CHAPITRE XXI

Tumeurs blanches de l’articulation

COXO-FÉMORALE.

La position d’élection dans ces tumeurs blanches est l’extension modérée de la cuisse et de la jambe, le pied ne se trouvant, ni dans la rotation en dehors, ni dans la rotation en dedans. Le redressement s’obtiendra toujours mieux par l’action continue des mains que parcelle des doubles plans inclinés et des appareils à extension.

Pour maintenir l’immobilité, on a employé les appareils à attelles latérales , l’étoupade de Moscati , la réunion des deux membres par des liens (Malgaigne), la planchette hyponarthécique double (Mayor). Klein, Dzondi, Nicolaï, Physick, ont étendu à ces tumeurs blanches l’usage de leurs appareils pour les fractures du col du fémur : ce sont des appareils composés principalement d’une attelle externe à laquelle viennent inférieurement s’attacher des lacs extenseurs, et qui supérieurement exerce la contre-extension en prenant son point d’appui sur le bassin ou sous l’aisselle. — Tous ces appareils sont inutiles et même dangereux, ne maintenant qu’une immobilité incomplète, et exigeant de la part du malade le repos le plus absolu.

M. Bonnet a fait construire une double gouttière en fil de fer très-solide, surtout à sa partie postérieure, et emboîtant à la fois le bassin et les deux membres inférieurs. Les côtés du pied sont munis d’aîles larges et élevées destinées à empêcher toute rotation. Au niveau des crêtes iliaques et des genoux sont bouclées des cordes qui passent dans des moufiles ; le malade peut se soulever en tirant sur ces cordes, mais il doit toujours rester au lit. — M. Bonnet lui-même reconnaît que cet appareil est cher et diflici le à fabriquer : il indique comme pouvant lui être substitué, un appareil composé d’un drap trempé dans l’eau tiède et fortement exprimé, d’un drap sec et d’une couverture de laine, avec lesquels on enveloppe le membre ainsi rendu immobile. — Mais il faut renouveler souvent cet appareil et chaque fois il faut remuer le membre; que devient donc alors l’immobilité?... Et puis, le malade ne cherchera-t-il pas à se débarrasser, même pendant son sommeil, de ces draps et de cette couverture?

L’appareil amovo-inamoviblc n’offre aucun de ces inconvénients. Ses ingrédients se trouvent partout et sont peu coûteux ; il maintient une immobilité aussi parfaite qu’on le veut ; il n’expose pas à tourmenter l’arli-

culation par de fréquents renouvellements, il permet le séjour hors du lit et môme la inarche. Ceci est bien essentiel, car il faut toujours considérer que ce n’est pas un membre que l’on est appelé à traiter, mais un homme malade dont toutes les fonctions méritent d’appeler à un égal degré l’attention du chirurgien.

Le malade est assis sur le bord d’une table ou de son lit ; le pied du côté sain est appuyé sur une chaise ; deux aides soutiennent le membre malade, un autre tient le patient sous les aisselles. Ces dispositions prises, on applique d’abord une couche de bandes roulées à partir du pied jusqu’au bassin en recouvrant l’articulation au moyen du spica de l’aîne ; on garnit bien toutes les saillies et surtout les épines iliaques et le sacrum lorsqu’il y a amaigrissement considérable. On applique alors trois attelles en carton très-fort ou bien en carton double ou triple. La postérieure est élargie en haut de façon à emboîter la fesse jusqu’à la crête iliaque; elle peut même envoyer un prolongement sur le sacrum. L’externe remonte jusqu'à l’épine iliaque antéro-supérieure ; l’interne vient s’appuyer, par l’intermédiaire d’un petit coussin, contre la branche descendante de l’ischion. Inférieurement, ces attelles se prolongent jusqu’au pied. Celui-ci est immobilisé au moyen de petites attelles supplémentaires. Le tout est maintenu au moyen de doloires amidonnés abondants que l’on termine supérieurement par un spica et une ceinture jetés largement autour du bassin et l’emboîtant complètement. Pour appliquer cette dernière partie de l’appareil, les aides soulèvent à la fois les reins et le membre malade. Le tout est renforcé par des attelles de précaution en bois ou en carton sec. — Lorsque les douleurs sont vives ou qu’il y a relâchement des ligaments qui fasse craindre la production d’une luxation spontanée par les mouvements que nécessitent l’application du bandage, on commence par appliquer sous la hanche une forte et large plaque en carton mouillé, et la première bande sert à maintenir cette plaque. De cette façon, l’immobilité est de suite suffisamment assurée pour permettre de procéder comme il vient d’être dit à l’application du reste de l’appareil.

Cet appareil maintient-il l’immobilité? Oui, sans doute, puisqu’il emboîte exactement la cuisse et le bassin. — On a objecté que le malade pouvait cependant se coucher et se redresser. Mais cela ne prouve rien, car les mouvements qui ont lieu alors se passent dans l’articulation saine et dans la colonne vertébrale, d’autant plus que celle-ci, comme on l’a vu, acquiert déjà une cambrure plus ou moins forte par suite de la raideur

<];ie l'inflammation produit dans la jointure. — La justesse de cette explication est prouvée par ce fait, que les individus chez lesquels il y a ankylosé complète peuvent aussi se coucher et se redresser; si l’on examine alors leur rachis, orr voit à toute évidence, comme M. Bonnet l’a fort bien démontré, que les mouvements se passent exclusivement dans celui-ci. — Mais la constriction exercée sur le ventre ne gênera-t-elle pas le malade? Cette constriction n’a pas besoin d’être excessive ; on peut la modérer par l’interposition d’une couche d’ouate; les parois abdominales étant flexibles et les viscères flottants, elle est toujours sans inconvénient; enfin, ce qu’il y a de plus essentiel, c’est que jamais je n’ai vu de malades s’en plaindre.

Cet appareil exerce-t-il une compression sur l’articulation? Selon M. Bonnet « que l’on se serve de bandes simples ou amidonnées, de dia- » chy Ion disposé sous forme de bandelettes, comme dans un bandage de » Scultet, l’on n’obtient jamais qu’une compression insuffisante et pres- » que illusoire. — M. Pravaz a en conséquence voulu l’exercer à l’aide de son bain d’air comprimé. — Il ne me sera pas difficile de prouver le peu de valeur de l’opinion émise par M. Bonnet. — En effet, appuyant les doigts dans le pli de l’aine, au-dessous de la branche horizontale du pubis, et faisant exécuter à la cuisse des mouvements de rotation, ne sent-on pas la tête du fémur se mouvoir? La même chose n’a-t-elle pas lieu en dedans, entre les adducteurs et en arrière, au-dessous du rebord du grand fessier? Or, pour que les doigts reçoivent l'impression de la tête qui se meut, ne doivent-ils pas la comprimer ? Eh bien ! remplacez les doigts par n’importe quoi qui exerce la même action sous la pression de la bande roulée, et vous obtiendrez une compression aussi forte que vous voudrez. C’est ce que l'on opère en plaçant aux endroits sus-indiqués et au-dessus du grand trochanter des compresses graduées que l’on dispose convenablement en couches aussi épaisses que l’on veut. On peut de cette façon exercer une compression tellement intense que le malade ne la supporte pas; cette compression est donc loin d’être illusoire; et comme partout, elle est transmise à travers les parties molles jusqu’à l’articulation. — Le malade est-i! doué d’une grande irritabilité, et craint-on une compression trop forte? (J/i remplace les compresses graduées par des pelottcs d’ouate ou bien par une couche uniforme de cet agent, comme l’a conseillé M. Burggracvc.

Avant d’appliquer l’appareil, il faut remédier à l’allongement ou au raccourcissement apparents, placer autant, que possible la ligne médioiliaquc dans la direction de S’axe du corps, et ramener le membre malade

dans lu direction de la ligne médio-iliaque. La cause de ces phénomènes, qui est la contraction musculaire spasmodique, nous indique la manière de les traiter. — 11 faut exercer une extension et une contre-extension comme dans une fracture de la cuisse, pour allonger et fatiguer les muscles ; les tractions ainsi opérées seront d’autant plus énergiques et dureront d’autant plus longtemps que le sujet sera plus fort, l’allongement ou le raccourcissement apparent plus prononcé. Cela fait, on applique l’appareil ; et si le sujet est indocile, ou si la contraction a été forte et rebelle, on fixe un lacs dans l’aîne et un autre au pied ; à ces lacs sont suspendus des sacs de sable qui exercent une action extensive et contre-extensive; on les laisse pendant 21 à 60 heures. Ce procédé empêche que l’appareil ne soit déformé par les mouvements du malade avant son entière dessication ; il tend à fatiguer les muscles, à briser la contraction, et agit ainsi directement sur l’un des éléments de la maladie.

Lorsque la malade est dans sa période d’activité, il est essentiel que le genou et le pied soient maintenus immobiles, leurs mouvements se transmettant à travers le corps des os à l’articulation malade sous forme de chocs ou de pressions. Lorsque cette pério le est passée, il est bon au contraire de laisser au genou une certaine liberté : pour cela, on brise légèrement le carton postérieur, et les cartons latéraux sont interrompus au genou. — Veut-on maintenir l’immobilité complète, mais faire exécuter de temps eu temps au genou des mouvements artificiels? L’appareil est disposé comme je viens de le dire, mais fortifié par une forte attelle postérieure que l’on enlève chaque fois que l’on veut faire exécuter des mou vements.

Pour faire marcher le malade on suspend le membre au moyen d'une courroie entourant le pied, et passant sur les épaules autour du cou, comme il a été dit «à propos des tumeurs blanches du genou (suspenseur cervicotarsien de M. Seutin) ; on met une semelle élevée d’un à 2 pouces au pied sain, et on fait marcher sur deux béquilles. Faire appuyer sur le pied malade serait s’exposer, comme je l’ai dit, à provoquer des retentissements fâcheux dans l’articulation; il faut le permettre seulement lorsque les douleurs ont cessé. — Dans ce cas, on peut même laisser le pied en dehors du bandage, pour rendre son usage plus facile.

Les abcès seront ouverts par la méthode sous-cutanée, soit avec le trocart de M. Guérin, soit avec le trocart à hydrocèle; on y poussera une injection de teinture d’iode qu’on y retiendra pendant cinq minutes. Si

l’ouverture reste fistuleuse, ou répétera les injections comme je l’ai indiqué précédemment. Dans ces cas, il faut toujours donner à la cuisse une situation déclive, afin que le pus se porte vers les parties inférieures, et non vers le bassin. Cette condition est importante : son omission est une des raisons pour lesquelles le pus fuse si souvent vers les parties supérieures, tandis que cet accident est si rare dans les tumeurs blanches de l’épaule.

Je la regarde en conséquence comme l’un des motifs qui rendent la coxarthrocace si grave. — Évidemment la position assise et la déambulation permettent bien mieux la mise à exécution de cette condition que le séjour au lit.

Pour visiter le membre, ou le resserrer, ou nettoyer l’appareil sali par le pus, on fera la section le long du carton externe. 11 suffit que cette section aille jusqu’au milieu ou au quart inférieur de la cuisse. On peut la limiter là par deux sections transversales ; ou bien les cartons latéraux peuvent être formés de deux pièces, dont la supérieure empiète sur l’inférieure; alors la partie supérieure de l’appareil est isolée de l’inférieure par un ruban compressimètre spécial le long duquel on fait glisser les ciseaux, de façon à ne pas entamer les parties situées au-dessous. — Veut-on visiter spécialement une partie quelconque, le pli de l’aîne, ou le grand trochanter? On pratique une fenêtre vis-à-vis. — Veut-on visiter la partie postérieure de la hanche? On prolonge la fenêtre externe sur cette partie, et pendant qu’on l’ouvre, le membre est maintenu üxé contre la valve interne, ainsi que contre les parties de la valve externe situées au-dessus et au-dessous. — Tout cela se fait sans altérer l’immobilité. L’appareil amovo-inamoviblc remplit donc toutes les indications, et il les remplit d’autant mieux qu’il peut être modifié et façonné par le praticien selon toutes les exigences qu’il rencontre.

J’ai dit (pages 539 et 559) que l’appareil au plâtre convenait chez les enfants et les personnes malpropres, parce qu’il n’était point ou que peu humecté par les liquides, les urines, les fèces, le pus, etc. Lorsque j’ai écrit ces lignes, je n’avais pas encore eu l’occasion d’expérimenter cet appareil dans ces conditions, et j’en parlais d’après ce que j’en avais lu et entendu dire. Aujourd’hui que je l’ai essayé, je dois dire que les liquides l’imprègnent et le pénètrent comme le bandage amidonné (observ. XCV, page 017). Du reste, le plâtre se détache sous forme de poussière, et les bandes superficielles se relâchent ; cet appareil est très-malpropre ; il salit le linge et les literies ; il ne permet pas la formation de valves proprement