DE LA DOULEUR

sincs, parla manière dont se manifestent les phénomènes douloureux, ainsi que nous venons de le voir. 11 faut certainement admettre, avec M. Broca, que Yétat irritablCyÇ^r c'est ainsi qu'on désigne cette exagération de la douleur, n'est pas toujours inhérent à la nature (1) des tumeurs; il ne dépend ni de leur siège, ni de leur volume, hien qu'à notre avis on puisse sur ce point faire des réserves. Il nous parait ceitain que parmi ces tumeurs celles qui sont le plus douloureuses, sont les plus petites ; quelquefois même elles sont à peine isolables du reste de la glande. D'après ce que nous savons sur leur nature, elles doivent être, pour le plus grand nombre, de petits fibromes qui sont encore à la période péri-canaliculaire de leur développement.

La douleur change le plus souvent de caractère lorsque la tumeur devient volumineuse ; d'abord à forme névralgique,

(1) On peut citor, a ce siyet, une communication int<^res8ante faite par M. Trélat, sur certaines tumeiir^t éretrtiles sous -cutanées de tn's - petit volume et qui, très - douloureuses avant leur ablation, avaient été prises pour de petits ncvronios, car elles en avaient l'apparence clinique. A l'exanicn microscopique, on trouva ({u'il s'agissait de petites tumeurs éroctiles en voie de développement, et, malgré un examen attentif, fait dans toute leur étendue, il fût impossible de rencontrer des fllets nerveux englobés dans le tissu vasculaire.

Nous ferons toutefois remarquer que ce tissu était embryonnaire, ou tout au moins, qu*U renfermait beaucoup d'éléments embryonnaires, et ({ue ces petites tumeurs paraissaient devoir prendre un accroissement rapide. Cette dernirre considération est }>eut-étro celle qui rend compte de la facile production des douleurs et de leur acuité. En effet, nous devons remarquer que le plus grand nombre des tumenrs du sein, dites irritables, sont de très-petit volume et à peine perceptibles quelquefois, ainsi que le signale M. Broca.

(VoirRmra, Traité des tumeurn, \ol II, 1869, p. 4Ui.)

O'pendant, on doit considérer quelques-unes de ces tumeurs comme de véritables névrome» amyèUniqufn. C*est ce qui parait ressortir des deux examens microscopiques dus à M. Li'>on Tripier; eu sorte que la question est complexe. Il y a de véritables fibromes douloureux et qui le sont par plusieurs causes, et il y a ûcs^névromes véritables dans le sein comme dans d'autres régions.

388 SYMPTOMATOLOGIE.

elle est remplacée par une sensation de gêne et de pesanteur, due au volume et au poids de la masse morbide.

Mais, dans d'autres circonstances, à la suite d'un développement brusque de certains lobes de la tumeur, ces lobes, si subitement augmentés de volume, deviennent très-douloureux et la malade éprouve, à leur niveau, une douleur engourdissante que l'on peut comparer h une sorte d3 sensation d'étranglement. C'est que, en ce point, il existait des kystes qui se sont brusquement remplis d'un liquide plus ou moins sanguinolent et cette distension brusque est devenue la cause de cette sensibilité excessive.

Observation XXVH. — Tumeur dite adénoïde du sein (fibrome péri-canalîcu-

laire), formation de lacunes — Troubles de la menstruation. — Névralgies mammaires.

Élisa B..., Agée de vingt-neuf ims, entre à la fin de juin 1874 dans le service de M. Polain, à l'hôpital Necker, salle Sainte-Anne, n" li). C'est une femme assez chclive, mais d'une santé à peu prés bonne.

Elle a été réglée a quatorze ans. s'est mariée à dixhuit ans et demi; un an après, elle s'est aperçue par hasard de la présence d'un noyau globuleux vers la partie externe du snn gauche. Ce noyau était indolent, sauf à la pression; il était un peu moins volumineux à cette époque que maintenant.

A partir du moment où la malade Ta découvert il s'est accru petit à petit et est devenu douloureux surtout à Tépo(|ue des règles.

Depuis trois ans, In malade souffre à peu près constamment, el la tumeur est devenue le point de départ de névralgies tenaces.

DE LA DOULËl'Il. 389

kuitc, A son arrivée à l'hôpital, les signes physi- Civants :

Çmeur du volume d'une noix, sicgeanl à la partie ex- Wrne du sein gauche, lobulôe, dure, noa rénilenle, ne ^donnant pas do sensation de Ihietuation, glissant facilement sous la peau, nuik-ment adhérente, paraissant occuper une bourse séreuse accidentelle et n'ayant amené aucun reienlissemcnt ganglionnaire. M. Potain prie M. Rendu, son interne, d'o|iérer cette malade. La tumeur est énuclééc par simple incision; la malade guérit au bout de peu de jours.

M. Rendu a l'obligeance de vouloir bien nous remettre la pièce anatomique.

Examen de la pièce. — La tumeur adhérait au tissu de la glande : sur une coupe, elle se présente en ilôts concentriques, imbriqués un peu comme les lames du bulbe d'un oignon. Hllc a une consistance dure, résiste à l'action du scalpel et fait hernie à la coupe sur plusieurs points.

Examen microscopique. — Le tissu conjonctif interacineux est très-développé, et chaque élément glandulaire forme le centre d'un petit territoiie de ce tissu dont les éléments tourbillonnent autoui- de l'acinus.

Ces éléments glandulaires cux-inèmes sont allongés, étirés et dilatés, mais surtout ils sont très-écartés les uns des autres par la production conjonctive qui est très-considérable. Le tissu nouvellemenl formé est fibreux et les cellules plates, interposées à ses faisceaux, sont peu visibles.

Les vaisseaux ne sont pas nombreux.

En certains points, les modifications subies parles éléments glandulaires sont plus considérables: le lobule s'est étiré suffisamment pour donner naissance à une grande lacune. Ce fait est surtout facile à constater à la périphé-

390 SYMPTOMATOLOGIE.

rie de la tumeur, dans les couches sous-jacenles ilazsule d'enveloppe.

L'épilhélium, dans tous les conduits modifiés, esli-yli:drique; il ne paraît pas offrir de trace d'irrilalion fe manifcslo.

Une coïncidence intéressante, c'est que cette mdhki sur la lèvre postérieure du col utérin deux no\^iix durqui sont très-probablement de petites turaeui-s fibreib^ Elle est sujette fréquemment à des métrorrhagies.

30 Jxoulemeiit de sérosité par le mamelon.

L'écoulement de sérosité pure ou de sérosité sangsinolenle par le mamelon dans les tumeui's, dites admet du sein, a été signalé pour la première fois et éludi^^e: détail par Adolphe Richard (i). Ce chirurgien avait â^ frappé d'une remarque faite par Néiaton dans une k ses premières cliniques. A Toccasion d'une tumeur kvstiqir du sein, Téminent chirurgien avait poité un pvonoà favorable, parce que, en pressant la mamelle tuméfiée, i pouvait obtenir par le mamelon l'écoulement d'un liquide séreux plus ou moins abondant.

Ad. Ilichard dirigea son attention sur ce point ellroun rapidement six faits de tumeurs bénignes du sein, (to lesquelles Técoulenient par le mamelon avait été obsent à dilférentes périodes du développement de ces tumeurs

Dans le plus grand nombre des faits qu'Ad. Richard a pu observer, ce symptôme avait déjà disparu lorsque la tumeur avait pris un accroissement considérable. Xou>

(1) Ad. Richard, Mémoire sur un symptôme négligé de veriaines tumevt du sein. (Journal de Malgai^^Mie, 1852.)

ÉœULEMENT DE LIQUIDE PAR LE MAMELON. 391

avons à nous demander quelle peut être la valeur de ce signe et si Ad. Richard n'est pas allé trop loin en lui assignant une importance pronostique par trop favorable.

Ce symptôme, écoulement de sérosité par le mamelon, ne peut faire connaître avec certitude qu'une seule chose, c'est que le processus morbide se passe dans le tissu glandulaire de la mamelle, qu'il a envahi plus ou moins les conduits excréteurs et qu'enfin ces derniers sont restés perméables jusque dans le mamelon. Mais nous savons que les tissus nouveaux, développés dans la glande mammaire, ne sont pas toujours les mêmes. On rencontre dans cette région plusieurs variétés de néoplasmes et il peut s'y former, entre autres, des tumeurs dans lesquelles riiyperplasie portera principalement sur l'épithélium, en amenant la production de petites végétations intia-canaliculaires très-grèles et trôs-vasculaires. C'est dans ce cas que nous pouiTons observer un écoulement de sang pur ou de sérosité sanguinolente par le mamelon, tout aussi bien que s'il s'agissait de petits papillomes fibreux inlra -canaliculaires. Mais, d'après les faits que nous avons pu observer cliniquement et anatomiquement, il nous paraît plus fréquent de rencontrer cet écoulement sanguinolent dans les tumeurs douteuses, se rapprochant du type épilhélial, que dans les cas de fibromes et de libromj-xomes.

Quel est l'aspect du liquide qui s'écoule? Le plus souvent il est muqueux, séro-muqueux, d'une consistance variable; d'autres fois il se colore plus ou moins en rouge par du sang et passe par tous les stades intermédiaires, jusqu'à être formé par du sang à peu près pur.

La quantité de liquide exsudé est presque toujours très-minime; le plus ordinairement il s'écoule quelques

30Î SYMPTOMATOLOCIK.

gouttes chaque jour. Cependant, dans certains cas, il ? produit un écoulement abondant; mais alors la tumeor contenait des kystes volumineux, ou même était forn^'î en totalité par des kystes. C'est ce que Ton voit dans^ faits de kystes par rétention qui ont été publiés par MRv geau el que nous avons cités précédemment. MaiscesoË des cas exceptionnels et qui constituent une forme M^ particulière dans laquelle, le liquide se reproduisant plit ou moins rapidement, Técoulement se renouvelle chaque fois que les conditions qui ont favorisé l'issue brusque à liquide se présentent de nouveau.

La couleur et les qualités physiques du liquide excréta sont en rapport avec différentes conditions dont nous d^ vous tenir compte. Le liquide sanguinolent annonce loajours que la tumeur dont il provient est très-vasculaire, ou bien encore, que dans cette tumeur il v a eu des traumatismes assez fréquents ou assez violents pour amener la production d'épanchements sanguins plus ou moins considérables; lorsqu'au contraire ce liquide est séreux ou muqueux, il coïncide toujours avec l'existence de turaeurf kystiques contenant des végétations volumineuses et plus ou moins libres dans les poches qui les enveloppent.

On observe rarement un liquide d'apparence laiteuse; mais, lorsqu'un liquide de cette nature existe, il provient de tumeurs à leur début et dans lesquelles la fluxion, dépendant du processus morbide, amène du côté de Tépithélium une irritation très prononcée. Sous cette influence , cet épithélium se renouvelle rapidement et se desquame par le même mécanisme que celui qui préside à la formation du colostrum.

Cet écoulement d'un liquide séreux ou même laiteux ne doit pas être confondu avec la galactorrliée, si bien

décrite par M. Noël Gueneau de Mussy (1) dans un mémoire publié dans les Archives générales de médecine. Nous voyons, en effet, que cette galactorrhée se caractérise par un écoulement abondant d'un liquide analogue à du lait; il s'agit, dans ce cas, de plusieurs centaines de grammes et même de litres de liquide. Cet écoulement survient après Taccouchement, à l'occasion d'une grossesse ou d'un allaitement. Si par ces différents caractères il ne présente aucune analogie avec l'écoulement séreux ou séro-sanguinolent des tumeurs intra-canaliculaires , on peut cependant se demander si la galactorrhée , longtemps prolongée, n'est pas l'indice d'un état anatomique de la glande qui prédispose au développement de tumeurs aciniennes, et plus particulièrement, des épithéliomas intra-canaliculaires.

Nous citons une observation qui nous parait venir à l'appui de cette manière de voir, bien que l'on n'ait pas constaté l'existence d'une tumeur manifeste. Nous renvoyons aussi à ce sujet à l'Observation XXV, dans laquelle ' cet écoulement, longtemps prolongé, a précédé l'apparition d'une tumeur épitbéliale intra-canaliculaire.

Observation XXVIII. — Écoulement intermittent et provoqué de sérosité

sanguinolente par le mamelon ; pas de tumeur appréciable.

ObscrTation recueillie |>ar M. Cartarx, interne du scrvirc.

Le 6 octobre 1 874 se présente à la consultation de M . Labbé à la Pitié une femme, Agée de cinquante-trois ans, qui donne sur son état les détails suivants. Elle n'a jamais eu d'enfants et a été réglée à l'âge de dix-sept ans. L'éta-

(1) Note sur un cas de galactorrhée, par Noël Gueneau de Mussy (Arch. générales de médecine y 1856, 5« série, vol. VII).

384 SYNPTOMATOLOGU.

blissement des menstrues fut assez difficile, et, pendantlongtemps, chaque époque fut précédée de coliques noleotes.

La santé habituelle est bonne.

Il y a trois ans, à la suite d'une émotion très-vive, les règles furent brusquement supprimées ^ remplacées par une turgescence rapide du sein droit avec écoulement sanguin par le mamelon ; cette hémorriiagie dort 24 heures environ. Le lendemain, Técoulement consistait en une sérosité roussâtre et, depuis ce moment, le sein laisse suinter un liquide filant et citrin. Si récoulement cesse pendant plus de deux heures, la malade ressent des douleurs vives dans le sein droit et s'irradiant vers la rigion dorsale, en suivant le trajet des nerfs intercostaux ou à peu près. Pour remédier à ces douleurs, la malade n'a qu'à presser le sein, et elle arrive à faire sortir trente i quarante gouttes de ce liquide; les douleurs cessent presque aussitôt. Les règles sont complètement supprimées depuis trois ans; elle n'a pas eu à nouveau d'hémorrhagie supplémentaire. Il n'y a pas non plus, chaque mois, d*exacerbation des douleurs ni d'augmentation de Técoulement.

L'exploration du sein est complètement négative ; la glande est assez volumineuse, mais sans difierence appréciable avec celle du côté opposé. Le bout du mamelon présente les orifices des canaux galactophores un peu dilatés et proéminents , formant comme de petites papilles. La peau du sein est tout à fait normale.

11 n'existe dans l'aisselle aucun engorgement ganglionnaire.

Depuis trois ans, il n'est survenu dans cette aflcction aucun changement; la malade perd chaque jour 5 i 6 grammes de liquide. Nous en avons pu recueillir trop peu pour l'examiner.

Pour que Yécoulement de liquide par le mamelon puisse se produire, il faut que les conduits galaotophores partant de la région malade de la glande soient perméables jusqu'à leur ouverture au sommet du mamelon.

Les tumeurs bénignes, dans lesquelles le calibre des conduits ne persiste pas, sont surtout celles qui se développent à la périphérie de la glande et qui s'isolent facilement de la partie restée saine du tissu glandulaire. Elles finissent par amener l'atrophie du canal excréteur du lobule devenu malade. Au contraire, lorsque le processus morbide a débuté dans un lobule sous-aréolaire, et lorsque la protrusion intra-canaliculaire s'est faite de benne heure et dans le voisinage immédiat des gros conduits collecteurs, le calibre du canal persiste.

Quelques auteurs ont prétendu, en se fondant sur certains faits obsei-vés cliniquement, que l'écoulement de sérosité sanguinolente se produisait aussi dans quelques cas de tumeurs malignes du sein, ou pour mieux dire de carcinome de cet organe. Nous avons observé un nombre considérable de malades atteintes de lésions de cette nature, nous «avons fait un examen complet de leurs tumeurs après ablation, et nous n'avons jamais, dans ces cas soumis à un contrôle rigoureux, constaté rien de semblable ; nous pouvons môme ajouter que ce qui se passe dans le tissu glandulaire, alors que des nodules cancéreux s'y développent, n'est pas favorable à cette opinion.

On sait, en effet, que le tissu de nouvelle formation amène la disparition des acini et des lobules glandulaires qui sont étouffés, pour ainsi dire, par la production nouvelle. Les gros conduits excréteurs, eux-mêmes, englobé^

396 SYMPTOMATOLOGIE.

dans le néoplasme, deviennent trés-rapidementîmpfra^r blés. Us sont plus grêles, bien que leur cavité soit remi-iipar de répithélium desquamé et granule-graisseux qu:c eût supposé, à priori, devoir en amener la dilalalioD.

Nous pensons que les auteurs qui ont parlé d'tVooment de sérosité sanguinolente par le mamelon, dan? î cas de carcinome du sein, ont confondu des épithélûm^ intra-canalicnlaires avec des carcinomes vrais,

11 faut reconnaître que c'est assez souvent dans lestr meurs d'origine épithéliale que Ton observe cetéconl^ ment sanguinolent. Ce fait, vérifié par M. Brocart pc* la tumeur polyadéniquey que Ton doit rapprocbr ^ Yépithêlioma intra-canaliculatre, donne un appui (m^ dérable à l'opinion d'après laquelle il regarde œ s^ptôme comme d'assez mauvais aug'ure.

Cet écoulement proviendrait de la partie altérée det glande et indiquerait, suivant ce chirurgien, que lesacin: sont le siège d'une sorte d'ulcération inlérieure et annofr cerait en général que la tumeur est sur le point de prendre un accroissement rapide.

Nous n'admettons pas ces deux hypothèses dans toaU leur rigueur, et il nous semble qu'il faut faire ici uv réserve, lorsqu'il s'agit d'un épithéHoma intra-<3naliculaire. L'écoulement sanguinolent, survenant dans les premières périodes du développement de la tumeur, pourra servir à faire reconnaître la véritable nature de la tumeur et à indiquer qu'on est en présence d'une lésion encore limitée, mais qui peut, en dépassant les limites de l'élément glandulaire, atteindre les zones absorbantes Ivdqphaliques. Ce cas particulier mis de côté, ce svmptome

(1) Brocn, Traité des tumeurs, vol. II, p. M

n'emporte pas avec lui une idée de malignité bien spéciale. Nous renvoyons, à ce sujet, à l'Observation XXV, qui est relative à un écoulement de sérosité dans un cas d'êpithélioma intra-canaliculairey et nous rapportons un autre fait dans lequel la vascularisation remarquable des végétations et leur tendance à envoyer à distance des prolongements dans les principaux conduits, excréteurs montrent les conditions les plus importantes qui doivent être remplies pour que le symptôme puisse être observé. Ces deux observations font également connaître les caractères qu'il présente dans deux variétés importantes de tumeurs du sein : Vépilhélioma inlra-canaliculaire et le fibrotne endo-canaliculaire.

Observation XXIX. — Fibromes glandulaires; nodules multiples, d'origine lobulaire avec végétations foliacées intra-canaliculaires très-développécs. — Écoulement, par le mamelon, d'abord blanchâtre, plus tard sanguinolent.

Madame N. . . , âgée de trente-six ans, a commencé à être réglée à l'âge de treize ans et l'a toujours été régulièrement.

Cette dame d'une bonne santé habituelle s'est mariée à l'âge de dix-sept ans et demi ; elle a fait une fausse couche huit ans après son mariage; deux ans plus tard, c'est-àdire au bout de dix ans, elle menait une deuxième grossesse à terme, mais elle n'a pas nourri son enfant. Elle est devenue veuve à l'âge de trente ans, et elle l'était depuis cinq ans, quand pour la première fois elle s'aperçut, au mois d'août 1871, de l'existence d'un écoulement blanchâtre peu abondant qui se faisait par le mamelon droit; malgi'é l'apparition de ce symptôme, elle ne trouva aucune grosseur appréciable dans cette mamelle, elle n'y éprouvait aucune sensation douloureuse. Au mois d'oc-

398 SYMPTOMATOLOGIE.

tobre, récoulemenl devint sanguinolent, A ceUêéfK-r' M. le docteur Duhomme, consulté par la malade, ^mi. Texistence d'une petite tumeur pour laquelle il oriioB. un traitement à riodure de potassium, que madame! i put supporter plus de huit jours.

Quelque temps après, madame X... consulta \l E guier. Du traitement, qui lui fut indiqué, elle umm qu'un emplâtre de Vigo. C*eslà ce moment que la tiia)er| devint plus nettement apparente.

Cette malade est vue en \ 872 par M. Labbé. LVcoukaw rougeûtre, sanguinolent qui se fait parle mamelon, exiit toujours; il est peu abondant et consiste en queipe gouttes seulement; il tache le linge de la malade. u écoulement, qui est spontané, augmente par la compR* sion de la glande.

La tumeur est devenue beaucoup plus voluminfit dans l'espace du dernier mois.

M. Labbé se décide à faire Topération. Elle eslprtquée le 21 avril après chloroformîsation. La partie inabi est enlevée largement, bien qu'une partie de la glaai soit conservée.

8 mai. Érysipèlc partant des bords de la plaie; JS^ cette complication s'arrêle bientôt dans sa marche et, i semaines après l'opération, la cicatrisation est coinplttt

Exameii de la tumetcr. — Tumeur peu volumineuse, composée de plusieurs masses secondaires pte petites et se continuant manifestement avec le tissu ^ la glande mammaire, au milieu duquel elle est placée

Dans une première tumeur grosse comme un peu'. marron, on trouve une cavité kystique remplie par une végélation papillaire à branches multiples et allongées, cette cavité correspond à un conduit galactophore dilaté.

en forme d'ovoïde ; une des branches de cette végétation intérieure se prolonge dans ce canal sans cependant arriver jusqu'au mamelon.

A côté de cette première tumeur, il en existe une seconde du même volume; mais le tissu qui la constitue est

compi) c t j e pi les conduits excréteurs dilatés, dont quelques-uns contiennent des vépétalions polypiformes. Leur couleur est blanc rosé; elles sont trèsvaâculaires et le tissu qui les forme est transparent.

Examen microscopique. — Sur chaque préparation, l'altération se présente à différents degrés de dcveloppemenl. On constate d'abord un premier fait, c'est que les productions pathologiques sont disséminées par nodules isolés dans la masse morbide. Ces nodules sont eux-

400 STUPTOMàTOIjOGU.

mêmes réunis entre eux par le tissu conjonctif interlobalairé épaissi. Cette dissémination de la lésion est en rapport avec un développement irrégulier du processus morbide dans les lobules glandulaires. Au coitre de la tumeur la plus volumineuse y tous les lobules sont plus ou moins atteints ; mais dans la périphérie, à c&té de lobules très-malades, on en trouve quelques-uns qui ne présentent aucune modification pathologique bien appréciable.

Dans les lobules où l'altération est peu avancée^ elle est caractérisée par une prolifération conjonctive périacineuse, écartant les éléments glandulaires les uns des auti-es. 11 en résulte que les cavités de ces éléments sont dilatées sans être notablement déformées.

Lorsque cette hyperplasie conjonctive s'est foite inunédiatement en dehors de la membrane limitante, elle a eu pour conséquence de donner lieu, dans un grand

nombre des nodules lobulaires, à un degré plus avancé de la lésion.

Dans ces lobules répithélium des acini a changé de nature : de cubique il est devenu cylindrique; en outre, il a proliféré assez abondamment pour donner quelquefois naissance à trois ou quatre couches superposées qui ont amené la dilatation de Tacinus malade ; mais ce fait est i*are. Le processus le plus habituel a été dû à une combinaison de prolifération épithéliale et de bourgeonnement conjonctif qui, partis d'un point quelconque de la paroi du conduit, viennent proéminer dans sa cavité. Ces productions nouvelles sont attachées à cette paroi par un pédicule très-mince, expansion du tissu conjonctif de nouvelle foimation située en dehors de la membrane limitante.

Les végétations sont très-dentelées et représentent des

feuilles découpées pour ainsi dire A l'inflni et trcs-profondémeut. Les bords sont recouverts du même ôpithélium cylindrique. Souvent on observe que l'irritation

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épîthéliale a été assez intense pour amener dans le centre des petits kystes la présence de corps granuleux e! de détritus épithéliaux.

(^nfin, au centre de la lumeur la dilatation a été telle que la cavité kystique a pris les dimensions d'une plume

iOî SYHPTOHATOLOGIE.

de corbeau; elle est alors remplie de végétation; lrtï->coupées, en sorte que sur la surface de section vi ■* trouve à peine un pédicule étroit et quelques jt'^I'^w vures conjonctives partant de ce pédicule et fonnaa;

charpente de la végétation ; les espaces limités par ces nervures sont, au contraire, remplis par des traînées d'tpiib^ lium cylindrique. A première vue, on serait tenté àem sidérer cette formation nouvelle comme un épithélioiBi tubulé à cellules cylindriques, analogue à ceux queTi» voit dans la cavité du col de l'utérus ; mais il n'en est rien. Lorsque la cavité et les vég:étations qu'elle conlteoloDi pris ce développement, la zone conjonctive périphérique est relativement peu épaisse, mais elle est plus dense d s'est pour ainsi dire tassée.