COMPLICATIONS DUES A L'ÉVOLUTION DES TUMEURS

du sein gauche. N'éprouvant aucune douleur, cette dame s'en inquiéta peu et continua son rôle de nourrice, quoique le volume de celte tumeur augmentât graduellement.

A l'époque du gonflement des seins qui suivit son troisième accouchement, la tumeur acquit le volume d'une orange, mais resta indolente et ne gêna en aucune façon les fonctions de la mamelle qui fournit un lait aussi abondant que l'autre. Après quatorze mois, le sein avait prodigieusement grossi, et il s'ouvrit au sommet de la tumeur un abcès d'où s'écoula une petite quantité de liquide séro-purulent et du fond duquel surgit un assez gros bourgeon charnu avec un très-léger suintement séro-sanguinolent. Lors de la dernière grossesse, le volume du sein devint énorme (plus gros, dit cette femme, que la lèle d'un adulte), et après la naissance de l'enfant, de la surface de l'ulcération qui s'était agrandie, s'élevèrent plusieurs bosselures douloureuses et humectées par une sérosité sanguinolente. Madame C. allaita encore cet enfant pendant quatorze mois, mais avec le sein droit seul, quoique la sécrétion du lait se soit parfaitement produite dans le sein malade.

Les choses en étaient là, lorsque cette femme heurta le sein malade sur l'angle d'une table; alors une forte inflammation se développa, avec fièvre intense, douleur vive, hémorrhagies fréquentes.

A ce moment un des collègues de M. Delamarre fut appelé et le demanda en consultation dans les premiers jours de février 1874. Arrivés auprès de la malade, ils constatèrent une fièvre assez violente avec symptômes légers d'infection putride, une grande anémie, un peu de loux. La peau était décolorée mais ne présentait pas la teinte jaune-paille, propre aux aiïections cancéreuses.

il8 SYMPTOMATOLOGIE.

Toutes les fonctions s'exerçaient bien, même la raensto tion qui, quoique peu abondante, était régulière de[tc le sevrage.

Le sein gauche dont la forme allongée rappelait c^> d'une courge, présentait à son sommet une ulc.'nij[ large d'au moins 20 centimètres et une surfare l>»svi dont la couleur ne pouvait être appréciable, saupoudrqu elle était de charbon végétal, dans le but de niOiliiH Todeur fétide du liquide qui s'en écoulait. Celte ukw tion semblait se confondre avec la peau dont le k rouge, enflammé, était profondément dentelé, niais m. dans les autres points, était lisse jusqu'à rénonnelâ^ de la tumeur.

Apres avoir palpé la tumeur, voyant qu'elle noik pas de dureté, qu'elle n'était point le siège de doalturî aiguës et fulgurantes, qu'elle n'était pas adhérente r. thorax, qu'aucun engorgement ganglionnaire n't\m sous l'aisselle, nos confrères diagnostiquèrent udMîmeur dite adénoïde.

La malade consentit à se soimiettre à une opéralioB. qu'elle avait refusée plusieurs années auparavant.

Elle entra alors à l'hospice de Séez, où, dès le lendemain de son installation, Tinflammation augmenta et le somni^ de la tumeur se gangrena; la peau, rouge, tu méfiée jiis*p dans l'aisselle, devint presque érysipélateuse; maisbienlcti cet éréthisme tomba, la malade n'eut plus de fièvre, elii fui décidé que l'opération aurait lieu le lendemain, k jeudi 19 février.

Au moment où l'on découvrit la tumeur pour procéii'^r à l'ablation, on s'aperçut qu'elle s'était énormément affaissée, qu'elle s'était en partie séparée de la peau à laquelle elle no tenait plus que par quelques brides, dont la section

COMPLICATIONS DUES A L'ÉVOLUTION DES TUMEURS. Ii9

fut immédiatement suivie de la chule spontanée et totale de cette énorme tumeur, entièrement mortifiée et laissant, à la place qu'elle occupait, une large coupe dentelée sur les bords, à fond chagriné et couvert d'une couche légère de pus grisâtre. Le mamelon était entièrement conservé.

On procéda ensuite à l'examen de la tumeur.

Elle était enveloppée par une membrane très-mince , excepté dans l'étendue correspondant à la vaste ulcération.

Son poids était de deux kilogrammes et demi.

A la coupe, on pouvait voir des adénomes de la grosseur d'une noix, se confondant avec la masse de la mamelle. La glande mammaire, de couleur normale, était hypertrophiée; quelques-uns des conduits galactophores, fortement dilatés, contenaient de petites masses de lait concrète d'un blanc jaunûlre.

Le lendemain de l'élimination de celte tumeur, la malade allait très-bien ; elle n'avait pas eu de fièvre dans la nuit, et avait dormi plusieurs heures. On fit des pansements simples ; aucun accident inflammatoire ne se produisit, la suppuration fut peu abondante et des bourgeons charnus de bonne nature s'élevèrent du fond de cette cavité. Après deux mois et demi, la plaie fut réduite à la largeur d'une pièce d'un franc. Trois semaines plus tard, madame C, rentra à son domicile complètement guérie et reprit les soins de son ménage. Depuis lors sa santé a été excellente.

La gangrène de la peau et de la partie superficielle de la tumeur est observée plus souvent, lorsque les énormes kystes ayant été ouverts, les végétations qui y étaient renfermées font saillie à travers l'ulcération. On voit alors

480 SYHPTOMATOLOGIE.

qu'elles sont pédiculées» non adhérentes aux lèvres de h partie ulcérée, et qu'au contraire on peut circonscrire leur pédicule et le contourner dans la profondeur, en enfonçant un stylet et en le recourbant d'une façon convenable.

Ces énormes bourgeons saignent plus ou moins facilement, suivant la mollesse du tissu qui les- constitue. Les anfractuosités qui les séparent retiennent le pus qui peut aussi s'y altérer et devenir irritant. Les inflammations répétées, qui en résultent, peuvent, en atteignant la peau, être le point de départ d'érysipèles, et l'on connaît toute la gravité de cette complication.

Caractères spéciaux aux kyslcs par rétention et aux épithélîonut

intra-canaliculaircs.

Tout ce que nous avons dit précédemment se rapporte aux tumeurs dites adénoïdes en général. Parmi les variétés que nous avons décrites, il en est deux qui, encore peu connues, méritent une description spéciale; en effet, elles paraissent, pour la première du moins, d'après ce que nous avons pu observer, avoir des caractères assez nettement tranchés.

Nous voulons parler en premier lieu des kystes par rétefitiotij et plus particulièrement de ceux dont le développement est dû à Texistence d'une petite végétation intra-canaliculaire , et en second lieu des épithéliomas intra-canaliciUaires.

80 Kystes par rétcnlion.

Le début a été assez insidieux, dans les deux c^is que nous rapportons dans ce travail et qui tous les deux ont été observés par M. Verneuil.

SYMPTOMES DES KYSTES PAU RÉTENTION. i21

Un Iraumalisme, une contusion ont été évidemment le point de départ de la lésion. Pour le premier d'entre eux cette cause ne peut être douteuse, car, dès le lendemain du traumatisme, avant que la malade s'aperçut de l'existence d'une tumeur, elle avait eu un écoulement de sang par le mamelon, puis une ecchymose étendue ; ce n'est que trois mois plus tard que la tumeur devint perceptible.

Les deux phénomènes, plus particulièrement spéciaux à cette espèce morbide, sont la forme du néoplasme et Yécoulement intermittent par le mamelon,

La tumeur affecte, dans son ensemble, une forme conique, à base périphérique et dont le sommet se prolonge en s'effîlant jusqu'au mamelon, en prenant l'apparence d'un cordon dur qui peut atteindre le volume d'une plume d'oie. La portion élargie répond à la cavité kystique, tandisque le cordon induré n'est autre chose que le conduit galaclophore, sur la face interne duquel siègent les néoformations qui Toblitèrent momenlanément. Nous ne parlons point de la mobilité de la tumeur, de l'absence d'adhérence avec la peau; ces caractères lui sont communs avec toutes les autres formes de tumeurs dites adénoïdes,

V écoulement de sérosité sanguinolente est intermittent, ce qui est dû à ce que la petite végétation intra-canaliculaire, très-mobile sur son pédicule, fait V office d'une véritable soupape, lorsqu'elle prend une position qui l'incline vers l'ouverture du conduit; tandis que, si elle est repoussée vers la cavité cystique, le passage devient libre et l'écoulement s'effectue plus ou moins rapidement.

Si l'écoulement du liquide est spontané, il est en général peu abondant et il s'arrête aussitôt que le kyste a repris son volume habituel, après avoir vidé son trop plein.

Lorsque la sortie du liquide est plus considérable, la

An SYMPTOMATOLOGIE.

tumeur diminue brusquement de volume et ses parois s'affaissent.

Pour les autres détails, qui n*ont rien de particulier, nous renvoyons à Texcellente thèse de M. le docteur Rogeaû (1).

Obsertatioii XXXI n. — Kyste par rétention de la glande mammaire. —

£pithélioma intra-canalicnlaire.

Obserration empraatëe à b thèse de Rogetn.

Madame T. . . , âgée de trente-cinq ans, est entrée i Thôpital de la Pitié, service de M. Yerneuil.

Elle est d'une constitution moyenne, d'un embonpoint médiocre. Elle a eu deux enfants qu'elle n'a point allaités. Elle fut opérée il y a quinze ans d'une tumeur dite adénoïde du sein gauche, du volume d'une noix.

Il y a quatre ans et demi, jouant avec un de ses enfants, elle en reçut sur le sein droit un coup de talon. La douleur fut vive, mais dura peu de temps; il sunînt un gonilement manifeste. Le lendemain, madame T..., soulevant un paquet volumineux, .vit sortir par le mamelon, goutte à goutte, une certaine quantité de sang pur et vermeil; elle en évalue la quantité à cinq ou six grammes.

Un médecin conseilla l'application d'eau blanche et le repos. Une ecchymose étendxœ envahit le sein; mais les douleurs cessèrent et, au bout de quelques jours, l'accident ne parut pas avoir d'autres suites. Cependant, trois mois plus tard, Técoulement sanguin se reproduisit. M. Yerneuil appelé à ce moment constata, au point frappé, l'existence d'une petite induration perdue au milieu des

(1) Rogcau, Thèse inaugurale ^ Paris 1874.

«Il grains glanduleux de la mamelle et conseilla quelques

applications de pommade iodurée.

If L'écoulement se renouvela de temps à autre ; tantôt le

^i liquide était visqueux, jaunâtre et clair comme de la

synovie, tantôt d'apparence crémeuse, tantôt rougeatre,

parfois enfin formé par du sang presque pur, quand la

malade s'était beaucoup servie de son bras. La tumeur fit

, des progrès insensibles et, l'année dernière, elle se déta-

,1 chait facilement du reste de la glande et avait le volume

et la forme d'une grosse amande dont la pointe toucliait à

! la base du mamelon. Ce volume, du reste, variait; il était

généralement plus considérable au moment des règles;

mais, en dehors de cette époque, il augmentait peu à peu

et diminuait parfois brusquement, quand l'écoulement

était plus prononcé. Les douleurs suivaient la même

marche; presque nulles, quand la tumeur était moindre;

assez vives et gênant les mouvements du bras, quand la

tumeur au contraire subissait un accroissement notable.

Dès l'année dernière, M. Verneuil proposa l'ablation de

la tumeur qui fut longtemps refusée par la malade ; mais,

les douleurs devenant continues et le liquide ayant acquis

une certaine âcreté, l'opération fut résolue et faite le

13 février.

A ce moment, la tumeur présentait les caractères sui* vants. Située sur le même plan que le mamelon, à la partie interne du sein droit, elle affectait la forme d'un cône dont la base répondait à la périphérie du sein et le sommet effilé il la naissance du mamelon. Facilement isolable, elle n'avait d'adhérence ni avec la peau, ni avec les parties profondes ; d'ailleurs pas de changements de coloralion du derme, pas d'engorgements ganglionnaires ; état général satisfaisant. La pression exercée sur la tumeur

itX SYMPTOMATOLOGIE.

faisait soi lir par le mamelon un liquide clair, jauoàin. en petite quantité.

Une incision transversale, allant du mamelon à la partit interne du sein, mit à nu la tumeur qui fut faciltmesi isolée.

Examen de la tumeur. — Elle présente manifeslemêè à sa partie externe, qui touchait au mamelon, Tembogchure de deux conduits galactophores. L'un d'eux,ou^dt dans toute son étendue, n'offre rien d'anormal;! autre a contraire montre des détails intéressants. Ce conduites dilaté à son embouchure; un stylet, introduit à un catimètre et demi de profondeur, joue librement dans ud^ assez vaste cavité.

Les parois de ce canal présentent deux saillies papilliformes qui sont logées dans des alvéoles creusées auxd^ pens des parois et qui bouchent presque compléteiD«i la lumière du conduit. L'une d'elles est petite, jaunàlrf. un peu granuleuse. La plus considérable est oblonpie, d'un volume d'une grosse lentille et d'un rouge assez fiî. Ces productions, adhérentes à la paroi par un mioce pédicule qui parait de même nature qu'elles, offrent à leur surface de fines arborisations et même des inGltmtioDi sanguines qui expliqueraient l'écoulement séro-sanguifl parfois observé chez la malade. Complètement lisse dans les points qui correspondent aux saillies pédiculées, b paroi du canal est plissée dans le reste de son étendue. Mais ces plis sont surtout saillants dans la pailie terminât du conduit dont la dilatation est assez considérable pour loger une aveline ordinaire. On y trouve encore quelques gouttes d'un liquide clair, un peu filant.

Ce kyste a des parois minces, revenues sur elles-raémss par suite probablement de l'évacuation du liquide, puis-

SYMPTOMES DE L'ÉPITHÉLIOMA INTRA-CANALICULAIRE. i25

qu'une traction médiocre en fait disparaître les plis.

La cavité kystique est séparée de celle du conduit galactophore par un repli qui la délimite assez nettement, mais insuffisant, toutefois, pour empêcher une communication immédiate entre ces deux cavités.

Examefi microscopique. — Le liquide contenu dans la dilatation kystique renferme des éléments divers : épithéliums et leucocytes en voie de dégénérescence graisseuse.

Les végétations offrent sur leur surface de petits corpuscules maintenus par un pédicule étroit et filiforme; on constate Texistence d'un épithélioma glandulaire (i) à la période de début. Le tissu conjonctif est peu abondant.

90 Ëpithélioma intra-canaliculaire.

Le début de cette variété de tumeurs n'a pas été absolument insidieux, dans les faits que nous avons pu observer. Nous avons vu que si les malades avaient atteint, au moment où elles se sont aperçues de l'existence de leur tumeur, l'âge moyen de la vie, on trouve souvent, dans les symptômes qui ont précédé ou accompagné le développement de la production morbide, des particularités intéressantes auxquelles on peut le rattacher.

Si les phénomènes douloureux n'ont présenté rien de spécial et s'ils n'ont pas fixé l'attention des malades, il n'en est pas de même de l'écoulement de sérosité ou d'un liquide lactescent dont la production, longtemps con-

(1) Voir à ce sujet la discussion que nous avons fuite de cet examen mi8croscopi«iue, lorsque nous avons étudié ces végétations. Nous sommes disposés à croire quMl s'agissait plutôt de petites végétations papillaircs trcsramiOées et dans lesquelles la disposition du revêtement épithélial interpapillaire faisait croire, mais à tort, à l'existence de bourgeons épithéliaux. (Voir page 211.)

SYMPTOMATOLOCIE.

tintiée, a été quelquefois 'Caractéristiqïie. Nmu mivsfiHii à ce sujet aux Observalions XXIH H XXT.

En général, la tumeur s'est développée lentBiwr, BOUS forme de petites bosselures arroodies. A câté'd* celles-ci, il en apparaissait de nouvelles, dans la fortie saine de la glande; mais ces dernières étaient rdiées aux premières par un pédicule manifeste et finissaJeat par se confondre avec elles d'une fafon complète.

H a été, en effet, trés-^f^liqu^Ie de constater ceitnvahissement de proche en proche et de le voir s'étendre i la plus grande partie de ta'glande. Il se faisait snecesam* ment de lobules à lobules, de lobes i lobes, en lAs mtachant les uns aux autres, au fur et à mesure que lov augmentation de volume les faisait arriver au contact. Lorsque chaque lobule primitif a atteint un certain volume, la tumeur n'augmente plus, par suite de l'accroissement indéfini de ces lobules, mais bien par l'adjoaclion de lobules voisins devenus malades.

Les phénomènes physiques, que donnent le palper et le toucher, sont également le plus souvent csu'actèrisliques.

Les bosselures périphériques de la tumeur restent toujours petites et nettement arrondies ; elles ne se ramollissent pas sensiblement; au contraire, leur ctmsistance est dure et elles paraissent compactes.

Phénomène important à noter, la masse unique plus ou moins étalée, formée par la tumeur, parait plus lourde qu'une tumeur de même volume dont le tissu serait dilTérent. On éprouve manifestement cette sensation lorsqu'on la détache des parties profondes; aussi, à cause de ce poids plus considérable et de cette consistance plus grande du tissu, on dirait que l'on soulève et que l'on palpe une pierre.

SYMPTOMES DE L'ÉPITHÉL10»U INTRA-CANALÎCULAIRE. 427

La marche du processus morbide est continue; s'il reste longtemps très -lent, on voit manifestement qu'il progresse toujours et se différencie par ce caractère de la plupart des fibromes et des sarcomes, dont la marche est intermittente et se fait, pour ainsi dire, par secousses ou par poussées plus ou moins brusques.

Nous devons bien le reconnaître, aucun des phénomènes que nous venons de signaler n'est bien caractéristique, si ce n'est la forme extérieure, la consistance et le poids de la tumeur.

Il nous suffit d'avoir posé la question. Lorsque de nouveaux faits auront été réunis, il sera peut-être possible de faire une description plus frappante de cet état morbide et de l'étudier sous toutes ses faces.