CHAPITRE III. — DU CONTENU DES CAVITÉS ARTICULAIRES

A l’état normal, les cavités articulaires contiennent de la synovie, liquide peu abondant, jaunâtre, visqueux, filant, collant aux doigts et les rendant glissants. Ce liquide, sécrété par la synoviale, diffère de celui produit par les autres séreuses en ce qu’il contient plus d’albumine et plus de sels; c’est une sérosité plus condensée, se rapprochant davantage du blanc d’œuf par sa composition et son aspect. Ce n’est toutefois que de la sérosité, composée uniquement d’eau, d’albumine et de sels, comme le sérum du sang.

Dans les maladies articulaires, lorsque la synoviale est attaquée, nécessairement son produit de sécrétion l’est aussi. Ses altérations varient avec les lésions de la membrane. Celle-ci peut être simplement congestionnée : alors la sérosité est exhalée en plus grande abondance, elle est moins condensée, plus riche en eau et plus pauvre en matériaux solides. Dans ces cas, il y a hydrarthrose, il n’y a pas tumeur blanche.

Dans celle-ci, le contenu de la cavité articulaire n’est plus seulement modifié dans sa quantité, il l’est aussi dans sa qualité, dans sa composition. Lorsque cette modification est à son degré le moins élevé, le liquide synovial est un peu plus abondant que de coutume, il a perdu sa transparence; il a pris une teinte louche, un aspect laiteux, il est devenu plus épais, il offre une couleur verdâtre. Il ne contient plus seulement de l’albumine ; il contient aussi de la fibrine, qui trouble sa transparence ; on lui rend celle-ci en y ajoutant un peu de solution étendue de potasse caustique, qui dissout la fibrine. Cette altération coïncide avec une injection et un commencement d’épaississement de la synoviale. Elle semble marquer le début de la maladie: aussi, comme je le dirai encore plus loin, n’a-t-on que

rarement l’occasion de la constater.

On rencontre une lésion analogue chez des sujets qui ont succombé à

la diathèse purulente; quelquefois c’est la seule lésion articulaire que l’on

constate chez eux ; d’autres fois, une ou plusieurs articulations, dans lesquelles la maladie a marché plus vite, contiennent déjà du pus et des fausses membranes.

A un degré plus avancé, à celui qu’on observe habituellement dans les autopsies, le contenu articulaire ne ressemble plus à la synovie : on y trouve du pus, des fausses membranes et des tissus de nouvelle formation. Ce qui suit sera consacré à l’examen de ces produits.

Ils reconnaissent tous pour point de départ répanchement ou l’exsudation d’un liquide albumino-fibrineux, semblable au plasma du sang et fourni par lui. Cette exsudation est composée de deux parties : une partie liquide qui remplit la cavité, une partie solide qui constitue un précipité floconneux ou membraneux déposé à la surface de cette cavité, ou se présente sous la forme de flocons nageant dans le liquide. Ce précipité solide constitue les fausses membranes.

Les fausses membranes sont donc formées par un dépôt albuminofibrineux, blanc ou blanc-jaunâtre, floconneux, gélatiniforme ou membraneux, tantôt opaque, tantôt translucide. Le microscope y démontre :

1° Des fibres en tout semblables à celles de la fibrine congulée;

2° Des granules moléculaires, de 1/500 à 1/800 de millimètre de diamètre ;

3° Des globules de graisse ;

4° Des globules primitifs d’exsudation. Ces derniers sont ronds, granuleux, dépourvus de noyaux, pâlissant et meme quelquefois disparaissant par l’action de l’acide acétique ; ils ont 4/G50 à 5/050 de millimètre de diamètre, rarement jusqu’à 0/050. Ils sont identiques avec ceux qu’on rencontre dans la fausse membrane qui recouvre un vésicatoire récemment appliqué, dans les fausses membranes très-récentes de la plèvre et du péritoine, dans les granulations des reins affectés de maladie de Bright, etc.

Indépendamment de ces produits, on rencontre encore dans les fausses membranes des articulations les suivants qui ne sont pas constants, qui ne se montrent que quelquefois :

1° Des globules de sang normaux ou plus ou moins déformés;

2° Des globules de pus, contenant de 2 à 5 noyaux foncés devenant visibles par l’acide acétique ;

3° Des cristaux de cholestérine.

Les granules moléculaires, les granules île graisse, les globules primitifs

d’exsudation et les globules de pus existent aussi dans le liquide, qui les tient en suspension.

Ces éléments sont les seuls que I on rencontre lorsqu on a 1 occasion d’examiner ces fausses membranes tout-à-fait au début. Mais il ne tarde pas à s’y en adjoindre d autres qui indiquent une tendance plus prononcée, plus avancée vers l’organisation. On les observe seulement dans les tausses membranes qui se sont fixées sur les parois de la cavité et qui les tapissent, et non dans celles qui flottent au sein du liquide. Ce sont :

1° Des vaisseaux capillaires fins et d’abord peu abondants ;

2° Des globules arrondis, de 6/650 à 9/650 de millimètre de diamètre, pâlissant par l’acide acétique, renfermant un noyau unique, de 3/650 à 6/650 de millimètre, devenant plus apparent et ne pâlissant pas par l’acide acétique. Ces globules constituent les cellules à noyaux, appelées par M. Lebert globules fibro-plastiques. Ils passent par transition insensible à la forme allongée, fusiforme; on voit distinctement qu’ils se sont allongés graduellement par leurs deux pôles opposés. Leurs noyaux obéissent à la même tendance, quoiqu’à un degré moins prononcé. Enfin, s’allongeant de plus en plus, ils finissent par se transformer en fibres semblables à celles du tissu cellulaire, pâlissant comme elles par l’acide acétique, entre-mêlées comme elles de fibres de noyaux qui ne pâlissent pas.

Il se produit ainsi un tissu de nouvelle formation, composé 1° de cellules à noyaux ; 2° de fibres de tissu cellulaire ; 3° de vaisseaux capillaires constituant un riche réseau qui communique avec les vaisseaux des parties environnantes, de sorte qu’il est rempli par les injections poussées dans ces derniers.

Les fausses membranes, traitées par l’eau froide, lui abandonnent de l’albumine que l’on peut coaguler par la chaleur, et des sels qui sont ceux du sang et de tous les fluides de l’économie. Il reste une masse d’un blanc jaunâtre, insoluble dans les acides, ne donnant pas de gélatine par l’ébullition. Cette masse est soluble dans les solutions de potasse et de soude, et dans les solutions concentrées des chlorures et des iodures alcalins; elle en est précipitée par les acides, et ne l’est pas par la chaleur. C’est donc de la fibrine. — L’alcool et l’éther bouillants enlèvent aux fausses membranes de la graisse.

Ces fausses membranes sont identiques avec celles des autres séreuses, le la plèvre et du péritoine; elles offrent la même composition chimique t microscopique ; elles s’organisent et se transforment comme elles. Mais

les tissus qui résultent de leur transformation dans les tumeurs blanches

diffèrent de ceux que l’on rencontre généralement dans ces séreuses, par

plusieurs caractères que je vais énumérer. Ils sont très-vasculaires ; ils sont abreuvés de liquides, et ne se dessèchent pas, ne se condensent pas comme ceux de la plèvre. Ils renferment constamment des cellules à noyaux en voie de transformation et même des globules primitifs d’exsudation, ce qui indique la continuation du travail pathologique. Dans la plèvre et le péritoine, au contraire, nous voyons généralement ces éléments disparaître bientôt pour faire place à du tissu cellulaire pur, et pour ne plus reparaître.

Le caractère le plus frappant, le plus important de ce tissu de nouvelle formation est sa grande vascularité. Il est injecté, pénétré de sang, comme la synoviale qui lui a donné naissance; comme elle, h son tour, il donne naissance à une exsudation plastique, albumino-fibrineuse, susceptible de subir diverses transformations. Ce tissu est composé essentiellement des éléments des tissus cellulaires et fibreux, et présente avec eux la plus grande analogie. La différence la plus essentielle réside dans sa vascularité beaucoup plus considérable. L’abondance de ses vaisseaux le caractérisant, lui donnant sa physionomie propre, je l’appelerai tissu cellulovasculaire.

Le tissu cellulo-vasculaire offre deux variétés qui ne doivent pas être confondues. Quelquefois, il est mollasse, d’un rouge plus ou moins foncé, saignant facilement au contact ; on y distingue à l’œil nu un grand nombre de vaisseaux qui lui donnent sa couleur. Alors il prend le nom de tissu fongueux ou de fongosités. D’autres fois il est blanchâtre ou jaunâtre, dur, d’une consistance qui le rapproche du tissu squirrheux ; cependant, le microscope et les injections fines y démontrent encore une grande vascularité. Dans cet état, il constitue le tissu lardacé. Quelquefois on y voit des parties qui paraissent plus blanches, plus fibreuses, plus condensées que les autres. Il y a d’ailleurs de l’un à l’autre de nombreuses transitions, de ces formes à l’égard desquelles on est dans le doute si ce sont des fongosités ou du tissu lardacé. Ces transitions démontrent leur complète identité. Celle-ci est encore prouvée par le passage de l’un à l’autre, dont il sera question plus loin (section IY) ; par la fréquence de leur co-existence, et par l’examen de leur structure. L’un et l’autre renferment les mêmes éléments anatomiques, énumérés précédemment; seulement quelquefois dans les endroits où le tissu lardacé est bien dense et bien fibreux, on ne rencontre ni cellules rondes

ou allongées, ni globules primitifs d’exsudation; il n'y a plus que des fibres

et des vaisseaux.

Le tissu cellulo-vasculaire, soumis h l’analyse chimique, donne, comme les fausses membranes, de l’albumine, de la graisse, de la fibtine et des sels. Mais ces éléments y sont moins abondants, et en revanche par l’ébullition prolongée dans l’eau, et surtout dans 1 eau acidulée, on en retire do la gélatine. La substance gélatigène a en grande partie remplacé la fibrine; elle est plus abondante dans le tissu iardacé que dans le tissu fongueux.

Les analyses du contenu des articulations nous démontrent entre les fausses membranes, les flocons albumineux et la partie solide du plasma

du sang une identité complète. Cette identité n’existe plus relativement au tissu cellulo-vasculaire, qui a pris la place des fausses membranes. Comme nous le verrons dans la section IV, ces résultats, joints a ceux de l examen anatomique et de l’analyse microscopique, jettent beaucoup de jour sur la génèse et l’évolution de ces produits, et sur la nature de la maladie qu’ils caractérisent.

Ainsi, à l’intérieur de la cavité articulaire , sur la face interne de la

synoviale, on rencontre tout au début de la maladie des fausses membranes, et à un degré plus avancé du tissu cellulo-vasculaire. Les premières sont simplement déposées sur les surfaces ; le dernier a contracté des adhérences avec elles. Cependant on peut toujours le détacher de la synoviale, tantôt avec plus, tantôt avec moins de facilité. On voit alors que la synoviale est dépourvue d’épithélium, et que les adhérences sont constituées par des brides ténues et nombreuses, dont chacune est formée par un petit vaisseau que l’injection démontre. Les deux tissus ne font donc pas corps ensemble ; ils ne sont en relation que par leur système circulatoire. Quelquefois la couche cellulo-vasculaire elle-même sc laisse dédoubler en plusieurs feuillets; d’autres fois elle constitue une masse homogène. Sa surface interne est tantôt égale ou plus ou moins bosselée ; d’autres fois elle offre des plis, des rides, des saillies, des villosités.

De ce qui précède, il résulte que tout au début des tumeurs blanches, les articulations renferment un liquide différent de la synovie, un liquide albumino-übrineux. Bientôt après, on y trouve deux produits : un produit liquide albumineux, un produit solide albumino-fibrineux , constituant les fausses membranes. On n’a que très-rarement l’occasion d’observer ces altérations, la mort n’arrivant à cette période du mal que fortuitement et à la suite d’affections intercurrentes. On a surtout l’occasion de les constater

chez des scrofuleux qui meurent de tuberculose des organes internes, ou bien de tumeurs blanches avancées qui sont accompagnées d’autres tumeurs blanches encore au début. J’ai pu observer ces phénomènes dans trois ou quatre cas ; on en trouvera la relation dans les observations qui accompagnent le chapitre IY de la section IV.

A un degré plus avancé, on rencontre le tissu cellulo-vasculaire. Mais il ne constitue pas à lui seul le contenu de l’articulation : il peut être accompagné par les produits suivants :

1° Par une sérosité peu abondante ;

2° Par un liquide séreux ou albumino-fibrineux abondant ;

3° Par des fausses membranes ;

4° Par du pus.

Le pus est constitué par un liquide albumineux, semblable au sérum du sang, contenant en suspension des granules moléculaires et des cellules granuleuses à noyaux multiples, que j’ai déjà décrites précédemment: ce sont les globules du pus. Indépendamment de ces éléments, on y rencontre quelquefois des globules de graisse, des cellules primitives d’exsudation et des globules du sang. Les globules du pus flottent dans le liquide; quelquefois ils sont agglomérés avec des filaments et des morceaux de fibrine, de façon à constituer des ilôts, des flocons et des grumeaux.

Le pus est composé d’albumine, de fibrine, de matières grasses et de sels. Parmi ceux-ci, on remarque surtout les chlorures de sodium et d’ammonium, le phosphate calcique, le carbonate d’ammoniaque, le sulfure d’ammonium. Ce sont ces deux derniers qui donnent au pus de mauvaise nature ses qualités propres, sa fétidité et ses réactions chimiques et vitales ; ils sont le résultat de la décomposition des substances protéiniques, et indiquent l’existence d’une véritable putréfaction. La production de celleci est favorisée par le contact de l’air ; cependant elle peut avoir lieu sans lui, comme le prouve la fétidité du pus de certains abcès par congestion qu’on ouvre pour la première fois.

Lorsque le pus offre une couleur blanche, verdâtre ou jaunâtre, qu’il est opaque, crémeux, d’une consistance uniforme, on dit qu’il est louable, ou de bonne nature. Ces caractères sont dus à une surabondance de graisse et de globules. Lorsqu’il renferme ces deux principes en petite quantité, il est liquide, plus ou moins transparent, semblable à de l’eau trouble : c’est le pus séreux, qui contient souvent de ces grumeaux et de ces flocons que j’ai signalés précédemment. Les globules du pus séreux sont généra-

— So —

lement moins réguliers que ceux du pus louable; souvent ils ne renferment pas de noyaux, mais seulement des granules graisseux (globules pyoïdes de M. Lébert). On attribue généralement le pus louable aux affections aigues , le pus séreux aux affections chroniques. L’observation prouve que cette assertion est loin d’être toujours exacte ; cependant il y a une relation intime entre la nature du pus et le caractère de l’affection qui le produit; cette relation sera établie dans la physiologie pathologique.

Une troisième espèce de pus, bien distincte du pus louable et du pus séreux, est constituée par la sanie. Celle-ci est un liquide grisâtre, ou rougeâtre, ou brunâtre, dû à la décomposition du pus, ou plutôt des produits d’exsudation en général. La sanie offre une fétidité caractéristique due à la présence du sulfure ammonique ; quelquefois elle offre encore par ci par là des globules déformés, mais le plus souvent elle n’en contient pas. Ses éléments constitutifs, sont des granules moléculaires solubles dans les alcalis, et des granules graisseux.

Le pus louable, le pus séreux et la sanie peuvent également se rencontrer dans les articulations affectées de tumeurs blanches. La dernière se forme tout à la fin de l’affection, lorsqu’elle marche vers une terminaison fatale.

On a considéré le pus comme un produit étranger à l’économie, inorganisable. Ceci n’est pas rigoureux : le pus est un liquide organisé, tout comme le sang; comme lui, il renferme un élément histologique spécial, bien déterminé, bien défini ; le globule purulent. Seulement, c’est une organisation élémentaire , qui n’a pas su s’élever au-dessus des conditions de la cellule primitive, qui n’est susceptible de subir aucune transformation.

Pus et tissu cellulo-vasculaire : tels sont les deux éléments organisés que l’on rencontre généralement dans les cavités des articulations affectées de tumeur blanche. Tantôt c’est l’un de ces deux produits qui prédomine, tantôt c’est l’autre. Le tissu cellulo-vasculaire existe très-souvent sans pus; celui-ci, au contraire, n’existe jamais sans le premier. Lorsque le tissu cellulo-vasculaire est abondant, qu’il y ait ou non suppuration, on a ce que M. Bonnet a appelé tumeurs fongueuses des articulations, ce que les Allemands ont désigné sous le nom de fungus-articulaire. Lorsque le pus est, au contraire, très-abondant et le tissu cellulo-vasculaire peu, on a ce que M. Bonnet appelle abcès froid des articulations. Dans ce cas, on ne fait généralement pas mention du tissu cellulo-vasculaire : cependant il

existe toujours, sous forme d’une couche qui tapisse les surfaces articulaires; cette couche est blanchâtre en certains endroits, et rouge, offrant des plaques vascularisées en d’autres.

Ici, je ne puis m’empêcher de comparer la nature du contenu articulaire dans les tumeurs blanches, à celui que l’on rencontre dans l’arthrite rhumatismale aiguë, dans l’arthrite aiguë phiegmoneuse, et dans les abcès articulaires dus à l’infection purulente, et de faire remarquer leur analogie. Dans l’arthrite rhumatismale aiguë, c’est un épanchement albumino-fibrineux en tout semblable à celui de la pleurésie; cet épanchement peut être résorbé, ou bien sa partie solide se transforme comme dans cette maladie, sans qu’il s’y produise, ni tissu cellulo-vasculaire, ni pus. Dans l’arthrite aiguë phiegmoneuse, — qui provient généralement de causes traumatiques, — ces deux éléments existent au contraire abondamment, et sont accompagnés de forte hypérémie, de rougeur vive des tissus. Dans les abcès articulaires dus à l’infection purulente, la synovie se montre d’abord trouble et lactescente, puis on trouve du pus proprement dit ; quelquefois il y a des fausses membranes; la synoviale offre des plaques injectées et quelquefois des taches ecchymotiques ; il n’y a jamais de tissu cellulo-vasculaire. On voit qu’il y a beaucoup d’analogie entre ces diverses lésions. Il y a aussi des différences importantes ; mais ces différences sont telles que ces diverses affections peuvent passer de l’une à l’autre par des transitions insensibles, de façon que dans tel cas donné, à l’examen de l’articulation, on ne pourra dire à laquelle on a eu affaire. Je ne tire pour le moment aucune conséquence de ce fait; je me borne à le constater et à attirer sur lui l’attention, me proposant d’y revenir plus tard.

Les produits que je viens de décrire dans la cavité articulaire sont les mêmes que ceux que j’ai indiqués dans le chapitre précédent comme se formant dans les mailles du derme synovial et du tissu cellulaire sousjacent. Dans les mailles de ces tissus, on rencontre aussi tout d’abord un liquide albumine-fibrineux, puis des dépôts grumelés ou gélatiniformes semblables aux fausses membranes. Plus tard, on y trouve du tissu cellulo-vasculaire et quelquefois du pus. Celui-ci est renfermé dans des vacuoles, dans de petites poches qui s’ouvrent quelquefois dans la cavité articulaire. Si j’ai décrit ces produits dans ce chapitre ci, et non dans le précédent, c'est que leur étude peut être faite avec beaucoup plus de facilité et de certitude à l'intérieur de la cavité articulaire. La, eu elïet, ou les a pur-, sans mélange d’éléments étrangers qui pourraient induire en

erreur. Dans les mailles des tissus, ils sont mêlés à ceux-ci, qui pourraient inlluer sur les résultats. Toutefois, en les y examinant, on trouve qu’ils offrent la plus complète identité avec ceux contenus dans la cavité articulaire.

Voici une observation, choisie entre beaucoup, qui démontre les lésions que je viens d’exposer.

OBSERVATION l.

Tumeur blanche du coude. — Amputation.

Le *28 novembre 1851, M. Limauge pratiqua, à l’hôpital militaire, une amputation du bras pour tumeur blanche du coude. Le sujet était un militaire de 25 a ns, bien constitué; le coude était fortement gonflé et causait au malade de vives douleurs, surtout vers le côté interne de l’articulation.

L’articulation étant ouverte, je trouve dans sa cavité un tissu abondant, d’un blanc rosé, mollasse, amorphe, offrant des parties plus mates et comme fibreuses. Ce tissu tapisse toute la face interne de la synoviale, mais ne recouvre pas les cartilages ; il ne fait que s’avancer légèrement sur leurs bords. Il adhère à la synoviale, mais peut partout en être détaché; en le détachant, on voit qu’il y tient par une foule de petites brides. En le soumettant au microscope, j’y rencontre les éléments suivants :

1° Fibres de tissu cellulaire complètement développées ;

2° Cellules arrondies finement granulées, de 5/650 à 6/650 de millimètre de diamètre, à noyau unique de 3/650 de millimètre. Les cellules pâlissent fortement par l’acide acétique, qui rend au contraire les noyaux plus distincts.

3 ’ Toutes les transitions entre les cellules et les fibres : ainsi, il y a des cellules ellipsoïdes, puis des cellules allongées de 9/650 à 10/650 sur 3/650; puis d’autres de 1/50 à 1/40 de millimètre de longueur sur 1/300 à 1/400 de millimètre de longueur.

4" Des vaisseaux abondants, de 1/50 a 1/150 de millimètre de diamètre.

Ce tissu est du tissu cellulo-vasculairc fongueux.

La synoviale est dépourvue d’épithélium ; elle est rosée, opaque, offrant des aiborisations vasculaires, taisant corps avec les tissus sous-jacents.

Les cartilages sont amincis sur leurs bords; pour le reste, ils ne s’écartent en rien de l’état normal.

La cavité articulaire renferme, indépendamment du tissu cellulo-vasculaire, un peu de sérosité; elle ne contient pas de pus, et n’offre aucune communication avec l’extérieur.

Les ligaments sont confondus en une masse homogène avec le tissu cellulaire qui les environne. Celui-ci est épaissi, transformé en une masse homogène, qui englobe en quelque sorte l’articulation. Au coté externe de l'articulation et autour des tètes des os de l’avant-bras, cette masse est blanche, dure, criant sous le scalpel. Au côté interne, autour de l’épitrochlée et au-dessus de cette éminence, elle est mollasse, rougeâtre; elle offre à son intérieur une cavité remplie de pus louable. Ces tissus sont des tissus cellulo-vasculaires, lardacé au côté externe de l’articulation, fongueux à son côté interne et autour du foyer purulent. L’un comme l’autre est parcouru par des faisceaux d’un blanc mat et comme fibreux. Soumis au microscope, ces tissus offrent les memes éléments que le contenu de la cavité articulaire. Le tissu fongueux présente beaucoup plus de cellules à noyau, tant arrondies qu’allongées, et plus de vaisseaux; dans le tissu lardacé il y a au contraire prédominance de l’élément fibreux. Il n’y a pas de limite tranchée entre les deux, mais passage insensible de l’un à l’autre.

Le périoste des extrémités articulaires est adhérent à ces masses cellulo-vasculaires ; les os ne sont pas malades.

Brodie a décrit comme caractérisant une la membrane synoviale, une formation de

dégénérescence particulière de tissu cellulo-vasculaire pous-

sée à un haut degré, tant dans la cavité articulaire que dans les mailles du derme synovial et du tissu cellulaire sous-jacent. La membrane synoviale, dit-il, se convertit alors en une substance pulpeuse, épaisse, d’un brun léger et quelquefois d’un brun rougeâtre, sillonnée par des linéaments blancs membraneux. Il rapproche cette altération des tubercules du poumon, dessquirrhes du foie, etc., et la croit propre à cette membrane. — La description de Brodie est exacte, son explication ne l’est pas : cette substance pulpeuse est constituée par du tissu fongueux très-vasculaire, et les linéaments blancs sont des lamelles de tissu cellulaire, soit primitif, soit de nouvelle formation.

Les altérations dont je viens de parler sont celles que l’on rencontre à ce degré où les tumeurs blanches causent la mort ou nécessitent l’amputation dans leur période d’activité. Mais il en est un autre qui survient après ces lésions graves ou même sans qu’elles se soient manifestées, et qui est caractérisé pendant la vie par des douleurs peu intenses, par de la raideur dans les mouvements et quelquefois même par une ankylosé plus ou moins complète. — Dans ces cas, on trouve entre les surfaces osseuses et séreuses, un tissu lardacé blanc qui se rapproche du tissu fibreux et qui est susceptible d’être coloré par l'injection. Il est formé aussi de fibres semblables à celles du tissu cellulaire, mais plus condensées, plus serrées; on n’y trouve pas de globules, ou seulement fort peu ; après qu’on l’a épuisé par l’eau froide, pour le priver de sang et de sérum, il se convertit intégralement en gélatine par une coction prolongée avec l’eau. C’est donc un tissu fibreux de nouvelle formation. — Dans ce tissu peuvent se former à leur tour des dépôts pseudomembraneux, cellulo-vasculaires et purulents ; il peut aussi s’y produire du tissu osseux qui s’y montre sous forme de plaques ou de noyaux. Lorsque la maladie est guérie, on trouve souvent la cavité articulaire remplie partiellement ou totalement par du tissu fibreux ou du tissu osseux. Je ne fais qu’indiquer ici cette altération, qui sera décrite en détail dans le chapitre XI.

Indépendamment des éléments précédents, que l’on rencontre d’habitude dans les cavités articulaires, il y en a encore d’autres dont la présence, moins fréquente, n’en est pas moins digne de toute notre attention. Quelquefois on y trouve du sang, très-rarement seul, habituellement mêlé à du pus. La présence de ce sang est due, soit à une violente congestion du tissu fongueux, soit à des ruptures vasculaires.

On peut également rencontrer dans les cavités articulaires de la matière tuberculeuse. Cette matière peut y exister de trois manières différentes.

1° Elle peut exister dans le tissu cellulo-vasculaire qui tapisse la face interne de l’articulation, à l’état de noyaux ou à l’état d’infiltration. Elle se forme là dans ce tissu anormal, comme elle se forme partout, au sein des tissus normaux. Cette forme est très-rare dans les articulations ; elle est beaucoup plus fréquente dans la plèvre et le péritoine, où Ton rencontre assez souvent des noyaux tuberculeux renfermés dans l’épaisseur des fausses membranes organisées qui tapissent la séreuse.

2 Elle peut se trouver dans la cavité articulaire même, après s’être formée dans les tissus mous ou osseux voisins. Elle y est alors arrivée

par des perforations, soit de la synoviale, soit des extrémités osseuses.

3° Elle peut exister à l’intérieur de la cavité articulaire môme à l’état libre , sans y avoir été apportée du dehors par une perforation , et pourtant sans être enchâssée dans du tissu cellulo-vasculaire. Elle s’y est alors formée directement. Cette forme de tuberculisation n’est pas la moins fréquente, mais elle est la moins connue. Je crois donc utile de m’y arrêter quelques instants.

L’existence de matière tuberculeuse libre déposée dans les cavités séreuses, et surtout dans les cavités articulaires, a été signalée d’abord par M. Rokitansky (1). Elle y est déposée sous forme de couches, semblables aux couches pseudo-membraneuses décrites précédemment. Elle tapisse ainsi, tantôt la cavité tout entière, tantôt seulement certains de ses points, soit la synoviale, soit les cartilages, soit seulement les replis synoviaux. Elle est mollasse, semblable à du mortier ou à du fromage mou, ne présente pas de vaisseaux, et renferme:

1° Des granules moléculaires de 1/500 à l/t000 (0,002 à 0,001) de millimètre de diamètre;

2° Des globules foncés, irréguliers, anguleux, sans noyaux, renfermant des granules, inattaquables par l’acide acétique, solubles seulement dans les solutions alcalines concentrées. Ces globules ont 3/650 à 6/650 (0,0046 à 0,0092) de millimètre de diamètre.

On peut y trouver aussi des fibres et des grumeaux de fibrine, des cellules primitives d’exsudation, des cellules à noyaux, et des globules du

sang.

Quelquefois la matière tuberculeuse est déjà passée à l’état de ramollissement. Alors, on trouve dans l’articulation un pus blanc, mal lié, renfermant des débris de tubercule non ramolli. Ce pus renferme, comme le tubercule cru, des granules moléculaires et des globules inattaquables par l’acide acétique. Ces derniers sont semblables à ceux que je viens de signaler, seulement ils sont moins irréguliers et plus volumineux, atteignant parfois jusqu’à 7/650 (0,011) de millimètre de diamètre. On y rencontre aussi la plupart du temps des globules de pus. Voici deux faits dans lesquels j’ai observé la production directe de matière tuberculeuse dans la cavité articulaire.

(1) Rokitanski, ITandbuch der patholofjischen anatomie. Wicn, 184-5; tome lï. p. 35 33D et 353.

— (îl

Tumeur blanche de l'articulation coxo- fémorale. — Tuberculisation.

En janvier 1853, entra à l’hôpital St. -Pierre, un enfant de 14 à 15 ans, de constitution faible, de tempérament lymphatique. Depuis plusieurs jours il était atteint de fièvre et de délire ; d’après le dire des parents, il avait mal à la jambe gauche, sur laquelle il ne pouvait plus appuyer. Voilà tous les renseignements que je pus obtenir. Peu de temps après son entrée, cet enfant mourut.

Il n’y avait pas d’amaigrissement marqué; peau fine, blanche, pâle. Le membre inférieur gauche paraît environ deux centimètres plus long que son congénère; il est placé dans la rotation en dehors, et dans une légère abduction. La mensuration indique pour les deux membres exactement la même longueur.

A l’ouverture de l’articulation, il s’en écoule une quantité fort petite d’un liquide épais, blanchâtre, trouble, purulent. Sa ns que j’aie exercé aucun effort, le ligament rond se détache de son insertion à la tête du fémur, emportant avec lui quelques particules osseuses. La synoviale offre quelques arborisations vasculaires, ainsi qu’un épaissement très-peu prononcé. Les cartilages articulaires ne sont pas détruits, mais ils sont amincis et bosselés, offrant de légères éminences séparées par des anfractuosités.

Le cartilage de la tête du fémur est en grande partie tapissé par une membrane blanche qui se continue sur la portion voisine de la synoviale. Cette membrane va en s’amincissant du bord du cartilage vers son centre; son épaisseur est de un à un demi-millimètre. Elle renferme des fibres de tissu cellulaire, de 1/500 à 1/650 (0,002 à 0,0015) de millimètre de diamètre , des granules moléculaires et des cellules à noyau unique, les unes rondes, les autres plus ou moins allongées. Ï1 y a en outre vers la cir— conférence de cette membrane, des vaisseaux très-ténus, de 1/150 à 1/200 (0,006 à 0,005) de millimètre de diamètre, qui partent de ceux de la synoviale.

Le ligament rond et la glande synoviale cotyloïdienne offrent du gonflement, une couleur brun-rougeâtre; ils sont mollasses; on y rencontre des cellules à noyaux passant par transition insensible aux fibres, et des vaisseaux abondants. C’est donc un tissu cellulo-vasculaire.

La surface du ligament rond et de la grande synoviale sont recouverts

d’une matière mollasse, jaunâtre, peu consistante, facile à enlever, n’existant pas ailleurs que là. L’épaisseur de cette couche va en certains points jusqu’à un centimètre. Le microscope y démontre la présence de granules moléculaires, de globules du sang, de filaments fibrineux et de globules irréguliers, anguleux, granuleux, ayant de 32050 à 6/650 (0,0046 à 0,0092) de millimètre de diamètre, non attaquables par l’acide acétique. Cette couche ne renferme aucun vaisseau.

Les parties molles qui entourent l’articulation sont intactes ; le ligament capsulaire lui-même n’est pas malade.

Il n’en est pas de même des os. Le tissu spongieux de la tète du fémur est rouge, injecté, raréfié; ses cellules ont le double environ de celles de la tête du fémur sain. Au centre se trouve un noyau blanchâtre, constitué par une matière blanchâtre déposée dans les mailles du tissu spongieux. Le microscope y démontre des globules ronds, réguliers, de 5/650 (0,0077) de millimètre de diamètre. Ces globules sont granuleux, dépourvus de noyaux, et disparaissent par l’action de l’acide acétique.

En dehors de la ligne épiphysaire de la tète du fémur, le tissu osseux est encore plus injecté et plus raréfié que dans la portion que je viens de décrire. Un stylet le traverse avec facilité, surtout à la partie interne et inférieure du col du fémur, là où la capsule vient s’insérer. On y rencontre des globules de graisse très-nombreux , et quelques globules semblables à ceux que je viens de décrire.

L’injection et la raréfaction diminuent à mesure qu’on s’éloigne de la ligne épiphysaire, pour cesser entièrement à la partie supérieure du corps du fémur. L’épiphyse trochantérienne est à l’état normal.

L’os iliaque présente aussi de l’injection et de la raréfaction autour de la cavité cotyloïde.

Le tissu cellulaire sous-arachnoïdien est infiltré d’une matière gélaliniforme, surtout à la base du cerveau. On y trouve un grand nombre de fort petits tubercules. — Le cervelet renferme une douzaine de tubercules crus ayant en moyenne le volume d’un gros pois; tous paraissent être déposés entre les lamelles du cervelet, dans la pie-mère intermédiaire, et les écarter. — Le cerveau renferme des tubercules crus du volume d’une tète d’épingle à celui d’un petit pois, disséminés dans la substance blanche.

Les deux poumons présentent aussi des tubercules non ramollis. Les ganglions mésentériques sont engorgés, mais non tuberculeux.

Les tubercules de l’encéphale offrent les mômes éléments que le dépôt du fond de la cavité cotyloïde ; celui-ci est donc aussi constitué par de la matière tuberculeuse. II n’en est pas de môme du noyau renfermé dans la tête du fémur. Les éléments de ce dernier sont des globules primitifs d’exsudation. Ce n’est donc pas un tubercule ; comme on le verra plus tard (chap. VL), c’est un noyau albumino-fibrineux, qui peut passer à l’état de tubercule, mais qui n’en est pas un.

On remarquera que l’os est le plus malade au pourtour de l’insertion de la synoviale, et que de là les lésions diminuent ; même la tête du fémur est moins malade que son col. Du reste, les alterations n étaient pas plus avancées dans les os que dans la synoviale. L’affection paraît donc avoir débuté simultanément dans tout l’appareil articulaire; peut-être a-t-elle commencé par le peloton graisseux du fond de la cavité, qui est le plus altéré.

Tumeur blanche do l’articulation coxo- fémorale. — Tuberculisation.

A la fin du premier semestre de 1851, je reçus à l’Université le cadavre d’une femme de 20 à 25 ans, blonde, lymphatique. Il y avait amaigrissement considérable. Le membre inférieur gauche paraissait beaucoup plus court que le droit; il y avait environ dix centimètres de différence. La hanche de ce côté était fortement relevée et bombée ; l’épine iliaque antérieure et supérieure gauche était au-dessus et en arrière de l’épine iliaque antérieure et postérieure droite. A la mensuration , je trouve encore le membre gauche plus court que le droit, ce qui, réuni à la saillie très-forte de la hanche, devait faire croire à une luxation spontanée. Je sus, en effet, que pendant la vie on avait cru à son existence. Cependant une mensuration très-exacte, pratiquée selon les règles que je poserai plus tard (sect. V), ne fournit aucune différence appréciable. Le membre était placé dans l’adduction et dans la rotation en dedans. Les muscles adducteurs étaient fortement rétractés, et soulevaient la peau à la manière de cordes tendues.

Le muscle grand fessier était aplati, atrophié, infiltré de graisse. Les muscles moyen et petit fessier l’étaient encore plus, de façon que dans leur moitié inférieure ils étaient réduits 5 une couche très-mince; leurs fibres offraient une teinte jaune paille duc à l’infiltration graisseuse. Elles

étaient remplacées en grande partie par un dépôt tuberculeux abondant, semblable par son aspect et sa consistance à du mortier. Les muscles pelvitrochantériens présentaient aussi la dégénérescence graisseuse; dans le psoas iliaque elle était peu prononcée, et avait surtout pour siège la portion iliaque. Les muscles adducteurs présentaient leur coloration normale, semblable à celle des autres muscles du corps.

La capsule articulaire n’offrait aucune solution de continuité. Elle était épaissie ; la synoviale était opaque et présentait quelques arborisations vasculaires. La tête de l’os était à sa place, dans la cavité cotyloïde. Le rebord cotyloïdien était intact ; le ligament rond était détruit. La cavité était remplie d une masse de matière tuberculeuse semblable à celle des muscles fessiers; toutes ses parois, tant membraneuses qu’osseuses, en étaient tapissées. Les cartilages d’incrustation avaient totalement disparu ; le tissu osseux se montrait à découvert au-dessous de la couche tuberculeuse. Il présentait de l’injection et de la raréfaction dans une épaisseur d’une à deux lignes; plus loin, on ne trouvait plus rien d’anormal.

Les poumons présentaient des cavernes à leur sommet, et de nombreux tubercules dans toute leur étendue. Ils adhéraient fortement aux parois pectorales.

L’intestin grêle offrait à sa partie inférieure des ulcérations tuberculeuses; les ganglions mésentériques correspondants renfermaient du tubercule.

Le foie était jaune paille, largement infiltré de graisse.

Cette observation offre plusieurs circonstances remarquables. Ce sont :

1° La tuberculisation des muscles moyen et petit fessiers.

2° La position du membre (adduction, rotation en dedans, élévation exagérée du bassin), qui co-existait avec l’atrophie des muscles fessiers et pelvi-trochantériens.

3° La production directe de matière tuberculeuse au sein de la cavité articulaire, sans communication avec l’extérieur.

4° La disparition des cartilages d’encroûtement.

5° Le peu d’importance et d’étendue de l’altération des os.

6° La présence de la tête du fémur dans la cavité cotyloide et l’intégrité du rebord coivloïdien, coïncidant avec un raccourcissement tellement fort (bien que purement apparent), que, à défaut d’un examen très-attentif, on devait croire à l’existence d’une luxation spontanée du fémur.

Indépendamment des produits que je viens d'examiner, on peut rencontrer dans les cavités articulaires, du sang et des caillots provenant d une hémorrhagie, des débris de cartilage, et des séquestres osseux.