CHAPITRE VIL — lésions des parties molles extra-articulaires

Je comprends sous cette dénomination toutes les parties qui se trouvent en dehors des ligaments. Ces parties consistent en tissu cellulaire, muscles, tendons, artères, veines, nerfs, aponévroses et peau. Elles participent

plus ou moins à la lésion articulaire. Ordinairement, le tissu cellulaire, musculeux et fibreux qui avoisine les ligaments est infiltré d une exsudation organisée qui le rend dur et lardacé ; quelquefois cette alteration s’étend jusqu’au tissu cellulaire sous-cutane et jusqu au derme. Les vaisseaux semblent alors être creuses dans la masse lardacee, et les nerfs et les tendons y adhèrent. D’autres fois ces tissus sont remplis de fongosités mollasses, rougeâtres, vasculaires ; on voit ces fongosités pousser au-dehors sous forme de bourgeons charnus exubérants, aussitôt que l’on pratique une ouverture à la peau. Souvent on y rencontre des dépôts graisseux abondants, alors même qu’il y a amaigrissement général : j’ai déjà signalé cette tendance au dépôt de graisse en parlant des lésions du tissu osseux, et de celles du tissu cellulaire sous-synovial. Ces lésions peuvent n’exister que dans les tissus extra-capsulaires, sans que l’articulation elle-même soit envahie. Ces cas, qui sont rares, constituent ce que M. Velpeau appelle les tumeurs blanches extra-articulaires. Nous verrons plus loin jusqu’à quel point cette dénomination peut être acceptée.

Ces parties peuvent, comme les os et les articulations même, contenir de la matière tuberculeuse enkystée ou infiltrée, qui y suit son évolution accoutumée. Elles peuvent aussi contenir de la matière cancéreuse, ce qui toutefois arrive très-rarement.

Mais les lésions les plus intéressantes de ces tissus sont celles dues à la suppuration. Le pus peut s’y être produit ou bien y être arrivé par une perforation de l’os, ou par une ulcération de la synoviale. Dans tous les cas, il y forme une poche, un abcès qui s’accroît tous les jours et tend toujours de plus en plus à s’ouvrir au dehors. Ces poches peuvent renfermer, indépendamment du pus, du sang, des séquestres osseux et de la matière tuberculeuse. Pour arriver à l’extérieur, le pus suit tout naturellement la direction qui lui présente le moins de résistance; et la détermination de cette direction, d’après l’état tant normal que pathologique des tissus, nous indique la route qu’il prendra. Je dis, qu’on le remarque bien, d’après l’état tant normal que pathologique. En effet, la direction qui offre le plus de résistance dans le premier, peut être justement celle qui en offre le moins dans le second, par suite des changements survenus dans les tissus. Si donc on ne prend pas cette circonstance en considération, l’on risque de se tromper souvent. Pour en donner un exemple, le pus devrait, semble-t-il, fuser le long des gaines musculaires et vasculaires ; habituellement pourtant il ne le fait pas, parce que, comme je l’ai dit, ces

gaines sont confondues en un seul tout avec le tissu environnant. Il en résulte que la plupart du temps il se fait jour sur les côtés de l’articulation. Quelquefois, cette disposition n’existant pas, il fuse ; ainsi du genou, il peut aller le long du triceps jusqu’aux trochanters; du coude je l’ai vu remonter jusques près du creux de l’aisselle, et du pied jusqu’à la partie supérieure du mollet. Ces cas sont toutefois assez rares. Mais il est une espèce de tumeur blanche dans laquelle le lieu môme de la lésion oblige presque toujours le pus à se frayer une voie par des fusées étendues. Ce sont les tumeurs blanches du rachis, plus connues sous le mal de Pott, ou d’ostéite vertébrale.

Les abcès qui se font jour à travers les tissus extra-articulaires ont été appelés par M. Gerdy abcès ossilluents, à cause de l’origine du pus, ou abcès migrateurs, à cause des migrations, des fusées qu’il exécute parfois. Mais il ne provient pas toujours des os, et il ne se répand pas toujours non plus en longues fusées. — On les a aussi appelés abcès par congestion ; ce nom a surtout été donné à ceux provenant de la hanche et du rachis, à cause de leur volume considérable, et du long trajet que souvent ils parcourent.

Les abcès s’ouvrent à l’extérieur par des trajets ûstuleux. Ceux-ci sont, comme les abcès eux-mêmes, tapissés par une membrane pyogénique. Cette membrane est doublée de tissu cellulo-vasculaire, avec lequel elle se confond, et l’on voit les fongosités se faire jour à travers les ouvertures sous forme de bourgeons charnus exubérants. — Souvent les trajets et les abcès offrent une couleur grisâtre ou noire, résultant de la décomposition du sulfhydratc d’ammoniaque contenu dans le pus; c’est par la même cause que les linges sont noircis. — On peut y rencontrer des séquestres osseux en train d’être expulsés.

Les muscles sont souvent intacts dans leur structure, mais contracturés et raccourcis de façon à déterminer une inclinaison permanente du membre, exactement comme dans les difformités qui proviennent d’une altération de l’action nerveuse. Ceux situés du côté de l’inclinaison apparaissent alors comme des cordes tendues. Lorsque la maladie a duré longtemps, on les trouve jaunâtres, mous et infiltrés de graisse (observation III), ou bien pâles, amincis, durs, en partie transformés en tissu fibreux. Le premier cas a lieu surtout lorsque la maladie est arrivée à la période de marasme ou y touche ; le second se montre principalement lorsqu’il y a tendance vers la réparation. Très-rarement ils renferment de la matière

tuberculeuse. Généralement tous les muscles qui entourent l’articulation malade ne sont pas envahis par ces dégénérescences , ou du moins ne le sont pas au même degré. Nous verrons dans la physiologie pathologique, quels rapports il y a entre ces différences et les positions que prend le membre malade.

Les nerfs et les vaisseaux sont souvent intacts, soit qu’ils restent libres, ou qu’ils adhèrent aux tissus malades. Quelquefois les nerfs sont rougeâtres ou violacés, injectés, et plus durs qu’à l’état normal. Les tuniques des vaisseaux peuvent être épaissies et soit indurées, soit ramollies. Ils peuvent baigner dans le pus d’une caverne, et alors assez souvent ils sont ramollis ou déchirés, et livrent un passage facile aux injections qu’on y pousse. Dans quelques cas, heureusement très-rares, une artère volumineuse est déchirée ; la plupart du temps, dans ces cas, le malade est mort d’hémorrhagie.

Dans quelques cas rares, il y a une phlébite exsudative et oblitérative des veines voisines de l’articulation malade. Leurs parois sont épaissies; elles renferment un caillot fibrineux jaunâtre ou rougeâtre qui les oblitère complètement; ce caillot peut être dur, ou bien être ramolli et renfermer du pus. Les parties situées au-dessous sont atteintes d’œdème considérable, et couvertes de plaques de gangrène humide. Voici un cas de ce genre.

Tumeur blanche de V articulation coxo-fémorale. — Phlébite et gangrène.

line femme d’environ 30 ans, de constitution détériorée, à cheveux noirs, aux yeux noirs, de tempérament nerveux et irritable, entra à l’hôpital St. -Jean, dans le service de M. André Uylterhoeven, au commencement de 1847. Le membre inferieur gauche était, depuis le haut jusqu’en bas, creusé de clapiers étendus, fournissant un pus séreux abondant et fétide ; les clapiers régnaient à la partie interne, et avaient décollé la peau et les muscles. Us s’ouvraient au-dehors par des pertuis situés à la partie interne du pied ; à la partie moyenne de la jambe ; vis-à-vis du genou ; à la partie moyenne de la cuisse ; enfin par deux autres situés, l’un en dedans, l’autre en a\ant de la partie supérieure du membre. Tous ces pertuis communiquaient ensemble. La malade souffrait beaucoup dans toutes ces parties surtout quand elle remuait le membre. Il y avait flexion de la cuisse sur

le bassin et de la jambe sur la cuisse, et rotation du pied en dehors ; pas de changement de dimension appréciable du membre.

II y a amaigrissement considérable ; appétit faible, langue rouge, diarrhée, sueurs nocturnes ; toux, souille caverneux et gargouillements au sommet des deux poumons.

La malade raconte que son affection a débuté par des douleurs à la région de la hanche; il s’est formé à la partie supérieure de la cuisse une tumeur, qui s’est étendue successivement tout le long de sa face interne, et a fini par s’ouvrir en différents points. Consécutivement, le membre est devenu rouge, tendu, très-douloureux (phlegmon diffus), et d’autres pertuis se sont formés au genou, à la jambe et au pied.

L’état de cette femme ne comportait évidemment aucun traitement actif. On se borna à lui donner un régime nourrissant et léger, une décoction de quinquina, et de l’opium. Localement, soins de propreté; pansements répétés , injections détersives pour empêcher le croupissement du pus.

Au bout de quelques jours, le pied commença à s’œdématier ; puis ce fut la jambe ; puis la cuisse. Enfin, une tache noirâtre se développa sur le coude-pied ; cette tache augmenta progressivement d’étendue ; d’autres taches semblables se formèrent le long de la jambe et de la cuisse. — Le pouls devint filiforme, une sueur froide et visqueuse couvrit la malade, et elle expira.

Je procédai à l’autopsie, 20 heures après la mort.

Les poumons étaient adhérents aux parois pectorales, et offraient des cavernes à leur sommet et des tubercules disséminés dans leur tissu. La muqueuse intestinale offrait, vers la fin de l’iléon, des plaques ulcérées et gonflées. Les ganglions mésentériques correspondants, de même que les ganglions bronchiques, renfermaient de la matière tuberculeuse. 11 y avait un amaigrissement très-considérable.

Le membre inférieur gauche était volumineux, fortement infiltré. L’épiderme était comme macéré ; il se détachait facilement du derme, qui était rouge. Toute la peau de la partie interne de la cuisse était décollée ; les muscles conturier et droit interne étaient disséqués dans une grande étendue, la peau qui recouvre la face interne du tibia était décollée depuis la partie supérieure de la jambe jusqu’au pied. Les ganglions lymphatiques cruraux et pelviens étaient rouges, livides, et offraient à peu près le volume de noisettes. Le foyer purulent communiquait largement avec l’articula-

lion par son côté interne; en dehors et en arrière, la synoviale était intacte, mais tapissée d’une couche cellulo-vasculaire, et adhérente aux tissus sous-jacents, qui offraient l’induration lardacée. Les cartilages étaient détruits en totalité; il ne restait plus qu’un vestige du ligament rond au fond de la cavité cotyloïde. Les os étaient dénudés ; leur surface était rude, poreuse, raboteuse, baignée par le pus. Le périoste du col du fémur était ramolli, épaissi, et en partie décollé. Le rebord cotyloïdien était intact. L’articulation était pleine de pus, dans lequel baignaient les os. — Je n’ai pas recherché les tubercules dans ceux-ci.

La veine crurale touchait à ce foyer ; elle était environnée d’une couche de tissu cellulaire infiltré de tissu lardacé, qui y adhérait très-fortement. A son intérieur, elle renfermait un caillot fibrineux solide, grisâtre, qui la bouchait complètement. Ce caillot se prolongeait d’une part jusque vers le milieu de la cuisse, et d’autre part jusqu’au dessus de l’arcade crurale.

Tous les muscles du corps étaient pâles et affaiblis ; mais ceux du membre inférieur gauche étaient jaunâtres et offraient l’infiltration graisseuse. Celle-ci était la même pour tous les muscles de cette partie.

Les vaisseaux lymphatiques sont beaucoup plus souvent affectés que les vaisseaux sanguins. Presque toujours, surtout lorsqu’il y a suppuration, les ganglions où se rendent les vaisseaux de la partie malade, sont augmentés de volume ; ils offrent une coloration rouge brunâtre ou jaune rougeâtre. Très-rarement il s’y forme des abcès. Les lymphatiques eux-mêmes peuvent être altérés, et alors la lésion peut prendre l’aspect et la gravité du phlegmon diffus.

Urne resterait encore à exposer les altérations que l’on rencontre à l’autopsie dans les organes éloignés des articulations. Mais comme elles n’appartiennent pas 5 proprement parler aux tumeurs blanches, et comme elles sont intimement liées à leur évolution et à leur terminaison, je les réserverai pour la section IV, où ces questions seront traitées.