CHAPITRE VII

DES EPITHELIOMAS LVTRA-CÂNALICULAIRES DE LA GLANDE MAMMAIRE.

Après avoir décrit les tumeurs du sein qui proviennent soit directement du tissu conjonctif peri-acineux et de Thypértrophie de ce tissu, soit de modifications secondaires dans la forme et le développement des canaux excréteurs et des lobules primitifs de la glande, il nous reste à étudier celles de ces tumeurs qui lirent leur origine (Tune hyperplasie plus ou moins considérable et primitive du revêtement épithélial des culs-de-sac glandulaires.

Cette variété de néoplasmes a été vue par plusieurs observateurs qui ont su la distinguer de tumeurs dépendant du tissu conjonctif avec lesquelles on était tenté de la confondre, et du cancer vrai, dont l'apparence extérieure et la marche sont différentes, mais avec lequel les notions qui ont encore actuellement cours dans la science et par lesquelles on rattache le développement de ce dernier à répithélium des culs-de-sac glandulaires, pouvaient, en apparence, établir quelques liens de parenté.

Les auteurs que l'on peut citera ce sujet, comme ayant reconnu anatomiquement et décrit des exemples de cette

variété de tumeurs, sont Billroth, Rindfleish et Bruns, et enfin MM. Coinil et Ranvier dans leur Traité d'anatomie pathologique. Tous les auteurs que nous venons de citer ont reconnu la bénignité relative de ces tumeurs; mais aucun n'a fait connaître la véritable raison anatomique et pathologique qui leur permettait de se développer longtemps sans infecter l'économie.

Toutefois, pour être juste et rendre à chacun ce qui lui revient, nous devons reconnaître que les recherches faites en France, en premier lieu par M. Robin (1), puis par M. Verneuil (2), sur le développement de quelques tumeurs dues à l'hj^ertrophie de l'épithéliuin des culsde-sac de certaines glandes, avaient attiré l'attention sur ce point. L'article important que M. Broca a consacré à cette question dans son ouvrage sur les tumeurs et où il traite des polyadéuomes, n'a qu'un tort, c'est de ne pas avoir com[)ris à ce point de vue, certaines tumeurs du sein et de ne pas avoir fait l'application à la glande mammaire des résultats auxquels étaient arrivés M. Verneuil pour les glandes sudoripares, Fulirer (3) pour les glandes sébacées de Taile du nez.

Billroth ( i), le premier à notre avis, fait connaître un

(I) Robin, Ga*. des hôpitaux, 1852, p. 41. Noie sur quelques hy|>ertrophie!« glandulaires.

i2) Verneuil, Arch. génér. de méd , 1854, 5* série, t. IV, p. 447, il8.

{[h Fulirer, Deutsche A7i/iiA', mai 1850, 0° 20.

(4> Bilirolh ^Pillia vl Billrolli), In Ilandbuch der allgemeinen und specieilen Chirurgie (3 vol., II»? pari., 1" livraison, p. 60;.— Nous cilon» textuel- U'uicnl la ^lo^c^ipti^^n (ju'il donne de celle lumeur: « Les acini avaient acquis '» !•' volume d'une lenlille et étaient remplis de cellules polyédriqni^s angu- • lous«'s. La tumeur, du volume du poing, s'était développée avec les syin- ■t plônu's ordinaires du canciT, en six mois, chez une femme de quarante ' ans. On avait diaî^Miosliqué un carcinoma simplex. Après TopiTation, on » vil que la surface de section différait de celle du cancer commun, wr oo

ÉPITHÉLILM INTRA-CANALICULAIRE. 335

\\i probanldans lequel il s'ét«iit produit une proliféi'ation *les cellules épitbéliales glandulaires, pouvant se rap- '■)orter à un élat anatomique qu'il avait considéré comme ^' •eprésentant le véritable adénome de la mamelle. ^ Rindlleish, qui avec Bruns avait examiné très-minutieuîsement, au point de vue anatomique, le même fait, déciit celle tumeur conune un cancroidc glandulaire. Mais ne Es'expose-t-il pas à faire naître une confusion dans l'esprit de ses lecteurs à ce sujet, alors qu'il propose d'accepter la dénomination de carcinome glandulaire épilhelial vrai, ^ proposée par Billroth? Cette dénomination qui est trèscompliquée, a en outre, le tort grave de faire intervenir le mot de carcinome bors de propos.

MM. Cornil et Ranvier décrivent également un adénome vrai de la mamelle, qui est rangé par eux parmi les adénomes acineux, et considéré comme une variété de tumeur due à Tbyperplasie de l'épitbélium des culsde-sac glandulaires.

Telles étaient les notions assez limitées, on le voit, que nous possédions sur cette question intéressante lorsque notre attention a été éveillée sur ce point par plusieurs faits qui se sont présentés successivement et presque coup sur coup à notre observation.

Nous avons exposé une partie de nos rechercbes à

» (lislin(;uait une quantité dp pctilf^s cavités du Yolunie d'un grain de millet. ■ romidies d'une bouillie lilanche, formée par une masse celluleuse, chose » (|U(> l'un ne trouve point d'ordinaire dans le cancer de la mamelle. Le » tisu interposé entre \o% acini dégénérés était médiocrement épaissi, et j contenait une petite quantité de jeunes cellules. L'afTection atteignait » ossenliellenient les acini. Les ganglions de Taisselle étaient indemnes. » La malade mourut d'érysipèlc. On ne sait donc pas ce qui serait advenu plus tard.

33i> ANATOMIC PATHOLOGIQUE.

l'occasion de la description, que nous avons donnée des lacunes lymphatiques péri-glandulaires. Nous avons démontré très- nettement et d'une façon toute particulière Fimportance pathologique de ces lacunes. Nous avons fait voir que leur situation par rapport aux éléments glandulaires peut rendre compte des difficultés que rencontre, très-souvent, par suite de cette disposition analomiqoe, la généralisation des épithéliomas intra-glandulaires de lu mamelle.

Nous essayerons de tracer une description de cet état morbide fondée sur l'étude des tumeurs que nous avons eues à notre disposition, en rapprochant ces faits du petit nombre de ceux qui se trouvent cités dans les auteurs.

D'après MM. Cornil et Ranvier, ces tumeurs n*atteindraient jamais un grand volume; elles dépasseraient raremont les dimensions d'une noix. L'observation citée par Billroth est déjà en opposition avec cette donnée, car il s'agissait, dans ce dernier cas, d'une tumeur qui avait les dimensions du poing. Dans les deux faits qui nous sont personnels les tumeurs étaient bien plus volumineuses encore.

Faut-ii admettre avec Billroth, que cet état pathologique n'envahit, le plus souvent, qu'un très-petit nombre de lobes de la glande et reste localisé exclusivement aux parties qui ont été atteintes les premières? Nous ne le croyons pas non plus.

Au début du développement de la lésion, il peut en être ainsi; mais, plus tard, la plus grande partie de la glande mammaire, si ce n'est la totalité de cet organe, est envahie. Les lobes de la glande dans lesquels le tissu glandulaire est très-malade, forment seuls une tumeur appréciable et donnent naissance à des novaux arrondis dont

ÉNTHÊUOMA INTRA-CANALiCULAIRE. 337

le volume est variable et qui, en se réunissant plus ou moins complètement les uns aux autres, constituent une masse morbide lobuléedont les dimensions sont quelquefois considérables.

Lorsque les tumeurs sont petites, elles se confondent en grande partie avec la masse du tissu de la glande mammaire dont il est difficile de les isoler nettement. Plus lard, lorsque les parties qui ont été atteintes par cette altération morbide sont arrivées à un certain volume, il est plus facile de les isoler du tissu glandulaire normal qui disparait par suite d'une atrophie plus ou moins complète, ou qui est envahi par le processus morbide ; ce qui concourt à accroître successivement le volume de la tumeur.

La périphérie du néoplasme est lobulée, recouverte de saillies arrondies, très-petites le plus souvent et ne dépassant guère, pour les plus grosses, le volume d'une noisette. Elles atteignent rarement les dimensions que nous venons d'indiquer, et le volume le plus habituel qu'elles présentent est celui d'une lentille. Tous ces nodules sont réunis, rattachés les uns aux autres très-solidement et englobés par une capsule fibreuse, le plus ordinairement épaisse; elle envoie des prolongements entre les différents lobes situés à la périphérie, mais bientôt ces prolongements de la capsule s'atténuent, ils se confondent alors dans l'intérieur de la masse morbide avec des cloisons de séparation beaucoup plus minces, bien que très-visibles encore.

L'atmosphère cellulo-adipeuse de la mamelle entoure la tumeur, comme elle enveloppait la glande; elle est peu adhérente à la face externe de la capsule fibreuse, bien qu'on ne l'en détache pas aussi facilement que lorsqu'il s'agit d'un fibrome ou d'un sarcome glandulaire.

338 ANATOMIE PATBOLOGIQOe.

Cependanl on ne voit point de traînées adipeuifi \'*~ trer dans l'intérieur de la capsule et entrer en (oïlii avec le tissu morbide qui en engloberait despanieiflf ou moins étendues.

La cause de cette adhérence plus grande de.- fe

cellulo-adipeux ambiants à ta faco externe de la capsule réside dans le mécanisme même qui a présidé à la formation de cette capsule d'enveloppe de lu tumeur. Comme nous le verrons plus tard, celte membrane est due exclusivement à la condensation des diiïérentes zones «mjonctives qui existent à la périphérie des lobules glandulaires; ces difTérenlcs zones repoussées en dehors tas-wes les unes sur les autres, par suite du développement escen-

' ÊIMTHÉLIOMA INTRA-CANALICULAIRE. 339

* trique des cuK^-de-sac glandulaires, finissent par constituer une membrane unique, résistante, se continuant directement par sa face externe avec les différentes couches cellulo-adipeuses de la région.

I^a consistance de la tumeur est dure, résistante; on ne trouve pas de points alternativement durs et mous comme lorsqu'il s'agit d'une production fibro-cystique. Son poids est toujours assez considérable relativement à son volume. On voit que c'est un tissu compacte, lourd, dont la trame conjonctive est serrée et formée uniquement d'éléments cellulaires.

Le tissu de la tumeur présente, sur la surface d'une coupe étendue, une coloration blanc laiteux avec des zones au niveau desquelles il prend une teinte légèrement rosée. Par places, il existe de petiles plaques arrondies et disséminées où la couleur du tissu devient jaunâtre. Le tissu qui correspond à ces changements de coloration est plus sec, plus friable et plus cassant; il arrive parfois que, par suite même de cette friabilité, certaines portions de ce tissu se détachent et laissent à leur place de petites cavités arrondies et à bords festonnés.

L'apparence lobulaire que nous avons signalée à la périphérie se continue dans l'intérieur de la tumeur. Elle est (lue aux prolongements que la capsule envoie autour de chacun des grains glandulaires malades qui par leur réunion constituent l'ensemble de la masse morbide. On n(i rencontre pas de véritables cavités lacunaires ni de vrais kystes^ analogues du moins à ceux que l'on trouve toujours dans les tumeurs mammaires d'origine conjonctive. La surface de la coupe est unie et plane; elle n'est point traversée par ces fentes irrégulières que nous

avons vues être constantes dans les autres variétés de tumeurs et que nous savons être dues à des déformations des éléments glandulaires. Cette nAsence de lacunes glan^ dulaires est un signe important et d'une grande utilité pour le diagnostic anatomique; lorsqu'on le constate, on est en droit d'éliminer toutes les tumeurs d'origine conjonctive.

Les seules cavités cystiques que l'on y rencontre rentrent dans la classe de celles que nous avons décrites sous le nom de kystes par régression granulo-graisseuse de l'épithélium des acini. Elles sont petites, arrondies, irrégulièrement disséminées dans la tumeur, limitées par la membrane conjonctive plus ou moins épaisse du lobule qui lui a donné naissance par suite de la distension qu'il a subie. Le bord de ces cavités est irrégulier, dentelé; cette apparence est due aux dépressions latérales, provenant des anciens culs-dc-sac glandulaires dilatés. Souvent aussi, il part des parois de ces cavités anormales de petites végétations qui pénètrent dans le kyste et y restent flottantes, lorsque le contenu dans ces cavités de solide devient liquide. Nous en avons rapporté un bel exemple dans robsenation remarquable que nous devons à l'obligeance de M. Cornil (voir Observât. IV et lig. 8).

Lorsqu'on examine, sur des coupes microscopiques, des régions variées de ces tumeurs, de façon à étudier successivement des parties où l'état morbide soit arrivé à tous les degrés de son développement, on voit que le processus qui a présidé à la formation de ces productions pathologiques réside en entier dans l'intérieur des culsde-sac glandulaires.

L'épithélium qui tapisse les acini a proliféré très-abondamment; mais cette prolifération a différé de la proli-

ËPITHtLlOMA INTRA-CANALlGULAlHi:. 3tl

fération physiologique qui aboutit à la formation du lait, en ce que les cellules s'entassent les unes sur les autres, sans qu'il se produise dans leur structure la métamorphose granulo^raisseuse rapide. On sait que cette méta-

morphose, à l'clat normal et au moment de la laclation, est le mode de destruction régulier des nombreuses cellules épithéliales qui se forment en si grande quantité â ce moment (voirfig. 27).

Lorsque les coupes ont atteint un lobule malade dans le sons de la longueur, on voit que les acini sont représentés par de très-longs et de irès-larges cylindres épitht'liaus, couverts de bosselures latérales et légèrement contournés sur eux-mêmes. Ils sont séparés les uns des antres par des lames de tissu conjonctif assez minces, fortement tassées et comprimées en tous sens, par suite du développement exubérant du contenu épilhélial des culs-dc-sac glandulaires.

Le processus pathologique parait avoir procédé ds li façon suivante : Les jeunes cellules épilhéliales se Torindi; sur la limite conjonctive des aciui, puis s'infiltrent enlicelles des cellules épithéliales adultes qui lapisseol Tit térieur du cul-de-sac sécréteur; elles ont ainsi reponsy successivement ces dernières dans la cavité, au fureli

mesure f^i'il se produisait de nouvelles couches sur ta face interne de ia membrane limitante des éléments glandulaires. Une couche de cellules a succédé à l'autre, de telle sorte que, par suite de leur accumulation elles ont fini par combler la cavilé glandulaire dont la dilatation et l'allongement se met en rapport avec une production si considérable de cellules épitliéliaies.

ÊPITHÉLIOMA INTRA-CÂNALICULAIRE. 343

Le développement de ces cellules est caractéristique et se rapproche beaucoup de l'évolution épidermique, tout au moins dans ses premières périodes, car on ne trouve pas dans la région centrale des cylindres épithéliaux, le dernier terme de cette évolution, représentée par la formation cornée, c'est-à-dire par des globes épidermiques.

Lorsque les culs-de-sac se sont développés outre mesure et lorsqu'ils ont été distendus par celte accumulation d'épilhélium, il se fait une métamorphose graisseuse de la partie centrale des cylindres épithéliaux. Cette régression atteint les cellules les plus anciennes, celles qui ont été formées les premières et qui, situées dans le centre de la production épidermique, sont trop éloignées des parois de la cavité pour avoir une nutrition active; elle amène en outre, dans les cas où la tumeur prend un grand développement, la formation des kystes athéromateux que nous avons décrits dans notre étude sur les kystes par régression granulo-graisseuse (voir fig. 48).

L'observation que nous intercalons ici fera mieux connaître, que tous les détails que nous pourrions ajouter, les particularités qui distinguent celte variété de tumeurs et fixera l'attention sur les différentes périodes par lesquelles passent les éléments glandulaires pour arriver à la formation des kystes dont nous venons de parler.

Observation XXIII. — Epilhéiioma intra-canaliculairc du sein. — Lacunes lymphatiques saines. — Pas de retentissement ganglionnaire.

La nommée D., Agée de soixante-sept ans, habite le département de l'Eure.

Celte femme, de grande taille, est d'une bonne constitution et, malgré son Age, est bien conservée. Sa santé est

au ANATOMIE PATHOLOGIQUE.

bonne habituellement. Elle soufîre seulement d uu k.lement séreux par les oreilles, dû à une affection eamateuse de cette région, affection qui reparaît dem ua trois fois chaque année. Cette malade n a jamais e; qu'une grossesse qui s'est terminée heureusement, il u quarante ans. A la suite de cette couche, elle a eu dubF. en abondance et a souffert même beaucoup à ceUe oci> sion, son enfant ayant de la peine à prendre le sein.

Quatre ans après la fin de sa grossesse, elle s'est apcniir de l'existence d'une tumeur située dans le sein du ix^ gauche. Cette dernière, très-mobile, avait pris naissanct tout à fait à la partie interne de la glande. Elle aTaiù cette époque le volume d'une amande et n'était le siéjr d'aucun phénomène douloureux. La malade a euàcr moment et pendant deux ans, un écoulement de ^r»site sanguinolente par le mamelon ; cet écoulement ^. renouvelait fréquemment. Il était spontané et a cessé saib que rien d'extraordinaire ait marqué sa disparition; d^ puis cette époque il n'a plus reparu.

Au-dessus de la première tumeur il s'est développé unt seconde bosselure adhérente à celle-ci, également mobik sous la peau et sur la glande.

Cette tumeur est restée à peu près stationnaire jusqu'i il y a trois ans ; car dans le long espace de temps qui s'était écoulé depuis son début présumé, elle avait acqub en tout le volume d'un petit œuf, mais à ce moment, par suite de son accroissement de volume elle a commencé à déformer la mamelle, elle s'est hérissée de deux nouvelles saillies qui n'ont pas contracté d'adhérence avec la partie profonde de la peau.

Dans les deux dernières années, l'accroissement de la tumeur a été irès-rapide, les parties supérieures et

ÊPITUÊLIOHA INTRA-CANALICULAIRE. 345

externes de la glande ont été successivement envahies et ont formé tme sorte de fer à cheval entourant la partie supérieure du mamelon.

Jusque dans les derniers temps il n'y avait pas eu de douleur; mais, il y a six semaines, il s'est développé des crises d'élancements douloureux, coïncidant avec un accroissement très-rapide de trois des saillies de la tumeur, qui ont triplé de volume et qui sont le siège de ces phénomènes.

La menstruation ne parait jamais avoir eu la moindre action sur la marche et le développement de cette tumeur.

Etat actuel. — Le sein gauche est très-déformé, il est triplé de volume; on trouve, en dedans et en haut du mamelon, deux saillies arrondies, grosses comme une petite pomme, soulevant la peau qui glisse librement sur leur surface, mais qui est distendue et présente un reflet bleuâtre à leur niveau. Plus en dehors, on perçoit d'autres éminences an'ondies et dures au toucher. C'est à cause de cet ensemble de saillies que le mamelon semble enfoncé dans le sein, La partie externe et supérieure de la glande mammaire a pris le volume du poing; elle est reliée à la masse morbide par une bande volumineuse de tissu malade dur et bosselé. Au sommet des deux saillies dont nous avons parlé et qui sont situées en dedans du mamelon, on sent une fluctuation manifeste. La moitié inférieure de la glande n'est pas envahie et semble complètement atrophiée.

Le mamelon paraît rétracté à première vue, mais il n'en est rien. Lorsqu'on essaye de le ramener au dehors, on peut le faire facilement et Ton voit qu'il n'est retenu en arrière par aucune adhérence, par aucune rétraction fibreuse.

La masse entière de la tumeur glisse facilemenl sur i peau et sur les parties profondes; elle paraît lifuràïrr qu'on essaye de la soulever et de la détacher de^f-iTc thoraciques.

L'opération est pratiquée le 28 décembre 1871 à fcmilly (Eure), par M. Labbé. Une double incision elliptif circonscrit toute la mamelle, qui se détache facileiûfi des parties profondes. Des ligatures assez nombreuses*! nécessaires; on s'aperçoit alors que des lobules kte et détachés de la glande sont restés au fond de lapbp vers son angle externe. On les enlève avec soin, eift n'est qu'après s'être assuré qu'il ne restait plus une p celle de la glande que le pansement est achevé.

Ces lobules glandulaires , très- longuement pédicofe ressemblaient à des grappes de raisin dont la tige eatraie eût été très-longue et les tiges secondaires U^ chement écartées et plus longues qu*à l'ordinaire.

Examen de la pièce. — La tumeur est constituée [« deux masses de volume inégal ; l'externe étant la pli grosse. Elles sont reliées par une sorte de pont larje^i épais, aussi dur et aussi dense que le tissu qui compoî' les deux parties principales de la production morbide.

L'énucléation de la tumeur est assez facile et on pei la dépouiller du tissu cellulo-adipeux qu'on a\-ait enlev avec elle. Elle est enveloppée par une capsule aponomv tique d'une épaisseur égale partout. Toute la surface externe est recouverte de saillies arrondies, de volume variable, qui lui donnent une apparence mamelonnée louie particulière. Les variations de volume de ces masses lobulées sont minimes; les plus petites ont les dimensions d'un grain de maïs, les plus grosses atteignent celles d'une amande; quelques-unes de ces masses lobulées, parmi le>

ÊPITHÊLIOMÂ INTRA-GANALICULAIRE. 347

plus volumineuses et les plus périphériques, sont kystiques; ces cavités sont remplies par des végétations irrégulières, très-molles et d'apparence vasculaire; de plus on y trouve un liquide brunâtre, sanguinolent.

Dans la partie centrale la disposition lobulée est moins manifeste ; c'est à peine si on y trouve quelques petites cavités kystiques. La partie interne de la tumeur est moins irrégulière de forme et moins bosselée que la précédente. Le tissu qui la compose est dur, crie sous le scalpel, cependant on retrouve à la périphérie une tendance à la formation de petites cavités en rapport avec les parties glandulaires. Dans le voisinage du mamelon on observe deux kystes qui émergent de la masse de la tumeur et qui se prolongent jusqu'à la base du mamelon. L*un de ces kystes est volumineux, à parois minces bien que résisfxmtcs ; il présente plusieurs diverticulums latéraux, peu étendus, et se continue par un prolongement canaliculaire jusqu'à la base du mamelon, où il se termine en cul-de-sac. Il est rempli par un liquide sanguinolent, mais il ne contient aucune végétation intérieure.-

A côté, est situé un kyste plus petit à parois plus minces, dans lequel le liquide est moins coloré ; il envoie également un prolongement vers le mamelon. A ces kystes sont accolés des tractus fibreux qui représentent ce qui reste des conduits galactophores.

Sur une surface de section intéressant toute la tumeur, on voit que le tissu qui la constitue a une coloration blanc opaque, jaunâtre dans quelques lobules du centre dont le tissu parait d'ailleurs ramolli. A la périphérie, dans la région où existent les petites cavités kystiques, le tissu est comme spongieux et offre une teinte plus rosée, plus vasculaire. On ne retrouve pas sur la surface de cette coupe

de conduits glandulaires dilatés ; il est même remarqE* que leur absence soit aussi complète. En résumé/' centre: tissu compacte, apparence lobulée dueàdestrr I lus libreux qui circonscrivent les lobules ; à bi ptnfrie : formations kystiques très-nombreuses, mais tir^! petites.

Examen microscopique. — Des coupes sont faites -î plusieurs points après un durcissement convenaljki la périphérie y à Tendroit où quelques lobules s^? àé> chaient le mieux de la masse morbide, on trouve le dàe de raltéralion.

Chaque masse lobulaire est formée par un grain j* dulaire énormément distendu; les culs-de-sac qui le ojt posent sont hypertrophiés à un degré extrême; ik?-* au moins dix à vingt fois plus longs qu'à l'état nonri leur élargissement, bien que trôs-considérable, n est ^ proportionnel à leur élongalion. Vus sui\-ant leur ligueur, ils ressemblent à des cylindres tortueux, i/^ augmentation considérable dans leur dimension esiiari ce qu'ils sont bourrés d'épithéliums à diflërents de?T^ de développement (voir fig. î28).

En effet, sur les parois de la cavité glandulaire, les ivllules épilhéliales sont cylindriques, recouvertes ell^^ mêmes d'une ou de deux couches de cellules épithéliî'^ quadrangulaires. Ces couches sont formées par un ép* Ihélium en pleine activité nutritive, car les no^-auxîOBi fortement colorés par le picro-carminate neutre d'ammoniaque et leurs limites sont nettement accusées.

En se rapprochant du centre du cylindre on trouvr un amas de cellules épilhéliales en voie de régressioD granulo-graisseuse. Ces éléments forment un cylindrt intérieur qui se détache des couches épithéliales vivanlej;

ÊPITHÊLIOMA INTRA-CANALICUUIRE. 349

mais nulle part on n'aperçoit de globes épidermiques. Chaque cul-de-sac glandulaire a subi une altération analogue, de telle sorte que chacun des grains glandulaires est représenté par un énorme lobule séparé de son voisin par des lames de tissu conjonctif amincies par suite du tassement qu'elles ont subi.

A la périphérie de chaque lobule, les culs-de-sac terminés par un renflement arrondi sont séparés des couches adipeuses par une zone conjonctive à faisceaux concentriques aux lobules.

Cette zone est constituée par un tissu conjonctif dont les cellules sont envoie de prolifération, de telle sorte que les éléments embryonnaires y sont assez nombreux. A sa partie externe, avant d'arriver au niveau des lobules adipeux, on trouve des lacunes lymphatiques rcconnaissables à la struclure de leurs parois. Ces lacunes lymphatiques ne contiennent aucim élément morbidey bien que leur endothélium paraisse irrité et que les noyaux en soient plus apparents que d'habitude. 11 es*, vrai que la zone conjonctive intermédiaire au cul-de-sac et à la lacune lymphatique est relativement saine dans le voisinage immédiat de ces lacunes. L'état embryonnaire reste localisé au contact du cul-de-sac glandulaire.

Dans la partie centrale de la masse morbide, l'altération est de même nature; mais moins facile à déterminer dans ses caractères intimes. En effet, la dilatation des parties glandulaires s'est faite dans tous les sens, de tollp sorte que chaque grain glandulaire s'est trouvé changé en un lobe arrondi, l'augmentation de volume en largeur étant devenue prédominante. Il en résulte la formation d'immenses cavités à bord dentelé, dans lesquelles, entre chaque dent, on voit de petites dépressions en doigt

350 ANATOMfE PATBOLOOfQUE.

de gant, remplies de cylindres épithéliaux analo^i ceux que nous avons décrits.

La grande lacune, formée par la dilatation desciMI sac et par leur réunion en une seule eavilé, est ren^ dans sa partie centrale par un magma épilhélial gras- 1 leux.

La malade, quoique opérée en pleine campagne, 's atteinte au douzième jour d'un érysipèle qui s'cleai très-loin de son point de départ et lînit par amènera terminaison funeste. Nous regrettons d'autant plus f?i:^ fin rapide que la lésion anatomique décrite dans celli?^ servation est rare. 11 nous a donc été impossible, te cette circonstance, d'avoir des éléments d'apprécialioD^e son degré de gravité et sur les chances de récidive.

Nous devons rappeler que le fond des culs-de-sac jtdulaires s'appuie, ainsi que le démontrent nos recher*j sur l'anatomie de la glande mammaire, sur les zones cejonctives qui entrent dans la composition de la charpeal^ fibreuse du lobule. Aussi, au fur et à mesure que le \(M et les acini qui le constituent sont distendus, ils repoussent devant eux au dehors ces zones fibreuses etlesUr sent mécaniquement les unes sur les autres. C'est aiaa jue, pendant la période de développement de la tumeur, se forme la capsule fibreuse qui doit l'entourer.

Pendant longtemps, cette membrane ne présente riend»: particulier dans sa structure, les éléments cellulaires qui entrent dans sa composition restent normaux et ils paraissent atrophiés, de telle sorte qu'elle semble fortDt^r une bamère épaisse et suffi sam me fît résistante ponr isoler la zone de prolifération épithcliale de la région où

ÉPITHÊLIOMA INTRÂ-CANALICULAIRE. 351

existent les lacunes lymphatiques. Il résulte de ce fait, une absence de généralisation très-remarquable pendant toute la période de temps que dure cet isolement. ^

La tumeur ne s'accroît que de deux manières, soit par l'augmentation de volume des lobules atteints, soit parce que d'autres lobules, jusqu'alors restés sains, deviennent malades.

Mais lorsque, à la suite d'irritations suffisamment répétées, cette capsule fibreuse d'enveloppe perd sa force de résistance en devenant embryonnaire, elle ne peut plus s'opposer à V infection de voisinage qui gagne de proche en proche les lacunes lymphatiques. On voit alors ces dernières se remplir quelquefois, peu à peu, et d'autres fois rapidement, d'éléments cellulaires de nouvelle formation qui peuvent, par suite d'infection de voisinage, suivre le type épithélial. Il survient ensuite des phénomènes d'envahissement à distance par l'intermédiaire des voies lymphatiques.

L'observation que nous publions plus loin nous paraît démonstrative à ce point de vue, bien que notre étude n'ait pu être complétée, car il nous a été impossible d'examiner les tumeurs secondaires qui étaient survenues du côté de l'aisselle dans le cours de la récidive. Nous pouvons dire seulement qu'elles avaient été prises pour des tumeurs ganglionnaires par Nélalon. Celte particularité est un des points les plus intéressants de ce fait, car, d'après Rindfleisch, on n'aurait jamais observé de métastases dans les glandes lymphatiques de l'aisselle dans les cas connus d'épithélioma intra-canaliculaire.

Orservation XXIV. — Epithélioma intra-canaliculaire du v^io: ol^n- Opération ; guérison peadant un an ; récidive sur pbce et fonraiMrt tumeurs ganglionnaires dans Taisselle. Mort au tM>at de trois u&.

Madame P. . . , Agée de cinquante et un ans, d'iine UjSp santé habituelle, était réglée l'égulièrement il y a ^' ans encore. Depuis quinze ans elle s'est aperçue delV lence d'une petite tumeur située dans le sein druit, la^ médiatement au-dessous du mamelon ; celte tumeur e£ mobile sur les parties profondes et sous la peau.

La malade éprouvait dans le bras droit une seoséi de fatigue, allant quelquefois jusqu'à la douleur, Wqu'elle s'en servait longtemps pour un travail rainuli® Vue à cette époque par des chirurgiens de Vienne, onb conseilla de ne rien faire pour le moment, de suralW seulement le développement de cette tumeur lorsque >«• viendrait la ménopause.

L'accroissement de cette tumeur fut d'ailleurs fv^ inappréciable pendant treize ans. 11 y a deux ans,* commença à proéminer du côté du mamelon et à jot lever la peau. Cetle membrane s'enflamma, finit pu céder et, à sa place, apparurent d'énormes végélaûoifc fongueuses, Hicilement saignantes et qui, du moment où elles eurent perforé la peau, restèrent stationnaires et &" présentèrent aucune tendance à s'étendre.

Un médecin, consulté au sujet de cette tumeur, avait fait des injections interstitielles d'acide phénique. A la suit? de ces injections il se produisit une luméfaction considérable de la tumeur et à chaque fois une inflammation très-étendue et très-violente de toute la mamelle avec

ÉPITHÉLIOMA INTRÂ-GANALICULAmE. 353

menace d'érysipèle. C'est à la suite de ces manœuvres que la peau avait cédé.

État actuel. — La mamelle est peu volumineuse ; le mamelon a disparu; à sa place existe une ulcération annulaire dont le diamètre est de quatre centimètres. A ce niveau, la peau est peu adhérente aux parties profondes, sauf en deux points où elle paraît enllammée; elle est assez flexible; on n'y trouve pas de noyaux d'induration, si ce n'est dans les points où elle est enflammée et œdémateuse.

Toute la partie ulcérée est remplie par une énorme masse bourgeonnante formée de trois ou quatre grosses végétations, séparées les unes des autres par de profondes anfractuosités.

Au-dessous, on sent que la glande mammaire foipio une masse dure, assez nettement arrondie, discoïdie, mobile sur les parties profondes, mais dans laquelle 6n ne sent rien qui rappelle une apparence lobulée.

Il n'existe pas de ganglions axillaires.

Opération le i6 juillet. — Redoutant les érysipèles auxquels cette dame paraissait sujette, M. Labbé avait d'abord pratiqué la veille, dans tout le pourtour de la partie à enlever, une application de caustique de Vienne suffisante pour détruire la peau. Le lendemain une incision est faite au fond de l'eschare et permet d'énucléer rapidement la tumeur.

Examen de la pièce. — La tumeur est du volume du poing, discoïde, aplatie, occupant toute la glande. Sa face supérieure est recouverte par d'énormes végétations dont le pédicule s'enfonce profondément vers le centre de la tumeur; dans la profondeur et au milieu des anfractuosités, il s'est fait une accumulation de pus, et en ce point

T. DU SClH. 2:1

354 ANàTOKIE pathologique.

plusieurs de ces végétations sont enflammées et parais$^ contenir de petits abcès.

Les limites de la tumear ti*ancheni sur les autres \m enlevés avec elle. Le pannîciile adipeux qui Feotor s'en détache assez facilement, surtout en arrière, rt. ne parait traversé par aucune irradiation partant de û masse morbide. Au niveau des bords de rulcératicc cutanée, le tissu cellulo-adipeux paraii plus adhérent. Li partie centrale de la tumeur, sous-jacente au pédicnlefc végétations, est d'un blanc grisâtre, presque translociie par place, elle est traversée par des canalicules dont!eT> lume est très- peu augmenté, mais qui ne présentée w de particulier dans leur cavité.

On n'obtient pas de suc par le raclage.

Examen microscopique. — Des coupes sont faites is^ la partie centrale, à \à périphérie et au niveau du fc^ de l'ulcération.

Dans la partie centrale^ on trouve de grandes (a# kystiques remplies d'épithélium cylindrique à la péiv phérie, devenant pavimenleux vers la partie ceotrale ik chaque cavité et ayant subi dans certaines régions ladfsintégration granulo-graisseuse. Cet étar est tellementp nonce dans le plus grand nombre des alvéoles que l'épthélium et le détritus qui le remplace ont presque dispan-

Les cloisons conjonctives qui limitent les cavités sfM épaisses. De leur face interne, proéminent des végétation qui segmentent la cavité principale en cinq à six caritès secondaires, simulant des doigts de gant ou plutôt des culs-de-sac très-élargis.

A la périphérie on constate la même disposition, unis les culs-de-sac énormes ({ui s'y trouvent soat tous restés remplis par leur épithélium ; la zone conjonctive qui les

ÉPITHÊUOMA INTRA-GANAUCULAIRB. 355

entoure est devenue embryonnaire et envoie dans les lobules adipeux des traotus qui ont subi la même modification. Cependant, dans ces travées fibreuses, sur des préparations ayant subi le battage au pinceau, on n'observe pas de formation alvéolaire; Taltération embryonnaire des cloisons conjonctives arrive jusque dans le voisinage des lacunes lymphaOqxues dans lesquelles on ne trouve aucune trace de tissu morbide.

Au niveau de V ulcération et de son pourtour les altérations sont un peu différentes; dans la partie ulcérée les champignons sont formés d'un stroma embryonnaire recouvert d'une' croûte épideimique qui se continue avec les cylindres épithéliaux.

A la limite de Vukération, l'épiderme est épaissi dans ses deux zones; la couche superficielle du derme est embnonnaire et amincie; immédiatement au-dessous on trouve d'anciens culs-de-sac épithéliaux intra-canaliculaires sur le point de dépasser les limites conjonctives de la glande.

Après une guérison apparente, il s'est produit une récidive caractérisée par un envahissement des ganglions de Vaisselle. Cet état a duré plus de deux ans sans que jamais ces tumeurs secondaires aient amené d'ulcération. La malade succomba au bout de trois ans.

Que deviennent ces tumeurs lorsqu'elles sont abandonnées à elles-mêmes et que le tissu qui les constitue suit son évolution naturelle?

Nous avons vu que, dans leur intérieur, il se formait de petits kystes athéromateux par régression granulo-graisseuse des éléments épithéliaux; mais ces cavités lorsqu'elles restent isolées, n'atteignent jamais un grand vo-

lume el ne dépassent guère les dimensions d'an p4i D'après les auleui's elles ne deviendraient jamais perc^;tibles à Textérieur et on ne connaissait pas, jusquà . jour, de cas dans lesquels elles se fussent ouverlesau<^ hors. Un fait que nous avons récemment obsené pemi^ii^ modifier cette manière de voir. Jl est vi-ai que dans ve:.cirèonstance le grand kyste avait été formé par la km de nombreux petits kystes en une seule cavité, par snit^ de la destruction des cloisons qui les séparaient.

Observation XXV. — Épithélioina intra-can<iliciilaire du sein gaocb. F mations kystiques par ramollissement ^ranulo-graisscux de répitWM. Écoulement d'un liquide d'apparence lactée durant plus de viuçta' après la dernitTC grossesse.

Madame G..., âgée de cinquante-neuf ans, a toujou:^ été bien portante. Elle a cessé d'être réglée il v a m ans et la ménopause s'est établie sans accident. Cdtr dame a eu trois enfants qu'elle a tous nourris. Sa Atinière grossesse remonte à trente ans. Lorsqu'elle a c^v d'allaiter son troisième enfant, le sein gauche, actuelkment malade, a continué à sécréter un liquide d'apparen-^ lactée. L'excrétion de ce liquide se faisait à la condiàoi qu'on enlevât de petites croûtes qui se formaient sur k mamelon, au niveau des orifices des conduits «T^alacl'phores, et que l'on comprimât alors légèrement la mamelle. Aussitôt, on voyait sourdre une cinquantaine de gouttes d'un liquide blanc opaque, un peu jaunâtre et analogue à du lait ou plutôt à du colostrum. Cet écoulement de liquide a cessé il y a neuf ans environ.

C'est depuis six mois que la malade s'est aperçue df l'existence d'une petite tumeur située dans la partie externe et supérieure du sein gauche. Cette grosseur était arrondie, formée de deux bosselures qui a^-aieol

* ÊPITIIÉLIOMA I?iTRA-CANALICULAlRE. 357

^ chacune le volume d'un gros grain de raisin. Elle était ft sous-cutanée, très-mobile dans tous les sens, fuyait sous s le doigt lorsqu'on cherchait à la comprimer. Elle était dure, z résistante, compacte au toucher; il n'y avait aucun écoulement par le mamelon lorsqu'on réussissait à la comprimer. Celle tumeur grossit assez rapidement. Elle avait atteint au mois de juillet 1875 le volume d'un œuf; à cette époque, elle était arrondie, à peine lobulée mais facile à isoler des parties voisines. Elle formait une saillie assez grande, repoussant en avant la peau avec laquelle elle a, depuis quelque temps, contracté des adhérences. A la même époque elle s'est ramollie dans sa partie centrale, et depuis lors, on éprouve en la palpant une sensation de fluctuation assez obscure. La peau s'est indurée au niveau de la partie adhérente, a rougi et est devenue acuminée. La poche centrale menace de se vider. On ne sent pas de ganglions engorgés dans l'aisselle. On retrouve difficilement les restes de la glande qui suivent d'ailleurs les mouvements imprimés à la tumeur. M. Labbé pratique l'ablation de la mamelle le 10 juillet en présence de M. le docteur Faure-Miller. Une double incision elliptique permet de circonscrire facilement la masse morbide ainsi que la glande, et d'enlever tout le sein jusqu'à l'aponévrose du grand pectoral.

La malade va bien pendant dix jours, puis est prise d'im érysipèle. Cette complication disparaît au bout de quelques jours et le "i^l septembre la plaie est entièrement cicatrisée.

Examen de la pièce. — La poche centrale qui menaçait de se rompre, s'est ouverte au niveau de la partie saillante; lorsque, après l'opération la tumeur a été jetée à terre, celle-ci offre le volume d'un gros œuf; elle est

arrondie, adhérente à lapailie extei^ne de la glande mi.maire dont elle est une dépendance manifeste. Sa surik^ extérieure est facilement débarrassée dû tissu ceDal*^ adipeux ; on voit alors qif elle est très-peu lobolée. Et est limitée par une capsule fibreuse^ épaissie, opaq?^. et de laquelle il ne part aucune irradiation péripbériqc' Le centre de la tumeur présente une poche de la ;n> seur d'une pomme d'api, contenant un liquide cas^ et dense; la surface interne de la cavité est formée fort tissu de la tumeur; elle est villeuse et déchiquetét" b couche de tissu morbide a une épaisseur de â à â ceoth mètres; elle est lobulée sur la surface de la coupe elp raît formée de bandes allongées, ramifiées, opaques, dotf la couleur laiteuse tranche avec Tapparence apon^^tique des tractus qui les séparent les unes des autres.

Examen microscopique. — La peau est saine, si «^ n'est au niveau du point où la tumeur lui était adhérest^ En cet endroit, le tissu cellulaire sous-cutané et la p" sont infiltrés d'éléments arrondis, embryonnaires, wè on n'y trouve pas de bourgeons épithéliaux. A ce nivea: la capsule d3 la tumeur ne semble pas avoir été dépaiî^ par le tissu morbide malgré le grand nombre de cellute embryonnaires qu'on y rencontre. Partout ailleurs, la ca|^ suie fibreuse est formée de couches épaisses d'un lisso conjonctif condensé et se continuant par sa face exlcrnr avec le tissu cellulaire ambiant. De sa face interne partent des travées fibreuses d'épaisseur variable qui segmentent b masse morbide principale en petites masses secondaires.

Immédiatement en dedans de la capsule fibreuse, on trouve des bourgeons épithéliaux ressemblant à d'immenses culs-de-sac glandulaires, allongés, tortueux, variqueux, irrégulièrement bosselés et présentant sur leurs

^ ÉPITHÉUOMA INTAA-CÀNALICULAIRE. 359

^ parties latérales cinqàsii bourgeons secondaires bosselés ■ eux-mêmes. Chacune de ces agglomérations ressemble à u n t lobule primitif distendu, allongé, déformé par suite d'une f production exagérée d'épithélium dans son intérieur.

Lorsque l'examen porte sur les parties plus profondes, ! on voit que l'altération est plus avancée dans son évolution. Les bourgeons épUhéliaux sont plus volumineux et plus élargis. Les celloles épithéliales se sont tellement accumulées dans ces culs-de-sac que toute la partie centrale forme un magma granulo-graisseux opaque et qui ne se colore pas par le carmin. Ce magma est ramolli et, en certains points, il est tombé laissant à la place qu'il occupait une grande cavité qui reproduit !a forme ramifiée et digitée des bourgeons épithéliaux. Seul le revêlement épitbélial, innnédiatement accolé à la membrane limitante, est resté en place; il est constitué par plusieurs couches de cellules dont les plus extérieures sont cubiques et les autres arrondies ou polygonales. -

Les vaisseaux lymphatiques du tissu cellulaire ambiant ne présentent rien de paiticalier. Ceux qui sont situés dans l'épaisseur de la capsule, surtout au niveau des parties adhérentes à la face profonde de la peau, sont entourés d'éléments embnonnaires : leurs cellules endothéliales sont turgides; on ne trouve aueune accumulation d'éléments suspects dans leur cavité.

Ce fait est un exemple remnrqnable d'épithélioma intramnaliculaire. La forme des bourgeons épithéliaux, leurs rapports avec une capsule générale d'enveloppe ne peut laisser aucun doute dans l'esprit. Mais cette tumeur récidivera-t-elle, ou bien devons-nous craindre une généralisation? Les conditions anatomiques relatives aux lympha-

tm ANATOMIE PATHOU)GIQUE.

tiques peuvent paraître défavorables et faire peul^^ redouter la seconde hypothèse^ c'est-à-dire un en\iliiment à dislance. Le soin que l'on a eu d'enlever luu»/ glande mettra sans aucun doute à l'abri d'une i-épuu ialion sur place.

L'obsei-vation ultérieure de la malade pourra s€û nous fixer sur ces points intéressants et nous faire c r naître si l'opération a été faîte assez à temps et ass»'z!i' gement.

Nous avons décrit le mécanisme par lequel ces lumeun arrivaient à infecter l'économie; nous ne reviendrons pâ sur ce point particulier.

Elles peuvent aussi devenir adhérentes à la peau h s ulcérer; toutefois ce phénomène est rare. Dans la pi^ mière de nos observations, malfçré le volume considérai de la masse morbide, cette adhérence ne s'était paspnduile et il n'y avait aucune menace d'ulcération. Noih pensons que si l'ulcération est survenue dans le sex^i fait que nous relatons, c'est grâce à une intervention imprudente et à des injections irritantes interstitielles qiii ont amené une violente inflammation et la chute A'm zone assez étendue de la peau. 11 en est résulté que W végétations habituellement très-petites ont pu se développer à leur aise à travers cet orifice et acquérir un développement inusité; mais elles ne se rapprochaient en rien des végétations inlra-kystiques des cysto-sarcomes el des cyslo-fibromes.

Est-il possible que la peau soit envahie par le tissu nouveau et que, par ce mécanisme, il puisse se former une ulcération? La dernière observation que nous rapportons permet de répondre affirmativement.