OUI

dites. Je ne puis doue reçoit naître au bandage plâtré aucun avantage, et après l’avoir expérimenté, je dois dire que le bandage amidonné est de tous points préférable.

Lorsque, malgré l’emploi des moyens internes et de l’appareil, les douleurs et les phénomènes dus à la rétraction musculaire persistent, ou que, après avoir diminué, ils restent stationnaires, il faut employer le cautère actuel ou le caustique de Vienne. On forme ainsi 3 ou 4 escarres, soit autour du grand trochanter, soit en arrière de l’articulation; on les panse seulement avec du sparadrap, sans rien faire pour empêcher leur cicatrisation, car, ainsi que je l’ai dit, la suppuration ne fait que débiliter le malade sans lui procurer aucune amélioration. Lorsque la cicatrisation est faite, ou avant si on le juge à propos, on répète la cautérisation. Les escarres ne doivent pas avoir plus de deux centimètres de diamètre; en donner plus, c’est retarder inutilement la cicatrisation, et exposer le malade à ce que plus tard, si l’affection n’est pas arrêtée dans sa marche, les cicatrices se rompent pour donner lieu à des ulcérations. Si l’on veut donner aux escarres plus d’étendue, on peut les rendre étroites et longues, sous forme de raies, comme le faisait Rust. Ce qu’il faut rechercher dans la cautérisation, c’est l’action révulsive due à l’irritation et à l'inflammation, et non l’évacuation d’humeurs soi-disant viciées et morbifiques. Il faut donc, non pas entretenir les cautères, mais les renouveler : là est le secret des avantages qu’en retiraient les anciens, ainsi que Rust et Larrey, et du peu d’avantage qu’ils ont entre les mains des modernes : Hippocrate, Galien, Avicenne, parlent de pointes de feu, et non de fonticules à établir; bannissez une bonne fois toutes ces idées humorales, faites ce que faisaient les pères de la médecine, et vous obtiendrez les mêmes résultats qu’eux.

Quelques sceptiques modernes, et entre autres l\l. Hyrtl (1), se basant sur un soi-disant rationalisme, ont prétendu que les caustiques ne pouvaient être cà la hanche d’aucune utilité, pareeque leur lieu d’application était trop éloigné de l’articulation pour qu’ils pussent avoir de l’action sur elle. — Pour moi, cet éloignement est au contraire une garantie qu’ils ne seront jamais nuisibles, comme cela arrive aux articulations superficielles, où l’irritation peut se propager de la peau aux synoviales. C’est une garantie que l’effet révulsif sera seul opéré; et la réalité de cet effet

(i) Hyrtl. Ilanbuch der beschreibenden Anatomie. Vienne, 1847.

est attestée par ses résultats. Ceux-ci sont la diminution de la douleur, et la diminution plus frappante encore de la rétraction musculaire, qui avait fait croire aux anciens que le caustique avait le pouvoir de faire rentrer dans sa cavité la tête du fémur alors qu’elle en était sortie. Ceci sera encore confirmé par ce que je dirai plus loin à propos des tumeurs blanches du rachis. — Cette opinion paradoxale a d’ailleurs été vigoureusement combattue par M. Günther, de Leipzig (1).

Les vésicatoires me semblent devoir être bannis du traitement de la coxarthrocace ; ils sont moins efficaces, plus gênants et plus douloureux que les caustiques. — Les liniments excitants, la pommade d’Autenrieth et la pommade au nitrate d’argent seront au contraire employés avec avantage surtout lorsqu’on supprimera l’appareil, ou dans les cas dans lesquels on ne croira pas devoir l’appliquer.

Expliquons dans quels cas ceci aura lieu. Lorsque les douleurs sont nulles, ou ne reparaissent plus que par intervalles, il faut supprimer l’appareil, ou le remplacer par un simple carton postérieur maintenu par une bande amidonnée, pour permettre de légers mouvements à l’articulation , sauf à le réappliquer si les douleurs reparaissent. — Lorsque d’emblée les douleurs sont faibles, qu’elles n’empêchent pas les mouvements, qu’il n’y a pas de gonflement appréciable à la palpation, on peut aussi se passer d’appareil, bien entendu en faisant attention, et ayant soin de le réappliquer si une aggravation se manifestait. — Dans ces cas, les moyens internes appropriés, les liniments excitants, la pommade d’Autenrieth et les emplâtres émétisés, pourront à eux seuls procurer la guérison. — C’est ce que démontreront les observations suivantes.

OBSERVATION CXVIf.

Tumeur blanche de la hanche. — Pas d'appareil. — Guérison.

L’enfant V., âgée de deux ans, tempérament lymphatique, éprouve depuis cinq ou six semaines des douleurs dans la hanche gauche ; ces douleurs augmentent par la pression ; cependant elle marche, avec claudication , légère flexion du genou et rotation du pied en dehors. 11 y a allongement apparent, abaissement du pli de la fesse, pas d’allongement réel. Je la vois

( J) Günther, Ueber das glühcnde Eisenin Coxalgie. Deutsche Klinik, 1850.

le 1er janvier 1850; repos au lit, pommade stibiée, huile de foie de morue. — Au bout de dix jours, les douleurs augmentent, surtout dans le genou; la mère, sachant que la pommade stibiée devait produire une éruption, n’a pas fait les frictions. — Deux grains de calomel par jour. — Au bout de trois mois, claudication moindre; au bout de six mois, plus de douleurs, seulement une raideur de l’articulation.

Je la revois en juin 1853; il persiste un raccourcissement apparent, purement musculaire. Elle marche sans douleur, mais en boitant; lorsqu’elle y fait attention elle ne boîte presque pas. 11 est survenu une déviation de la plante du pied en dedans (pied bot valgus) par rétraction musculaire. Les parents ne veulent pas laisser appliquer le traitement convenable.

On voit ici comment l'affection articulaire a laissé à sa suite une rétraction musculaire simple; cela n’aurait peut-être pas eu lieu si les frictions stibiées avaient été faites et si cette enfant avait été bien soignée et bien nourrie.

Tumeur blanche de la hanche. — Pas d’appareil. — Guérison.

L’enfant L., âgé de 15 mois, tempérament lymphatique, est atteint depuis trois mois de douleurs et de claudication de la hanche gauche. Pas d’allongement réel, allongement apparent d’un demi centimètre seulement, douleurs modérées, fièvre. — Repos au lit, régime analeptique, animalisé; huile de foie de morue; un grain de calomel tous les matins, frictions avec un liniment ammoniacal. — Guérison complète au bout de deux mois.

A ces observations je pourrais en joindre d’autres dans lesquelles la guérison a eu lieu sans appareil. Ce sont sans doute des faits de cette nature qui ont fait affirmer à M. Nélaton que la coxalgie était peu grave chez les enfants très-jeunes et n’exigeait pas d’autre traitement que des frictions irritantes. Cette assertion est journellement démentie par les faits; ce n’est pas l’âge qui dispense dans certains cas d’employer un traitement local énergique, c’est la marche de la maladie. — Ainsi, je traite encore en ce moment (mars 1851) un homme de 28 ans, d’une tumeur blanche de la hanche, consécutive à une maladie du grand trochanter qui dure depuis

de longues années; l'arthrite affecte une marche tout aussi chronique que l’ostéite; eh bien! je me borne à l'administration de l’iodurc de potassium, sans aucun traitement local, et déjà, depuis trois mois, il y a une amélioration des plus notables qui permet au malade, qui est un ou- \ricr, de se livrer à ses occupations.

Tumeur blanche de la hanche. — Guérison.

ha petite C., tempérament lymphatique, 4 ans, est atteinte depuis deux mois de douleurs de la hanche gauche; marche impossible, sommeil agité, amaigrissement, allongement apparent très-sensible, pas d’allongement réel, pas de douleurs au genou. — Appareil amovo-inamovible le 15 mai 1849, huile de foie de morue, régime analeptique. — Au bout de quatre semaines elle marche sur le membre malade; guérison complète au bout de cinq mois.

Tumeur blanche de la hanche. — Guérison.

La petite M., 3 ans, tempérament lymphatique, est tombée il y a six semaines; à la suite, douleurs dans la hanche, impossibilité de marcher et de se tenir debout ; cataplasmes appliqués sans résultat. Aujourd’hui (septembre 1849), douleurs insupportables empêchant le sommeil ; le moindre mouvement imprimé au membre fait jeter des cris. — Appareil amovoinamovible; huile de foie de morue ; régime analeptique. — Les douleurs sont calmées complètement au bout de 8 jours; guérison au bout de quatre mois.

observation cxxi.

Tumeur blanche de la hanche. — Guérison.

Oclavie V., 13 ans, tempérament bilioso-sanguin, irritable, a eu il y a deux ans des douleurs et du gonflement au genou gauche ; un traite-

ment convenable, a fait disparaître ccs symptômes (compression, immobilité, huile de foie de morue, régime analeptique). — Aujourd’hui 8 juillet 1849, elle est atteinte depuis cinq mois d’une coxarthrocace. Un chirurgien consulté alors a cru que c’était le genou qui redevenait malade et a fait faire des frictions sur cette articulation. — Douleurs vives, surtout au genou, empêchant la marche, mouvements provoquant des cris, appétit faible, sommeil interrompu, allongement apparent de 4 à 5 centimètres, avec tous les caractères énoncés dans la symptomatologie; on sent un gontlement par l’exploration de l’articulation, incurvation et cambrure considérable du rachis. — Appareil amovo-inamovible, régime analeptique, déambulation sur deux béquilles. — Au bout de peu de jours les douleurs sont supportables. Au bout de deux mois, douleurs faibles, nulles par moment; on ajoute à l’huile de fois de morue, d’abord 2, puis 5 grains d’iodure de potassium par jour.

Le 11 février 1850, plus de douleurs ; on ôte l’appareil ; plus d’allongement ; cependant, la petite malade boîte, parce qu’il y a raideur considé rable de l’articulation. — On lui imprime des mouvements artificiels, jusqu’à la flexion à angle droit sur le bassin , et on laisse exécuter de pareils mouvements, en lui recommandant de s’y exercer; la déviation vertébrale existe 5 peine encore. — Gilets et caleçons de flanelle ; frictions excitantes sur le rachis et la hanche; emplâtres émétisés ; bains froids alcalins et bains de mer : exercice soutenu ; continuation du régime et de fiodure de potassium. — Six mois après, elle marche parfaitement droite lorsqu’elle y fait attention ; sinon, elle boite encore, les mouvements de cette articulation étant moins faciles que ceux de sa congénère.

Tumeur blanche île la hanche. — Guérison.

La petite Et., 2 ans, tempérament lymphatique, cheveux roux, face bouffie, chairs molles et flasques, est atteinte depuis 5 semaines de claudication du coté gauche. — Le 1er juin 1850, marche impossible; douleurs vives, pas de sommeil, inappétence, allongement apparent, etc. ; les douleurs ont débuté dans faîne, et se sont propagées de là à la région trochantérienne et au genou ; elles augmentent par la pression et les mouvements. — Cuisse et jambe dans la demi-flexion. — Redresse-

ment du membre, appareil amovo-inamovible, sirop d’iodure de fer, régime analeptique, grand air.

Le 8juin, presque plus de douleurs, sommeil bon, appétit satisfaisant ; elle joue toute la journée sans se plaindre.

Au bout de 6 semaines, les parents enlèvent l’appareil, prétextant qu’il gène leur enfant ; bientôt les douleurs reparaissent vives, et ils viennent eux-mêmes demander de le réappliquer. La réapplication eut lieu à la On de juillet; un grain de calomel par jour jusqu’à ce qu’une légère rougeur des gencives avertit d’en cesser l’administration. — A la On d’août, le père, voulant donner plus de liberté à son enfant, détruisit de nouveau l’immobilité en dilacérant la partie de l’appareil qui répondait à la hanche ; cet enfant capricieux ne prenait d’ailleurs pas l’iodure de fer que j’avais substitué au calomel. — Presque immédiatement, réapparition des douleurs; inapplication de l’appareil ; de nouveau diminution au bout de 8 jours. Au mois de novembre, les douleurs recommencèrent 5 augmenter, sans cause connue; peu à peu, amaigrissement, perte d’appétit, et fièvre. — Je reconnus alors bientôt que les parents avaient enlevé à coups de ciseaux toute la face interne de l’appareil jusqu’au genou, jugeant cette partie inutile; ils avaient détruit la compression et l’immobilité.

Le 15 décembre 1850, je réappliquai un appareil complet; cette foisci il fut laissé, et la guérison eut lieu au bout de 3 mois. — Ce qui m’a surtout frappé dans ce fait, c’est la réapparition des douleurs chaque fois que l’appareil était enlevé, et leur disparition non moins immédiate après son application. — Il faut noter que les médicaments n’étaient le plus souvent pas administrés, et le régime irrégulièrement suivi (1).

Tumeur blanche de la hanche. — Guérison.

Un garçon de 18 ans, atteint depuis 2 mois d’une coxarthrocace avec douleurs vives, allongement apparent de deux pouces, entre à l’hôpital St-Uierrc en mai 1850. — On lui applique quelques raies de feu sur la hanche droite malade, puis un appareil amovo-inamovible ; régime ana-

(1) Depuis que cette observation a été recueillie, la petite Et. est morte d'une méningite tuberculeuse. Je n’ai pu en faire l’autopsie.

leptique ; huile de (oie de morue. — Diminution rapide des douleurs et de 1 allongement ; on ôte l’appareil au bout d’un mois ; l’amélioration continue ; guérison complète au bout de trois mois.

Tumeur blanche de la hanche. — Première période. — Guérison.

Madame D., âgée de 22 ans, tempérament Iymphatico-sanguin, face rouge, constitution faible, était enceinte d’environ trois mois, lorsqu’elle commença à ressentir des douleurs le long de la cuisse gauche, surtout à sa partie postérieure. La marche était gênée, mais il n’y avait pas de claudication. A ces douleurs furent opposées des frictions excitantes.

Madame D. accoucha le 17 septembre 1852; ses couches furent normales, mais peu après, les douleurs de la cuisse gauche s’accrurent. Le 11 octobre, je la trouvai dans l’état suivant : douleurs intenses dans le pli de l’aîne, le long de la partie postérieure de la cuisse, et surtout au genou, sur les côtés de la rotule, et dans le creux poplité. Ces douleurs augmentent par la pression et les mouvements, au point de rendre la marche presque impossible; elles augmentent le soir et empêchent le sommeil. Il y a claudication, allongement apparent très-peu sensible, rotation du pied en dehors. — Fièvre revenant de temps en temps, appétit faible, constipation. — Régime analeptique , un grain de calomel tous les matins, un grain d’extrait gommeux d’opium tous les soirs , une once de sel de Sedlitz deux fois par semaine. — Quatre cautères autour du grand trochanter; bandage amidonné. Section de l’appareil et resserrement quatre jours après, le 15 octobre.

Au bout de quelques jours, les douleurs étant considérablement diminuées, je supprime l’opium. Le calomel est continué jusqu’à légère irritation des gencives. Il est alors remplacé par l’iodure de potassium à la dose de dix grains par jour, portée progressivement jusqu’à 30 grains. — Elle marche en s’appuyant sur un bâton, et tenant suspendu le membre malade.

Peu à peu les douleurs diminuent; au mois de janvier se déclarent des douleurs lombaires et hypogastriques, et de la céphalalgie : je prescris cinq sangsues à l’aîne droite et un purgatif énergique composé d’aloès et de calomel. Le lendemain, il y a eu 12 selles, et les règles, qui n’avaient pas reparu depuis l’accouchement, coulent. Cet événement accéléra la marche

de l’amélioration, à tel point qu’à la fin de février 1853 je pus supprimer tout-à-fait l’appareil. Les mouvements et la pression n’occasionnent plus de douleurs; cependant elles se montrent encore à l’occasion des changements de température. Il y a de la raideur, mais non une véritable ankylosé. Je permets avec précaution la marche sur le membre malade. — Continuation du régime ; trois, puis six cuillerées d’huile de foie de morue par jour; frictions stibiées sur l’articulation. — i3eu à peu les douleurs et la raideur disparurent complètement ; la santé de cette dame était beaucoup meilleure qu’avant sa maladie.

Les cautères n’avaient pas été entretenus ; mais d’eux-mômes ils étaient restés ouverts jusqu’à l’époque de l’enlèvement de l’appareil.

Cette tumeur blanche, par les circonstances de son développement et la gravité de ses symptômes, semblait destinée à passer à la suppuration ; on voit que le traitement est parvenu à éviter cet événement fâcheux.

Tumeur blanche de la hanche. — Deuxième période.

Thérèse M., tempérament bilioso-nerveux, très-irritable, maigre, constitution faible, est atteinte depuis deux ans d’une coxarthrocace à gauche. — Il y a un an, un abcès s’est formé à l’aîne ; on l’a ouvert, on a appliqué des cataplasmes, il s’est fermé, mais les douleurs ont continué. — Aujourd’hui (commencement d’aout 1850), douleurs vives à la hanche et au genou; demi-flexion, muscles fortement rétractés; gonflement de l’articulation et des ganglions inguinaux ; allongement apparent de 3 centimètres ; appétit faible, sommeil agité. — Appareil amovo-inamovible ; huile de foie de morue, iodurc de fer, régime analeptique, marche sur deux béquilles. — Les douleurs se calment d’abord, mais au bout d un mois, elles augmentent de nouveau ; la malade croit que c’est l’appareil (pii la serre; mais je le réapplique en exerçant une forte compression au moyen de pelotes d’ouate, et celte compression la soulage. — Calomel a l’intérieur. Je propose le cautère actuel, qui est rejeté, ainsi que les caustiques.

Les douleurs diminuèrent; mais malheureusement, au bout d’une quinzaine de jours, je dus rester un mois sans voir la malade ; pendant ce temps, sa mère, jugeant mon appareil trop étendu, en retrancha la partie

supérieure jusqu’au milieu de la cuisse, et celle qui emboîtait le pied, de façon que ce qui restait était tout-à-fait inutile. — A mon retour, séjour forcé au lit ; raccourcissement apparent, gonflement considérable ; douleurs vives et lancinantes. — Nouvel appareil, cataplasmes belladonisés appliqués sous les valves; le gonflement et les douleurs diminuèrent, la malade put se lever et s’asseoir. — A la fin de décembre, fluctuation manifeste en-dessous du grand trochanter, ponction par le trocart à hydrocèle ; évacuation d’un pus sanguinolent, injection de teinture d’iode. Cette opération soulagea la malade, l’appétit augmenta ; elle marcha de nouveau sur ses béquilles. — L’ouverture resta fistuleuse ; encore deux autres injections à 8 jours d’intervalle. — A cette époque, je cessai de voir cette malade, sa mère voulant me faire enlever l’appareil, ou du moins me le faire borner «à la cuisse, lui attribuant les douleurs du genou. — Je ne pouvais me soumettre à ces exigences, incompatibles avec un traitement rationnel.

Celte observation vient encore à l’appui de l’efficacité de la compression jointe à l’immobilité, et de celle des injections iodées dans les abcès.

Tumeur blanche de la hanche. — Deuxième période. — Guérison.

La nommée T. T., tempérament lymphatique, 15 ans, a commencé à éprouver il y a un an des douleurs dans la hanche gauche, après avoir sauté du haut d’un escalier. — Elle entre à l’hôpital, en janvier 1849; douleurs vives, augmentant par la pression et rendant les mouvements impossibles. Allongement apparent, gonllement mou et fongueux, constitution faible, faciès mauvais, amaigrissement. — 4 cautères sur le côté de la hanche; huile de foie de morue, régime analeptique. Ces moyens restant sans effet, on applique l’appareil tel que je l’ai décrit; un abcès, puis un trajet fistuleux se forment à la partie externe de la cuisse. — En janvier 1850, elle sort de l’hôpital, encore des douleurs de temps en temps, plus de gonflement; le trajet fistuleux continue à fournir une sérosité peu abondante. — Régime analeptique, sirop d’iodure de fer; compression sans immobilisation complète, pratiquée au moyen d’une bande amidonnée.

En juillet, le trajet fistuleux est cicatrisé; marche facile, pas d’ankylose.

Tumeur blanche de la hanche. — Deuxième période. — Guérison.

La petite Y., Agée de 7 ans, tempérament lymphatique, a commencé à ressentir des douleurs à la hanche droite, il y a quinze mois; en même temps survinrent de la claudication et de rallongement. Elle prit de l’huile de foie de morue sans traitement local. Il y a six mois, des abcès se formèrent, s’ouvrirent successivement et donnèrent lieu à quatre trajets fistuleux : deux au côté interne de la cuisse, un à la partie antérieure et un à la partie postérieure de l’articulation. — Consulté en septembre 1850, je trouvai un allongement apparent d’un centimètre ; pas d’allongement réel, douleurs modérées ; suppuration abondante par la fistule antérieure et Tune des fistules internes, peu abondante par les autres. — Amaigrissement, appétit assez bon, pas de fièvre. — Appareil amovo-inamovible, avec des ouvertures vis-à-vis des deux fistules qui fournissent le plus de pus; occlusion des deux autres avec de l’ouate; elle s’habitue à marcher, d’abord avec deux béquilles, puis avec une, puis avec un petit bâton. Iodure de potassium ; deux, puis successivement jusqu’à dix grains par jour. — Au bout de six mois, plus d’allongement apparent, cicatrisation des fistules; constitution améliorée, pas d’ankylose, mais faiblesse et raideur du membre, qui occasionnent une légère claudication. — J’enlève l’appareil; mouvements souvent répétés , continuation de l’iodure et du régime.

Tumeur blanche de la hanche. — Troisième période. — Mort.

Le nommé IL, fi 1/2 ans, tempérament lymphatique, cheveux noirs, yeux bruns, est atteint de coxarthrocace à gauche, depuis onze mois. — La mère est une grande femme d’une belle carnation ; vers l’Age de six ans, elle a eu une tumeur blanche du genou passée à suppuration. — Un frère porte une déviation du rachis. — Une sœur porte une luxation spontanée du fémur sans suppuration d’un côté, et de l’autre elle ressent des douleurs dans l’articulation. — Pour en revenir au cas qui m’occupe, il a d’abord été traité pour une tumeur blanche du genou, les douleurs s’y faisant surtout percevoir. On a ensuite appliqué quatre cautères sur la

hanche, de quatre centimètres de diamètre, et l’on a entretenu une abondante suppuration. — Cependant un allongement très-considérable est survenu au point d’empêcher la marche, puis, il y a cinq mois, se sont montrés en même temps un abcès, du raccourcissement et de la fièvre. — - Le membre a été placé dans une gouttière, on a laissé fermer les cautères; aucun agent interne n’a été employé.

Aujourd’hui 2 juin 1848, douleurs atroces, augmentant par la pression, par le moindre mouvement, la moindre secousse. Large ouverture fistuleuseau côté interne de la cuisse, près du pli sciatique, communiquant avec un vaste foyer purulent qui s’étend jusqu’à la face externe du membre. Demi flexion, forte adduction, rotation du pied en dedans, raccourcissement réel de trois centimètres, raccourcissement apparent de cinq; par de légers mouvements, on sent la tête du fémur rouler dans la fosse iliaque externe. Amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes, perte d’appétit, langue pointillée, rouge à la pointe. — Redressement du membre, extension et contre-extension prolongées, pression sur la partie externe pour tâcher de ramener la tête du fémur en place ; on obtient ainsi environ un centimètre et demi de moins de raccourcissement. — Application de l’appareil avec ouverture vis-à-vis du trajet fistuleux. — Diète, boissons abondantes.

Le surlendemain, plus de douleur ni de fièvre; le petit malade a un peu dormi; aliments légers. — Le 8 juin, j’opère la section de l’appareil; l’état des voies gastriques est tellement satisfaisant que j’ordonne un régime analeptique et l’huile de foie de morue. Le 15, je la remplace par l’iodure de fer, langue nette, appétit bon, séjour au grand air, la face se recompose. — Le 20 juin, un peu de pus étant sorti par l’appareil, les parents ont pris sur eux de le couper et de le réunir soi-disant au moyen de lanières; une ulcération de la largeur d’une pièce de deux francs s’est formée entre l’épine iliaque et l’épine du pubis, à l’endroit de l’un des caustiques; cette ulcération offre deux points fistuleux communiquant avec le foyer. Il y a de nouveau fièvre, chaleur, sueurs et langue rouge. Réapplication de l’appareil. Le 15 juillet, je vois qu’une ulcération s est formée sur le sacrum, parce que les os y sont très-saillants et qu’on a négligé de les garnir d’ouate; au bout de 15 jours elle est cicatrisée. — Le 20 juillet, nouvel appareil qui est sectionné le 26; toutes les cicatrices des cautères s’ulcèrent ; diarrhée, décoction de quinquina et sirop diacode. — Le 30 août un abcès se forme au pli de l’aîne près de l’anneau inguinal externe; je

l’ouvre pur une ponction ; les ulcérations dues aux caustiques ne se cicatrisent pas, malgré plusieurs applications de pierre infernale. — Cependant la diarrhée s’arrête, l’appétit renaît, à tel point que je prescris l’iodure de fer et l’iodure de potassium (15 septembre). — Le 1er novembre l’état général est des plus satisfaisants; mais les ulcérations persistent, les parents ont de plus la manie de déranger l’appareil sous prétexte de le nettoyer, et altèrent ainsi l’immobilité et la compression méthodique ; la suppuration augmente ; le 10 les deux membres s’infiltrent et la diarrhée reparaît; successivement les diverses parties du corps s’infiltrent, l’albuminurie se manifeste et le malade meurt.

C’était lorsque je le vis pour la première fois (2 juin), un cas désespéré ; pourtant l’emploi de la méthode de traitement que j’ai indiquée amena une amélioration tellement rapide et tellement prononcée que son influence ne peut être méconnue. — Pourquoi cette amélioration ne se maintintelle pas? Ici, il y a plusieurs causes qui concoururent à la neutraliser. 1° 11 était impossible d’empêcher les parents de déranger l’appareil pour prendre de soi-disant soins de propreté ; c’était l’empêcher de remplir ses indications. 2° Les cicatrices des caustiques étaient beaucoup trop larges pour avoir assez de solidité, et ne pas se rompre par la distension et l’affaiblissement : voilà pourquoi j’ai prescrit de ne pas donner aux escarres plus de 2 centimètres de diamètre. 3° La suppuration fournie par les ulcérations de ces cicatrices fournissaient une suppuration capable d’épuiser l’économie ; aussi à partir de l’époque de cette ulcération le malade commença-t-il à aller moins bien ; ceci prouve combien les fonticules sont, non-seulement inutiles, mais nuisibles. 4° Enfin, je n’employai pas les injections ni les applications de teinture d’iode, dont à cette époque je n’avais pas encore reconnu l’eiïicacité, et qui auraient diminué la suppuration.

Tumeur blanche de la hanche. — Troisième période. — Luxation spontanée. — Guérison.

Le nommé V., 8 ans, tempérament lymphatique, constitution faible, est atteint depuis bientôt 3 ans d’une eoxarthrocace. Cette maladie est survenue à la suite de la scarlatine, mais pendant la convalescence, et non pendant la maladie. Le frère de V. est atteint du mal de Pott. On lui a

appliqué, environ 6 mois après le début, de larges cautères à la hanche, et l’on y a entretenu une abondante suppuration. Cela n’a guéri ni l’allongement, ni les douleurs; au bout d’un an de ce traitement, le raccourcissement succéda à l’allongement, et tout ce que les fonticules avaient produit, c’était une augmentation dans l’affaiblissement. Depuis, des abcès et des trajets fistuleux se sont formés.

Aujourd’hui (novembre 1849), cet enfant éprouve dans la hanche de vives douleurs; séjour au lit; fièvre, sueurs nocturnes; il y a deux trajets fistuleux ouverts, un antérieur et un interne; le premier donne une suppuration abondante. Le raccourcissement existe depuis 18 mois; de l’épine iliaque à la malléole externe il y a du côté sain 58 centimètres, du côté malade 53 ; de l’épine iliaque à la rotule, les distances sont de 30 et de 26. Cette différence de rapports indique une atrophie du membre malade, qui concourt au raccourcissement. 11 y a défaut d’égalité des angles ilio-bitrochantériens, et défaut de parallélisme des lignes bis-iliaque et bi-trochantérienne. Il y a donc luxation ; par les mouvements de rotation de la cuisse, on ne sent d’ailleurs plus la tête du fémur dans le pli de faîne, mais on sent une extrémité osseuse qui se meut dans la fosse iliaque externe. — Pourtant, les distances des grands trochanters aux épines, aux crêtes iliaques et à la ligne médio-iliaque sont égales des deux côtés, ce qui prouve combien peu elles méritent de considération. — Il y a demiflexion du membre, adduction et rotation en dedans; les cicatrices des caustiques sont boursoufllées, fièvre, langue rouge et piquetée, inappétence. A la partie externe de la cuisse, vaste poche fluctuante ; peau déjà amincie. Cependant, l’introduction de la sonde cannelée dans la fistule me fait reconnaître que cette poche est voisine de celle qui s’ouvre au dehors; je perce les parties intermédiaires au moyen d’une sonde cannelée pointue, et j’exprime ainsi le pus sans qu’il pénètre d’air. — Redressement du membre; appareil amovo-inamovible ; régime lacté. Au bout de 8 jours, section de l’appareil ; une ouverture s’est formée spontanément à la peau amincie, malgré l’évacuation du pus ; quelques fortes tractions exercées dans le but de réduire la luxation, étant restées sans résultat, j’y renonce. Marche sur une béquille. Iodures de fer et de potassium. Régime analeptique.

Depuis lors, amélioration lente mais continue; un an après, guérison complète avec raccourcissement, sans ankylosé ; marche facile sur un soulier plus élevé du côté malade.

Ces exemples prouvent que, même au degré le plus avancé de la coxarllirocace, il ne faut pas désespérer du succès d’une thérapeutique rationnelle. Ils prouvent l’inutilité et le danger des cautères trop larges et de leur entretien.

Lorsqu’il y a raideur de l’articulation ou ankylosé, on lui imprime des mouvements artificiels au moyen des mains, en faisant maintenir le bassin par un aide, et on fait marcher le malade, en lui recommandant de fléchir fortement la cuisse. — Les appareils de flexion et de rotation de M. Bonnet sont inutiles. Dans les cas d’ankylose avec flexion, on peut essayer l’emploi des inhalations chloroformiques selon la méthode de M. Langenbeck. Quant aux sections sous-cutanées, je ne puis les conseiller, vu le peu de succès qu’obtiennent généralement les tentatives de guérison des ankylosés de la hanche.

Lorsqu’il y a luxation, convient-il d’en tenter la réduction ? La plupart des auteurs qui ont écrit sur la fémoro-coxalgie, croient qu’il faut la respecter et favoriser par tous les moyens possibles l’ankylose de la tête du fémur sur le point où elle se trouve. Mais n’est-ce pas là ériger en précepte ce qui est uniquement le résultat de notre impuissance? Et si dans certains cas nous pouvons rendre au membre sa longueur normale ou du moins diminuer son raccourcissement, ne devons-nous pas le faire? La solution ne me semble pas un moment douteuse. Quels sont donc les cas qui permettront des tentatives de réduction? Tous ceux où la douleur et le marasme ne sont pas tellement avancés que ces tentatives puissent devenir dangereuses, et où il n’y aura pas une suppuration excessive que l’on craindrait d’augmenter; et encore sera-t-on autorisé à les pratiquer dès qu’un traitement approprié aura diminué les douleurs. — Quels sont les cas où ces tentatives pourront être suivies de succès? Ceux dans lesquels la tête du fémur n’est pas réunie par des liens fibreux aux parties voisines ; et ce sont les plus nombreux. On reconnaîtra cette circonstance à ce que des tractions continues produisent un allongement, et à ce que, si l’on peut sentir au moyen de la main la tête du fémur, on la sent sous leur influence glisser de haut en bas. Une longue durée de la luxation contreindique toute tentative, à cause des modifications subies d’une part par la tête et l’os iliaque, d’autre part par la cavité cotyloide. Une suppuration abondante ou récemment déclarée ne doit non plus permettre aucune tentative. — Les circonstances les plus favorables à la réduction sont: 1° l’àge

récent de la luxation; 2° l’absence ou le peu d’abondance de la suppuration.

On pourrait objecter que toujours le rebord de la cavité cotyloïde est détruit, et que souvent la tête du fémur l’est aussi. Y a-t-il avantage à ramener ces deux os ainsi déformés en contact? Oui, car on diminue la difformité et le raccourcissement. — Y a-t-il possibilité d’empêcher leur disjonction, le renouvellement de la luxation? Oui, par l’application d’un appareil amidonné bien confectionné. Ainsi maintenus en contact, les deux os se souderont, exactement comme les bouts immobilisés dans une fracture.

Mais est-il possible de réduire une luxation spontanée? Les anciens prétendaient avoir vu la tête de l’os rentrer dans sa cavité dont elle était sortie, à la suite d’une application de cautère actuel, de bains, de douches, de tractions insignifiantes. Aujourd’hui encore il ne manque pas de praticiens qui croient à de semblables faits. Mais leurs observations manquent de critique : ils confondent l’allongement et le raccourcissement apparents avec les luxations, et regardent comme ayant réduit celles-ci des moyens qui avaient agi seulement sur la contraction spasmodique des muscles, qui l’avaient diminuée. C’est bien ainsi qu’agit le cautère actuel ; c’est bien la contraction musculaire qui était en jeu dans ces cas où le membre était plus long le matin que le soir, etc. — Il est d’autres observations, peu nombreuses il est vrai, mais concluantes, où la luxation est évidente, d’après les signes énumérés, et où la réduction n’est pas moins évidente. Telles sont principalement celles de M. Humbert (de Morley), qui dans la plupart des cas a effectué avec soin la mensuration.

Par quels moyens réduit-on les luxations spontanées? M. Humbert avait imaginé dans ce but des appareils nombreux et très compliqués. — Il y a 4 séries d’appareils pour la réduction : 1° le lit mécanique ; 2° les appareils extenseur et contre-extenseur; 3° l’appareil extenseur et réducteur; 4° de nombreux appareils destinés à maintenir la réduction. — Le malade étant couché sur le lit mécanique, l’appareil extenseur tirait sur le membre à demi-fléchi, de façon à faire cheminer la tête de l’os de haut en bas et d’arrière en avant. Lorsqu’on avait ainsi corrigé la moitié ou les deux-tiers du raccourcissement, le membre était redressé, puis adapté à l’appareil extenseur et réducteur, au moyen duquel on le portait à la fois en bas et en dehors, pour faire rentrer la tête dans sa cavité. Viennent ensuite une foule d’appareils pour la maintenir dans toutes les positions, couchée, assise et debout. — MM. Pravaz et Milliet,

de Lyon, ont imaginé (les machines dans le même but. Enfin, M. Bonnet propose d’appliquer à cette fin son grand appareil, en plaçant un treuil à extension entre les deux aîles qui soutiennent le pied.

Tous ces appareils sont ingénieux et utiles ; mais on peut réussir aussi sans eux. Pour cela, on exerce sur le membre une extension et une contreextension prolongées, continues, en le fléchissant légèrement, pour faire cheminer la tête en bas et en avant, comme le recommande M. Humbert. On maintient ce que l’on a gagné en entourant le membre d’un bandage amidonné solidement construit, auquel on peut, pour plus d’assurance, ajouter des poids extensifs et contre-extensifs, comme il a été dit. On renouvelle les tractions tous les 4, 6, 8 jours ; lorsqu’on a gagné environ les deuxtiers du raccourcissement, on porte avec précaution dans l’abduction le membre placé au quart de flexion, et en même temps on repousse en dedans le grand trochanter. On essaie de cette façon de remettre la tête, ou ce qui en reste, en contact avec la cavité cotyloïde ou avec le trou ovalaire (la luxation sur celui-ci est beaucoup préférable à la luxation iliaque). Lorsqu’on a atteint ce but, on maintient la réduction par un bandage amidonné bien solide, que l’on assure jusqu’à parfaite dessication au moyen d’attelles en bois et de poids extensifs. Cet appareil est laissé en place le plus longtemps possible. — Par cette méthode, on n’a pas besoin de machines chères, difficiles à comprendre et à manœuvrer , et l’on ne retient pas le malade au lit pendant un temps indéterminé; car une fois l’appareil bien solidifié, on peut lui permettre la déambulation, ou du moins la position assise.

J’emprunte à l’ouvrage de M. Pigeolet les deux observations suivantes, recueillies à la clinique de M. Seutin. Le diagnostic y est bien arrêté, et elles prouvent que l’on peut réussir par le moyen que je viens de recommander.

Tumeur blanche de la hanche. — Réduction (1).

L’enfant de M. D. B., d’une constitution lymphatique, était atteint au 25 mars 1839, d’une luxation spontanée du fémur gauche. La maladie datait de plusieurs mois. La tête de l’os était logée dans la fosse iliaque

(1) Seutin, Du bandage amidonné. Bruxelles, 1840. — Pigeolet, Études sur la maladie de la hanche. Bruxelles, 1845.

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externe, un abcès profond se faisait remarquer devant le grand trochanter ; le membre était demi-fléchi et offrait deux pouces de raccourcissement ; fièvre continuelle, douleur constante, augmentant par le moindre mouvement imprimé à la partie malade. L’extension et la contre-extension opérées, la tête du fémur fut ramenée en-dessous de la cavité cotyloïde qui n’existait plus, de manière que le membre malade présentait un demipouce d’élongation sur l’autre; l’extension et la contre-extension continuées jusqu’à dessication ; tous les quinze à vingt jours, le bandege était visité et resserré ; le 25 juin, la tumeur de l’abcès paraissait vouloir s’ouvrir; un morceau de potasse caustique fut mis sur la partie la plus proéminente, et l’escarre fut incisée; cette ouverture donna issue à six onces environ de pus de mauvaise nature; le bandage fut modifié de manière à laisser une issue par où s’écoulerait la matière purulente; il n’était plus renouvelé que très-rarement. Depuis lors, l’enfant n’a cessé de marcher à une amélioration constante et progressive; on put le lever et remuer à volonté, sans occasionner la moindre souffrance ; ii put constamment se lever et être conduit à la promenade dans une petite voiture ; il a été soumis à un régime tonique et aux préparations d’iode ; aujourd’hui 24 décembre, il présente tous les attributs d’une santé florissante. Il conserve encore son bandage.

Nous avons vu ce jeune malade vers la fin de l’année 1841 . La position nouvelle donnée au fémur s’était très-bien maintenue; on se contentait alors d’une simple bande roulée formant le spica, pour limiter l’étendue des mouvements de la cuisse ; on n’était pas encore complètement rassuré sur la manière d’être des os ; on craignait une nouvelle invasion du principe morbifique que des douleurs assez fréquentes faisaient présager; en effet, nous avons appris depuis lors, que le malade avait eu à subir les accidents d’une récidive, qu’un abcès nouveau s’était formé au milieu des phénomènes, pendant la durée desquels le fémur s’était reporté dans la fosse iliaque externe et avait déterminé le raccourcissement ultérieur, de manière qu’aujourd’hui le patient, pour pouvoir marcher, est obligé de se servir d’une chaussure à semelle beaucoup plus élevée du coté gauche.

La récidive est due évidemment à ce que l’on n’a pas maintenu assez longtemps l’appareil.

Tumeur blanche de la hanche. — Réduction de la luxation (1).

Vers la fin de l’année 1841, une mère apporta à la visite de M. Seutin, à I hôpital St-Pierre, sa jeune fille de cinq ans, convalescente de la rougeole depuis trois semaines; le motif qui l’avait déterminée à faire cette démarche, était que son enfant s’était mis à boiter dès qu’il avait pu marcher après sa maladie ; assez bien remise de l’affection exanthémateuse , cette fille n’avait point repris sa gaieté ni son appétit ; toujours silencieuse, elle se tenait assise toute la journée ou demandait d’ètre couchée; on la força de marcher, mais comme elle boitait, ses parents n’insistèrent pas, attribuant à la faiblesse l’irrégularité et la difficulté de sa marche ; on lui faisait faire des essais tous les jours, mais la difficulté, qui était légère dans le principe, s’accrut, et, au bout de quinze jours, on s’aperçut que la jambe droite était devenue plus courte et que le pied tournait en dedans. Lorsque nous la vîmes, elle présentait un aspect souffrant et assez chétif, ce qui ne nous surprit point en apprenant que sa nourriture consistait le plus ordinairement en pommes de terre non assaisonnées et en café léger; cependant, le fond de sa constitution était assez bon, il n’y avait chez elle aucun indice de scrofules, ses cheveux et ses yeux étaient noirs et sa taille assez forte pour son âge. La mère nous apprit que sa rougeole avait été très-prononcée, que, pendant plusieurs jours, l’exacerbation nocturne du mal avait été accompagnée de délire, et qu’après sa maladie l’appétit, très-fort chez elle d’ordinaire, n’était pas revenu.

L’enfant placé dans une position horizontale, il était impossible de méconnaître la luxation, comme le récit de la mère l’avait fait pressentir ; le membre se trouvait dans la rotation en dedans, le genou et la cuisse légèrement fléchis, les muscles adducteurs étaient contractés, le trochanter rapproché de la crête iliaque et l’on sentait la tète dans la fosse de l'os des îles. Il n’y avait point de gonflement des parties voisines et le membre n’avait encore aucunement souffert dans sa nutrition. On put étendre la jambe et faire cesser la flexion de la cuisse par une traction prolongée, et, dans cet état, les membres étaient de niveau, malgré la luxation, à cause de la rotation du bassin.

(1) Pigeolet, Opéré citato.

M. Seutin profita de cette circonstance pour faire une leçon clinique bien intéressante, d’un coup d’œil il avait entrevu toutes les ressources que l’on pouvait mettre en usage à l’égard de cette maladie récente; déjà il lui était arrivé de tenter avec succès la réduction de luxations de ce genre et dans des circonstances semblables. Après avoir rappelé brièvement les principaux points de la maladie de la hanche, il s’étendit davantage sur la nécessité et l’avantage de la réduction, lorsqu’elle était d’ailleurs possible, et c’est presque toujours le cas au commencement de la maladie par intumescence de la glande synoviale; il démontra ensuite les bienfaits que procurait le bandage amidonné dans cette occurrence. Il résolut de procéder à la réduction sur-le-champ ou à l’abaissement du fémur, si l’engrenage iléo-fémoral était impossible à effectuer par suite du gonflement, et au maintien des extrémités osseuses dans leur nouvelle position par le bandage amidonné. Les aides convenablement disposés, on fit des tractions progressives sur le membre, en le portant dans l’abduction. M. Seutin dirigeait la tête du fémur en appuyant sur le trochanter. La réduction s'opéra facilement et sans que la jeune malade accusât de bien fortes souffrances; il se passa dans cet instant un phénomène remarquable et qui n’échappa à aucun des assistants : le mouvement du trochanter, au moment où la tête franchit le rebord de l’acétabulum, fut très-perceptible, mais le bruit qui résulte de la rentrée de l’os dans la cavité, s’effectua d’une manière sourde et point du tout comme il a lieu d’habitude par le rapprochement brusque des os; il était donc évident qu’une cause empêchait le contact immédiat de la totalité des surfaces articulaires. Le bandage amidonné fut ensuite appliqué, maintenant le fémur dans sa position nouvelle, et l’on prescrivit un régime fortifiant et l’usage de l’huile de foie de morue; la jeune enfant resta assez longtemps à l’hôpital, on ne laissait point passer un beau jour sans lui faire prendre l’air, et en assez peu de temps, sa constitution avait subi des modifications fott avantageuses. Sa mère la reprit avant qu’on eut jugé à propos de la laisser sans bandage, on lui recommanda de l’amener de temps en temps à la visite; nous ne l’avons pas revue, mais, d’après les dispositions dans lesquelles elle se trouvait à sa sortie, nous n’avons guère de doute que sa guérison n’ait été parfaite.

Deux opérations graves ont été proposées pour la tumeur blanche coxofémorale : ce sont la désarticulation de la cuisse, et la résection du col du fémur. — La première, pratiquée dans la coxalgie par Thompson, MM. Kerr de Northampton, Carmichaël, Graefe, etc., a été suivie d’insuccès constants. Je ne pense pas que Ton puisse encore songer aujourd’hui à la pratiquer autrement que pour des lésions traumatiques.

Il n’en est pas de même de la résection : elle a été pratiquée avec succès par Vogel, Schlichting, White, Schmalz ; depuis 1845 elle l’a été à Londres par MM. Fergusson, French, Watton, H. Smith, et sur douze opérations ces chirurgiens ont enregistré six guérisons. Sa gravité n’est pas à comparer à celle de la précédente opération, et elle laisse au malade un membre qui lui servira très-utilement ; car le raccourcissement ne dépasse pas celui qui arrive à la suite de certaines luxations spontanées ; on le rendra le moins considérable possible en immobilisant complètement le membre au moyen de l’appareil amovo-inamovible, et en exerçant quelques tractions modérées. De cette façon, on obtiendra généralement une régénération osseuse avec ankylosé ou fausse articulation.

On a objecté que l’on ne pouvait jamais enlever la totalité des parties malades, la cavité cotyloïde étant hors de nos atteintes. Quelques chirurgiens ont prétendu que l’os iliaque était plus malade que le fémur. Mais cela n'est pas ; généralement la cavité et son rebord sont malades, et ses environs sont sains; lorsque le contraire aura lieu, on pourra la plupart du temps le déterminer par le nombre et la direction des trajets fistulenx. — D’autre part, ne voit-on pas souvent, lorsque la luxation s’est opérée, la cavité cotyloïde guérir rapidement, tandis que longtemps encore la tète du fémur fournit des fusées purulentes? Ceci n’indique-t-il pas que la cavité a une grande tendance vers la réparation? — En effet, c’est une erreur de regarder l’ostéite avec raréfaction et fongosités, vulgairement désignée sous le nom de carie, comme une affection incurable : elle est très-curable, mais il faut que l’exsudation puisse y parcourir ses diverses périodes, et pour cela il faut une nutrition suffisamment active. Celle-ci existe dans la cavité cotyloïde, qui reçoit ses vaisseaux des parties voisines, et la réparation doit y être facile. Dans la tête du fémur, au contraire, c’est par le ligament rond que le sang arrive, et lorsque ce ligament est rompu la circulation et la nutrition y deviennent languissantes, surtout si avec cela la capsule est en partie décollée. — Dans certains cas donc la tête du

fémur mettra obstacle à la guérison, et la résection la permettra en retranchant cette partie.

Rationnellement cette opération est possible, lorsqu’on ne rencontre pas une altération étendue du bassin. Il est vrai que celle-ci pourrait échapper à l’exploration; mais ce sont des cas exceptionnels, sur lesquels on ne peut s’appuyer, vu que l’opération ne devra être pratiquée qu’à toute extrémité, lorsqu’on pourra dire : Melius cinceps remedium quarn nullum. Ainsi, on s’y décidera seulement si le mal est à sa troisième période, et si les moyens employés n’amènent pas d’amélioration; elle est également applicable, qu’il y ait ou non luxation. — C’est seulement dans ces cas fort rares que l’on sera autorisé à tenter la chance d’une opération d’un succès toujours douteux. Du reste, je répéterai ici ce que j’ai déjà dit : que les lésions avec dénudations des os doivent être autant que possible abandonnées à la nature et à l’action des modificateurs, et ne comportent par elles-mêmes aucune opération. Par cette temporisation, ou bien les os bourgeonnent et se recouvrent, ou bien ils se nécrosent et se détachent, et l’opération qui consiste à enlever les séquestres est plus simple que la résection. Elle peut du reste avoir lieu par une incision pratiquée au même point que pour la résection. — C’est ainsi qu’en 18 IG Schmalz, de Dresde, voulant pratiquer la résection, trouva la tête du fémur mobile et se borna à l’extraire. Son malade guérit parfaitement bien.

CHAPITRE XXII. — Tumeurs blanches de la mâchoire et de la clavicule. — Tumeur blanche sacro-iliaque.

La tumeur blanche tcmporo-maxillaire sera traitée d’après les principes généraux : une cravate, une fronde, une bande amidonnée exerceront la compression et empêcheront les mouvements exagérés ; la compression pourra être augmentée à volonté par l’emploi d’une pelote d’ouate ou de compresses graduées; on emploiera des frictions excitantes, stibiées, et même de petits cautères, etc.

Dans les tumeurs blanches des deux articulations de la clavicule, le bras sera porté en écharpe; on pourra comprimer avec une bande roulée,

comme il a été dit précédemment ; le reste du traitement n’offre rien de spécial.

Si ces affections sont rebelles, on pourra réséquer ou extraire le col de la mâchoire, ou une partie de la clavicule.

Dans la sacro-coxalgie au début, on emploiera les moyens internes et généraux, les caustiques placés sur les côtés de l’articulation, et, si on le juge convenable, surtout s’il y a des douleurs un peu intenses et du gonflement, l’appareil compressif. Pour confectionner celui-ci, on jette autour du bassin et des racines des deux cuisses une bande amidonnée formant une ceinture et un double spica; on peut la renforcer par un carton postérieur bien matelassé, embrassant le sacrum et les os des îles. — Si les douleurs sont vives au point d’empêcher la marche, on joint à cet appareil celui des tumeurs blanches de la hanche ; on place le malade au fauteuil, et on le fait marcher sur deux béquilles, le membre suspendu. — Les abcès de cette articulation seront ouverts par la méthode sous-cutanée ; lorsqu’ils se reproduiront rapidement ou que les oriüces des ponctions deviendront fistuleux, on mettra en usage les injections de teinture d’iode; le reste du traitement n’offre rien de spécial.