MO

rieure du muscle triceps. Là, en effet, elle n’est en rapport qu’avec du tissu cellulaire; et c’est par là que s’échappent les injections artificielles, faites d’après la méthode de M. Bonnet. Le pus fuse sur les côtés du triceps ; au côté externe, il trouve les insertions du triceps qui se continuent avec celles de l’anconé, et celles du long supinateur ; au côté interne, il ne rencontre que le tissu cellulaire qui unit le triceps au biceps. C’est donc là que les collections se forment, et elles s’ouvrent ordinairement sur les côtés de l’olécrâne, quelquefois plus haut, et jusqu’à la partie moyenne du bras.

Quelquefois la synoviale est perforée en avant, où elle n’est revêtue que d’une couche ligamenteuse assez mince. Le pus fuse alors sur les côtés du tendon du biceps, et se fraye une issue généralement à sa partie externe, le long du muscle biceps, où les tissus lui offrent le moins de résistance. Sur le vivant, on ne saurait donc dans bien des cas, dire si la synoviale est ouverte en avant ou en arrière. Quelquefois cependant, comme on le verra plus loin, la position particulière de la fistule permet d’établir ce diagnostic.

Les parties latérales de l’articulation, munies de ligaments très-forts, ne me semblent susceptibles de s’ulcérer que dans les cas où la lésion a spécialement affecté ces parties. Ainsi, on rencontre des cas dans lesquels il y a un trajet direct établi à la partie externe ou interne de l’articulation, et où le stylet fait reconnaître en ce point l’os malade et dénudé ; mais souvent l'histoire de ces affections fait voir que c’est dans cette partie de l’os qu’elle a pris son point de départ.

La synoviale de l’articulation de l’épaule offre deux prolongements en cul de sac, dont l’un accompagne le tendon de la longue portion des biceps, l’autre le tendon du sous-scapulaire. Le pus produit dans l’articulation s’y engage naturellement, et comme en ces endroits la synoviale n’est pas tapissée par des tissus ligamenteux, c’est là qu’il tend surtout à la perforer. Les ouvertures cutanées peuvent s’établir tout près de la perforation, à la partie interne du bras si elle a eu lieu dans le cul de sac du biceps, à la partie postérieure de l’épaule si elle a eu lieu dans celui du sous-scapulaire. D’autres fois, le pus fuse. Dans le premier cas c’est le long du biceps et l’abcès s’ouvre en un point du trajet de ce muscle, quelquefois même à son tiers inférieur. Dans le second cas, c’est le long du bord inférieur du sous-scapulaire, et il se fait jour en dedans ou au-dessous de l’omoplate. — D’après ce que rapportent les auteurs, le pus pourrait perforer directement l’articulation à sa partie interne, de façon à établir des abcès dans le

— Ml

creux de l’aisselle, ou même à sa partie supérieure, au-dessous de l’acromion. Je n’ai jamais observé ces altérations ; mais on conçoit leur possibilité; car, ainsi que je l’ai dit, certains points peuvent être plus profondément altérés que les autres, et tous peuvent ainsi devenir le siège de perforations, sans que l’on puisse à priori poser à cet égard des règles certaines et infaillibles.

Dans les tumeurs blanches des orteils, le pus se fait jour généralement à leur partie supérieure et latérale. C’est aussi vers la partie supérieure du pied qu’il se fait jour dans celles des articulations du tarse et du métatarse; et ceci paraît tout naturel lorsqu’on réfléchit à la force des ligaments de ces articulations du côté plantaire, et à l’épaisseur des parties molles qui les doublent.

Dans la tumeur blanche de l’articulation tibio-tarsienne, on trouve généralement la synoviale perforée sur les parties latérales ; pourtant ce n’est pas toujours là que le pus arrive au-dehors. Cela a lieu lorsqu’il se fait jour directement; mais quelquefois il fuse le long des tendons extenseurs, et alors l’ouverture des trajets fistuleux se trouve sur le dos du pied ; plus rarement il remonte le long de ces mêmes tendons, et l’ouverture se fait à la partie inférieure de la jambe. J’ai vu un cas où des trajets fistuleux s’ouvraient le long du mollet, à la moitié et au tiers supérieur de la jambe. Quelquefois la synoviale est perforée en arrière, et le pus se fraie une voie vers la partie postérieure du talon, ou vers la plante du pied, ou bien vers la jambe, le long du tendon d’Achille. Fréquemment des ouvertures fistuleuses existent à la fois en plusieurs de ces endroits.

Au genou, la synoviale est presque toujours perforée à sa partie supérieure, à l’endroit où elle se réfléchit derrière le tendon du triceps crural. En ce point, en effet, elle est soutenue uniquement par un tissu cellulaire lâche qui permet facilement de l’isoler. De là, le pus s’épanche entre le triceps et le fémur, et va se faire jour sur les parties latérales interne et externe du tiers inférieur de la cuisse. Quelquefois le foyer remonte jusqu’à la partie supérieure de la cuisse; les trajets fistuleux se forment alors en général au côté interne en arrière du muscle couturier; rarement c’est en dehors, au-dessous du grand trochanter.

Généralement la synoviale est perforée en même temps à sa partie interne et inférieure sur le côté du tibia. En effet, là aussi il y a beaucoup de tissu cellulaire ; de plus, tant que le malade peut se tenir debout, c’est vers ce point que les liquides tendent à se porter et qu’ils exercent la plus

forte pression. De là, le pus descend le long du tibia, et se fait jour en un point plus ou moins déclive de sa face antérieure ou de son bord interne. Beaucoup moins souvent la synoviale est ouverte sur les côtés du genou, à cause de l’épaisse couche de tissu fibreux qui la double en ces points et y adhère fortement. Cependant j’y ai encore observé assez fréquemment des perforations, plus fréquemment que la disposition anatomique ne le ferait croire. Cela me semble dû à ce que l’articulation est en ces points trèssuperficielle, et très-exposée à l’action des violences extérieures, des coups, des chocs, des frottements ; cette circonstance tend, comme je le dirai plus loin, à y rendre la lésion plus forte. Lorsque la synoviale est perforée en ces points, le pus se fait jour au-dehors à peu près vers le même endroit. Ces orifices fistuleux sont donc aussi situés sur les côtés du genou.

Beaucoup plus rarement la synoviale est ouverte à sa partie postérieure, qui est aussi tapissée d’une couche ligamenteuse, et qui n’est pas exposée comme les parties latérales aux violences extérieures. Delà, le pus se porte vers les parties inférieures, sous les jumeaux, et y forme des collections qui s’ouvrent sur les côtés de la jambe, ou à la partie inférieure du creux poplité. Jamais de ces perforations ne partent des fusées dirigées vers le haut ; les insertions musculaires y mettent obstacle.

Lorsque l’articulation de la hanche suppure, la synoviale est perforée généralement, soit à sa partie interne et antérieure, soit à sa partie externe et postérieure. Dans le premier cas, l’abcès peut se faire jour immédiatement à la partie interne de la cuisse. Plus souvent il remonte le long du muscle psoas-iliaque, dont il perfore la gaîne à une hauteur variable. Tantôt c’est en dehors du bassin, et les orifices fistuleux se forment directement en avant de la cuisse, ou à sa partie antérieure et externe, au-dessous du muscle droit antérieur. Tantôt c’est dans la fosse iliaque, qui contient alors une collection de pus. M. Bonnet l’a même vu se faire jour en arrière et au-dessus de l’os des îles, après avoir remonté tout le long du psoas jusqu’à sa partie supérieure. Il l’a vu également perforer la gaîne du muscle de façon à s’ouvrir dans le bassin, à en sortir par l’échancrure sciatique, et à venir se faire jour derrière le sacrum. Voici la relation de ce cas remarquable (1).

(1) llonnet, Traité des maladies des articulations, t. II.

Tumeur blanche de la hanche ; passage du pus dans la gaine des psoas et iliaque; ouverture de l’abcès sur les côtés du sacrum.

Ayant pris le service de M. Pétrequin dans le mois d’octobre 1842, je trouvai dans ses rangs un jeune homme de 22 ans, affecté d’un abcès froid, ouvert en arrière du coté droit du sacrum. Ce jeune homme avait longtemps demeuré dans des appartements humides ; il était pâle, amaigri et tombé dans le marasme; il mourut sans avoir éprouvé aucune douleur ni aucune gène dans les mouvements de la cuisse du côté droit et sans qu’on eût remarqué chez lui aucune des positions qui sont propres aux maladies de la hanche.

A l’autopsie, on reconnut que l’abcès, qui s’était ouvert en arrière du sacrum, passait au-dessous du muscle fessier et s’engageait dans le bassin à travers l’échancrure sciatique, et en cherchant à reconnaître quelle était l’origine de cet abcès, on put le suivre de l’excavation du bassin dans la gaîne des psoas et iliaque, et de cette gaine dans l’articulation de la hanche, qui était remplie de pus, ainsi que la fosse iliaque.

Les cartilages du fémur et de la cavité cotyloïde étaient absorbés presque complètement. La partie restante n’offrait aucune trace du ramollissement, la membrane synoviale était inégale à sa surface interne et noirâtre, comme l’est toujours dans les autopsies la surface interne des abcès depuis longtemps ouverts. La capsule fibreuse était ouverte en avant, et laissait communiquer le pus de l’articulation avec celui de la gaine du psoas et iliaque réunis.

Du reste, il n’y avait aucune altération appréciable dans la capsule fibreuse, le tissu cellulaire et les muscles. Par conséquent, point de fongosités, point de tissu lardacé. Rien ne mettait obstacle aux mouvements de la cuisse sur le bassin.

L’examen des organes intérieurs de ce malade ne me fit reconnaître aucune altération appréciable : il n’y avait point de tubercules dans le poumon, ni dans les autres organes.

Plus souvent, la capsule est ouverte à sa partie interne et supérieure, et le pus fuse le long du psoas de façon à simuler un abcès de la fosse

iliaque; mais cet abcès s’ouvre en avant, à la cuisse, et non à la fesse comme dans l’observation précédente. On a vu un exemple de cette communication dans l’observation VII. Il serait du reste possible que, dans l’observation de M. Bonnet comme dans la mienne, la suppuration ait débuté dans le bassin, et n’ait envahi l’articulation que consécutivement. Ces deux faits se ressemblent encore sous ce point de vue, que la tête du fémur avait gardé sa position normale jusqu’au degré le plus avancé de l’affection. J’aurai occasion plus loin de revenir sur cette circonstance, à l’occasion du mécanisme des déplacements.

Lorsque la synoviale est perforée à sa partie externe et postérieure, le pusse rassemble entre les muscles pelvi-trochantériens ; de là, il passe sous le grand fessier, et vient se faire jour au-dessous de son bord postérieur; les trajets fistuleux se forment alors à la partie postérieure et externe de la cuisse. D’après M. Bonnet, il peut aussi fuser dans le bassin en suivant les muscles obturateur interne et pyramidal.

Le rassemblement du pus sorti de la synoviale en foyers extérieurs constitue les abcès par congestion, abcès ossifluents de M. Gerdy.