CHAPITRE IX. — DÉPLACEMENTS ET LUXATIONS SPONTANÉES

Le phénomène qui semble le premier avoir appelé l’attention des auteurs.sur les tumeurs blanches des jointures, ce sont les déplacements que l’on observe souvent dans celles des grandes articulations. Ce sont eux que l’on a désignés sous les noms de luxations consécutives ou spontanées; surtout fréquents à la hanche, ils y ont frappé tous les praticiens, depuis Hippocrate jusqu’à J.-L. Petit.

Les luxations spontanées ou consécutives peuvent être complètes ou incomplètes, selon que les surfaces se sont ou ne se sont pas entièrement quittées. Dans le premier cas, les ligaments sont tout à fait rompus, quelquefois même ils sont tellement effacés par le développement du tissu cellulo-vasculaire qu’on n’en distingue plus de traces; on ne trouve plus qu’une masse fongueuse ou lardacée homogène qui entoure les os. Ceux-ci

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sont eux-mêmes dépouillés de leur périoste et (le leurs cartilages; ils sont raréfiés par le développement des fongosités interstitielles et du pus. Lorsque les surfaces ne se sont quittées qu’incomplélement, les ligaments ne sont détruits qu’en partie. Voyons maintenant ce que deviennent ces lésions, observées plus spécialement dans les diverses articulations.

Aux phalanges, la luxation est assez rare; je ne l’ai observée qu’incomplète; elle a lieu en arrière; on trouve le ligament palmaire déchiré. En effet, dans les tumeurs blanches des doigts abandonnées à elles-mêmes, ces organes tendent à se fléchir ; dans la flexion, la surface de la phalange inférieure tend à glisser en arrière de celle de la phalange supérieure, surtout lorsque celle-ci est diminuée de consistance ou détruite ; le ligament palmaire est tendu, et, ramolli par la lésion, il cède et déchire. Voici un exemple de ce genre.

Tumexir blanche du pouce

Le nommé T., demeurant rue des Épingles, âgé de 22 ans, tousse depuis longtemps; expectoration abondante; signes physiques indiquant des cavernes des deux côtés; marasme; diarrhée; sueurs colliquatives. Depuis 2 ans environ il éprouve des douleurs dans l’articulation phalangophalangienne du pouce gauche ; des abcès s’y sont formés, et se sont ouverts aux côtés interne et externe. — Cette partie a le double de son volume normal ; les mouvements causent une douleur intolérable et de la crépitation. L’articulation est demi-fléchie ; la direction des os et le toucher font reconnaître que la seconde phalange fait saillie en arrière au dessus de la première.

Le malade meurt au bout d’une quinzaine de jours (en 1850).

Le tissu cellulaire et les ligaments sont confondus en une seule masse cellulo-vasculaire ; les trajets fistulcux, passant au travers, arrivent aux surfaces osseuses, qui sont dépouillées de cartilage; la poulie articulaire de la phalange est détruite. Elles sont déplacées de façon que la partie postérieure delà surface de la première phalange répond à la partie antérieure de celle de la seconde. Ces os ne sont pas augmentés de volume; mais leur tissu est raréfié, et leurs cellules sont remplies de tissu vasculaire et de noyaux jaunâtres de matière albumine-fibrineuse jaunâtre. La première phalange renferme de plus une petite caverne remplie de pus et tapissée de fongosités.

Au poignet, il n’y a habituellement pas de déplacement. Cependant, dans les tumeurs blanches intenses ou anciennes, le cubitus fait saillie en arrière au-dessus des os du carpe, sur lequel il est luxé. Il y a donc luxation du cubitus en arrière. Cela arrive surtout lorsque la main a été tenue en état de pronation forcée , position qui tend à porter cet os en arrière. Quelquefois le radius suit le cubitus, et fait aussi saillie en arrière du poignet, tandis que le carpe fait au contraire saillie en avant. Cette lésion, que M. Bonnet ne mentionne pas, constitue une véritable luxation incomplète du poignet en avant. Elle est accompagnée d’une production exubérante de tissu vasculaire fongueux, de façon que les ligamens sont tout à fait relâchés, et que les surfaces articulaires sont éloignées l’une de l’autre. Voici un cas où elle a été observée.

Tumeur blanche (lu poignet.

Un militaire, de constitution forte et sanguine, âgé de 20 à 24 ans, entra à l’hôpital militaire au commencement de 1848, porteur d’un gros abcès à la partie interne du poignet. Il a ressenti depuis quelques mois de vives douleurs dans cette partie, sans cause connue. Le poignet est déformé comme dans les affections de l’articulation ; la main est portée en dedans, étendue; les doigts sont étendus et comme aplatis. Cependant il n’y a pas de crépitation par les mouvements, et le côté radial de l’articulation n’est pas meme douloureux.

L’abcès est ouvert au moyen du bistouri ; il s’en écoule un pus blanc, crémeux, assez abondant. — On applique des cataplasmes. Peu à peu, des fongosités vinrent faire saillie à travers les lèvres de l’incision, sous la forme de bourgeons charnus, et l’élargirent au point de lui donner une forme circulaire; la tuméfaction augmenta; le cubitus faisait de plus en plus saillie en arrière; d’autres abcès et d’autres ouvertures se formèrent successivement au dos de la main ; — à la région thénar ; — et à la partie externe et postérieure du poignet. Chacune de ces ouvertures suivit la meme marche que la première, c’est-à-dire que des masses de fongosités s’y développèrent, et leur donnèrent la forme circulaire ; chacune d’elles avait ainsi l’apparence d’une solution de continuité pratiquée avec la potasse caustique. — En même temps, le gonflement était devenu énorme; les"

douleurs étaient vives; la main était inclinée sur son bord radial et placée dans l’extension ; les os de l’avant-bras faisaient saillie en arriéré, tandis que l’axe de la main passait en avant et au-dessous d’eux. Les plaies fournissaient toujours un pus blanc et abondant ; les fongosités étaient rouges, mollasses, et saignaient au moindre contact. — N’oublions pas de dire que cet homme avait constamment tenu son avant-bras en pronation.

Après les cataplasmes , on essaya la compression ; elle parut d’abord amener quelque amélioration; mais cette action cessa bientôt, et alors, un nouvel abcès s’étant formé, on en revint aux cataplasmes. Cependant, le gonflement et les fongosités ne faisant qu’augmenter sous leur intluence, on eut recours aux irrigations et aux fomentations d’eau froide, la main étant fixée sur une planchette destinée à assurer l’immobilité de l’articulation. Comme la compression, l’eau froide produisit au début de son emploi une amélioration; la douleur diminua; le gonflement et la suppuration diminuèrent un peu et les bourgeons charnus devinrent un peu moins exubérants. Cependant cette amélioration ne fut aussi que de courte durée. On cessa l’emploi de l’eau froide, qui était incommode et gênant, et l’on en revint aux cataplasmes. Plus tard, on voulut encore appliquer un bandage compressif; mais le malade ne le supporta pas, ou ne voulut pas le supporter. On donna également à l’intérieur l’iodure de potassium.

Cependant, malgré la forte constitution du malade, les douleurs continues et la suppuration abondante minèrent sa santé ; ses traits commencèrent à s’altérer; la fièvre hectique s’établit; et l’on songea à l’amputation.

Elle fut pratiquée à la partie moyenne de l’avant-bras ; le malade guérit.

A l’autopsie du membre, on trouva tous les tissus qui environnent l’artion, les tendons et leurs gaînes, la synoviale, les ligaments, les muscles, le tissu cellulaire , confondus en une masse cellulo-vasculaire mollasse, renfermant de nombreux vaisseaux, rassemblés sur certains points en plus grande abondance, de façon à former des faisceaux , des houppes, vrais centres d’injections. Cette masse était parcourue par des trajets fistuleux à parois noirâtres, se rendant à l’articulation. Les fongosités qui apparaissaient à l’extérieur des plaies étaient constituées par des parties de ce même tissu fortement vascularisées et gorgées de sang. Les cartilages articulaires étaient totalement détruits, et remplacés par une couche fongueuse

de 2 à 5 millimètres d’épaisseur, fortement injectée. Au-dessous, les o? étaient raréfiés ; leur tissu était rouge-brun, avec trois ou quatre noyain albumino-fibrineux jaunâtres ; cette altération s’étendait tout au plus à ui ou deux centimètres de profondeur. — Le cubitus se trouvait tout à fait ei arrière de la surface articulaire du carpe, et n’y touchait môme plus ; quani au radius, le bord antérieur de sa cavité glénoïde répondait à la partie postérieure du condyle carpien. — Voilà ce qui produisait cette déformation et cet énorme gonflement du poignet.

M. Nélaton dit avoir vu une pièce (1) qui lui a été montrée par iVL Richet, dans laquelle les os du carpe avaient quitté tout rapport avec le radius. L’extrémité inférieure de celui-ci s’était portée dans la paume de la main, tandis que les os du carpe étaient remontés en arrière d’un centimètre sur sa face dorsale. — Cette maladie était en voie de guérison, car les ligaments avaient repris de la solidité; il y avait pourtant encore de nombreuses fistules fournissant du pus.

Voilà donc trois espèces de déplacements bien constatés dans les tumeurs blanches de cette articulation : luxation du cubitus en arrière ; luxation du carpe en avant ; luxation du carpe en arrière. La première est la plus commune ; la dernière est très-rare.

L’articulation du coude, beaucoup plus solide et plus serrée, offre des déplacements beaucoup moins nombreux. Le seul qui ait été observé, c’est la luxation du radius en dehors et en arrière, déjà signalée par Boyer, étudiée ensuite par Lobstein et M. Bonnet. Celte luxation est le résultat de la flexion jointe à la pronation forcée de l’avant-bras, position dans laquelle la tète du radius fait effort pour s’échapper en arrière. — On ne concevrait la possibilité d’autres déplacements que si l’apophyse coronoïde ou l’olécrane étaient détruits ou avaient perdu toute leur solidité. Ce cas est possible; mais il paraît n’avoir pas encore été observé.

Dans les tumeurs blanches de l’épaule, Lobstein (2) Sanson (3), M. Nélaton (4), mentionnent deux espèces de luxations spontanées de l’humérus,

(1) Nélaton, Eléments de pathologie chirurgicale, t. II.

(2) Lobstein, Anatomie patholoigque.

(3) Roche et Sanson, Eléments de pathologie médico-chirvgicale.

(4) Nelaton, l. c.

la luxation en bas, dans l’aisselle, et la luxation en dedans et en haut, sous la clavicule. Mais aucun auteur n’en rapporte d’observation détaillée, ni d’autopsie, et sur le vivant, on peut très-facilement s’en être laisser imposer par des destructions considérables de la tête de l’humérus ou de la cavité glénoïde. L’observation suivante, empruntée à M. Bonnet, montre combien une erreur est facile dans ce cas.

Tumeur blanche de l’épaule (1).

Une femme de 26 ans languit pendant plus d’une année, à PIIotel-Dieu de Lyon, pour un abcès de l’articulation scapulo-humérale, avec fistules nombreuses qui s’ouvraient dans tous les sens autour de l’articulation. Dixhuit mois avant la mort, lorsque je vis la malade pour la première fois, il y avait au-dessous de l’acromion un enfoncement d’un traversde doigt au moins, et semblable en tout à celui que l’on observe dans les luxations traumatiques de l’épaule ; cet enfoncement réveilla dans mon esprit l’idée d’une luxation spontanée. Je demandai à la malade si l’altération de l’épaule avait succédé à une chute, ou à tout autre accident capable de déplacer le bras ; elle répondit qu’elle n’avait jamais éprouvé les accidents dont je lui parlais, et que sa maladie était venue peu à peu, sans cause connue, et sans qu’elle sût comment s’était manifesté l’enfoncement qu’on remarquait au-dessous de l’acromion. Arrêté par ses réponses sur l’idée que le déplacement que j’observais au-dessous de l’acromion n’était pas accidentel, je dus en chercher la cause anatomique. Cette cause pouvait être une luxation spontanée dans le creux de l’aisselle, une absorption isolée ou simultanée de la tète de l’humérus et de la cavité glénoïde. Pour distinguer ces deux états, je recherchai d’abord si je sentirais la tête de l’humérus dans le creux de l’aisselle; cette exploration offrait quelques difficultés, tant le bras était fortement appliqué contre le tronc, et tant étaient solides les adhérences qui maintenaient ces rapports fixes avec l’omoplate. L’exploration que je pus faire ne me permit de distinguer aucune saillie dans le creux de l’aisselle.

La direction de l’axe de l’humérus me confirma du reste dans l’idée

(1) Bonnet, Traité des maladies des articulations, tome II, p. 578.

qu’il n’y avait pas de luxation ; car si, en le suivant de bas en haut, on le voyait aboutir un peu plus en dedans que dans l’état normal, il était loin de se diriger vers le creux de l’aisselle, comme on le voit dans les luxations véritables; le coude était du reste presque immédiatement en contact avec le tronc, ce qui n’aurait pas eu lieu sans doute si la luxation eût été opérée.

Je négligeai de mesurer la longueur comparée des deux humérus; il faut pour étudier un fait complètement, ne pas l’observer pour la première fois.

La malade étant morte après avoir passé par tous les degrés du marasme, je trouve que tous les abcès qui disséquaient les muscles de l’épaule, et particulièrement la deltoïde et le muscle biceps, provenaient de l’articulation dont la capsule était presque complètement ulcérée. Tous les cartilages avaient disparu, et toutes les surfaces articulaires étaient recouvertes d’une couche grisâtre de matière purulente; la tête de l’humérus était presque complètement absorbée, et il ne restait rien en dedans d’une ligne que l’on aurait tirée du grand au petit trochanter, et qui aurait passé sur les parties supérieures des deux éminences. La surface de l’humérus était friable, infiltrée de suppuration ; la section de l’os me montra qu’il contenait un noyau du volume d’une petite noix tout rempli de matière tuberculeuse, au milieu de laquelle se trouvaient répandus des fragments d’os nécrosés. Les parties dans lesquelles s’était fait l’épanchement de matière tuberculeuse étaient parfaitement limitées et complètement ramollies. Je dois noter ici que des masses de matière tuberculeuse se trouvaient également dans les ganglions lymphatiques qui entouraient l’articulation de l’épaule.

Autour des parties infiltrées de matière tuberculeuse s’en trouvaient d’autres infiltrées de pus et de sang noirâtre, toutes profondément ramollies.

La cavité glénoïde était non seulement privée de cartilage, elle était absorbée vers sa partie inférieure dans une profondeur de 3 à 4 millimètres. Sa section nous montra que la partie de l’omoplate qu’elle termine était dure, éburnée, et telle que devait la produire une ossification interstitielle.

L’humérus semblait un peu abaissé de 3 millimètres au-dessous de l’acromion. Du reste, ses rapports avec la cavité glénoïde n’étaient point changés. Ces deux parties étaient en quelque sorte engrénées l’une dans l’autre par les inégalités que présentait leur surface.

On négligea de pousser plus loin celle aulopsie; les poumons, qui étaient probablement le siège de tubercules, ne furent point examinés.

Cette intéressante observation nous montre les principales altérations des os décrites dans le chapitre VI. Ainsi, on y voit la destruction des cartilages et celle de la substance osseuse elle-même, l’infiltration purulente, la tuberculisation, la condensation de l’os, et les fongosités indiquées par M. Bonnet par les mots : infiltration de sang noirâtre et ramollissement.

Relativement au point qui fait l’objet de ce chapitre, elle montre combien il faut être réservé avant d’accepter un fait de cette nature. Cependant, M. Bonnet ne va-t-il pas trop loin lorsqu’il révoque en doute la possibilité de ces luxations? Dans ces maladies, dit-il, le bras ne se porte jamais assez en haut et en dehors, pour déterminer une luxation. Mais ne sait-on pas qu’il est des cas de relâchement ligamenteux et musculaires, de paralysie, dans lesquels la luxation se produit avec une extrême facilité; et ce relâchement ne peut-il pas coïncider avec une tumeur blanche, être même déterminé par une infiltration de matière plastique dans les tissus? D’autre part, la contraction musculaire peut amener des déplacements, surtout lorsque les tissus sont déjà ramollis; et nous verrons plus tard que cette contraction joue un grand rôle dans les tumeurs blanches. Du reste, continue-t-il, le bras s’élevât-il un peu, les adhérences qui l’unissent à l’épaule dans ces cas, font que les mouvements qu’il exécute se passent tout entiers dans l’épaule elle-même. En posant cette objection, M. Bonnet n’a pas songé que, s’il est des cas où, en effet, des adhérences s’établissent, il en est d’autres où tous les moyens d’union entre les surfaces sont ramollis ou détruits, où même des couches de fongosités mollasses viennent éloigner ces surfaces et les prédisposer ainsi aux luxations. D’ailleurs, appliquez cette raison à toute autre articulation, dites que des adhérences unissent le fémur à l’os des îles, le tibia au fémur, l’astragale au tibia, dans les tumeurs blanches de la hanche, du genou et du pied, et vous prouverez que ces articulations non plus ne doivent pas offrir de luxations spontanées. — J’admets donc la possibilité des luxations spontanées de l’épaule, indiquées par les auteurs; mais je crois qu’elles doivent être fort rares, et je n’en connais aucun exemple avéré.

Au pied, on n'observe jamais ia luxation complète. Les simples déplacements, ou luxations incomplètes, sont au contraire très-communs. Le plus fréquent est l’extension forcée du pied, comme on la voit dans le pied équin; lorsqu’elle est considérable, la surface articulaire de l’astragale vient faire saillie en avant, tandis que le tibia va en arrière toucher l’apophyse du calcanéum. Ensuite viennent les inclinaisons ou renversements du pied en dedans, dans lesquels l’astragale vient faire saillie sous la malléole externe, et ceux en dehors, dans lesquels c’est au côté interne que l’astragale fait saillie. Le pied est en meme temps plus ou moins étendu. Le premier cas répond au pied-bot varus, le second au valgus. Toujours on trouve les ligaments ramollis et relâchés ; les malléoles peuvent encore exister, ou être détruites ; le péroné est écarté du tibia, le ligament inter-osseux étant très-relâché ou même tout à fait détruit. Dans tous ces cas, les muscles du côté vers lequel l’inclinaison a lieu sont contractés et raccourcis, et leurs tendons fortement tirés. Ainsi dans l’extension forcée, c’est le tendon d’Achille ; dans la déviation en dedans, ce sont le jambier antérieur et les extenseurs des orteils; dans la déviation en dehors, ce sont le jambier postérieur, les fléchisseurs et les péroniers. Ces parties sont exactement dans l’état où on les trouve dans les variétés correspondantes de pieds-bots. Je crois devoir insister sur cette circonstance, à laquelle on ne fait généralement pas attention, et qui n’est pas sans importance pour le traitement.

Enfin, on voit aussi quelquefois, mais beaucoup plus rarement, un raccourcissement du pied dû â un véritable tassement; on trouve alors l’astragale alfaissé, écrasé, par suite de la raréfaction de son tissu et de la dilatation de ses cellules.

Au genou, l’on observe à la fois de simples déplacements et des luxations. Les premiers, dont il a été parlé dans le chapitre précédent, consistent en inclinaisons de la jambe en dehors, très-rarement en dedans. On trouve alors, comme cause organique de ces inclinaisons, soit un ramollissement extrême ou une destruction complète des ligaments du côté opposé à l’inclinaison, soit une destruction du tissu osseux du côté de l’inclinaison. Cette dernière lésion m'a occupé précédemment, et je ne fais que la rappeler ici par occasion.

Les luxations proprement dites sont de trois sortes : 1° luxation en avant ; 2° luxation en arrière; 3° luxation en dehors et en arrière, avec rotation de la jambe en dehors.

Sir A. Couper est le seul auteur qui rapporte un fait de luxation spontanée en avant. Dans ce cas, la jambe était dirigée en avant, et faisait un angle droit avec la cuisse, de façon que la plante du pied formait un plan vertical, et se présentait en avant quand le malade marchait. On trouva le tibia soudé à la partie antérieure des condyles du fémur ; la rotule était également soudée avec ce dernier os.

La luxation en arrière peut avoir lieu, soit par un mouvement exagéré de flexion, soit par suite de manœuvres d’extension forcée qui font glisser le tibia en arrière du fémur. C’est dire assez quelle n’est possible que dans les tumeurs blanches anciennes et qui n’ont pas été soumises à un traitement régulier. En dehors de ces conditions elle ne l’est pas. Voilà ce qui m’explique comment MM. Bouchet et Duval (1) l’ont rencontrée trèssouvent, tandis que sur un grand nombre de cas, je ne l’ai jamais vue qu’une fois. Je trouve la confirmation de cette opinion dans l’altération que ces praticiens s’accordent à signaler comme constante dans ces cas : je veux parler de l’usure et de la destruction de la moitié postérieure des condyles fémoraux; cette partie forme un plan incliné de bas en haut et d’avant en arrière, sur lequel glisse la surface articulaire du tibia, sollicitée à se déplacer par l’action musculaire. M. Bonnet a fait l’autopsie d’un enfant chez lequel cette destruction atteignait une profondeur d’un centimètre et demi. — Il est à peine besoin d’ajouter que toujours le ligament rotulien est entièrement détruit et que d’ordinaire la jambe est fléchie sur la cuisse. Elle ne l’est pourtant pas toujours, comme le prouve l’observation suivante.

0B8ERVAT10N XVI.

Tumeur blanche du genou. Luxation en arrière.

Au mois de septembre 1850, je vis à l’hôpital de Béthanie à Berlin, un homme de 21 ans, atteint depuis l’àge de 13 ans d’une tumeur blanche du genou. Il avait les joues colorées, et jouissait du reste d’une bonne santé. Après avoir été traité dans plusieurs hôpitaux, il vit la jambe se porter eu arrière de la cuisse, il y a environ 3 ans. — Aujourd’hui, voici ce qu’on voit. Genou double de l’autre en volume, offrant quelques fistules qui

0) Duval, Journal des spécialités, tome I.

fournissent un pus séreux. Tissus peu engorgés ; on sent très-distinctement en avant les condyles du fémur, surmontés de la rotule placée dans leur intervalle ; en arrière, au-dessus du creux poplité, on sent de même les surfaces articulaires du tibia. Il n’y a plus de trace du ligament rotulien, et le tibia est un peu remonté le long du fémur, de façon que la jambe est légèrement raccourcie. Elle est étendue sur la cuisse, et le malade peut lui faire exécuter de légers mouvements de flexion. Il raconte que, lorsque ce déplacement s’est opéré, il a ressenti des douleurs atroces, et qu’alors aussi plusieurs fragments osseux se sont fait jour par les trajets fistuleux. — On n’emploie rien que des pansements simples ; le malade s’en trouve très-bien.

La circonstance de l’issue des fragments osseux doit nous faire penser que cette luxation a été accompagnée de la destruction de la partie postérieure des condyles du fémur, le long de laquelle le tibia aura glissé, comme l’indique M. Bonnet.

La luxation en arrière et en dehors avec rotation en dehors est la plus commune ; elle est la règle, les autres sont des exceptions. Elle est toujours incomplète. Dans ces cas, on trouve le condyle externe du tibia faisant saillie au côté externe et postérieur du fémur ; cette saillie peut aller jusqu’à comprendre la moitié de la surface articulaire de ce condyle. D’autre part, le condyle interne du fémur fait saillie en dedans ; il ne fait pas saillie en arrière, comme on pourrait le croire au premier abord : le tibia semble avoir tourné autour de son bord articulaire interne, de façon que ce bord ne dépasse le fémur ni en avant, ni en arrière, et n’en est pas dépassé. Souvent la rotule a subi le même mouvement, de façon qu’elle est placée vis-à-vis du condyle externe du fémur ; d’autres fois elle est restée à sa place. Dans le premier cas, le ligament rotulien est intact, ou du moins peu altéré. Dans le second, il est ramolli et relâché. Cette circonstance anatomique explique fort bien cette différence de position. On a vu un exemple de ce genre de luxation dans l’observation VI ; dans ce cas la rotule était restée en place, au devant des condyles fémoraux.

J’arrive maintenant aux déplacements les plus importants, à ceux qui ont le plus fixé l'attention des praticiens, et qui ont le plus exercé leur

sagacité dans l’explication de leurs causes et de leur mécanisme: ce sont ceux du fémur. Je tâcherai d’arriver, par la simple observation des faits, par la considération des lésions anatomiques, à résoudre ce difficile problème; j’espère que la conclusion que j’en tirerai satisfera mieux l’esprit que les nombreuses hypothèses que l’on a émises sur ce sujet.

Les déplacements du fémur sont de trois sortes : 1° l’enfoncement du col du fémur dans la cavité cotyloïde ; 2° la luxation ischio-pubienne ; 3° la luxation ilio-ischiatique.

L’enfoncement du col du fémur peut être dû à plusieurs causes. Il peut être dû à la destruction partielle ou totale de la tête du fémur par la maladie ; il peut l’être à la destruction du fond de la cavité cotyloïde, qui permet à la tête du fémur de passer dans le bassin ; enfin, ces deux lésions peuvent se trouver réunies, la tête du fémur et la cavité cotyloïde étant l’une et l’autre affectées par la destruction. Il est à peine besoin de dire que ces lésions sont accompagnées de raccourcissement de la cuisse. — Cet enfoncement est très-rare.

La luxation ischio-pubienne est beaucoup plus rare encore; mentionnée par Hippocrate et par Galien, la science n’en possède que trois observations authentiques, rapportées par Portai (1). Dans ces cas, la tête du fémur était placée sur le trou obturateur, entre le ligament obturateur et le muscle obturateur externe ; elle répondait aux branches ascendante de l’ischion et descendante du pubis. Le ligament rond existait encore, mais il était relâché et aminci. Portai ne fait pas mention de l’état du rebord cotyloïdien; il est probable qu’il devait être détruit en bas et en dedans, non seulement dans sa partie cartilagineuse, mais encore dans sa partie osseuse; c’est seulement à la suite de cette lésion que l’on conçoit une luxation dans ce sens, la tête du fémur pouvant alors glisser de sa cavité vers le trou obturateur. — Il y a dans ce cas allongement de la cuisse. Cependant il pourrait ne pas exister s’il y avait une destruction de la tête du fémur.

La luxation ilio-ischiatique, luxation sur l’os des îles, luxation en dehors et en arrière, est de toutes la plus fréquente, celle qui a provoqué les plus vives controverses. Heureusement, il existe maintenant assez de documcns, des autopsies assez nombreuses ont été faites, pour que l’on puisse en tirer des conclusions rigoureuses.

(1) Portai, Observations sur la nature et le traitement du rachitisme. Paris, 171)7.

Tous les faits s’accordent à nous montrer dans ces cas les lésions sui-

vantes :

1° La cavité cotyloïde est dépouillée de son cartilage, et tapissée d’une couche de tissu cellulo-vasculaire. Le peloton adipeux: qui en remplit le fond est tantôt rouge, fortement injecté, gonflé, quelquefois au point de la remplir à moitié, tantôt affaissé, ulcéré, ou même tout à fait détruit. L’os lui-même est raréfié, rempli de fongosités, et offre parfois des lamelles nécrosées. Cette cavité contient habituellement du pus; elle peut cependant ne pas en renfermer.

2° Le bourrelet cartilagineux qui entoure la cavité est toujours complètement détruit à sa partie supérieure et externe; il l’est souvent dans tout son pourtour. Le rebord osseux offre l’altération précédemment décrite ; il est de plus souvent détruit en certains points, et surtout à sa partie supérieure et externe.

3° Le ligament rond est toujours déchiré, soit à l’une de ses insertions, soit en son milieu. La capsule est déchirée en haut et en arrière, de façon à livrer passage à la tête du fémur ; quelquefois elle l’est sur d’autres points ; elle est relâchée, ramollie, ou tout à fait détruite. La synoviale est plus ou moins injectée, et tapissée de couches de tissu cellulo-vasculaire d’une épaisseur variable.

4° La tête du fémur est dépouillée de son cartilage, ordinairement en totalité, quelquefois partiellement. L’os offre toujours, au moins dans ses couches superficielles, les lésions décrites précédemment; il est tantôt dénudé , tantôt recouvert de couches de tissu cellulo-vasculaire. Assez souvent des portions plus ou moins considérables de la tète du fémur sont nécrosées ou détruites. Le périoste du col est épaissi, injecté, et se détache facilement; quelquefois du pus le sépare de l’os. La tète et le col présentent aussi parfois des cavernes pleines de pus.

5° La tête du fémur est ordinairement placée à la partie antérieure de la fosse iliaque externe, sous le muscle petit fessier, rarement entre lui et le moyen fessier. Quelquefois elle est portée en arrière; on peut la rencontrer jusqu’à la partie supérieure de la grande échancrure sciatique, ce qui constitue la luxation en arrière et en bas de Boyer. Quelquefois enfin elle est appuyée sur le rebord cotyloïdien dépouillé de cartilage : il y a dans ce cas luxation incomplète, et l’on a trouvé un sillon creusé dans le tissu raréfié de cette tète par la pression du rebord.

La tête du fémur est habituellement baignée par le pus. Les parties

voisines sont intiltrées de tissu cellulo-vasculaire de nouvelle formation. Enfin, assez souvent le périoste qui recouvre l’os des îles est détruit, et cet os lui-même a subi diverses altérations. On conçoit même qu’il puisse être entièrement perforé, et que la tête luxée puisse, par un déplacement consécutif, s’enfoncer dans le bassin et parvenir dans la fosse iliaque interne, au-dessous du muscle iliaque. Je n’ai jamais observé cette lésion ; mais on trouvera dans une observation suivante un fait où peu s’en faut qu’elle n’eût existé, et qui suffit pour prouver qu’on pourrait fort bien la rencontrer.

On conçoit qu’une exostose puisse se produire, soit dans la cavité cotyloïde, soit sur la tête du fémur, et devenir ainsi cause de luxation, par la pression exercée sur celle-ci. Il paraît qu’on a vu de ces cas ; quant à moi, je n’en ai jamais rencontré, pas plus que je n’ai rencontré le gonflement des os.

M. Nélaton mentionne aussi la luxation en haut, dans laquelle la tête du fémur est appuyée sur le rebord de l’os iliaque, entre l’épine iliaque antérieure et inférieure et l’éminence iléo-pectinée, au-dessous du muscle psoas-iliaque. Je n’en connais d’ailleurs pas d’observation détaillée et je doute fort qu’on ait jamais vu cette luxation à la suite d’une tumeur blanche.