CHAPITRE X. — TRANSFORMATION DES ARTICULATIONS

Joute maladie de longue durée, qui affecte la nutrition des organes, tend à les transformer en y laissant des traces indélébiles. C’est ce qui a lieu pour les tumeurs blanches des articulations : lorsqu’elles guérissent, elles laissent après elles un état pathologique, qui varie depuis la simple raideur jusqu’à l’ankylose la plus complète. — Ce sont ces états dont je vais maintenant examiner les conditions anatomiques.

Ils sont caractérisés par la formation de tissu fibreux ou osseux, soit à 1 intérieur des articulations, soit en dehors d’elles, à leur pourtour. A 1 intérieur, ce sont des brides fibreuses qui unissent entre elles les parties

contiguës de la synoviale ou des os; ou bien ces derniers sont soudés ensemble par un tissu osseux de nouvelle formation. Celui-ci est d’abord dur et compact, comme l’est toute nouvelle ossification, comme l’est en particulier le cal à son début. Plus tard il est raréfié à l’intérieur, il devient celluleux , et acquiert tout à fait l’aspect des extrémités articulaires qu’il réunit. Comme elles, il est formé d’une lame de tissu compact recouvrant du tissu spongieux; et il n’est plus possible de tracer la ligne de démarcation entre les deux os.

A l’extérieur des articulations, ce sont des masses de tissu fibreux développées soit dans les ligaments, soit dans le tissu cellulaire environnant. Ce sont ensuite des ponts de substance osseuse dus à l’ossification de ces masses ; ces ponts peuvent réunir les deux os ensemble ; ils peuvent aussi ne se fixer qu’à l’un des deux, et appuyer simplement contre l’autre, de façon à mettre obstacle à ses mouvements.

A ces lésions se joignent la destruction des cartilages et la rétraction des muscles. Le cartilage détruit ne se reproduit plus : cette loi fait concevoir combien souvent à la suite des tumeurs blanches on doit trouver les surfaces osseuses dénudées, plus ou moins rugueuses, et frottant les unes contre les autres. Enfin, lorsqu’il y a position vicieuse ou déplacement, les muscles sont rétractés, raccourcis et tendus ; lorsque cet état a duré longtemps, ils sont infiltrés de graisse, ou bien ils ont subi la transformation fibreuse, leurs fibres ayant été peu à peu remplacées par des fibres de tissu cellulaire.

Je rapporte ici, d’après M. Bonnet, un exemple d’une ankylosé complète, purement fibreuse.

Ankylosé fibreuse du genou.

Une femme de 45 ans avait le genou plié à angle droit sur le fémur depuis sept années ; depuis quatre ans cette articulation était le siège de suppurations qui s’étaient fait jour au dehors par diverses ouvertures fistuleuses qui persistaient encore. Je pratiquai l’amputation de la cuisse, et voici ce que l’on observa à l’autopsie : il est impossible de déterminer le

(1) Bonnet, Traité des maladies des articulaires, t. II, page 132.

plus petit léger mouvement d’extension de la jambe sur le fémur ; après la section des muscles du jarret, la flexion reste la même, les mouvements sont toujours impossibles.

Le périoste du fémur est devenu osseux au voisinage de l’articulation ; il est hérissé de végétations inégales ; tout le tissu cellulaire placé entre les ligaments et les aponévroses est devenu fibreux ou fibro-cartilagineux. Cette formation accidentelle de tissu fibreux est surtout très-considérable en arrière ; après l’avoir coupé ainsi que les ligaments, le redressement ne s’effectue point encore.

La rotule est réunie au fémur par des adhérences celluleuses, tous les . cartilages sont absorbés, et la synoviale adhère à elle-même par un tissu cellulaire très-serré au dessus et sur les côtés de la rotule; elle est unie également à la partie antérieure de la surface articulaire du fémur, privée de cartilages.

En arrière, le fémur offre une cavité profonde d’un centimètre à peu près. Cette cavité est inégale, rugueuse, et recouverte de quelques fongosités suppurantes ; elle reçoit la partie supérieure du tibia qui s’y enfonce, et, bien qu’il n’y ait point d’adhérences osseuses, tout mouvement est impossible ; lorsqu’on a voulu étendre forcément la jambe sur la cuisse, le tibia s’est luxé en arrière.

Cette observation montre comment un tissu fibreux serré peut produire une ankylosé complète, sans que les os eux-mêmes adhèrent en rien. Elle montre aussi comment les extrémités articulaires peuvent rester libres, bien que privées de cartilage, et comment, par conséquent, une tumeur blanche avec destruction des cartilages peut guérir sans ankylosé. Enfin, on y voit encore un exemple de cette usure des condyles du fémur dont j’ai parlé précédemment, et de la facilité avec laquelle, dans ces cas, une extension forcée peut déterminer la luxation de la jambe en arrière.

Voici, au contraire, deux observations où l’ankylose était due à une soudure complète des os.

Ankylosé osseuse du coude.

Un homme d’environ 45 ans, qui avait eu dans sa jeunesse une tumeur blanche du coude droit, vint mourir à l’hôpital St. -Pierre, d’une maladie interne. Son coude était complètement ankylosé dans la demi-llexion, et l’on voyait, tant au côté-externe qu’au côté interne, des cicatrices enfoncées, adhérentes, restes d’anciens trajets fistuleux.

A l’autopsie, je trouve ces trajets représentés par des brides fibreuses, blanches, qui unissent ces cicatrices aux parties profondes. Les os sont entourés d’un tissu fibro-celluleux, blanc; il n’y a plus de traces, ni de synoviale, ni de cavité articulaire. Les tendons du biceps et du brachial antérieur sont fortement tendus et soulèvent la peau ; ces muscles sont, ainsi que le triceps, pôles et minces. Le cubitus et le radius sont complètement soudés à l’humérus, par toute la surface par laquelle ils le louchent; la section de l’articulation ne laisse apercevoir aucune trace de séparation: c’est le môme tissu spongieux qui se continue de l’un à l’autre, et un tissu spongieux tout à fait normal.

Pour le dire en passant, ce même cadavre offre à l’aîne gauche la trace d’un anus accidentel guéri, suite d’une ancienne hernie inguinale étranglée. L’examen démontre que la guérison s’est opérée par le mécanisme si bien décrit par Scarpa, et une bride celluleuse unit encore l’intestin è la cicatrice.

Évidemment cette articulation et ces os ont dû subir toutes les altérations que j’ai décrites comme caractérisant et constituant les tumeurs blanches. Ces altérations sont donc susceptibles de guérison, et le tissu osseux entre autre est susceptible de revenir complètement à son état normal.

On verra dans une de mes observations (section III, chapitre VI), un cas où l’ankylose osseuse a pu s’opérer, malgré l’existence d’une diathèse scrofuleuse et tuberculeuse des plus prononcée.

Quelles sont les modifications que présente dans ce cas la cavité articu-

luire? Quelquefois elle existe encore en grande partie, entourée par In synoviale transformée en tissu fibreux ; les replis de celle-ci sont etlucés en partie ou en totalité, les cartilages d’incrustation sont usés, amincis, ou bien détruits en tout ou en partie ; lorsqu’ils sont détruits, les extrémités osseuses apparaissent à nu ; elles sont polies et comme éburnées. D’autres fois, la cavité est remplacée par du tissu fibreux ou osseux qui réunit les extrémités articulaires. Quelquefois, en un point de ce tissu, il reste une cavité, dernière trace de l’ancienne cavité articulaire, remplie de sérosité, et représentant une espèce de kyste séreux. La capacité de ce kyste peut être accrue par l’adjonction de cavités creusées dans les os et formées à leurs dépens : ce sont les restes des cavernes osseuses. On peut aussi rencontrer dans les extrémités des os des kystes indépendants remplis de sérosité, ou des noyaux de tissu fibreux, ou des noyaux formés de tissu compact plus ou moins serré. Les kystes proviennent évidemment de cavernes transformées. Les noyaux fibreux peuvent reconnaître la même source, la caverne ayant été comblée par des tissus de nouvelle formation ; ils peuvent aussi résulter de la carnification de l’os. Les noyaux osseux peuvent provenir de ces deux altérations, par ossification du tissu fibreux, ou bien de la transformation des noyaux albumino-fibrineux, qui se métamorphosent directement en tissu osseux, constituant l’ostéosclérosc ou l’hypertrophie interstitielle. — Dans les ankylosés anciennes, on ne rencontre plus, ni noyaux fibreux, ni noyaux osseux compacts; on ne voit plus qu’un tissu spongieux uniforme. Sans doute avec le temps ces noyaux se transforment en tissu spongieux, comme cela a lieu pour la lamelle osseuse qui réunit les extrémités articulaires soudées, et pour le cal des fractures.

Enfin, on peut rencontrer soit dans les os, soit dans les tissus fibreux qui remplissent ou qui environnent l’articulation, des noyaux durs, crétacés, non organisés, entourés d’une membrane assez semblable h celle des kystes. Ce sont d’anciens tubercules, qui ont subi la transformation crétacée.

Je n’ai parlé dans ce qui précède que de ce qui arrive lorsque les os restent dans leurs rapports normaux; voyons maintenant ce qui arrive lorsqu’il y a eu luxation.

Ici, nousavonsà considérer les transformations subies par la surface articulaire supérieure, qui a été abandonnée, et celles subies par la surface inférieure, qui s’est déplacée.

A l’articulation coxo-fémorale, où l’on a le plus souvent l’occasion d’observer ces lésions, la cavité cotyloïde est quelquefois occupée par un liquide séreux analogue à celui que l’on rencontre dans les kystes, et qui semble avoir peu à peu pris la place de la sécrétion purulente. Plus souvent l’os est recouvert d’un tissu fibreux qui adhère aux parties voisines et se continue avec elles; tantôt en enlevant ce tissu, on retrouve une cavité peu profonde, reste de la cavité articulaire; tantôt la surface osseuse est continue, offrant seulement de légères inégalités. Ce dernier cas annonce un travail pathologique consistant : 1° en une destruction des bords de la cavité; 2° en une ossification du tissu fibreux qui l’a comblée. Ce double travail est attesté par ce que l’on trouve en sciant l’os iliaque vers le milieu de la partie occupée autrefois par la cavité : on voit alors que les parties répondant aux bords de celle-ci sont amincies, tandis que son fond est considérablement épaissi. Ce tissu osseux a d’ailleurs toutes les apparences du tissu spongieux normal.

L’extrémité supérieure du fémur, que l’on trouve en rapport avec l'os des îles, offre de nombreuses modifications. Tantôt la tête est restée entière, mais elle est dépourvue de cartilage et offre des inégalités. Tantôt elle a été en partie détruite, et il n’en reste plus que la moitié ou la partie inférieure. Enfin, il peut arriver qu’il n’en reste plus rien, et que ce soit la partie supérieure du col fémoral qui se mette en rapport avec l'os iliaque.

Quelle que soit la partie qui repose sur l’os des îles, leurs rapports peuvent être effectués de diverses manières. Il peut arriver que cette partie repose sur le périoste épaissi de cet os et s’y meuve ; souvent le périoste environnant s’est ossifié, et il y a une espèce de cavité de réception de nouvelle formation. On a même dit que cette nouvelle cavité pouvait s’encroûter de cartilages: mais je ne l’ai jamais vu, et il me semble probable que l’on a pris dans ce cas pour du cartilage ce qui n’était que du tissu fibreux épaissi. Je ferai remarquer en même temps, que parfois le tissu fibreux présente un aspect qui se rapproche tellement de celui du cartilage, que l’examen microscopique seul peut l’en faire distinguer.

D’autres fois, l’os iliaque est dénudé, et les deux surfaces osseuses se meuvent l’une sur l’autre, comme dans les articulations dont les cartilages ont disparu, sans qu’il y ait ankylosé. D’autres fois enfin, la nouvelle cavité de réception, dans laquelle l’extrémité du fémur se meut, est creusée dans l’os iliaque, par destruction de celui-ci, et elle arrive quelquefois jusqu’au bassin. Le cas où j’ai observé cette dernière circonstance est, je

crois, ie seul qui se trouve relaté dans les annales de la science. Il offre ceci de remarquable, que la cavité ainsi formée était remplie d’un liquide séreux, semblable à celui des kystes, dans lequel nageaient deux petits séquestres spongieux, de la grosseur d’une noisette environ. — On sait que des corps étrangers, des balles, des clous, etc., peuvent séjourner dans des kystes, sans provoquer aucun phénomène pathologique; ce fait prouve que la même chose peut arriver pour un séquestre, qui peut ainsi rester indéfiniment dans l’économie. Ainsi, une tumeur blanche avec nécrose peut guérir, sans que le séquestre soit expulsé ; il peut rester dans la cavité articulaire, ou dans une cavité de nouvelle formation, sans phénomènes morbides. On peut rapprocher ceci des corps étrangers des articulations. On sait en effet qu’on a trouvé de ces derniers, dus évidemment à des fractures d’extrémités osseuses. Moi-même, j’ai rencontré dans l’articulation du coude un corps étranger, qui n’était qu’un morceau détaché du bec de l’apophyse coronoïde ; il était encore recouvert d’une mince couche de cartilage ; aucun symptôme ne l’avait annoncé pendant la vie.

Voilà pour les cas où la terminaison se fait sans ankylosé. Lorsque celle-ci existe, elle peut être purement fibreuse. Alors, ou bien la tête du fémur repose librement sur le périoste ou sur l’os iliaque, et l’ankylose est établie par la transformation des parties voisines ; ou bien la tête ellemême adhère par du tissu fibreux. Mais plus souvent l’ankylose est osseuse, et le tissu de l’os iliaque se continue sans interruption avec celui du fémur par une couche de tissu spongieux normal.

On n’a que bien rarement et par hazard l’occasion de rencontrer ces lésions : aussi, les observations en sont-elles rares, et suis-je heureux de pouvoir produire les deux suivantes, qui renferment la plupart des caractères énumérés précédemment.

Luxation spontanée du fémur avec ankylosé osseuse.

En février 1850, je trouvai, sur le cadavre d’une femme morte de phthisie pulmonaire, un raccourcissement réel du membre inférieur gauche de 4 travers de doigt environ, avec ankylosé de la cuisse dans une légère flexion, et amaigrissement considérable de ce membre. J’étais d’ailleurs sans renseignements sur les antécédens de celte femme. La cuisse

était portée dans l’adduction et la rotation en dedans. Ses muscles étaient pâles et graisseux ; à la fesse et dans l’aîne, quelques cicatrices adhérentes indiquaient d’anciens trajets fistuleux. La cavité cotyloïde avait totalement disparu, et était remplacée par une surface rugueuse, inégale, recouverte d’un tissu fibreux analogue au périoste. Le col du fémur était diminué de volume, ainsi que la tête, qui reposait sur la fosse iliaque externe, et qui était soudée avec elle. Ayant fait passer un trait de scie à travers les os ankylosés, je trouvai la substance spongieuse de l’os iliaque réunie sans ligne de démarcation avec celle de la tète du fémur. Tissu osseux à l’état normal. — Poumons offrant de vastes cavernes entourées d’un parenchyme passé à l’état d’hépatisation grise, et renfermant des noyaux tuberculeux.

Luxation spontanée du fémur sans ankylosé.

Un idiot, d’une forte constitution, aux yeux blonds, aux cheveux d’un roux vif, ôgé d’environ 40 ans, était depuis son enfance porteur d’une difformité remarquable. On le rencontrait souvent dans les rues de Bruxelles, marchant la jambe droite fléchie presque à angle droit sur la cuisse, celle-ci horizontale, et le corps incliné en avant et à droite, faisant avec elle un angle légèrement aigu. Le membre gauche était fléchi aussi, mais beaucoup moins; le pied gauche était tourné en dedans, le pied droit en dehors. La main gauche allait prendre son point d’appui sur la cuisse du même coté, tandis que la main droite pendait librement ; cet estropié reportait ainsi tout le poids de son corps sur le membre inférieur droit ; le gauche servait beaucoup moins à la sustentation. Il marchait ainsi en se balançant d’un côté à l’autre. On reconnaîtra sans peine dans cette description la position assignée par Hippocrate aux individus affectés de luxation congénitale ou survenue dans l’enfance.

Une voiture ayant passé sur le corps de cet homme, on l’apporta h l'hôpital St-Pierre, où il mourut au bout de peu de jours. Le membre inférieur droit était sain ; le membre inférieur gauche était aminci, atrophié, et de 8 à 10 travers de doigt plus court. Les mouvements du genou étaient conservés; ceux de la hanche l’étaient aussi, mais moins étendus que de l’autre côté. La peau des parties antérieure, externe et postérieure de la

cuisse et de la fesse était couturée de cicatrices très-nombreuses, dures, enfoncées, adhérentes.

Le tissu cellulaire était induré et très-chargé de graisse; les muscles étaient minces, jaunâtres, et offraient la transformation librcuse la plus avancée. La cavité cotyloùle, en grande partie effacée, était remplie de tissu cellulaire graisseux ; la tcte du fémur répondait à la partie moyenne de la fosse iliaque externe; elle était unie à l’os iliaque par un tissu fibreux solide. Elle était déformée et rapetissée. Après avoir incisé le tissu fibreux, on voyait qu’elle était logée dans une cavité pleine de sérosité jaunâtre, creusée dans l’os lui-même, et aboutissant au périoste de la fosse iliaque interne, qui lui servait de fond. Au milieu de la sérosité se trouvaient deux séquestres du volume d’une petite noisette, spongieux, entièrement libres. Les parois de la cavité étaient lisses, et tapissées par une membrane semblable à une séreuse.

Ainsi, deux cas peuvent exister à la suite des tumeurs blanches : ou bien les parties articulaires sont restées en place ou sont incomplètement déplacées, ou bien elles se sont entièrement séparées, il y a luxation complète. Dans le premier cas, cinq circonstances peuvent avoir lieu :

1° L’articulation garde sa mobilité, les cartilages sont intacts ou seulement légèrement entamés, la synoviale est épaissie et devenue opaque en certains points, semblables alors aux plaques laiteuses du péricarde.

2° La mobilité est conservée, mais les surfaces osseuses sont dépourvues du cartilage, qui a été détruit par l’érosion. Dans ce cas, les mouvements sont accompagnés d’une sensation de frottement ou de crépitation, selon que les surfaces opposées sont polies ou inégales. La synoviale est ce qu’elle était dans le cas précédent.

3° La mobilité est plus ou moins complètement abolie ; les surfaces osseuses sont libres, dépourvues de cartilage; la synoviale en partie ou en totalité, le tissu sous-synovial et les ligaments sont épaissis, confondus en une masse fibreuse homogène. Cet état peut exister sur certains points seulement ou sur tous à la fois : de là tous les degrés de gêne des mouvements jusqu’à l’immobilité la plus complète.

4° Outre cette lésion, il peut y avoir des adhérences fibreuses, soit entre différents points de la synoviale, soit entre la synoviale et les os, soit entre ceux-ci. Les parties osseuses qui donnent attache aux brides fibreuses sont toujours dépourvues de cartilage.

>V L’intérieur de l’articulation est libre, mais les cartilages sont dé-

truits ; des végétations osseuses formées de tissu compact s’étendent d’un des os à l’autre, sous forme de ponts qui empêchent les mouvements. On dirait que le tissu fibreux qui a du se former d’abord a parcouru la même évolution que le cal dans les fractures.

6° Les extrémités osseuses sont soudées entre elles; si la maladie est récente, on voit entre les deux os une ligne de démarcation, formée par du tissu compact ; mais si elle est ancienne, toute trace de démarcation a disparu et le tissu spongieux se continue sans interruption de l’un os à l’autre. Ces transformations, examinées aux différentes périodes de leur évolution, nous montrent exactement les mêmes phases de développement que le cal des fractures. Elles coïncident avec une transformation fibreuse plus ou moins étendue des parties voisines, et quelquefois avec des végétations osseuses.

Lorsqu’il y a luxation, la surface abandonnée se recouvre de tissu fibreux et se déforme plus ou moins ; quant à la partie déplacée, elle peut offrir des transformations multiples analogues à celles indiquées pour le cas précédent.

1° Il peut se former une fausse articulation mobile. Dans ce cas, la surface luxée est toujours dénudée; la surface opposée peut être dénudée aussi, ou revêtue d’un tissu fibreux qui se rapproche quelquefois du cartilage par son aspect. Celui-ci peut former une cavité tapissée d’une séreuse, comme on le voit dans l’observation XX.

2° Il peut se former une fausse articulation immobile, l’immobilité étant due à des tissus fibreux qui tantôt environnent seulement l’extrémité déplacée, tantôt s’y fixent dans une étendue plus ou moins grande.

3° Les os mis en contact peuvent se souder complètement, et former une ankylosé osseuse.

On remarquera l’analogie de ces transformations avec celles que subit dans les fractures l’exsudation d’où procède le cal : La première répond à la pseudarthrose capsulaire, la seconde à la pseudarthrose fibreuse, la troisième à la consolidation. Je ne puis trop insister sur ces rapprochements qui nous ramènent à l’unité des lois du développement de la matière organique dans toutes les circonstances.