PÉRIODE CUMULE

sentent d'autres cancers du sein, on voit que dans l'esprit de cet auteur il y avait une distinction à établir, et que les cancers qu'il décrit en premier lieu ne devaient pas T'ire la même chose que ceux qu'il décrit quelques pages plus loin. On peut dire, lorsqu'on a lu ces deux parties du même chapitre, qu'il n'a manqué â Boyer qu'un peu de hardiesse pour oser rompre hardiment avec les théories du passé et changer, pour la première forme de tumeurs, la dénomination de cancers. 11 lui fallait, pour être logique, donner des noms différents à des tumeurs si dissem-, blables au point de vue clinique.

En faisant cette citation de Boyer, nous n'avons pas eu l'intention de déposséder Astley Cooper de l'honneur qui lui revient, mais nous avons voulu établir ce fait qui est pour ainsi dire vulgaire, c'est que, le plus souvent, une découverte ne se fait, en anatomie, en chirurgie, comme dans toutes les autres sciences humaines, que lorsqu'elle est arrivée à maturité.

Ce que nous avons dit de Boyer peut s'appliquer à tous les chirurgiens de son temps. La clinique livrée à ses propres forces était impuissante à faire connaître des faits qui ne sont pas uniquement de son ressort. Elle ne pouvait qu'éveiller l'attention sur des caractères particuliers, sur des symptômes dont l'explication devait être cherchée par d'autres procédés.

Mais revenons à l'œuvre capitale (1) d'Astley Cooper. Ce grand chirurgien entre le premier dans la voie féconde de l'observation patiente des faits. L'étude qu'il nous donne n'est plus incomplète comme elle l'était avant lui, elle est éclairée par une connaissance suffisante de l'ana-

(1) Ouvrage déjà cité (page ÔVJ).

Ci CONSIDÉRATIO>S HISTORIQUES.

lomie normale, de la structure et de la physiologie de l'organe qui est le siège du mal. C'est par Tobservation clinique d'un certain nombre de malades, complétée par une élude anatomo-pathologique consciencieuse et aussi complète qu'il était possible de la faire à cetle époque, qu'Astley Cooper établit d'une façon indiscutable l'existence, dans le sein, de tumeurs autres que les carcinomes. A notre avis, et de l'avis de tous, nous le croyons du moins, il peut revendiquer hautement Thonneur d'avoir fait connaître celles des tumeurs mammaires qui diffèrent des cancers; le premier il leur donne un nom particulier, celui de tumeurs mammaires chro- . niques, dénomination d'autant plus juste qu'il les rattache à un processus irritatif presque tn/Zawima/oîr^, et qu'il insiste sur la longue durée de leur évolution.

Aslley Cooper décrit sous le nom de tumeurs mammaires chroniques un certain nombre de tumeurs qui certainement doivent être rangées dans cette classe de productions pathologiques appelées encore actuellement adénoïdes par les chirurgiens qui acceptent les théories de Velpeau. Il n'est pas permis d'avoir de doute sur la relation à établir entre la tumeur mammaire chronique et les tumeurs adénoïdes; c'est bien certainement la même chose, décrite sous des noms différents, et ce qui le démontre péremptoirement, c'est qu'Astley Cooper a parfaitement reconnu el signalé les rapports de ces tumeurs avec la glande mammaire; il décrit même leur disposition lobulèe comme phénomène anatomo-pathologique, pouvant être vérifié souvent par l'examen clinique. Enfin l'âge peu avancé des malades, la conservation de la sanlé malgré le développement de ces tumeurs, ne lui avaient pas échappé. Une circonstance, sur laquelle il insiste

PÉRIODE CLÏNIQIE. 7

beaucoup, qu'il considère presque comme pathognonionique, et qui cependant ne s'est pas représentée plus tard avec le caractère de constance qu'il lui attribue, c'est l'influence de la menstruation sur le développement de ces tumeurs.

Tels sont les phénomènes cliniques importants qu'il indique comme caractérisant cette nouvelle variété de tumeurs du sein, et qui à ses yeux suffisent pour les différencier des cancers et leur mériter une description à part. Certes, cette description présente des imperfections, et à côté de cette rapide énumération des notions utiles que l'on trouve signalées dans les mémoires d'Aslley Cooper, nous devons faire connaître les lacunes que l'on y rencontre; c'est ainsi que, par suite de cette relation qu'il signale entre la fonction menstruelle et le développement de ces tumeurs, il est amené à admettre comme possible leur transformation en tumeurs de mauvaise nature lorsque survient la ménopause.

« Bien qu'à leur début, dit-il, les tumeurs n'aient aucun » caractère de malignité et bien qu'elles continuent à être, > pendant plusieurs années, exemptes de toute tendance jo semblable, cependant, si elles persistent jusqu'à l'époque » de la cessation des règles, elles peuvent quelquefois » devenir le siège d'un travail nouveau et subir une dé- » génération de nature cancéreuse. >

Nous sommes disposés à nier, d'une façon absolue la possibilité de cette transformation, et nous ferons remarquer que la plupart des anatomo-pathologistes s'ils l'admettent, la considèrent au moins comme excessivement rare, et dans le cas particulier des tumeurs du sein, ce fait de transformation nous semble moins facile à démontrer encore que pour les tumeurs de tout autre organe.

CONSIDÉRATIQNS HISTORIQUES.

Les faits qui, aux yeux d'Astley Cooper (I), lui paraissent justifier son opinion, peuvent à notre avis être interprétés différemment. A propos de l'anatomie patholo- {çique, nous aurons besoin de revenir sur ce point de doctrine, et nous verrons qu'il n'est pas vrai que sur un fibrome primitif, car telle est la nature la plus habituelle de la tumeur mammaire chronique, il se soit développé un carcinome, ce qui serait le fait d'une dégénération. Nous verrons que ce fibrome a subi une modification pour ainsi dire de règle, lorsqu'il a duré un certain temps, ou qu'il n'a pas été enlevé à propos. Il se développe alors, à côté de lui, une tumeur nouvelle dans laquelle le lissu qui la constitue est un dérivé du tissu conjonctif, et donne naissance à un myxome ou à un sarcome. Mais jamais sur cette tumeur ancienne ne se développe une autre production dont le tissu en soit aussi différent que l'est celui du cancer. Il n'y a pas là, en un mot, cette sorte de parasitisme morbide que ferait supposer le terme de transformation, de dégénération de tumeur.

Du reste, on peut se demander si Astley Cooper n'a pas étayé sa doctrine de la dégénération sur certains cas de cancer atrophique restés longtemps indolents, et qui, arrivés à une période de la vie favorable à leur développement, ont pris un accroissement rapide, accroisseynent qui est venu déceler leur véritable nature méconnue jusqu'à ce moment.

A côté de sa doctrine, contestable dans ce cas-là, du transformisme des tumeurs, on rencontre une erreur peut-être plus préjudiciable à l'exactitude des véritables notions scientifiques. Nous voulons parler des opinions dé-

(1) Œuvres chirurgicales d'Astley Cooper^ p. 5i2 et suivantes.

fendues par Astley Cooper au sujet de la tumeur hydatique du sein. — Certes, il a vu de véritables hydatides, et la description qu'il en donne ne peut laisser aucun doute dans l'esprit du lecteur (1); mais lorsqu'il parle de cavités kystiques dans lesquelles sont appendues des productions polypeuses finement pédiculées, et qu'il les range dans la même catégorie que les précédentes, il devient alors indubitable qu'il a confondu, sous ce nom commun, do tumeur hydatique de la mamelle^ des tumeurs volumineuses qu on décrirait actuellement sous le nom de fibromes et de sarcomes kystiques avec végétation endocanaliculaire : — nous n'en- voulons pour preuves que les deux paragraphes où il décrit les hydatides et les globules arrondis, formés d'un tissu cellulaire œdémateux, suspendus par des filaments aux parois des kystes, et où il parle également de la vascularité excessive des parois de ces mômes kystes. — On sait actuellement que ces tumeurs, qui à première vue paraissent si singuHères, ne sont que des tumeurs mammaires chroniques modifiées par un développement excessif, et dans lesquelles certaines particularités à peine perceptibles, lorsqu'elles sont petites, sont devenues tellement exubérantes qu'elles masquent les autres caractères de la tumeur.

H a fait la même confusion, en décrivant comme des tumeurs tout à fait différentes de la tumeur mammaire chronique ^ les tumeurs irritables (2). Certes, de son temps, et pour Astley Cooper comme pour ses contemporains, la tumeur mammaire chronique ne devait jamais être douloureuse; les douleurs lancinantes étaient réservées au

(1^ ()iivra«;c déjà cilé (page 517).

|3 (Euires citées (T Astley Cooper^ p. Ô3i.

cancer, et lorsqu'un pareil phénomène se présentait avec une actiité exceptionnelle dans des tumeurs qui, cependant, ne ressemblaient au cancer par aucun autre can\ctère, il devait sembler naturel d'en faire une espèce toute particulière. Aujourd'hui encore, bien que l'on soit fixé sur ce point de pathologie, et que dans la très-grande majorité des cas les tumeurs irritables ne soient que des tumeurs dites adénoïdes, ayant un siège spécial, des rapports particuliers avec des nerfSy certains faits échappent à une pareille classification et pourraient bien être rapportés à des formations de névromes. Il serait alors possible d'admettre pour ces dernières une classe spéciale.

Malgré ces lacunes, malgré ces erreurs inévitables dans un premier essai, il reste àAstley Cooper une gloire suffisante : celle d'avoir devancé son époque, d'avoir su reconnaître et d'avoir démontré qu'il existait dans le sein des tumeurs différentes des cancers, surtout par leur bénignité.

Aussi les opinions de cet auteur furent-elles rapidement contrôlées et acceptées en Angleterre et en Amérique, ainsi que le démontre notamment, pour ce dernier pays, la publication de l'ouvrage de Waren de Boston (1).

Ces notions toutes nouvelles furent, au contraire, bien plus longues à se répandre en France, et ne furent connues que plus tard à la suite des travaux de Velpeau, de Cruveilhier, et de la célèbre et stérile discussion de l'Académie de médecine au sujet des tumeurs fibreuses de la mamelle. Nous allons étudier cette nouvelle phase de la question dans laquelle nous aurons à rechercher la

(1) Waren de Boslon, Surgical obseri^ations on tumours^ édit. de Londres 1839, in-8o, p. 210 et suivantes.

PÉRIODE CLINIQUE. Il

part de chacun des auteurs que nous venons de citer; nous aurons en outre à analyser rapidement les thèses de concours de Bérard et de Nélaton : ces dernières publications serviront surtout à nous fixer sur Tétai de la science à l'époque où elles furent publiées.

Velpeau, dans la vaste monographie (Traité des maladies du seitiy Paris, 1854) qu'il a consacrée à l'étude des maladies du sein, a plus tard cherché à démontrer que presque à la même époque où Astley Cooper faisait ses recherches, son attention était éveillée sur cetle question. — Cette prétention a été émise timidement et ne trouve réellement pas un appui bien solide dans les deux observations (1) qu'il invoque sur cette revendication. Le célèbre chirurgien delà Charité avait bien remarqué qu'il v avait une différence entre le tissu de ces tumeurs et celui que l'on rencontre habituellement dans les véritables squirrhes du sein; il avait bien cru soupçonner une différence dans la marche de la maladie et les résultats de l'opération, mais ces faits quoique intéressants restèrent isolés.

Il semble, disait-il, qu'il y ait dégénérescence, ou transformation du tissu cellulaire en une production nouvelle. Celle-ci était formée, d'après lui, de pelotons globuleux, et la plupart de ces bosselures étaient élastiques, comme fibreuses, d'autres ramollies en forme de gelée, ce qui l'avait amené à qualifier ce tissu de colloïde. On voit que ces observations sur quelques caractères particuliers et sur la rareté de la récidive de certaines tumeurs du sein sont loin de la description, si claire, si lucide et si démonstrative que nous devons à Astley Cooper.

(I) Ardiives générales de médecine, t. XI II, p. 5:26.

li CONSIDÉRATIONS HISTORIQUES.

Ce n'est que bien plus tard qu'il fut possible à Yelpeau, de formuler, en corps de doctrine, les idées qu'il avait alors émises en passant. Cependant, dès cette épcque, t e> idées présentent un caractère particulier qui se fait jour, bien que timidement et sous forme d'hypothèse. Plus tard elles seront le pivot autour duquel tourneront toutes les théories pathogéniques que Velpeau donnera des tumeui-s dites adénoïdes du sein.

Il note, en effet, avec soin, que le tissu morbide ne paraît pas se continuer avec les tissus naturels de la région {D.

Dans un autre passage on lit que celte tumeur ressemblait à un novau de tissu cellulaire endurci; de là à la théorie des tumeurs fibrineuses (2) il n'y a pas loin et on est tout près de nier leur relation glandulaire.

Velpeau, dont l'attention, il faut bien le reconnaître, avait été vivement et sérieusement attirée sur cette question, la reprend à l'occasion de l'article mamelle du Dictionnaire en 30 volumes; mais il y accentue ou plutôt il y expose entièrement ses opinions sur la nature et l'origine de ces tumeurs. Simples hypothèses, dix ans avant, elles sont devenues les bases d'une classification dont les conséquences se sont fait longtemps sentir.

Dans cette classification il établit une classe à part pour Yhypertrophie fibro-cellulaire, qu'il considère à

(1) La tumeur, formée de pelotons globuleux, était parfaitement indépendante des tissus naturels de la région. La plupart de ses bosselures étaient élastiques, comme fibreuses; d'autres étaient ramollies en forme de gelée ou de bouillie légèrement caséeuse, toutes étaient réunies par une trame fihrocellulaire.

(2) Voici d'ailleurs ce que dit Velpeau à ce sujet : — Elles m'ont paru reconnaître également pour cause un épanchement de sang, ou des concrétions lymphatiques dans les tissus... Il est le plus souvent possible d'y retrou\ er les caractères de la fibrine ou de l'albumine solidifiée et vivitiée. Dictionnaire en 30 vol. — Vol. XIX, p. 77, article Mamelle, par Velpeau.

juste titre comme analogue à là inmeurmammaire chronique d'Astley Gooper et de Waren ; il en rattache le développement à une sorte d'hypertrophie d'un des tissus normaux de la région, tandis qu'il range au nombre des productions anormales, des tumeurs solides d'aspect varié, auxquelles il donne les noms de fibreuses, fibrineuses, colloïdes, osseuses, en se fondant sur un caractère particulier, sur une apparence souvent fugace, quelquefois sur la présence de quelques noyaux disséminés dont l'aspect fibreux, fibrineux ou colloïde sert à dénommer la tumeur. Le plus grand nombre de ces tumeurs sont ainsi étudiées d'une façon tout à fait artificielle. Ce qu'il désigne sous le nom de productions fibrinemes forme la presque totalité du groupe que plus tard il décrira sous le nom d'adénoïdes, bien que cette classe renferme, de son aveu, des tumeurs fibreuses, et même des tumeurs mammaires chroniques.

Il semble ainsi établir une certaine opposition de nature entre les différentes variétés, et malgré les relations intimes d'origine et de développement qui les réunissent sous un nom commun, cette association ne devait, dans son esprit, rien préjuger sur leur véritable nature. Ce terme de fibrineux était assez significatif, et bien qu'il ait toujours rencontré les tumeurs qu'il désignait sous ce nom, dans le voisinage immédiat de la glande mammaire et souvent adhérentes au tissu glandulaire, trompé par leur énucléation facile, par l'isolement tout particulier que présentent quelquefois certaines d'entre elles, il méconnaît leur véritable point de départ, les considère comme produites par l'organisation du sang épanché (1 ) et nie

M) « Il résulte de ces détails néanmoins que les tumeurs adénoïdes du sein reconnaissent au moins dans un certain nombre de cas, répanchemenl d'un

d'une laçon absolue leur connexion avec le tissu de la glande (1).

Depuis longtemps les recherches modernes sur le sang et les modifications qu'il subit lorsqu'il est répandu dans les tissus, ont fait justice de la première partie de cette théorie tout à lait spécieuse, mais que l'état imparfait de la physiologie pathologique de cette époque pouvait excuser. Quant à la seconde partie, celle qui, découlant naturellement de la première, rejetait comme non prouvée l'origine glandulaire de ces tumeurs, elle a une portée considérable, non-seulement au point de vue anatomopathologique, mais aussi au point de vue des conséquences qui en résultent pour la pratique.

Cette dernière opinion a longtemps détourné de la voie qu'il fallait suivre, et cette étude historique fera connaître surabondamment la masse énorme d'efforts, le nombre prodigieux de recherches qui ont été nécessaires pour déraciner cette idée, et démontrer d'une façon indiscutable, même en se passant de l'examen microscopique, les connexions étroites qui réunissent ces tumeurs aux tissus de la

grumeau de matière plastique ou de fibrine pour cause première, p (Velpoau, Traité des maladies du sein et de la région mammaire^ j». 365, 1851. Voir aussi aux pages 360, 366.)

(1) En effet, Velpcau dit : « Astlcy Cooper et Bérard ajoutent, mais à tort, qu'elle (la tumeur) tient ordinairement par un pédicule plus ou moins épais, plus ou moins large, à quelque lobule de la glande dont elle semble ôtrc la continuation.

Je me suis assuré un grand nombre de fois, par la dissection, de l'indépendance complète des tumeurs adénoïdes. Il m'est arrivé si fréquemment de les isoler comme un lipome, comme un stéalome, comme un peloton fibreux de l'utérus, et de montrer qu'elles n'étaient unies aux tissus voisins que par simple juxtaposition, par agglutination ou par 'enchevêtrement des inégalités de leur surface, qu'il ne m'est pas possible d'admettre comme un de leurs caractères essentiels le pédicule glandulaire dont on a parlé. (Velpeau, ouvrage déjà cité, p. 359; et Dictionnaire en 30 vol.) vol. i'J, p. 77 et suivantes).

PÉRIODE CLINIQUK. i:>

glande, et qui font qu'elles en sont une dépendance directe. Néanmoins cet article de Velpeau, dansleZ)tch*onnaire en 30 vol. , et Tessai de classification qu'il contient ne lut pas sans quelque utilité, car ilexerra une influence salutaire sur toutes les publications de celte époque : c'est ce que démontre la lecture attentive des thèses de concours de A. Bérard et de Nélaton, et la discussion que souleva, au sein de l'Académie de médecine, le mémoire de M.Cruveilhier consacré à l'étude des tumeurs fibreuses de la mamelle.

Nous ne nous arrêterons pas davantage sur les recherches de Velpeau, car, dans son Traité des maladies du sein, la partie consacrée aux tumeurs adénoïdes n'est que le développement de ce qu'il avait écrit sur les tumeurs librineuses en 1839; le nom seul est changé; mais la théorie reste la même, ainsi qu'on peut le voir par les quelques citations que nous avons faites. S'il accepte les données nouvelles que le microscope a introduites dans la science par la découverte d'éléments glandulaires dans ces tumeurs, il explique le fait par une sorte d'action de contact qui oblige les produits hématiques épanchés dans un organe, à prendre en s'organisant les caractères anatomiques des éléments soit simples, soit composés, qui entrent dans la constitution de cette partie du corps humain (I).

(1) c On dirait qu'avec la matière plastique ou fibrineuse épanchée, qu'avec réiément fibro-plastique, chaque organe s'efforce d'assimiler à sa propre nature sans pouvoir y arriver complètement les créations pathologiques de son voisinage. ■ (P. 357, même ouvrage, Velpeau.)

« D'ailleurs s'il est vrai, comme je l'ai supposé plus haut, que l'organisme puisse approcher beaucoup en fait de création normale do ce qui existe à l'état normal ; on ne voit pas pourquoi des produits pathologiques ne revêtiraient pas dans la mamelle, aussi bien qu'ailleurs, les caractères de l'organe

Ce travail reste cependant, jusqu'à ce jour, au point de vue clinique, le seul que Ton puisse consulter, le seul dans lequel ait été établi, d'une façon précise, le diagnostic général de ces tumeurs. Fondé sur l'immense expérience de son auteur qui possédait un jugement clinique hors ligne, ce livre n'a pas vieilli dans les parties qui pouvaient être étudiées à l'aide du malade seul. 11 offre surtout un mérite : c'est d'avoir su réunir dans une description d'ensemble, et très-suffisante pour la pratique, des faits qui ont entre eux bien des points de contact, et qui, dans certains cas, sont unis par les liens d'une parenté élroite que leur impose une origine commune.

11 n'est pas jusqu'au nom d'adénoïde qui, suffisamment défini, ne mériterait, peut être, d'être conservé. Car, s'il n'est pas vrai de dire que ces tumeurs n'ont pas pour point de départ une glande, s'il n'est pas vrai qu'elles procèdent d'un épanchement librineuxqui se serait organisé avec une apparence glandulaire, il n'est pas vrai non plus qu'elles soient constituées par des glandes véritables ayant tous les caractères anatomiques et surtout les propriétés physiologiques de l'élément glandulaire normal, à un degré suffisant pour leur mériter le nom d'adénomes. Ces dépressions, ces apparences de culs-de-sac ont bien été glandes à un moment donné, mais elles ont perdu leur forme ancienne, leur épithélium a été modifié dans sa nature, et c'est pour cette raison que la plupart de ces tumeurs ne sont plus des adénomes. Elles pourraient conserver le nom d'adénoïde si l'on trouvait utile de réunir par un terme commun, et ne préjugeant rion

qui en est le siège, sans avoir Tuit pour cela partie intég^rantc de la glande môme au début. > p. 359. (Vcipcau).

Voir d'ailleurs à ce sujet le traité des maladies du sein, p. 355 et suivantes

PÉRIODE CLIiNlQlJE 17

sur kl nature de leur tissu, ces diverses variétés de tumeurs plus ou moins bénignes. Certes Velpeau, en assignani à ces productions morbides la dénomination iïadéiwidey ne se doutait pas que cette même dénomination pourrait être conservée, par des raisons diamétralement opposées à celles qui l'avaient conduit à la créer, il leur imposait ce nom d'adèno'ide parce qu'il niait leur origiiie glandulaire; il serait permis de le leur conserver, parce que, nées d'une glande, elles ont perdu la plupart des véritiibles au'actères de la glande.

Mais revenons en arrière et reprenons les points intéressants que nous avons laissés de côté. La thèse d'agrégation de Nélaton (1), celle que A. Bérard présenta à un concours pour une chaire de professeur, rentrent complètement dans ce que nous venons de dire des premières recherches de Velpeau; elles en sont pour ainsi dire une émanation directe, et dans quelques points, une simple reproduction. Ainsi Nélaton donne une classification de res tumeurs bénignes identique à celle de Velpeau; il fait la même description que cet auteur des tumeurs fibreuses, de la tumeur mammaire chronique, des tumeurs fibrineuses; mais la critique est presque entièremenl absente de ce travail, car son auteur, citant les deux théories pathogéniques, celle de l'inflammation due à Astley Cooper et celle de l'origine fibrineuse défendue par Velpeau , ne prend parti pour aucune.

On peut dire de cette thèse, comme de toutes les thèses d'agrégation, qu'elles sont le miroir fidèle et le compendiuui de ce qui est connu sur la question au moment où

{{> Des tumeurs de la mamelle in Thèses de concours agrégat. cUirurg., Paris, 183'J, par Nélaton.

T. Dl* SEIN. 2

i8 CONSinRRATlONS HISTORIQUES.

elles sont faites; celle-ci en particulier a parfaitement rempli le rôle auquel elle était destinée.

On arrive aux mêmes conclusions lorsque l'on analyse la thèse de A. Bérard (1). Elle a pour sujet le diagnoslitdes tumeurs du sein, mais au fond, elle n'est que le résumé de ce qui est enseigné soit par A. Gooper, soit par Velpeau; ce sont en particulier les mêmes divisions que celles qui avaient été adoptées par ce dernier auteur : les tumeurs provenant du tissu péri-acineux se trouvent séparées en un certain nombre de classes artificielles. Des lumeui^ de même nature, mais étudiées à des périodes diverses de leur développement, sont considérées comme tout à fait différentes, et constituent autant de variétés étudiées dans des chapitres à part. C'est ainsi qu'il fait une description spéciale des kystes uniloculaires et des kystes mulliloculaires, et c'est dans cette dernière classe qu'il fait rentrer les hydatides celluleuses. Nous ne ferons pas d'autres objections, car nous n'aurions qu'à répéter ce que nous avons déjà dit à propos des ouvrages précédents.

Seul, parmi les publications de cette époque, le mémoire de Cruveilhier sur les fibromes mammaires présente un cachet d'originalité qui ne doit pas nous étonner. Cruveilhier sort de rorniére dans laquelle persistaient à rester les chirurgiens de son temps, à cause de leur mépris pour la véritable anatomie et physiologie pathologique, et s'il fut vivement attaqué à l'Académie de médecine, ce travail n'en subsista pas moins comme une œuvre importante. D'ailleurs le mémoire lui-même et la discussion dont il fut l'occasion et l'objet méritent d'être étudiés longuement; l'étude du mémoire nous permettra de voir ce

(1) Diagnoslic difTèrentiel «les tumeurs du sein. (Thèses de concours pour le professorat, 18i2, par Â. Bcrard.)

que pouvait faire un esprit observateur et sagace malgréles moyens grossiers d'investigation que lui offrait la science de cette «'poque. D'autre part, la discussion soutenue à l'Académie de médecine nous fera connaître les doctrines régnantes parmi les chirurgiens de cette génération.

Cette discussion longue et confuse resta stérile, tout au moins, dans ses résultats immédiats. Soulevée d'ailleurs prématurément, elle ne pouvait apporter aucune lumière sur bien des points en litige; elle ne pouvait faire qu'une chose : montrer l'impuissance de la clinique abandonnée à ses propres ressources, ou aidée par une anatomie patholo^iique encore grossière, à élucider complètement la question.

Le mémoire de Cruveilhier(l)est consacré à l'étude de ce qu'il appelle les corps fibreux de la mamelle, non décrits dit-il, dans le traité de Boyer et dans le travail d'Astley Cooper sur les maladies du sein. Il cherche, bien à tort selon nous, à considérer ces corps fibreux comme présentant des différences radicales avec la tumeur mammaire chronique, trompé en ce point par des apparences extérieures et des caractères de forme qui lui faisaient considérer ces corps fibreux comme entièrement analogues à ceux qui se développent dans les parois utérines.

« Ces corps fibreux, dit-il, sont une lésion purement » locale, une production organique indépendante de toute > espèce d'infection générale de l'économie, soit comme » cause, soit comme effet. > Tels sont les points importants qu'il veut discuter et mettre en lumière, mais qu'il fait précéder d'une étude sur les tumeurs fibreuses en général. Les caractères généraux, qu'il invoque dans ce

(I) J. CruyeWhicrj à! émoire sur les corps fibreux de la mamelle (Hulletin de r Académie de médecine, t. iX\

il) Considérations historiques.

préambule sur les lumeursfrbre usés/ et qui - précèdent

rappliration qu'il en' fait'à la-mamelléy ne peuvent plus être acceptés comme 'absolument pathognomoniques; quelques-uns même doivent être' rejetés comme ne s'appliquant plus à ces productions morbides.- Les progrès de Fanatomie pathologique ont démontré qu'ils sont communs à un grand nombre de tumeui-s de nature ditïerenlé et ne se rapprochant des fibromes que par des j>oinls de contact Irès-éloignés. Il n'est pas douteux, cependant, qu'il avait bien saisi la différence qu'il fallait établir- entre les cancers et certaines tumeurs du sein présentant une marché lente. Il a reconnu le lien qui rattache ces productions nouvelles à la glande mammaire et-Ieur point de départ primitif, soit superficiel,' soit profond, oïr bien encore interstitiel. Les formations kystiques qui y sont si fréquentes, les végétations polypeuses, qui partent des parois de ces kystes (1), si caractéristiques à tous égards et qui plus tard, en Allemagne, ont servi de base à la dénomination de ces tumeurs, tout cela n'avait pas échappé à son attention; il compare même ces cavités à

(I) n Cctl«^ étude aiiatomiquc des corps fibreux de la mamelle ni*a permis de constater un fait d'anatumie pathologique asse// remarquable"; c'est Viue un C4?rtain nombre de tumeurs fibreuses mammaires qui paraissaient pleines au premier abord étaient disposées en géodes. — Or, si on divisait les tumeurs en deux parties égales, il était possible de renverser nu dedans d'elles-mêmes chacune de ces 'doux moitiés, de manière à les convertir en une cavité hémisphérique dont la surface interne était constituée par la surface externe de la tumeur, et dont la surface externe était formée par la surface «le la coupe. > *

Or celle surface externe était hérissée de végétations glanduleuses ou granulations fibreuse?, tantôt isolées, tantôt ramassées à la manière d'un polype. — Ces végétations ou globules^ fibreux qui se modelhient les uns sur les autres, étaient tantôt libres; tantôt adhérentes cntre:elles au moyen de petits prolongements.»

. DuUetiu (le V Académie de médecine, i, IX, p. 330. [Mémoire sur les corps fibreux de h mamelle, pari. Cruyc'ilhïer.) ,. . ^

PÉRIODE CLINIQUE. il

<ies géodes, voulant les rapprocher des cavités qui se forment dans les corps fibreux utérins.

Mais à côté de ces notions exactes, il en indique d'autres qui ne sont plus admissibles actuellement. Ainsi, il a confondu toutes les variétés, sous le même nom de tumeurs fibreuses, et donné, des modifications que subirait le tissu qui les constitue, une interprétation erronée, comme le 4lcmonlre le passage suivant de son mémoire.

« Dans quelques cas, au centre de ces corps fibreux, » était une cavité remplie par un liquide visqueux anay> logue par l'aspect à la synovie. J'ai eu occasion de voir ï) plusieurs exemples de corps fibreux mammaires œdé- ») mateux qui avaient acquis rapidement un très-grand •) volume et qu'on s'était hâté d'extirper. Ces corps » fibreux mammaires œdémateux représentaient exacte- 0 ment les corps fibreux utérins, leur masse étant pénétrée » par un liquide visqueux analogue à la synovie ; et il m'est D arrivé de trouver ça et là, au centre de ces tumeurs, » plusieurs cavités ou géodes sans membranes avec kystes » remplis de matière liquide. * (Pages 338-339.)

Personne ne peut nier que dans les fibro-myomes utérins il ne se développe des géodes, des cavités qui suc- <î(îdent à une modification muqueuse des tissus, au niveau des points où apparaissent ces cavités; c'est tout au moins un des modes de formation qui ont été admis dans ce cas. Mais il est douteux qu'on puisse comparer ces géodes des tumeurs utérines aces poches remplies d'un liquide analogue à la synovie que Gruveilhier rencontre dans les tumeurs mammaires. Un examen microscopique minutieux de ce liquide et des parois de ces cavités ne laisse aucun doute sur leur véritable nature ; le liquide est formé de cellules épithéliales, de leucocytes, d'éléments des-

^ œNSIDÉRATIONS UISTORIQUlflS.

quamés ayant subi, avant de se détacher des parois, Tallération vésiculeusc. D'un autre côté, les limites de la cavité sont tapissées par une couche épithéliale qu*îl est toujours possible de retrouver lorsque l'examen est fait peu d'heures après l'extirpation de la tumeur. Non, ce ne sont pas des géodes succédant à une altération colloïde des portions de la tumeur qui en ont été atteintes, ce sonl des lacunes, des kystes qui dérivent de parties glandulaires dilatées et déformées.

En résumant ce que nous venons de dire, on voit que Gruveilhier a nettement reconnu et déterminé les liens étroits qui réunissaient ces tumeurs à la glande mammaire, ainsi que leurs différentes variétés de siège. Lci^ kystes et leurs végétations n'ont pas échappé à son attention. Enfin, il établit cliniquement leur bénignité et nie absolument la possibilité de leur dégénération. Les corps fibreux, dit-il à ce sujet, sont une lésion purement locale, une production organique indépendante de toute espèex^ d'infection générale de l'économie, soit comme cause, soit comme effet. Jusque-là il était dans le vrai, mais lorsqu'il sort de son rôle d'anatomo-pathologiste, lorsqu'il veut régler l'intervention chirurgicale au sujet de ces tumeurs, il s'expose à de vives attaques qui ne lui manquèrent pas au sein de l'Académie, et ce fut même la principale cause des objections qui lui furent faites. Il était prématuré à cette époque et il l'est encore actuellement de dire de ces tumeurs que le%ir extirpation n'est pas nécessaire^ qu'elle n'est, en quelque sorte, que facultative et ne saurait être motivée que par V incommodité résultant de leur poids et de leur volume.

Lorsque nous aurons étudié la marche qu'elles suivent, nous verrons que bien d'autres raisons viennent comman-

(1er une intervention chirurgicale hardie^ et qu'en formulant les idées qui furent blâmées par les chirurgiens ses contemporains, Cruveilhier était sorti de son véritable terrain pour faire une digression malheureuse.

La discussion qui fut soulevée à l'occasion de ce mémoire, quelque confuse qu'elle soit, mérite toutefois d'être rapportée ; elle fait voir l'état véritable des opinions régnantes au sujet des tumeurs du sein ; elle démontre que les idées d'Astley Gooper et de Velpeau avaient entraîné assez peu de convictions sérieuses pour que, dix ans après leur publication, des chirurgiens éminents pussent les passer presque sous silence.

Comme preuve, on en peut donner l'argumentation de Blandin, argumentation qui fait voir quelle obscurité régnait encore dans les esprits de la majorité des chirurgiens sur la nature et le diagnostic des cancers du sein. C'est ainsi que, s'appuyant sur une variété de tumeur qu'il appelle le cancer enkysté et auquel il assigne pour principaux caractères d'être dur, mobile, énucléable, de rester longtemps stalionnaire et indolent, il combat quelques conclusions du mémoire qui tendaient à établir la possibilité du diagnostic clinique et anatomique de ces tumeurs; il ne croit possible de les reconnaître et de les différencier des autres que dans df*s conditions tout à fait exceptionnelles.

Gerdy, plus éclectique et plus judicieux, accepte qu'il existe certains signes qui apparliennent en propre aux cancers vrais du sein ; tout en faisant remarquer que pratiquement et dans le cas de doute, il vaut mieux opérer. Telles sont les deux opinions extrêmes autour desquelles se rangent les diUërents orateurs qui prennent successivement la parole. Ceux qui adoptent la première font \me

ti CONSfDÉnATIONS HISTORIQUES.

Opposition irréconciliable; les partisans de la seconde, beaucoup moins nombreux, acceptent sous bénéfice d'inventaire les conclusions du mémoire et l'existence du nouveau produit patholojrique.

Parmi les premiers Roux apporte dans la discussion un caractère de violçnce et d'aprelé singulier; car prenanl à partie chacune des conclusions, il cherche à les réduire il néant. , ; . . :

S'il consent à accepter Texistence de ces tumeurs comme démontrée, il conteste à Cruveilhier la moindre originalité^ dans ses recherches, c Dire qu'il. se forme dans le sein ï> des tumeurs fibreuses, c'est dire seulement qu'il con- » vient de nommer fibreuses etdeconsi^érer comme telles » des tumeurs déjà bien observées, connues et décrites » sous d'autres noms. » Il conteste leur fréquence en se fondant sur les résultats de sa pratique; il nie qu'il soit possible de les distinguer facilement des. tumeurs cancéreuses, et s'il consent à accepter cette idée, il ne la consi-

dère comme réalisable qu'après l'extirpation. C'est: ùae idée malencontreuse, dit-il, d'espérer pouvoir diag^nostiquercliniquementces tumeurs fibreuses etlesdilTérencier du cancer. ; ;

Enfin, s'il accepte l'existence des tumeurs fibreuses, il ne croit pas à leur innocuité, et pense qu'il est fréquent de les voir se transformer en cancers. n

Ce sont les mêmes objections que présentent successivement, mais avec plus d'urbanité, Amussat, A. Bérard, Lisfranc. : . . - ,

. Velpeau lui-même, bien qu'intéressé dans la lutte, ne soutient que mollement Cruveilhier. Il complète d'abord •sa théorie pathogénique des tumeurs qu'il a désignées sous le nom de fibriiieuses, en se fondant suc une prétendue

!^' organisation de produits. hérpaliqiiesépanclKJs. à la suite * de coups, de contusions, d'ecchy«iQses liées.àlame^nstrua- 31 tiôn. Chose curieuse à noter, ainsi que le fait reip^çqg.er M. Broca, il reproche à Cruveilhier de n'avoir pas.dislinis gué les tumeurs fibrineuscs des tumeurs fibreuses^ et i; cependant la différence qui les séparait n'était que dans s les mots, c'étiiit des mêmes choses qu'ils parlaient, les

mêmes tumeurs qu ils avaient décrites, f ♦ ' Tels lurent les principaux arguments présentés dans le I cours de cette discussion si longue et si solennelle, et cependant les résultats qu'elle produisit furent presque nuls. 11 devait en. être ainsi. La clinique .seul^,. avait- doflné tout ce qu'on pouvait en alten/Jre j; avec elle §eule il. irétait possible d'arriver qu'à un résuljat ::c'^tait de^reconnaître que, parmi les :tuméur.s du, sein; jl en [était qui^présentaient un dévelgppeniçnt lent,, n'avaient, le plus, ordinairement aucun retentissement ganglionnaire et ne se généralisaient pas.

L'étude analomo-pathologique de ces mêmes faits, avec les moyens d'investigation en usage à cette époque, avait permis de reconnaître quelques particularités intéressantes, la forme lobulée, l'existence de cavités kystiques et de végétations. On avait pu déterminer exactement les connexions glandulaires de la tumeur dans la plupart des cas, en suivant le pédicule plus ou moins large qui unit ces tumeurs au tissu de la glande mammaire. D'ailleurs, leur siège et leur point de départ dans le centre de la glande, constatés maintes fois, devaient rendre indiscutables ces connexions intimes que Velpeau, cependant, a niées pendant vingt ans. D'autres hommes et d'autres méthodes étaient nécessaires pour démontrer que toutes ces tumeurs, appelées successivement tumeurs mammaires

chroniques, hydatides de la mamelle, tumeurs fibrineuses, fibromes de la mamelle, n'étaient au fond que la même chose, avec quelques différences dans la nature des tissus associés et l'arrangement des éléments. Quelles que fussent leurs différences apparentes, elles devaient être réunies par un lien commun, celui de tirer leur origine d'une modificalion des parties constituantes du lobule primitif de la glande mammaire.

Mais ce n'était pas tout, l'analyse devait être poussée plus loin. Il fallait déterminer les causes des différences de formes et d'aspect, et reconnaître le mode pathogénique de chacune des variétés de ces tumeurs. Cette étude était réservée non plus aux cliniciens, mais aux anatomopathologistes. Nous allons voir tout le parti que ces derniers en ont tiré, et étudier en détail tous les résultats auxquels les ont amenés leurs recherches.