n'a cessé de grandir depuis sa formation, il y a du tissu cellulaire sphacélé (du reste,, ce sphacèle de la peau paraît être l'origine de cette ulcération). x\u fond, on voit se dessiner plusieurs lobes charnus, qui sont comme disséqués. La largeur de cette plaie peut bien avoir six à huit centimètres en tous sens. Le sein, qui n'avait jamais été douloureux, est, depuis quelques jours, le siège d'élancements ; il y a en même temps perte d'appétit.
En examinant tous les organes, on s'aperçoit que le ventre de la malade est déformé par une autre tumeur. Il s'agit probablement d'un kyste de l'ovaire développé à gauche et caractérisé par de lamalité, de la fluctuation et le déplacement en arrière du col de l'utérus. Cette tumeur de l'abdomen aurait commencé à paraître il y a vingttrois ans; celle de la mamelle, au contraire, n'a commencé que depuis trois ans. 11 ne semble donc y avoir aucune relation directe entre la tumeur du ventre et celle du sein.
1" juillet. — La malade est chloroformisée; on circonscrit la tumeur par une incision, en disséquant et en laissant un peu de peau à sa partie interne. Ilémorrhagie veineuse très-abondante qui gêne beaucoup la dissection, et qui, par les ligatures nombreuses que Ton est obligé de faire, rend l'opération assez longue. Pour empêcher que le sang veineux qui vient de la tumeur ne gêne l'opération, M. liC Dentu lie les veines avant de les sectionner. La tumeur s'énuclée du reste assez facilement.
316 ANATOMIE PATflOLOGIQUE.
Les suites immédiates de Topération ont été assex régulières.
Eocamen de la pièce. — Sur une coupe transversale, on reconnaît que la tumeur est formée par un tissu d*an blanc rosé, assez mou, mais présentant une certaine élasticité ; en la pressant avec le doigt, on éprouve la sensation que produit le contact d'une masse charnue. Elle est creusée d'une foule de cavités irrégulières» inégales, dont les parois sont toujours lisses. Ces cavités communiquent entre elles, car on peut faire passer un stylet de l'une dans l'autre.
Quelques-unes forment de véritables kystes, d'où s'échappe à la coupe un liquide tantôt séreux, tantôt lactescent, parfois même du véritable lait. Leur volume varie de la grosseur d'un grain de millet jusqu'à celui d'une noix. Les plus grosses sont allongées dans la direction du mamelon. On observe souvent, faisant saillie dans les lacunes, des végétations poiypiformes, à surface lisse, pédiculées ou sessiles.
À la périphérie, la tumeur parait constituée par des lobes de volume variable, lisses, arrondis, entourés d'une enveloppe celluleuse; ces lobes épars comme des grains de raisin deviennent plus massifs à mesure qu'on s'approche du centre de la tumeur. A la partie externe et inférieure surtout, siège primitif du néoplasme, ils semblent s'être soudés en une seule masse plus dure, plus résistante, parsemée de kystes. Vers le mamelon le tissu devient aussi plus fibreux, mais on y trouve moins de kystes.
Toute la masse morbide est entourée par une atmosphère celluleuse n'offrant de traces de graisse qu'à sa partie supérieure et externe vers l'aisselle , et qui dans
SARCOME. 317
le reste de son étendue est condensée sous la forme d'une véritable enveloppe fibreuse.
L'ulcération qui occupe la partie externe et inférieure, présente les particularités suivantes :
Au fond, les lobes rosés du sarcome paraissent comme disséqués et libres en partie ; sur les bords, la peau est festonnée et coupée à l'emporte-pièce; dans le voisinage de l'ulcération, le tissu est plus dense et la peau adhère fortement aux parties sous-jacentes.
Une section portant sur ce point, montre que le tissu est le siège d'épanchements sanguins et que les vaisseaux sont remplis de sang coagulé.
Examen microscopique. — La masse du tissu est formée de cellules embryo-plastiques, fusiformes, disposées d'une façon régulière : elle constitue un sarcome fascicule. Les cellules fusiformes ont un noyau ovalaire, pourvu de deux à trois nucléoles et des extrémités très-allongées. On observe aussi, surtout dans les points en voie de développement, la cellule embryonnaire proprement dite, mais elle est assez rare. Le tissu interstitiel est généralement peu abondant, excepté dans les points qui commencent à être envahis.
L'existence des faisceaux conjonctifs volumineux nous a paru coïncider avec celle des cellules embry^onnaires, tandis que les cellules fusiformes, au contraire, ne sont séparées que par de minces fibrilles.
Les cavités qu'on observe dans la tumeur sont formées par des canaux galactophores dilatés. Elles sont tapissées par un épilhélium formé de cellules cylindriques ou plutôt prismatiques, car si elles répondent par une surface polygonale au centre de la cavité, c'est par une pointe assez aiguë qu'elles pénètrent dans le tissu périphérique.
318 ANiTOMlE PATaOUWiQUE.
Elles forment souvent deux ou trois rangées superposées ; elles prennent alors une forme plus arrondie. Les acini, quoique possédant leur bordure épitbéliale, sont remplis de cellules rondes.
Grâce à l'obligeance de M. Duret, nous avons pu examiner la tumeur à l'état frais et plus tard étudier les préparations microscopiques qui en avaient été &ites. Nous acceptons complètement les résultats auxquels était arrivé H. Duret, pour les avoir vérifiés par nous-mëme. Parmi les points intéressants de cette observation, nous appellerons l'attention plus particulièrement sur celui-ci que nous avons déji signalé : c'est que, à c4té du tissu sarcomateux, il existait une tumeur plus ancienne, qui, sans aucun doute, avait été le point de départ du principal produit pathologique.
C'est un nouvel exemple propre k faire connaître quel est le sens que l'on doit attribuer au terme de transformatioti des tumeurs, en admettant même que ce Xerme puisse être conservé. .
