DIAGNOSTIC DU CANCER DU SEIN

Les tumeurs dites adénoïdes, considérées dans leur en-

"Semble, se différencient des cancers du sein et par la ma- ^nière dont elles se produisent et par le siège où elles se *■ développent, par Vâge des malades , par les différentes ^ sensations physiques que donne l'exploration manuelle ^' de la région affectée, par V aspect extérieur de la peau à ^'ce niveau, par la marche de la maladie, et enfin par les phénomènes de voisinage et d* envahissement à distance si habituels dans les carcinomes, pour ne pas dire cons- .- tants, alors que cet état morbide existe depuis quelque

temps.

w. Nous avons vu que les tumeurs dites adénoïdes s'étaient i développées quelquefois sous la dépendance d'une lésion » traumatique du sein dont on avait pu suivre dès le début l'action évidente; que dans d'autres cas plus nombreux « on trouvait, comme cause de leur formation, un trouble . de la menstruation ou une perturbation dans le fonc- . tionnement de Vappareil mammaire, au moment de la I lactation ou de la grossesse.

Si l'action de ces causes n'a pu toujours être retrouvée d'une façon évidente, elle est très-manifeste dans un certain nombre de cas. En est-il de même pour le carcinome du sein? Nous ne le croyons pas, et les faits connus jusqu'à ce jour ne sont pas assez probants pour nous forcer à l'admettre. Loin de là, si dans un certain nombre de faits les malades rattachent le début de leur tumeur à un traumatisme, on voit souvent lorsqu'on vient à analyser de près les circonstances accessoires qui ont accompagné cette action traumatique, qu'elle s'est produite plusieurs mois ou plusieurs années avant l'apparition de la tumeur, que le plus souvent elle n'a été suivie, dans les premiers

«1 nUCNOSTlC

lemiis, (i'aiiciiii plioiioiiiL^ne tiingibla immêiiial île quelque valeur, de lelle sorte qu'il est difficile de raltacliov logiquement la production d'une tumeur à une caii^'' ausîâ vaguement déterminée. .

Il faut ajouter à toutes ces considérations qut", dans un certain nombre de cas, le traumatisme du sein n'a étj que la cause de la dt^couverte de la tumeur, en appelnnl l'atlention de la malade sur la région blessée. Toutefois, il luul bien le reconnaître, cette restriction s'applique à toutes le.'! variétés de Lumeuis du sein, qu'elles soient bénignes ou mtiligHes.

Lorsque nous avons recherché quelles ètaienl les liiffih ventes régions de la glande mammaire qui devenaient It plus haliituellcnionl le point de départ des linitpurs ililes adénoïdes, nous avons vu, en dépouillant nos observations, que toutes les parties de la glande pouvaient doimnr naissance à ces produits néoplagiques, mais que cepeDdaol la demi-circonférence externe et la face antérieure de li mamelle étaient plus fréquemment atteintes que les autres régions.

Le carcinome, à ce point de vue, se diffêreocie un pen de ces tumeurs. Il peut naître dans toutes les parties de la glande et il ne semble pas affecter, comme point d'origine spécial, telle ou telle région plus particuliëremoil que telle autre.

En général, c'est au milieu même de la mamelle qu'il débute, et ses rapports avec le tissu glandulaire sont teb qu'il est impossible d'isoler de ce tissu un noyau carcinomateux, même assez volumineux, à cause des nombreuses irradiations envoyées dans tous les sens par le néoplasme.

Lorsque le carcinome débute par plusieurs nodules isolés et que Ton se trouve en présence de la forme clinique que Velpeau a désignée sous le nom de squirrhe disséminéy on pourrait le confondre avec des fibromes multiples. On distinguera ces deux formes morbides en ce que chaque noyau, appartenant au squirrhe disséminé, est, comme dans le cas précédent, aussi difficilement isolable des parties qui l'environnent que s'il s'agissait d'une tumeur unique. En outre, au fur et à mesure que les noyaux se réunissent, il s'en développe de nouveaux à la périphérie et à une certaine distance des premiers. Enfin, les limites de la glande sont souvent dépassées d'emblée ; quelques-uns des nodules carcinomateux apparaissent dans le tissu cellulaire sous-cutané et adhèrent à la face profonde de la peau, alors qu'ils sont encore d'un Irès-petil volume.

La présence de ces nodules en dehors de la zone du tissu glandulaire, lorsqu'on hésite sur la véritable signification pathologique de ceux qui se sont développés dans la mamelle elle-même, est d'une grande valeur au point de vue du diagnostic et doit faire admettre la nature ' carcinomateuse des néoplasmes. Ce qui augmente la valeur de ce signe, c'est que le squirrhe disséminé s'observe quelquefois chez des femmes jeunes, entre trente et quarante ans, et l'on sait qu'à cet âge il n'est pas rare de rencontrer aussi des faits de tumeurs dites adénoïdes multiplei^, disséminées dans une même glande mammaire.

L'observation qui va suivre est un exemple de fibromes multiplesy capable de faire saisir les différences qui existent entre cette lésion et le squirrhe disséminé.

Observation XXXV. — Fibromes circonscrits multiples a\«s: \%-talions inlra-canaliculaires et dilatations k^^tiqu^?.

Observation comlllumqul^^ par MM. Zamhiaiichi et Martinet, iaterm^d^b^â»

La nommée N..., âgée de vingt-huit ans, est d'imekïï^ santé habituelle, bien réglée et n'a pas encore eu d>DU£.

Fille s'est aperçue, il y a cinq ou six mois, du dêvelopiment d'une tumeur dans le sein gauche, en dehors eia haut du mamelon. Cette tumeur était spontanément Irdouloureuse à la pression. Elle ne présentait d'adhèra ni à la peau ni à la glande; elle roulait sous le doi|rl eîdéplaçait très-facilement. Il n'y a pas eu d'écoulement fuie mamelon, mais la tumeur devenait plus doulourrt au moment des règles.

11 y avait dans le même sein une seconde petite b meur, grosse comme une noisette, située en dedans i mamelon.

Dans le sein droit il en existait trois du même voIuik. mais ni Tune, ni les autres n'étaient encore l'occasion o phénomènes douloureux. Elles étaient situées à la prnphérie de la glande et présentaient ce caractère commu: d*ôtre très-mobiles et non adhérentes à la peau.

M. Guyon se contente d'enlever la plus volumineuse; l'opération consiste dans une simple incision faite surb peau; la tumeur alors s'énucléa très -facilement et jaillit du tissu cellulo-adipeux.

La femme était guérie (juinze jours après.

Examen de la pièce. — La tumeur est du volume d'un œuf de poule, bosselée, formée par un tissu blanc jaunâtre, rosé par place. Elle est parfaitement enkystée dans une coque mince. A la coupe le tissu est dur et résiste

au scalpel; on ne trouve pas, sur la surface de section, de kystes contenant du liquide, mais il existe de petites cavités du volume d'un pois remplies de végétations papillaires.

Examen microscopique. — Le stroma de la tumeur est constitué par du tissu conjonctif fibreux déjà ancien et fibroïde par place ; il est très-hypertrophié et éloigne d'une façon considérable les éléments glandulaires les uns des des autres.

Ces éléments glandulaires sont très-modifiés; ils sont dilatés, déformés et donnent naissance à des lacunes irrégulières dans lesquelles proéminent des végétations arrondies, sessiles ou encore peu pédiculées. La membrane limitante qui revêt les végétations rudimentaires est recouverte d'un épithélium cylindrique.

C'est en résumé un fibrome avec formations kystiques.

Esl-il vrai que l'on doive accepter l'opinion généralement reçue que, lorsqu'il y a doute sur la nature d'une tumeur du sein, il faut s'en rapporter, pour arriver |à une certitude, à rage qu'avaient les malades à l'époque où sont apparues ces tumeurs? Doit-on, dans ces cas douteux, considérer comme carcinomatenses celles qui ont débuté après cinquante ans, tandis qu'il faudrait ranger parmi les tumeurs dites adénoïdes^ celles qui ont apparu avant trente ans?

D'une façon générale cette opinion est vraie, mais elle souffre de nombreuses exceptions, ainsi que le démontre le tableau que nous avons dressé de toutes nos observations, où on peut voir qu'un assez grand nombre de tumeurs dites adénoïdes ont débuté dans l'âge moyen de la vie, entre trente-cinq et quarante-cinq ans.

D'un autre côté, on connaît iin certain nombre de fe: de carcinomes du sein chez des feinines jeunes el i^^ santà peine l'âge de trente ans. Aussi croyons-nous oft cette considération de Vâge des malades, au momeol'îî a débuté la tumeur, ne peut avoir de valeur que dansfe cas où il s'agit de malades ou très-jeunes ou très à?^

Les moyens de diagnostic que nous venons de ««• parer entre eux ne nous ont donné que peu de reK^ gnements et ne nous ont amené le plus souvenlqui des conclusions plus ou moins probables ; mais on ip peut en dire autant de ceux qu'il nous reste à éludkî

La tumeur dite adénoïde est facile à isoler des parte^ voisines; elle glisse et roule sous le doigt; on peut la fè parer complètement du tissu de la glande auquel elle ii>n reliée que par un pédicule plus ou moins grêle, maisl* jours assez mince et assez long pour permettre à la tiun^ des mouvements faciles et même très-étendus dans lotf les sens. Cette mobilité se conscr\-e toujours, même te que le néoplasme prend un volume considérable.

En est-il ainsi pour le cancer? Nous pouvons répondra immédiatement que non. Le carcinome du sein d'un pett volume, alors même qu'il revêt la forme d*un noyau arrondi, ne s'isole jamais facilement du tissu glanduhirt qui l'entoure. On sent par le palper que son contour n'es pas net et tranché comme pour l'autre espèce de tumeur. Il ne roule pas sur les parties saines de la glande ave( facilité. Ce caractère d'adhérence aux parties amsiliantes est bien certainement le meilleur signe diagno^ tique du carcinome.

On s'explique facilement la cause qui produit celle

adhérence, lorsqu'on réfléchit au mode de développement des noyaux cancéreux et à la manière dont ils progressent et s'accroissent.

On sait en eflet, ainsi que le démontre Fanatomie pathologique, que les nodules cancéreux sont entourés par des zones multiples de tissu conjonctif déjà malade qui se confondent avec les tissus ambiants.

Nous sommes loin de retrouver dans celte disposition anatomique V analogie de la capsule fibreme mince^ et si nettement isolabley qui enveloppe les tumeurs dites adénoïdes.

Lorsque le carcinome a commencé à subir, dans ses parties les plus anciennes, cette régression atrophique qui appartient en propre au squirrhe, ce phénomène de l'atlhérence devient bien plus marqué; il s'étend aux parties profondes elles-mêmes et aux tissus qui sont en dehors de la glande. Ces adhérences sont dues aux irradiations divergentes que le tissu morbide envoie dans différents sens et qui traversent les couches cellulo-adipeuses ambiantes, sous forme de tractus fibreux, blancs, opaques, plus ou moins épais.

Los tumeurs dites adénoïdes présentent-elles le môme phénomène d'adhérence à la peau, à la glande et aux parties profondes, quel que soit leur volume, quels que soient les phénomènes pathologiques qu'elles aient présentés?

On ne peut répondre à celte question d'une façon absolue. L'adhérence à la peau est exceptionnelle et, dans nos observations, nous ne l'avons rencontrée qu'une seule fois, alors qu'il s'agissait d'une tumeur mN-xomateuse dans laquelle l'altération muqueuse avait envahi la face profonde de la peau. Mais, sur d'autres tumeurs, de beaucoup plus grosses que les plus volumineux cancers, bien

que des ulcérations se fussent produites, on n*a pu arriver à trouver une véritable adhérence par continuité 6 tissu entre la peau et le produit morbide.

En effet, que conslate-t-on au niveau des bosselures ^ plus proéminentes? La peau est devenue lisse et telleroeiî! distendue qu'elle s'est amincie d'une façon remarqu.# et cependant si, immobilisant la tumeur, on saisit le Ir-oment cutané, on peut le faire glisser sullisamment \m s'assurer de son indépendance et de sa mobilité. On oïserve une mobilité analogue sur les couches profon(le^ la tumeur glisse sur le grand pectoral d'autant plsi facilement qu'elle est plus volumineuse, et quelquefois elle est repoussée en avant et se trouve séparée de •> muscle par la bourse séreuse de M. Chassaignac plifc développée que d'habitude et parfois distendue par à liquide. Nous en avons cité un exemple remarquai»!? recueilli dans le service de M. le docteur Després (voir Obs. m, page152).

Quand les tumeurs dites adéfioïdes sont petites, h consistance de la masse morbide est en général dure d résistante, presque chondroïde; si les noyaux cancérm ont un volume peu considérable, les sensations laclib perçues sont en général peu différentes des précédentes. Mais dans le cas où l'une et l'autre de ces formes morbides ont pris un accroissement notable, les différences s'accentuent bien davantage.

Lorsqu'en effet une tumeur dite adénoïde présente un volume assez considérable pour amener une déformation appréciable de la région mammaire, on y trouve des points où la consistance du tissu est aussi dure qu'au début, tandis qu'en d'autres points tout à fait voisins on

perçoit une sensation de mollesse qui se rapproche quelquefois même de la fluctuation.

Dans le carcinome^ au contraire, cette différence si tranchée entre les sensations tactiles éprouvées ne se remarque pas aussi franchement. L'impression perçue par le toucher est sensiblement la même dans toute rétendue de la masse morbide, que la tumeur soit petite ou volumineuse.

Quelques-unes de ces tumeurs sont dures et restent dures malgré leur accroissement de volume; ce sont des squirrhes. D'autres sont moins denses, plus molles, mais elles présentent ce caractère dès les premiers temps de leur apparition et, si plus tard, celle mollesse devient plus grande lorsqu'elles ont atteint un volume considérable, des modifications importantes, survenues dans la texture de la peau et dans les autres caractères extérieurs de la tumeur, empêchent toute erreur à leur sujet.

En effet, lorsque la peau, est envahie par le processus morbide, s'il s'agit d'un encéphaloïde, la consistance du tissu de nouvelle formation est uniforme dans toute son étendue, elle est presque molle, bien que l'on ressente l'impression d'un tissu compact, mais dont les parties constituantes n'ont pas de résistance individuelle; en outre on ne retrouve pas ces alternatives de dureté et de mollesse fluctuante que l'on rencontre toujours lorsqu'il s'agit d'un sarcome kystique volumineux.

Il n'y a qu'un seul cas où une erreur soit possible, en se fondant sur ce seul caracici^e; c'est celui dans lequel un carcinome mou, étant devenu le siège d'hémorrhagies interstitielles étendues, il s'est formé, dans l'intérieur des noyaux cancéreux, des kystes hématiques plus ou moins considérables. Ces derniers peuvent assez bien simuler, par

on voit qu'on en peut produire de nouveau la A Dans le carcinomCy au contraire, la manière doni y mamelon se déforme, le processus par lequel il dispanl dans la masse morbide, est absolument dilTéreDl. La >ailj qu'il présente à Télat normal diminue, la peau qui le rcouvre devient rugueuse à un tel point qu'il pamil im par plusieurs petits tubercules cutanés inégaux en volosh et en saillie. Puis, les dépressions qui séparent œs sunt de tubercules augmentent de profondeur, la rétraction (i»^ tractus fibreux qui partent du centre de la tumeur el(]i arrivent à la face profonde du mamelon se prononce da«Etage. Le mamelon disparait ainsi, peu à peu, d'une fe'/i irrégulière et reste fixé profondément d'une manière permanente, d'une part à cause des adhérences qu'il conlnn' avec le tissu morbide et d'autre part à causede répaif>i>5^ ment qu'a subi la peau, devenue par suite plus iramobit

Il est une autre altération que présente quelquefois b peau qui recouvre les tumeurs carcinomateuses du s^in. alors qu'elles ont pris un volume considérable; cette ix^ ration qui n'a pas été signalée jusqu'à ce jour consiste en petites saillies linéaires d'une nature toute partia- Hère (1).

Dans ce cas la peau, épaissie et comme œdémateuse, présente sur une étendue plus ou moins considérable, de petites saillies linéaires au niveau desqur^lies elle est plus claire^ plus blanclie et plus transparetite. Cet aspect particulier est dû a la formation de varices lympliatiqHei

(1) Nous avons trois fails de cancers du sein qui ont appelé plus pariictlièrement notre attention sur ce point. I.e premier a été obsené dans k service de M. Labbé en 1873, les deux autres sur des pièces provenant dn •ervice de M. Trélat, 1873 et 1874.

cutanées. Il ne se présente jamais que lorsqu'il s'agit d'un caixinome mammaire arrivé à une période telle que les ganglions axillaires sont envahis et que leur engorgement amène la rétention de la lymphe dans les radicules cutanées de cette partie du système lymphatique.

Ces différences si remarquables, dans l'apparence extérieure et la texture du tégument cutané, importent au point de vue du diagnostic et sont en relation, ainsi qu'on le voit, avec un phénomène dont la valeur n'est pas moindre pour le pronostic. Nous voulons parler de Vintégrité des ganglions de Vaisselle dans un cas, mis en regard de letir envahissement rapide dans Tautre.

Lorsqu'il s'agit de tumeurs dites adénoïdes on ne voit jamais les ganglions axillaires se iuméfier et indiquer, par cette augmentation de volume, un envahissement de leur tissu par le produit morbide. Même lorsque la tumeur est volumineuse et ulcérée, on ne trouve rien de particulier du côté de l'aisselle.

Si, au contraire, il s'agit d'un carcinome en est-il de même? On peut répondre non, hardiment.

Dès que le néoplasme mrcinomateux a pris un volume même peu considérable, mais suffisant pour attirer l'attention, il n'est pas rare de trouver déjà des ganglions engorgés, situés immédiatement en arrière du bord inférieur du grand pectoral. Si, à travers la peau, on n'en sent pas toujours, on peut quelquefois en trouver de plus volumineux qu'à l'état normal, lorsque l'incision cutanée suttîsamment prolongée permet d'explorer l'aisselle à découvert.

Plus tard, lorsque la tumeur est devenue plus volumineuse encore, lorsqu'elle a envahi la peau, les ganglions

i58 DIAGNOSTIC.

sont devenus très-faciles à reconnaître et souTf^ni mia on peut suivre par le palper les cordons lymphaïKpç engorgés qui, partant de la tumeur, arrivent jusque k Taisselle. C'est toujours le long du bord inférieure grand pectoral qu'il faut rechercher ces varicosilés et >. petites bosselures généralement faciles à sentir.

11 est un fait dont on doit être prévenu pour ne ;i être exposé à méconnaître Tengorgeraent ganglionni^ c'est que quelquefois les ganglions malades se scl^sent, se calcilient et, subissant une rétraction cons^Mir considérable, peuvent ne pas être perçus ou dumoiDit sont très-difficilement. Aussi, dès que l'on a senti Iq-fi: léger engorgement ganglionnaire dans l'aisselle, il> faut pas se faire d'illusion : Tenvahissement dusy>t^ lymphatique est toujours beaucoup plus considérablfî(|i les apparences extérieures ne pourraient le faire îÇr poser.

Si tous ces éléments réunis ne suffisent pas pourécit rer le chirurgien dans son appréciation, il faut alors ?• dresser aux renseignements fournis par les commémôntifs et la marche de la tumeur.

Une tmneur dite adénoïde débute, en général, à u» époque de la vie peu avancée, et pour la plupart elk restent longtemps indolentes sans prendre un gram accroissement. Lorsqu'elles augmentent de volume, cVs le plus souvent par secousses brusques, par poussa successives dont les saccades sont séparées par un loc; espace de temps. Elles n'allèrent jamais la santé générak que lorsqu'elles sont arrivées à la période d'ulcération, ^ encore dans ce cas, Tamaigrissement des malades est dû à la perte considérable de liquides qu'elles subissent.

Tabondance de la suppuration, et Ton ne retrouve dans cet état morbide, aucun des signes si connus de la cachexie cancéreuse et de l'infection générale.

Lorsqu'il s'agit d'un cancer ^ on remarque rapidement, dans un grand nombre de cas, une altération notable de la santé. Les malades maigrissent, jaunissent, longtemps même avant que l'ulcération de la tumeur puisse expliquer ces modifications profondes de la vitalité. Si, parfois, on ne constate pas tout de suite cette atteinte grave portée à la santé, c'est que l'on est en présence de cancers atrophiques dans lesquels le tissu morbide se sclérose, se détruit en partie et devient inerte, au fur et à mesure qu'il s'en forme de nouveau. Dans ce cas, l'envahissement des ganglions est tardif et lent, à cause même de la disposition des lymphatiques, et parce que l'évolution lente du processus morbide tend à effacer la cavité des lacunes lymphatiques qui avoisinent les alvéoles cancéreuses.

11 est un certain nombre de circonstances^ qui viennent compliquer le diagnostic, et en présence desquelles il est permis de rester embarrassé.

Par exemple, on rencontre quelques formes particulières de fibrome diffus de la mamelle arrivé à la période de rétraction cicatricielle. Lorsqu'on compare les modifications, apportées par cet état anatomique à l'aspect extérieur du sein , avec celles qui succèdent à un squiirhe atrophiques il peut être difficile de se prononcer. Dans les deux cas, le sein est rétracté, bosselé, induré, la peau est collée contre la tumeur et le mamelon peut être déformé.

S'il s'agit d'un fibrome diffus, la femme sera jeune, la maladie aura débuté par des phénomènes fébriles et un

460 DIAGNOSna

énorme engoi^ement du sein auquel aura succédé Tétai actuel.

Dans le cas de squirrhe atrophique^ la malade est âgée, a dépassé la cinquantaine, car cette forme de squirrhe est réservée aux vieilles femmes. La tumeur, petite & son début, a envahi progressivement tout le sein; enfin elle a présenté dès le commencement en un point très-localisé la déformation caractéristique, déformation qui se généralisera plus tard, au fur et à mesure que la mamelle sera envahie dans toute son étendue.

Peut-on différencier du carcinome vrai cette variété de tumeurs que nous avons désignée sous le nom d'épithélioma intra-canaliculairel Nous ne pouvons répondre actuellement d'une façon bien aflirmative, à cause du trop petit nombre de faits qu'il nous a été donné d'étudier.

11 nous semble cependant que V épiilicUoma présente, dès lo début, la forme lobulée, conserve très-longtemps son indépendance des parties voisines et se rapproche des véritables tumeurs d'origine conjonctive par la manière dont il glisse sur les parties profondes et sur la peau. Il laisse longtemps les ganglions indemnes de toute altération, et au fur et à mesure qu'il s'accroît en volume, il conserve son apparence lobulée, ce qui le différencie du carcinome même encéphaloide qui, bien que formé de nodules arrondis, ne tarde pas à se confondre avec les parties voisines.

Les seuls caractères par lesquels il se rapproche du cancer, c'est la consistance uniforme du tissu morbide au palper, même lorsqu'il a acquis un gros. volume; c'est la pesanteur de la tumeur que l'on sent manifestement formée d'un tissu compacte.

Enfin, nous devons en dernier lieu chercher à établir le diagnostic différentiel dans le cas iWUcéraiion de la tumeur.

Quand les tumeurs dites adénoïdes ont perforé la peau, elles présentent un aspect qui, le plus souvent, permet de les distinguer à première vue des tumeurs curcinomateuses.

Dans la tumeur dite adénoïde l'ulcération qui a été lente à se produire provient de ce qu'il y a eu une compression tellement considérable de la peau, que cette membrane a perdu toute vitalilé et est tombée en gangrène par plaques étendues.

Dans le cancer au contraire, l'ulcération succède toujours à V envahissement de la peau par les produits néoplasiques; il n'y a pas seulement adhérence de la peau aux masses morbides plus profondes, mais il y a de plus propagation de raltération cancéreuse au derme cutanCy et cet envahissement de la peau a été annoncé par les modifications si remarquables, que nous avons décrites, dans sa texture, dans son apparence extérieure et dans sa consistance; la peau avant de s'ulcérer a liiit partie intégrante du néoplasme.

Dès que les tissus néoplasiques ont fait issue au dehors, on constate bien dans certains cas des analogies grossières avec ce que l'on observe dans les tumeurs dites adénoïdeSy mais à côté on trouve des différences notables.

Ces analogies, sans être frappantes, sont toutefois assez accusées lorsqu'il s'agit, par exemple, de comparer les végétations provenant d'un cancer encéphaloïde à celles qui appartiennent à un sarcome.

Dans les deux cas elles sont volumineuses et facilement saignantes, leur coloration est rouge foncée, vrolacée et

i62 DUGNOSTIC.

en rapport avec un développement vasculaire très-considérable.

Mais, si Ton y regarde de plus près, on voit que ces ressemblances sont très-superficiellcs.

Lorsqu'il s'agit d'un sarœme, les végétations sont pédiculées et s'enfoncent dans une cavité toujours considérable, en sorte que le pédicule qui les rattache à la niasse malade principale peut être contourné dans la profondeur avec l'extrémité d'un stylet enfoncé dans la poche qui contenait primitivement ces végétations ; en outre, elles n'adhèrent en aucune façon à la périphérie de l'ulcération.

Si dans le carcinome encéphaloïde elles présentent le même aspect de champignon étalé et élargi au-dessus de la peau, on constate manifestement que, par leur base, elles se continuent directement, au niveau de la perte de substance de la peauy avec la partie principale du la tumeur et avec le tégument culané, dont les parties voisines ont été envahies par le tissu néoplasiqno, sur une étendue plus ou moins considérable. Il en résulte que le pourtour de l'ulcération n'est pas décollé^ comme dans le cas des tumeurs dites adénoïdes; il est au contraire induré, épaissi cl adhérent à la tumeur,

11 n'est pas nécessaire de comparer les autres formes d'ulcération; le ras que nous venons d'envisager est le seul dans lequel l'erreur eut pu être possible.

Observation XXXVI. — Fibro sarcome kystique du sein Issue d'énorme

v«'jr(Halions à travers la |>eau ulcérée.

Obscrvalioii jiri'MMiti'*o par M. Hiil>oil, iiilcriir des ll(^pilJn\ à la S^k iru* anjtuiiiii|UC.

Louise, Agée de trente-quatre ans, est admise à l'hôpital Beaujon (service de M. Dolbeau) pour une tumeur du

•sein. Celte femme est mariée, mais n'a pas eu d'enfants. Le début de son affection remonte à six ans environ.

Vers cette époque, elle découvrit un jour, par hasard, dans la partie supérieure et externe de la mamelle gauche, une petite grosseur arrondie comme une glande parfaitement immobile et tout à fait indolente. Cette production, d'abord stationnaire, s'accrut ensuite peu à peu, jusqu'au point d'atteindre le volume d'une grosse pomme. Depuis lors, c'est-à-dire depuis deux ans, l'augmentation de son volume fut beaucoup plus rapide surtout dans les deux mois qui précédèrent son entrée à l'hôpital. Le sein malade présente alors le volume d'une tête d'adulte, faisant ainsi une saillie considérable qui se rétrécit au point où elle repose sur la paroi thoracique. Cet étranglement quoique prononcé forme une sorte de pédicule encore très-large (33 centimètres de circonférence.)

Au moment des règles qui sont parfaitement normales, comme abondance et comme durée, la tumeur augmente sensiblement de volume, puis devient douloureuse.

Vers cette époque se produit aussi quelquefois l'écoulement, par le mamelon du côté malade, d'un liquide jaune citrin. La quantité du liquide ainsi écoulé varie entre une et deux cuillerées à bouche environ.

Lorsque la malade entre dans les salles on constate sur le sein gauche l'existence de deux ulcérations étendues séparées l'une de l'autre par un pont de tissu resté sain.

A travers les perforations, font saillie des bourgeons grisâtres et sanieux qui laissent suinter une sérosité roussâtre et fétide. Ces fongosités soulèvent les bords amincis de la peau qui n'a contracté aucune adhérence, de telle sorte que le bout d'an stylet peut être promené librement autour du pédicule. Le tégument externe est en-

core soulevé en plusieurs endroits difîérenls par des k^ selurcs arrondies; à leur niveau existe une coloréi bleuâtre de celle membrane qui a conservé cependaaii mobilité.

La tumeur, bien limitée, à contours nets et arrfer déplace facilement sur les parties profondes. Le mamck n'est pas rétracté.

11 n'existe aucun engorgement ganglionnaire ni suri bord du grand pectoral, ni dans le creux de Faisselle.

Malgré l'aspect cachectique de la malade et lesdouleiL vives qu'elle ressent, la tumeur est considérée comniti bonne nature.

Quelques jours avant l'arrivée de cette femme à l'h'V tal, une inflammation assez vive s'était développée au iveau des points ulcérés. Les phénomènes devinrent [t intenses encore, la fièvre très-vive surtout le soir; rafif-r rition de quelques frissons détermina une inlenenti* immédiate.

Les parties malades furent enlevées sans difficulté pt une incision elliptique et l'on put ainsi conserver assez ùtéguments pour couvrir celle large perte de substance. La dissection s'opéra presque par simple décollement; li malade ne perdit que peu de sang.

Les parties enlevées atleignent le poids de onze hit et sont comme entourées d'une sorte de capsule constituée par un tissu cellulaire lâche et filamenteux.

A la surface, et plus particulièrement du côté de U peau se montrent des bosselures demi fluctuantes qui, incisées, donnent issue à un liquide filant, tandis que les parois de ces cavités se montrent hérissées de prolong^ ments en forme de massue.

Ces renflements pédicules, dont l'aspect rappelle asseï

bien les appendices épiploïques du gros intestin, tranchent par leur teinte jaunâtre, par leur aspect muqueux, sur la couleur blanchfttre et sur l'apparence fibreuse du reste des tissus malades, différences qui s'accentuent bien davantage encore quand on pratique une coupe de la tumeur. L'examen histologique fait par M. llayem démontre que la masse de la tumeur est constituée par des travées fibreuses entremêlées de tissu sarcomateux, tandis qu'au niveau des franges jaunâtres on rencontre la structure du myxome. Ces végétations semblent avoir pris naissance dans l'intérieur des conduits galactophores considérablement dilatés.

Observation XXX VII. — Sarcome végétant. Formations lacunaires. Ulcération de la peau avec issue de végétations polypeuses.

Olrsennlion recueillie par M. Rcverdin et extraite des bulletios de la SociéttS

anatomique.

Pauline B..., âgée de trente-sept ans, lingère, est entrée le 15 mai 1809 à l'hospice Necker, service de M. Guyon, salle Sainte-Pauline n° 3.

Celte femme a toujours été bien portante et est indemne de syphilis; elle est maigre, mais l'a toujours été. Elle a été quatre fois enceinte, a fait une fausse couche, trois couches à terme et n'a nourri que son dernier enfant sans avoir jamais rien éprouvé du côté du sein. On ne retrouve aucun antécédent de famille, aucun traumatisme dont elle se souvienne.

11 y a cinq ans à peu prés, elle s'aperçut qu'il y avait dans son sein droit, un peu au-dessus du mamelon, comme une petite glande du volume d'une noisette, indolente et mobile sous la peau ; celle-ci grossit lentement et sans poussées.

Depuis trois ans environ, elle ressentait dans le sein ([^ ques élancements, mais seulement aux époques des n^'l»^ la tumeur paraissait prendre alors un peu plus d'accntsement, pour diminuer ensuite. Depuis deux ans, la -r meur a grossi plus rapidement, mais toujours d'une ûr( régulière.

Enfin, il y a un mois, un point de la peau s'est uli-r spontanément; il s'est écoulé d'abord un peu de saa: puis peu à peu il s'est formé une sorte de champi;n>: saillant qui est le siège d'un écoulement séro-saip: assez abondant; les douleurs n'ont pas augmenté ; le in^ temenl de la chemise sur le fongus est un peu douloureiii

La tumeur a actuellement le volume d'une pelite i.^^ de fœtus ; elle siège à la partie supérieure et externe «h sein et s'étend vers la clavicule et le quart antérieur li^ l'aisselle. Elle est parfaitement mobile sur les parties pr" fondes et indépendante de la glande mammaire qu« retrouve presque entièrement au-dessus d'elle. Li [«c qui la recouvre lui adhère dans les parties voisines d. champignon, mais, à la périphérie, elle reprend sa socplesse et sa mobilité.

En dehors et au-dessus du fongus, autour de lui,*-) peau est d'un rose vif, enflammée.

Le fongus a le volume d'une petite noix ; il est un p^:: étranglé à sa base par la peau qui présente une perforation arrondie; il est bosselé, marqué de sillons assez pn> fonds, sa couleur est rose pâle, sa consistance élastique

La tumeur elle-même est dure, mais d'une dureté élastique ; sa surface est très-bosseléc, comme lobée et lobul»^; quelques-unes de ces bosselures, au lieu d'élre dures, sont molles ; elles paraissent formées par des kvstes; à leur niveau la peau est un peu amincie et ceux où elle l'esi

le plus présentent une coloration bleuâtre; on les rencontre surtout au voisinage du fongus.

Dans l'aisselle les ganglions ne sont pas augmentés de volume; la santé générale est bonne.

Opération le i9 mai. — On met à nu la tumeur par une incision elliptique et on Tenuclée avec la plus grande facilité; on enlève, au niveau du mamelon, une petite partie de la glande. Pansement à l'alcool pur. La malade est guérie le 20 juin ; elle se présente les mois suivants en parfait état.

Examen de la pièce. — Sur une coupe on trouve la tumeur traversée par un grand nombre de fentes assez larges et communiquant les uns avec les autres, dilatées par places surtout vers la surface, de manière à former de véritables poches kystiques. La membrane qui forme ces fentes et ces kystes est blanchâtre. A leur face interne des choux-fleurs végètent dans tous les sens de manière à constituer la masse de la tumeur; les kystes renferment, outre les végétations qui les remplissent presque complètement, un liquide filant, rougeâtre qui est constitué en majeure partie par un liquide riche en mucus et par un peu de sang.

Examen microscopique fait par M. Rêver din, — La structure des bourgeons est la suivante : leur masse est formée par un tissu sarcomateux présentant tous les caractères du sarcome fibro-plastique fascicule; à leur surface, on aperçoit un épilhélium dégénéré; les cellules qui le composent sont arrondies, comme distendues, trèsréfringeantes et présentent évidemment la transformation muqueuse.

En faisant des coupes dans la masse de la tumeur, on rencontre, de temps en temps sur les préparations, des

fentes plus ou moins remplies par des sortes decnl-isac; toutes les cavités sonl tapissées par le raême^f^iilium que la surface desbourg'eons. Ce sont des apjiarea de glandes ; mais ce ne sont pas des glandes vérilal»et les soi-disant culs-de-sac sont fonnés par les ^ûlaissés vides entre les bourgreons en chou-fleur vk\ et plus ou moins accolés par places.

S*il y a dans cette tumeur de véritables culs-de->ac?Jidulaires, ils sont rares.