VARIÉTÉS SUIVANT LES ARTICULATIONS

Lorsqu’on fait l’autopsie d’une tumeur blanche, on ne trouve pas en général une lésion d’un seul des tissus que je viens de passer en revue, mais tous sont plus ou moins attaqués. Voilà pourquoi la tumeur blanche est une affection de l’articulation, et non de l’os, ou des ligaments, ou d’une autre partie isolée quelconque.

Généralement, la peau est luisante, infiltrée de sérosité, parcourue par des veines qui se dessinent à sa surface. Souvent elle est percée de trous plus ou moins nombreux, d’une étendue variable, conduisant à des trajets fistuleux d’un calibre plus ou moins fort. Si l’on incise la peau, on trouve le tissu cellulaire, les muscles, les ligaments, confondus en une masse, tantôt blanchâtre, dure, lardacée, tantôt mollasse, rougeâtre et fongueuse. La confusion est telle que l’on ne peut plus isoler ces diverses parties les unes des autres; c’est un tissu homogène, et qui le devient d’autant plus que l’on se rapproche davantage de l’articulation. Ce tissu, ainsi qu’on l’a vu, est constitué par des tissus normaux, dans les mailles desquels sont venus se surajouter des tissus de nouvelle formation, constitués par des cellules, des vaisseaux et des fibres. Assez souvent on y rencontre des amas graisseux. Les tendons, les nerfs et les vaisseaux traversent cette masse, soit librement, soit en y adhérant d’une manière plus ou moins intime. On arrive à travers cette masse jusqu’à la synoviale, qui ne peut en être séparée. Cette dernière est elle-même doublée à l’intérieur d’une couche cellulo-vasculaire qui y adhère, et qui en augmente l’épaisseur. Cette couche se continue sur les cartilages, lorsque ceux-ci existent encore; en certains points ils sont ramollis, érodés et même perforés, de façon qu’elle repose immédiatement sur l’os. Les cartilages peuvent être entièrement détruits ; alors, tantôt la couche cellulovasculaire se continue sur l’os, tantôt celui-ci est dénudé et sa surface est même nécrosée.

Les amas graisseux connus sous le nom de glandes synoviales, sont tantôt augmentés de volume par le développement à leur intérieur et à leur surface de tissu cellulo-vasculaire, tantôt ulcérés et détruits. Le premier cas a lieu au début de l’affection, le second lorsqu’elle est ancienne. On remarque ces lésions surtout au genou, et au paquet adipeux qui se trouve au fond

delà cavité cotyloïde. Les cartilages et les ligaments inter-articulaires sont aussi intacts au début de l’affection, tandis que plus tard ils sont ulcérés, rompus ou détruits. C’est ce que l’on a surtout l’occasion d’observer aux cartilages semi-lunaires du genou, et au ligament rond de l’articulation coxo-fémorale.

Si de la cavité articulaire on pénètre dans les os eux-mêmes, on y trouve les lésions décrites précédemment. Il y a toujours raréfaction du tissu, et le plus souvent, production de fongosités et de pus (carie). Quelquefois il y a en même temps formation de noyaux éburnés, de séquestres de même nature ou spongieux, et de cavernes. Les altérations se prolongent à une distance plus ou moins considérable de l’articulation malade; la moelle est même quelquefois prise, et on la trouve brune et infiltrée de pus. Dans tous les cas, le passage des tissus malades aux tissus sains s’opère par une transition insensible. On trouve parfois des pertes de substance des extrémités osseuses, qui sont détruites ou déformées. Ainsi, au genou, le plus souvent les parties postérieures des condyles du tibia et du fémur, quelquefois seulement les condyles externes ou internes, ont été détruits. A la hanche, ce sont la tête du fémur en tout ou en partie et quelquefois une partie du col, le rebord ou le fond de la cavité cotyloïde. Au pied, ce sont les parties postérieures des surfaces articulaires du calcanéum et de l’astragale. Au membre supérieur, on trouve des lésions correspondantes, quoique beaucoup plus rarement. Les articulations où on les rencontre le plus fréquemment sont celles du rachis ; j’en traiterai avec plus de détails dans un prochain chapitre.

Toutes ces lésions coexistent lorsque la maladie est ancienne ou intense; mais tout à faitau début, surtout si elle marche lentement, on n’en rencontre que quelques-unes. Les seules qui existent constamment sont les lésions de la synoviale ; après elles, les plus fréquentes sont celles des cartilages, celles de la couche superficielle des os, et celles des ligaments. — Quelquefois on trouve une affection osseuse grave et étendue, ou bien, quoique trèsrarement, une altération déjà avancée du tissu cellulaire extra-articulaire, tandis que les altérations de la synoviale et des cartilages sont peu considérables. On voit alors évidemment, comme je le dirai plus loin, que la maladie a commencé par l’os ou par le tissu cellulaire, et de là s’est propagée à l’articulation.

Indépendamment de cela, l’on peut rencontrer dans toutes ces parties delà matière tuberculeuse enkystée ou infiltrée; on pourrait également

y rencontrer de la matière cancéreuse. Mais toujours existent en môme temps les lésions dont je viens de parler; comme on a pu le voir parce qui précède, et comme je le dirai encore plus loin, ce sont ces lésions qui, constantes dans tous les cas, caractérisent réellement les tumeurs blanches.

Comme je l’ai dit, les tumeurs blanches arrivées à un certain degré sont toujours accompagnées de suppuration. Quelquefois, le pus n’existe que dans les parties molles extra-articulaires; d’autres fois il existe à la fois dans ces parties et dans le tissu osseux. Le plus souvent il est formé et contenu dans la synoviale, il la distend, l’amincit, et finit par la perforer. Alors il fuse vers les endroits qui lui offrent le moins de résistance, forme des collections, des abcès au sein du tissu cellulaire, et finit par se faire jour par des pertuis qui traversent la peau. On trouve donc généralement à l’ouverture du cadavre 1° des ouvertures à la peau ; 2° des trajets fistuleux quelquefois très-ramifiés, et des cavités dans les tissus voisins des articulations; enfin 3° une ou plusieurs ouvertures à la synoviale articulaire.

Au premier abord, il semble qu’il doive être facile de déterminer à priori, d’après la résistance et la disposition des parties, vers quels points les perforations articulaires et cutanées se feront, et quel chemin suivront les trajets fistuleux. Cependant, il n’en est pas ainsi, et ces phénomènes ne se passent pas constamment de la même façon ; le pus se fait jour, tantôt par un point, tantôt par un autre. C’est qu’indépendamment de ces conditions, il y en a d’autres qui varient selon les différents cas ; ce sont la position que prend le malade, puis la manière et l’intensité différentes dont les différents points de l’articulation sont attaqués par la maladie. Ainsi, si l’os est malade seulement d’un côté, c’est un motif pour que les abcès et les fistules se forment de ce côté. Cependant, l’observation démontre que le pus se dirige le plus souvent vers les points où les ligaments offrent le moins de résistance, et se porte ensuite directement an-dehors, ou fuse le long des tendons, des vaisseaux et des nerfs. Il en résulte que l’on peut établir sur ce point certaines données qui se vérifient dans la plupart des cas. Pour les déterminer, j’aurai à parcourir successivement les diverses articulations; je commencerai par celles du membre supérieur, où cette étude est moins difficile et moins compliquée.

Les synoviales des phalanges sont constamment perforées h leur partie postérieure et latérale, tantôt en dehors, tantôt en dedans. En effet, de forts ligaments les tapissent sur les côtés et en avant ; en arrière se trou-

vent les tendons extenseurs; sur les côtes de ceux-ci, il ny a rien que du tissu cellulaire. Le pus arrive dans ce dernier, et généralement il se fait jour directement au dehors par un trajet très-court.

Au carpe, c’est aussi à la région dorsale que le pus s’échappe, en ulcérant d’abord la synoviale, puis la peau. Cest que les ligaments dorsaux sont moins forts et moins épais que les ligaments palmaires, et qu’ils ne sont pas comme ceux-ci tapissés par une grande épaisseur de parties molles. Rarement on trouve des perforations et des fistules ouvertes à la paume de la main.

Au poignet, les trajets fistuleux s’établissent en général directement à la région latérale externe ou radiale et davantage vers la partie dorsale. Ensuite viennent, par ordre de fréquence, la région dorsale, puis la région latérale interne ou cubitale. L’anatomie nous explique ces faits. C’est à la région externe, vis-à-vis du creux nommé salière, que la synoviale est le plus dégarnie; partout ailleurs, elle est tapissée d’épaisses couches tendineuses et ligamenteuses. — A la région dorsale, les ligaments sont étroits et peu forts ; la synoviale se perfore aisément ; mais la fistule ne s’établit pas vis-à-vis, elle s'établit au-dessous ou au-dessus du ligament annulaire postérieur, le pus fusant le long des tendons extenseurs; le plus souvent c’est au-dessous, vers le dos de la main. Ces fusées s’établissent aussi dans les cas où la perforation a lieu aux régions externe ou interne. — Du côté interne, la synoviale est moins bien protégée qu’à la face dorsale ; cependant le pus s’y échappe beaucoup moins souvent. Cela provient d’une part de ce que la cavité articulaire y est beaucoup moins étendue, d’outre part de l’existence du fibro-cartilage triangulaire, intermédiaire entre le carpe et le cubitus. Cette double circonstance tend à refouler le pus vers la partie externe, et à lui faire distendre la partie radiale de la capsule, qui par cette raison est plus souvent perforée. Jamais je n’ai vu de perforation établie ou côté palmaire, qui est renforcé par des ligaments très-forts, des muscles et des tendons nombreux; je crois que toutes les fois que l’on rencontre des pertuis fistuleux vers cette région, ils sont dus à des perforations de la synoviale du carpe.

Les abcès provenant de tumeurs blanches du coude s’ouvrent sur les côtés de l’articulation, généralement à la partie interne, tantôt plus haut, tantôt plus bas. Moins fréquemment c’est à la partie externe. Mais ce n’est pas là que la synoviale est perforée ; c’est en arrière et en haut, dans le cul de sac qu’elle forme en se réfléchissant de l’humérus sur la face posté-