DES MYXOMES DE LA MAMELLE

Mode de développement; relation avec le tissu adipeux; rapports avec

les éléments glandulaires.

On doit étudier immédiatement, à côté des fibromes et des sarcomes, les tumeurs du sein dans lesquelles la substance conjonctive inler-lobulaire a subi Y altération muqueurse.

Mais cette lésion anatomique, consistant dans Y altération muquetise, ne suffît pas pour caractériser les myxomes, car on peut la rencontrer quelquefois dans la totalité ou dans une partie seulement d'une tumeur cancéreuse, et cependant celle-ci n'en conservera pas moins sa véritable nature cancéreuse. On peut également observer cette altération muqueuse dans une partie du tissu d'un fibrome ou d'un sarcome et, dans ce cas hésiter et se demander à quelle classe rattacher une pareille tumeur.

Ce sera, en tenant compte de la quantité relative de matière muqueuse entrant dans la constitution de la tumeur, que l'on pourra dénommer cette dernière avec quelque apparence de justesse. Si la production de

matière muqueuse est très-abondante , mais que m dant la masse principale appartienne encore an la primitif de la tumeur, on sera en présence d'un tïbr>i muqueux,d'un sarcome avec altération muqueuse. S;.: contraire, les deux variétés de tissus se mêlent en jorà peu près égales, on les appellera des fibro-myxonieij' m^'xo-sarcomes.

Ce mélange du tissu muqueux avec les tissus qui uv stituent la partie principale d'autres tumeurs eslunii très-fréquent; mais en revanche il est très-rare de Im dans le sein un 7nyxome pur.

Les rapports étroits de parenté qui relient le fe myxomateux au tissu adipeux, signalés parViixhow ' par Fœrsler (2), par Glûge (3), sont multiples. En A d'une part, il est fréquent de voir le tissu m\xomatea\-développer dans la graisse et les masses cellulo-adipeuy: sous-cutanées ou intermusculaires, et d'autre part, ot voit, aussi, fréquemment les éléments cellulaires ii myxome subir Taltération graisseuse et se surcharger è vésicules adipeuses.

Les myxomes jmrs du sein sont, avons-nous dit, ir^ rares, et dans la littérature médicale on en trouve trè^p*d'observations bien nettes. Toutefois, il est a suppose qu'un certain nombre de faits cités par Leberl, psr Meckel, par Schuch (4), se rapportent à des myxomes dr la région mammaire.

Le tissu muqueux de nouvelle formation se dévelop[ie

(1) Virchow, Pathologie des tumeurs, vol. I, p. 416

(2) Fœrster, Virchotv's Archi\\ t. Xli, p. 207.

(3)Gluge,Ana^ mikroskop. Lnlersuchungen, Mindeii, 1838, livre l,p 131 (4) Schuch, Erkenntniss der Pseudoplasmen^ Wien, 1851 • et Palhol. s»^ Tlierap. der Pseudopiasmen, YiieiiyiSQi.

MYXOME. 321

aux dépens du tissu conjonctif péri-acineux lobulaire et de celui qui est interlobulaire et forme la charpente fibreuse de la glande. L'envahissement de la mamelle par ce tissu peut être général et s'étendre à toute la glande, ou bien rester localisé à un seul lobule, ou bien encore à quelques lobules isolés. Dans ce dernier cas, les rapports avec la glande peuvent être si peu apparents et renfermés dans des limites si étroites, qu'il est permis d'hésiter et de croire que la tumeur s'est développée dans le tissu graisseux qui entre si souvent dans la constitution de la région mammaire, surtout chez les femmes d'un cerlain âge.

Lorsque l'altération muqueuse envahit tout le tissu interstitiel du sein, il se forme alors une tumeur énorme, diffuse, qui mérite le nom de myxome diffits du sein. Lorsqu'au contraire l'altération est plus limitée et n'atteint que des segments isolés de la glande, il en résulte une tumeur qui présente la forme de noyaux arrondis; c'est le myxome lobulaire. On le voit, la distribution du tissu nouveau et de l'altération muqueuse est la même pour le myxome, que pour le fibrome.

On retrouve une semblable analogie dans les rapports que le tissu de nouvelle formation affecte avec les cavités glandulaires; c'est ainsi que le mv^xome peut être péricanaliculaire ou endo-canaliciUaire ; toutefois ces deux formes analomiques ne sont plus aussi nettement tranchées que pour les fibromes. Le fait le plus fréquent pour le mpome, pur de tout mélange, est celui où les cavités glandulaires sont déformées et donnent naissance à des lacunes très-étendues dans lesquelles le tissu nouveau ne pénètre que très-incomplélement. Au fond c'est la disposition péri-canaliculaire qui prédomine.

32i ANATOMIE PATHOLOCIQL'E.

Le volume des myxomes est variable; mais 1meurs de ce gem^e atteignent assez rapidement «l«sdi: sions toujours assez considérables. Lorsque le niuoiii diffus, rallération dépasse les limites de la glande .^lï teint le tissu cellulo-adipeux sous-cutané; il en lYvi' d'énormes tumeurs molles, tremblotantes, dont 1»^ ih? envahit les parties profondes de la peau et même le dd j» cutané pour produire des ulcérations plus ou moins *l: dues et mettre à nu la partie de la tumeur resté»' glaoi: laire. Nous avons pu observer un fait de ce genre p à l'obligeance de M. le docteur Lanj^let, de Reims.

On voit, par l'examen anatomique que nous avons !i. de la pièce, que le tissu conjonctif des papilles avait sili l'altération muqueuse, que les vaisseaux contenus dansr papilles étaient dilatés et avaient donné naissance à unsorte d'apparence caverneuse et à des hémorrhagie> iiiterstitielles. La nutrition de la couche épidermiquet^isK trés-compromise, et de plus, un grand nombre d'éléraenî^ cellulaires muqueux commençaient à s'infiltrer de ^n^nilations graisseuses. Toutes ces altérations réunies t'ûdaient compte du mécanisme qui avait présidé à la prod.Ktion de l'ulcération. Nous verrons plus tard qu'on pri invoquer un autre mode de production de rulcération,qu se présente plus particulièrement dans la forme lobulaire.

OnsERVATiON XXI. — Myxome endo-canaliculaire du sein. Eii^ahiss**»:^^

(le lu peau; ulcération.

(Note duo à M. le docteur Laiiglel de noiiiis. qui nous avail demaudé de t»ire

un examen du la lunicur.)

Chez cette malade, la peau présentait en un point J»^ 1» surface mammaire une solution de continuité et en ce point, on voyait la tumeur qui faisant une saillie léffére,de

MYXOME. 323

coloration noirâtre, donnait lieu, de temps en temps, à des hémorrhagies légères. Quand on enleva la mamelle, on vit que la tumeur était contenue dans une vaste cavité analogue à une séreuse ouverte en un point de la peau, et qui laissait apercevoir une petite portion de la tumeur. L'ouverture cutanée n'avait rien d'abrupt ni de déchiqueté. 11 y avait des deux côtés une continuité sans transition brusque entre la peau et la paroi externe de la cavité, analogue à celle qui existe dans le passage de la peau à une muqueuse.

Dix mois après l'opération celte femme n'avait pas encore eu de récidive.

Li partie de la tumeur que nous avons eue à examiner était constituée par un des bords de la poche enveloppante et située dans le voisinage de la solution de continuité. Mise dans l'alcool, elle présentait une apparence blanc opaque toute particulière. A ce niveau, la peau et les parties profondes étaient constituées par un même tissu. Sur une coupe allant de la peau vers la profondeur on trouvait : que Fépiderme était distendu et en partie atrophié; sa couche cornée était très-mince et formée de lamelles aplaties ; la couche muqueuse n'existait que sous forme de cylindres épithéliaux plus larges et plus longs qu'à l'état normal, mais les papilles dermiques que Ton rencontre entre chacun de ces prolongements épidermiques étaient très-altérées ; elles avaient un volume énorme; le tissu qui les constituait était muqueux, formé par un réticulum fibrillaire très-manifeste et par beaucoup d'éléments cellulaires graisseux ; les vaisseaux étaient irès-développés et dans quelques papilles il existait de véritables hémorrhagies interstitielles.

Plus profondément, on retrouvait des bandes de tissu

3U ANATOMIE PATHOLOGIQUi:.

conjonctif presque embryonnaire, puis entre chaque Irav conjonclive de vastes espaces, occupés par du tissu ik queux soit réticulé, soit cellulaire, présentant ralléralii granulo-graisseuse dans un grand nombre de poinU.Dia ses rapports avec les cavités glandulaires, raltêraii: était surtout péri-canaliculaire ; cependant, eu égard à u végétation énorme qui faisait saillie dans la cavité àk par M. Langlet, il est probable qu'il y avait des point le tissu nouveau était devenu endo-canaliculaire.

Lorsque le myxome est circonscrit, la tumeur preixl 1^ forme lobulaire. Le volume de cette variété présente u: accroissement moins rapide que dans le cas précéden Ces tumeurs sont assez aisément isolables des partie environnantes sur lesquelles elles glissent beaucoup moitb facilement que ne le fait le fibrome lobulaire.

Ce sont des tumeurs mamelonnées, lorsqu'elles oo atteint un certain volume. Leur consistance est molk. gélatiniforme, le tissu qui les constitue est tremblolanî. il est parcouru par des vaisseaux plus ou moins abondants, mais toujours très-visibles.

Si on étudie ce tissu sur une coupe, on retrouve ub réseau de vaisseaux sanguins à parois plus ou moins wrfaites, souvent entourées de manchons d'éléments cellulaires arrondis, analogues à des noyaux. Dans les mailles de ce réseau vasculaire, il existe de grandes cellules, le plus souvent anastomosées par de nouveaux prolon<*ements, formant ainsi un réticulum dans l'intérieur duquel est contenue une substance grenue présentant les réactions de la matière colloïde.

U existe, en outre, de petites cellules rondes, embrvonnaires, plus ou moins abondantes et dont le nombre est

MYXOME. 325

en rapport avec Tétai de développement de la tumeur; on y voit également des fibres élastiques en quantité plus ou moins considérable. Celles-ci concourent à former les réseaux à mailles plus ou moins serrées, dans lesquelles se trouvent contenues la substance muqueuse et les cellules arrondies.

H n'est pas rare de rencontrer des territoires plus ou moins étendus, au niveau desquels on trouve des cellules arrondies, volumineuses et entièrement granulo-graisseuses. Dans ce point-, on peut dire que le tissu de la tumeur est en voie de régression.

Les rapports du tissu nouveau avec les cavités glandulaires sont variables, avons-nous dit; mais la forme la plus habituellement obseiTée est celle des cavités lacunaires avec peu de tendance à la protrusion intérieure. Cependant, il arrive quelquefois que la néoformation du tissu muqueux pénètre dans de véritables kystes. Dans ces deux cas, le mécanisme qui préside et à la formation des lacimes et à la production des kystes et des végétations qu'ils contiennent, rentre entièrement dans la description générale que nous avons faite précédemment.

On voit souvent se former dans le tissu myxomaleux des espaces étendus, au niveau desquels les éléments cellulaires prolifèrent abondamment et donnent naissance à une accumulation de cellules embryonnaires; puis les cellules deviennent granulo-graisseuses; il se forme ainsi progressivement un espace dans lequel le tissu se détruit, se désagrège et donne lieu à la production d'une espèce de cavité qui se différencie de celles qui dépendent d'une déformation glandulaire, par l'absence de revêtement épithélial.

Il n'est pas rare de trouver un développement vasculaire considérable, dans certains points de ces mêmes tu-

3i0 ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

meurs. Ainsi, dans la pièce que nous devons à ToMigHanf do M. Langlel, cet état télangiectasique était trùs-manile^ dans l'i^paisseur du derme. Il est probable que le m«;iL'^ développement *du système vasculaire sanguin s obsenii au niveau de la partie saillante de la végétation mise à c par la perte de substance subie par la cavité kysliqiie çji la contenait.

Nous avons vu que l'ulcération de la peau succèiio ni. nifestement dans certains cas à l'envahissement de coli membrane par l'altération muqueuse des élément, > nutrition est déjà compromise. La distension que lape.r; ainsi modifiée, subit par suite de raccroissemenl continu de la tumeur rend compte de sa facile dt»stnition. Dans d'autres circonstances, sans que le revêleuient cutané ait été envahi par la dégénérescence muquoov^ des éléments et alors qu'il n'y avait qu'un peu d'irrilalion. la partie la plus distendue tombe en gangrène. Dans C''. cas, la peau est décollée au pourtour de l'ulcération el ne contracte aucune adhérence avec les parties profo^de^

Nous donnons ci-dessous une observation de myxot^i lacunaire dans lequel la formation péri-canaliculaire prédominait.

Observation XXII. — Myxome lacunaire du sein gauche. Ablation.

Guérison.

Madame D., âgée de quarante-neuf ans, réglée à Tâ-v de quinze ans, s'est mariée à dix-sept ans. Elle a eu sou premier enfant à trente-quatre ans. Cette dame d'assez vigoureuse apparence, n'avait présenté rien de particulier dans sa santé, jusqu à l'àge de quarante ans où elle éprouva de grands chagrins et après avoir cru à

MYXOME. 3i"

une seconde grossesse eut une perte abondante ; elle présenta à la suite de cet accident des phénomènes de cliloroanémio, dyspepsie, gonflenient des seins, irrégularités dans les règles qui apparaissaient à des époques indéterminées; malgré cet état, elle continua à acquérir de l'embonpoint el, dans les deux dernières années, sa santé parut s'améliorer un peu, du moins la menstruation devint plus régulière.

C'est dans le mois de juin 1873 qu'elle s'aperçut de l'existence dans le sein gauche, au-dessus du mamelon, d'une petite tumeur grosse comme une amande.

Cette tumeur augmenta assez rapidement de volume et, au mois d'octobre, elle avait atteint les dimensions d'une pomme; elle était molle, lobulée, nettement circonscrite, sans adhérence à la peau. Elle n'était pas influencée par la menstruation.

La malade vint consulter M. Labbé en septembre 1873. L'opération d'abord refusée par la malade fut acceptée plus tard et pratiquée le 9 octobre de la même année à Longjumeau par M. Labbé en présence de MM. les D'* Morère et Delsol. La tumeur fut largement enlevée en même temps que la glande mammaire à laquelle la tumeur était intimement unie.

La guérison fut rapide; la cicatrisation était complète au bout de trois semaines.

Examen de la tumeur, — La tumeur présente le volume de la moitié d'un poing d'adulte; elle est lobulée, recouverte d'une mince capsule fibreuse, d'apparence brillante, ce qui permet de l'énucléer facilement de tous les côtés du tissu adipeux qui l'entoure. Mais, au niveau de son extrémité inférieure et antérieure, elle est unie à la glande mammaire, rejetée en bas, et elle adlière à celle-ci par un

3â8 ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

jïcdicule large de deux doigtSy formé manifeslcmecl p (lu tissu mammaire ayant pris une apparence librciil.f.

Celte tumeur, avons-nous dit, est très-bosselée> lobules les plus nombreux, séparés par les anfracluoab les plus profondes, sont situés vers la face supérieur? a sein et ne sont séparés de la peau que par une couffe assez mince de tissu adipeux. Le grand axe de la \mm qui est ovoïde, est transversal ; une coupe est faite >é vaut ce grand axe, de façon à venir rejoindre le pédifuk mammaire. On retrouve à Tintérieur Tapparence lobufe, mais moins manifeste qu'elle ne rétait à Texlérieur. i)ii voit cependant des travées fibroïdes marquer la séparalic« des différents lobes qui sont très-inégaux de volume, toit le voisinage du pédicule, on aperçoit un certain nombrde canalicules dilatés dans lesquels existaient manift* ment de petites végétations d'apparence vasculaire; m& on ne peut poursuivre les canaux jusque dans la glana

A ce niveau, on trouve également un grand kyste l> géant une végétation grosse comme un marron, arrondie, largement pédiculée, molle et d'apparence fibro-myxomateuse. La surface de section présente deux zones trèsdifférenlcs : Tune périphérique, d'une teinte "énéral»! jaunâtre, lisse, sur laquelle on aperçoit des taches irrêgulières plus claires et d'apparence plus molle- Tautre plus profonde, rosée, plus vasculaire, est en relation avec les points où se trouvent les canaux dilatés. Certains points de la tumeur sont si mous qu'ils ressemblent à une solution de gomme concentrée.

La glande mammaire a été enlevée en totalité.

Examen microscopique. — On doit examiner :

l*' Le tissu interposé aux éléments glandulaires.

2' Les modifications de l'élément glandulaire lui-même.

MYXOME. 329

V Le tissu inlermédiaire a dissocié les lobules par suite de son énorme développement, de telle sorte que l'on ne retrouve pas de vestiges de l'élément glandulaire, sur des coupes très-étendues.

A la périphérie de la tumeur, immédiatement au-dessous de la capsule d'enveloppe, les éléments allongés envoient des prolongements dans tous les sens et forment des travées assez épaisses par leur accumulation, circonscrivant des espaces clairs remplis par une masse grenue, faiblement colofée par le carmin, d'apparence homogène. Ces prolongements sont cependant traversés de place en place par des stries qui paraissent être la continuation des cellules des travées et qui, pénétrant dans ces sortes de lacunes, y dessinent un réliculum très-grèle. En outre, on y aperçoit quelques noyaux disséminés, vivement colorés par le carmin, plus petits et qui sont les noyaux de cellules dont le protoplasma a subi l'altération muqueuse.

Les travées les plus épaisses sont formées par des faisceaux sur lesquels sont appliquées un nombre assez considérable de cellules. En dehors de ces éléments, on rencontre, par place, des points où il existe des accumulations de cellules jeunes et embryonnaires.

Dans la partie centrale de la tumeur, au niveau des espaces lacunaires qui la traversaient dans différents sens, on trouve le môme tissu myxomateux, mais avec toutes les variétés qu'il peut revêtir; ainsi, par place, c'est du tissu muqueux à cellules étoilées ; les espaces compris entre les prolongements sont finement réticulés. Dans d'autres points, c'est l'altération muqueuse des éléments qui prédomine, avec dépôt de cette matière colloïde grenue particulière dont nous avons déjà parlé et qui, sur certains points, donne naissance à des sortes de lacunes.

330 ANATOMiK PATHOLOGIQUE.

Enfin, mêlé à tous ces éléments modifiés, on distingue dans un grand nombre d'endroits, un nombre considérable de fibres élastiques.

2° L'élément glandulaire a été tellement modifié qu'il ne forme plus que de vastes fentes lacunaires, fentes qu'il est impossible de comprendre sur une seule coupe, quelque large qu'elle soit. On ne retrouve en aucun point de la tumeur le début de l'altération.

A la fin de novembre 1875 la malade a été revue par M. Labbé qui a constaté la persistance de la guérison. L'état local et l'état général de la malade ne laissent rien à désirer.

DES E.NCHONDROMES.

La formation de cartilage dans le tissu conjonctif de la glande mammaire est rarement observée, et même dans Tespéce humaine on n'en connaît pas d'observations auihonliqiies. En effet, celles que Ton donne comme telles bonl dues à Aslley Cooper (1), à Nélaton et à Cruveilliier (2) et remontant à une époque déjà ancienne, soiil par ce fait Irès-discutables.

Faut-il croire, avec ^Varren et Wagner, que le tissu cartilagineux accompagne quelquefois d'autres tissus, d'une malignité plus ou moins grande, tels que le squirrhe et les tumeurs colloïdes? Nous ne considérons pas ce fait conmic fréquent d'une façon générale, tout au moins en ce qui regarde le cancer. Si Yirchow le note d'après Kriedberg, Bruns et Lotzbeck, pour la parotide, il n'en parle pas au sujet de la glande mammaire.

(I) Astlt'v (loo|»er, p. r»i3.

ii) Cruveilliier, Traite d'atiat. path., l. UI, p. 224.

ENCHONDROME. 33t

Le mélange du tissu cartilagineux avec le tissu myxomateux est fréquemment observé dans les tumeuis des glandes salivaires et ne soulève pas les mêmes objections que lorsqu'il s'agit de cancer. Nous n'en avons jamais vu aucun exemple en ce qui regarde le sein, et malgré nos recherches dans les recueils d'observations, nous n'en avons pas trouvé qui puissent, avec certitude, s'appliquer à l'homme. Si donc le tissu cartilagineux de l'enchondronie, en se mélangeant à d'autres tissus, donne naissance à des tumeurs complexes observées dans certaines glandes, on ne peut en rien s'en servir pour préjugei* ce qui se passe dans la glande mammaire, en se fondant sur les fails exceptionnels et mal déterminés dus à Warren (i), à Wagner (:2) et à Foucher (3).

Mais si l'enchondrome vrai, pur ou mixte, ne se rencontre pas dans les mamelles de l'espèce humaine, les tumeurs de ce genre sont au contraire extraordinairement fréquentes chez les chiennes, où elles peuvent atteindre le volume du poing. Dans ce cas, en général, le centre de la tumeur est ossifié, tandis que les couches plus extérieures sont formées par du cartilage fibreux ou hyalin, et la périphérie serait d'après Virchow riche en cellules embryonnaires, ce qui lui donnerait une apparence sarcomateuse.

Nous nous contenterons de cette simple mention, en l'absence d'examens personnels pouvant nous permettre de résoudre un certain nombre de questions qui doivent rester douteuses, quoiqu'elles méritent d'être résolues. Ainsi, nous ne savons pas quels sont les rapports affectés par les nodules cartilagineux avec la charpente

(1) Warren, Surg. on tumours^ Boston. 18.38, p. il 3. (2j E. Wagner, Archiv f. Heilkunde, 1861, p. 275. (3^ Foucher, Union médicale, 1859, p. 40 i.

2St ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

conjonctive de la glande et avec les éléments -^ laires. Se produit-il des lacunes et des kysles â gétations? Rien ne le dit; Tobservation seule d'uii" nombre de faits permettra de résoudre ces quesiioLcore incertaines.