CHAPITRE XII. — Suite. — Abcès par congestion ; gibbosités

Comme dans toutes les tumeurs blanches, l’exsudation qui sc produit dans les différents tissus se transforme très-souvent en pus. Comme partout ailleurs, ce pus fuse à travers les parties qui lui offrent le moins do résistance, c’est-à-dire à travers le tissu cellulaire, jusqu’à ce qu’il arrive sous la peau. Il chemine ainsi en se creusant des trajets fistuleux et des cavités ou foyers tapissés d’une couche organique concrète et vasculaire, qu’on a désignée sous le nom de membrane pyogénique. Jusqu’ici, on ne voit rien qui ne soit commun à toutes les tumeurs blanches; mais la situation profonde et les rapports des articulations malades amènent dans la formation de ces foyers et de ces trajets des circonstances qui mentent de fixer l’attention. Ce sont ces circonstances qui ont fait plus spécialement réserver par la plupart des chirurgiens le nom d’abcès par congestion pour

les collections ainsi formées. .

Je les énumérerai d’abord dans la tumeur blanche des articulations des

corps des vertèbres. . . c

Si la partie malade est peu étendue, bientôt le foyer s’élargit de façon a

ressembler à une bouteille dont le goulot serait appliqué au rachis. Si au contraire il y a une vaste caverne, cet élargissement n’a pas lieu et le foyer est tout d’une venue. Lorsqu’il est peu étendu, il distend simplement le

ligament vertébral antérieur; lorsqu’il l’est davantage, il passe sur les côtés de ce ligament et s’étend vers des points qui sont différents selon les endroits malades. La direction de ces trajets est tracée soit par les nerfs, soit par les vaisseaux, soit par les muscles, soit même par les os.

Si la maladie existe aux vertèbres cervicales supérieures, l’abcès vient faire saillie au fond du pharynx; quelquefois il s’y ouvre, mais ce n’est pas le cas le plus fréquent. Ordinairement il fuse sous l’aponévrose profonde du cou, le long des muscles prévertébraux, et vient faire saillie dans le creux sus-claviculaire, en dehors du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Delà, il peut aller s’ouvrir dans la poitrine au sommet de la plèvre, comme l’ont vu MM. Cayol, Chélius et Tavignot. Il peut également fuser le long du plexus brachial jusques dans le creux de l’aisselle et à la partie supérieure du bras. Le foyer offre généralement alors une dilatation en caverne à son point de départ, puis un trajet fistuleux le long du cou, un renflement en poche au-dessus de la clavicule, un rétrécissement au passage sous cet os et un nouveau renflement dans le creux axillaire. Toutefois, un foyer qui suit le plexis brachial pour venir s’ouvrir dans l’aisselle, appartient généralement aux vertèbres cervicales inférieures et non aux supérieures.

Lorsque le mal occupe la région dorsale, plusieurs cas peuvent se présenter. D’abord, l’abcès peut s’ouvrir dans la plèvre ; de celle-ci le pus peut arriver, soit à l’extérieur par un point quelconque, soit dans les bronches. Ou bien il peut s’ouvrir dans l’œsophage. Ou bien il peut fuser le long de l’aorte, passer entre les piliers du diaphragme, puis continuer sa route le long de l’artère iliaque, et se répandre dans la fosse iliaque, derrière le péritoine et au-devant du muscle iliaque. Généralement alors il continue sa route le long de l’artère à travers le canal crural ; plus rarement il fuse à travers le canal inguinal ; dans l’un et l’autre cas, il forme tumeur à la partie antérieure et supérieure de la cuisse. Moins souvent il ne dépasse pas la fosse iliaque, et vient se faire jour en dedans de l’épine iliaque. D’autres fois, le pus, après avoir passé entre les piliers du diaphragme, s’engage dans la gaîne du psoas, la transforme en une poche purulente, arrive ainsi au petit trochanter, et vient faire saillie entre le grand trochanter et l’ischion, 5 la partie postérieure et supérieure de la cuisse. Dans tous ces cas, le trajet offre une poche au-dessus du diaphragme, un rétrécissement à son niveau, une seconde poche au-dessous, un second rétrécissement en arrière du ligament de Poupart, et une troisième poche à la

cuisse. — On a vu également le pus continuer à suivre l’aorte, puis descendre dans le bassin le long du sacrum ou de l’artère hypogastrique, et venir se faire jour dans le rectum, ou au périnée, ou à la partie postérieure de la cuisse, en suivant le trajet du grand nerf sciatique, à travers l’échancrure de môme nom.

Dans d’autres cas, le pus provenant de la région dorsale, suit les côtes ou les espaces inter-costaux, et vient manifester sa présence en un point quelconque de leur parcours. Ainsi Desault a vu un de ces abcès s’ouvrir à l’épigastre, et j’en ai observé un sous le grand pectoral. Voici l’observation de ce cas.

Mal de Volt de la région dorsale; abcès par congestion au-dessous de l'aisselle.

Une jeune fille de 17 ans, pâle, maigre, chétive, se présenta à l’hôpital St- Pierre, le 1 1 juillet 1848, avec une gibbosité très-considérable. Sa maladie a débuté il y a 6 ou 7 ans ; la gibbosité comprend toutes les vertèbres dorsales ; son point culminant se trouve vers le milieu de la région, où les vertèbres forment entre elles un angle à peu près droit. Il n’y a pas de paralysie ; l’épaule droite paraît abaissée, tandis que la gauche est fortement soulevée.

Au-dessous de l’aisselle gauche se trouve une tumeur fluctuante, du volume de la tète d’un enfant nouveau-né , à peau tendue et sillonnée de grosses veines. Cette tumeur soulève le grand dorsal, le bord inférieur du grand pectoral, et l’angle inférieur de l’omoplate; elle gêne beaucoup les mouvements du bras. Son accroissement a déterminé la malade à recourir aux secours de l’art. Sur les côtés du rachis, des deux côtés, la percussion fait découvrir une matité très-manifeste, plus étendue à gauche qu’à droite, indiquant là l’existence d’une dilatation du foyer. — M. Jules Guérin vide cette poche au moyen de son trocart et de sa seringue, par une ponction pratiquée en avant, au-dessous du grand pectoral. On en retire un litre environ d’un pus liquide, jaunâtre, inodore, contenant de nombreux grumeaux albumineux. — L’opération réussit parfaitement ; le 16 juillet, la petite plaie était cicatrisée. — On ordonna l’huile de foie de morue et un régime analeptique.

Trois mois plus tard (octobre 1848), l’abcès s’étant de nouveau rempli, une nouvelle ponction fut pratiquée avec le môme succès, par M. Seutin, à la partie postérieure de la tumeur.

Lorsque je revis la malade, quelques mois plus tard, elle était en proie à une fièvre hectique intense ; il y avait amaigrissement, diarrhée ; les deux piqûres s’étaient ouvertes spontanément et donnaient issue à un pus séreux ; la malade ne tarda pas à succomber, 7 ou 8 mois apres la première opération.

L’autopsie ne put être faite ; mais la gibbosité et l’existence de la matité indiquaient assez la source et la marche du pus.

Je ne dois pas oublier de faire remarquer ici que toujours les abcès par congestion provenant du dos, offrent près de leur origine un renflement, une poche qui est indiquée à l’extérieur par de la matité à la percussion. L’étendue et le timbre de cette matité peuvent faire reconnaître le volume de cette poche. Cette poche est souvent remplie en grande partie de grumeaux albumineux concrets.

Les abcès provenant des vertèbres lombaires et qui se font jour en avant, se dirigent généralement le long du psoas, ou bien le long du nerf crural, et suivent alors le trajet que j'ai déjà décrit précédemment. On les a vu aussi passer le long du nerf sciatique à la partie postérieure de la cuisse, ou bien fuser le long du sacrum et arriver dans le rectum ou au périnée.

Je n’ai parlé dans ce qui précède que des abcès qui se forment en avant du rachis; mais il peut tout aussi bien s’en former en arrière. Ainsi, d’abord le pus peut pénétrer dans le canal rachidien, y fuser plus ou moins loin le long de la dure-mère, puis ressortir par un trou de conjugaison. Parfois, partant du corps des vertèbres, il suit leurs lames, ou bien les branches postérieures des nerfs spinaux, arrive ainsi entre les muscles du dos, et sc fait jour en un point quelconque de cette région. Ce dernier cas a toujours lieu lorsque les lames ou les apophyses épineuses sont seules malades.

Enfin, lorsque les articulations costo-vertébrales sont seules atteintes, le pus se dirige en avant vers la plèvre, ou en arrière vers le dos.

J’ai beaucoup insisté sur cette anatomie topographique des abcès par congestion, parce qu’elle démontre pleinement le peu de fondement de l’opinion de M. Bourjot, qui, supposant que le pus suivait toujours les cordons nerveux, avait cru pouvoir diagnostiquer la partie malade d’après la position de l’abcès (1). Comme on le verra plus tard, ce diagnostic est

(l) Dourjot, De la marche des abcès par congestion. Paris, 18Ô5,

possible, mais enjoignant d’autres données à celle fournie par le lien de manifestation de l’abcès.

Encore un élément de la tumeur blanche rachidienne qui me reste à considérer, c’est la gibbosité. Comme tout le monde le sait, tantôt elle n’existe pas; tantôt elle est peu prononcée ; tantôt enfin elle existe à un tel point que la colonne vertébrale est excurvée à angle aigu. Toutes ces différences ont leur raison d’étre dans l’anatomie pathologique.

Lorsque les arcs vertébraux, les apophyses épineuses ou traverses, les articulations des côtes, sont seuls atteints, il n’y a jamais de difformité. Il en est de môme des cas où quelques disques inter-vertébraux sont détruits; de ceux où les corps des vertèbres ne sont attaqués que superficiellement, soit par des tubercules ou des exsudations quelconques placées à l’extérieur, soit par des tubercules peu volumineux et peu abondants placés à l’intérieur.

Lorsqu’il y a gibbosité, plusieurs cas peuvent se rencontrer. 1° Les fibro-cartilagcs peuvent être détruits, et les os être déformés, usés par le frottement, sans aucune altération spéciale (M. Nichet). 2° Les os peuvent être raréfiés à un haut degré, ou excavés par des cavernes tuberculeuses, de façon que par la marche, par les efforts, le rachis se trouve tassé et excurvé. 3° Un ou plusieurs corps de vertèbres peuvent être en tout ou en partie nécrosés.

Et pourtant il y a des cas où, malgré toutes ces circonstances, l’excurvation n’a pas lieu ! Alors, on trouve de ces jetées, de ces stalactites osseuses que j’ai décrites, et qui mettent obstacle à l’affaissement.

Les autres régions du rachis, les côtes, même les épaules et le bassin, offrent diverses déviations. Je n’en parle ici que pour mémoire, car elles appartiennent à la symptomatologie plutôt qu’à l’anatomie pathologique.

La moelle épinière peut être intacte; mais plus souvent elle est altérée. Scs altérations sont : l’injection et le ramollissement rouge ; la suppuration et le ramollissement blanc; la solution de continuité, suite de ces lésions; la compression par du pus ou des tubercules; enfin, la compression par des exsudations pseudo-membraneuses remplissant toute la largeur du canal rachidien.

Lorsqu’on fait l’autopsie d’un sujet atteint de mal de Pott, on rencontre les diverses lésions que je viens d’examiner, combinées entre elles de diverses manières. Dans le cas le plus simple, une seule articulation est entreprise ; les parties articulaires et les os offrent des exsudations

organisées plusou moins abondantes. Le pus est réuni en collection autour de l’articulation. La lésion est-elle plus considérable ? On peut rencontrer plusieurs fibro-carlilages détruits et les vertébrés intactes, recouvertes de produits d’exsudation organisés, et baignées par le pus. Ou bien les corps vertébraux semblent avoir subi une certaine usure. Plus souvent les os sont eux-mômes malades ; et l’on y rencontre, soit la simple infiltration fongueuse, soit des tubercules à différents degrés, soit des cavernes ordinairement accompagnées de séquestres. En môme temps on trouve les lésions des parties molles telles que je les ai décrites, celles de la moelle épinière, et enfin les divers trajets des abcès par congestion.

Je vais maintenant rapporter quelques observations à l’appui des faits que je viens d’énoncer.

Mal de Pott. — Destruction des fibro-cartilages sans altération des vertèbres.

Une fille de 9 ans, lymphatique, très-faible, entra à l’hôpital le 7 février 1836, dans un état de complet marasme. Elle portait trois vastes dépôts par congestion, non ouverts : l’un entre l’anus et la tubérosité sciatique, les deux autres sur les côtés de l’épine dans les régions dorsale et lombaire. La colonne vertébrale était sans difformité; la malade ressentait quelques douleurs dans son trajet. Les membranes inférieurs conservaient leur mouvement et leur sensibilité. L’abcès du dos le plus élevé était le siège de mouvements d’élévation et d’abaissement correspondant à l’inspiration et à l’expiration. La compression réduisait le volume de la tumeur, dans laquelle on sentait un gargouillement que le sthétoscope rendait plus sensible; pendant l’expiration ce bruit se dirigeait vers les bronches; il revenait au contraire avec force vers l’abcès pendant l’inspiration. Les crachats étaient tout 5 fait purulents. Il était impossible de méconnaître une communication entre la cavité de l’abcès et les bronches. Cette malade, dont les forces étaient complètement ruinées , s’éteignit six jours après son entrée.

Nécropsie. Les poumons, souples et crépitants, ne contiennent aucun tubercule. Les deux feuillets de la plèvre droite adhèrent entre eux intimement ; un trajet fistulcux les traverse, ainsi que le poumon droit, et \a

(1) Nicliet, Opéré citato.

aboutir d’une part à une bronche, de l’autre au foyer situé dans le dos, en passant entre la troisième et la quatrième côtes du côté droit; de l’air insufflé par la tranchée s’échappe par ce foyer.

La colonne vertébrale est dénudée dans toute la hauteur des régions dorsale et lombaire; les corps vertébraux, de couleur brune, sont recouverts d’une bande de matière purulente concrète, occupant transversalement leur partie moyenne, et paraissant être la partie la plus épaisse du liquide qui remplissait cet immense foyer. Les cartilages des troisième et quatrième vertèbres dorsales avaient complètement disparu ; c’est de la hauteur de ces cartilages qu’était parti le pus qui formait l’abcès dorsal dont nous avons parlé; le liquide occupant le médiastin postérieur avait pénétré d’un côté hors de la poitrine, à travers les plèvres, et de l’autre il avait perforé la bronche par laquelle il avait été en grande partie évacué; aussi le ligament vertébral antérieur, quoique décollé, était-il resté au-devant des vertèbres. Les cartilages des deuxième et troisième vertèbres lombaires avaient également subi une destruction complète. De là partaient deux trajets fistuleux : l’un, dirigé à gauche, passait sous le psoas et l’aponévrose iliaque, et aboutissait jusqu’au-dessous de la tubérosité sciatique ; l’autre, gagnant le côté droit, arrivait jusque sous la peau de la région lombaire droite.

Aucun corps de vertèbres n’était altéré; ceux qui appartenaient aux cartilages détruits étaient dans leur état normal. Les surfaces qui avaient adhéré aux cartilages absents n’offraient ni saillies ni excavations. Divisées dans le milieu de leurs corps, ces vertèbres se montraient avec leur consistance et leur couleur rosée normales.

Le cartilage situé entre la première et la deuxième vertèbre dorsales, et celui qui unissait la première dorsale à la septième cervicale, offraient une lésion digne de remarque; la matière gélatir*:forme qui occupait leur cavité centrale avait disparu, et cette cavité restait vide avec sa forme lenticulaire et ses parois lisses, tandis que cette même matière tenait encore à tous les autres cartilages, et faisait saillie à la surface de leur coupe transversale, lorsqu’on pressait les corps vertébraux l’un contre l’autre.

La moelle épinière et scs membranes étaient intactes.

Le cas relaté dans cette observation nous offre une série de phénomènes tous au plus remarquables. C’est d’abord la destruction des fibro-cartilages sans altération des os; puis l’état de deux fibro-cartilagcs en apparence intacts; c’est ensuite l’état d’intégrité de la moelle; l’absence de

tubercules; et enfin, la manifestation en différents points d’abcès par congestion provenant de la même région du rachis.

Mal de Pull. — Destruction des os et altération des fibro~car filages.

M. M., jeune homme, fut affecté dans l’été de 181G d’une douleur dans le dos, et devint d’une faiblesse extrême; il attribuait ces deux états de maladie à l’humidité du sol sur lequel il s’était couché, étant à l’ile de l’Ascension dans le précédent mois de mars. Au commencement de septembre il s’embarqua pour l’Angleterre, car l’état de sa santé ne lui permettait plus d’être loin de sa patrie.

En février 1817, il arriva à Londres, se plaignant d'une douleur du dos et d’un engourdissement des cuisses. Bientôt après, en examinant l’épine, on trouva que la partie qui est formée des vertèbres dorsales était courbée en avant, et que de plus, il y avait aussi une courbure latérale évidente. Après cela il s’ouvrit un abcès dans l’aîne; il resta ouvert, et évacua une quantité considérable de matière. Les extrémités inférieures se paralysèrent, mais imparfaitement; il se tenait constamment couché sur un côté, les cuisses portées en avant, de telle sorte que ses genoux venaient presque toucher son menton ; il ne changeait jamais de position. Il vécut dans cet état de langueur jusqu’au 10 août 1818.

A l’examen du cadavre, je trouvai un abcès qui occupait presque toute la surface antérieure de l’épine, depuis la partie supérieure du médiastin postérieur jusqu’au bassin, qui communiquait avec chaque aîné et se portait en bas, dans la direction des muscles psoas. En plusieurs endroits, par suite du contact de la matière de l'abcès, le corps des vertèbres, et même la tête articulaire des côtes, étaient cariés superficiellement.

11 ne subsistait rien du cartilage intervertébral compris entre la quatrième et la cinquième vertèbres dorsales, et les surfaces opposées de ces deux vertèbres étaient consumées par la carie dans une certaine étendue; c’est d’où provenait l’incurvation de l’épine en avant; elles étaient consumées dans une plus grande étendue vers le côté gauche que vers le côté droit; c’est d’ou provenait l’incurvation latérale.

(I) Brodie, Traité des maladies des articulations, traduit far Léon Marchant', observation 51.

Le cartilage intervertébral compris entre les onzième et douzième vertèbres dorsales, avait aussi entièrement disparu, et les surfaces opposées de ces os se trouvaient dans un état de carie; mais la carie ne s’étendait pas assez pour occasionner une perte sensible de substance osseuse.

Les cartilages intervertébraux des troisième et quatrième, des septième et huitième, des dixième et onzième vertèbres dorsales, ainsi que de la douzième dorsale et première lombaire, étaient sur leur circonférence dans un état parfaitement sain; mais centralement ils étaient d’une couleur foncée, et les surfaces osseuses, aussi bien que les os eux-mêmes, étaient dans un état d’ulcération commençante ; mais rien n’annonçait qu’il y eût sécrétion de pus.

Tous les autres cartilages intervertébraux étaient dans toute leur substance, dans leur état naturel ; et le corps des vertèbres avait sa texture et sadureté accoutumées. En ouvrant le canal vertébral, on trouva une adhésion des membranes entre elles, derrière l’espace compris entre la quatrième et la cinquième vertèbre dorsale.

Mal de Volt. — Altération des fibro-cartilages et destruction des os.

Christiana Clear, âgée de huit ans, fut admise à l’infirmerie de la paroisse de St-Georges, Hanover Square, en l’année 1808, pour une maladie de l’épine. A cette époque, la partie supérieure de la colonne vertébrale était fléchie en avant, et quelques apophyses épineuses de quelques vertèbres dorsales formaient une très-forte saillie à la partie postérieure ; mais la malade pouvait encore marcher rans assistance.

Bientôt après son admission, il se manifesta un abcès qui s’ouvrit dans l’aîne; celui-là fut suivi d’un second, qui s’ouvrit tout près du premier.

Cette enfant dut nécessairement être tenue au lit. Les abcès continuèrent à donner du pus; la fièvre hectique survint; néanmoins elle vécut encore plus de deux ans dans l’infirmerie où elle mourut.

Le corps fut examiné par M. Howship, à qui je dois cette observation. 11 présentait un anasarque général. Les muscles abdominaux s’étaient tellement amincis, qu’il en restait à peine un vestige sensible; ce qui tenait

(I) Brodic, Opère citato, observ. 50.

peut-être à la nécessité où se trouvait cette enfant d’avoir eu à garder si longtemps le lit, et de rester toujours dans la même position.

A la partie postérieure de l’abdomen, il y avait une masse informe de matière molle, qui devait être formée par les parois d’un abcès en communication avec celui de l’aîne.

Les corps des vertèbres dorsales inférieures et des trois lombaires supérieures étaient, vers la partie postérieure de l’abcès, presque consumés par la carie. Il n’y avait point de vestige des cartilages intervertébraux entre la neuvième et onzième dorsales, et entre la troisième et quatrième lombaires. Ces espaces intervertébraux étaient remplis de pus, et les surfaces opposées des vertèbres étaient cariées, mais seulement dans une petite étendue. La partie centrale du cartilage intervertébral, entre la neuvième etonzième vertèbre dorsale, avaitété complètement absorbée, et cet endroit offrait une collection de pus. Extérieurement les tuniques concentriques du cartilage élastique étaient entières, quoiqu’un peu altérées superficiellement.

J’ai rapporté ces deux observations principalement pour montrer l’altération de la cavité centrale du fibro-cariilage, indépendamment de toute lésion des parties environnantes. Dans la première, la partie centrale du fibro-cartilage était d’une couleur foncée, et les surfaces osseuses adjacentes étaient ulcérées, mais sans suppuration. Ces expressions indiquent et ne peuvent indiquer qu’une seule chose : la vascularisation et le dépôt de fongosités au centre du fibro-cartilage et dans les couches voisines des os. Dans la seconde, la partie centrale du fibro-cartilage était remplie de pus, et il n’est pas dit que les os fussent altérés. Le premier était donc bien le siège de la maladie. Ces faits sont surtout très-intéressants au point de vue de la physiologie pathologique, comme on le verra plus loin.

MuldcPoll. — Tubercules extra-rachidiens, destruction des os cl des fibro-cartilagcs.

Marie Galland, enfant de la Charité, âgée de 20 ans, très-lymphatique, élevée dans un pays humide, a passé son enfance à garder un troupeau, et

(1) Niclict, Opéré citato.

se couchait habituellement sur des prés mouillés. A 15 ans elle devint ouvrière en soie; alors les règles parurent, mais elles furent toujours peu abondantes et se supprimèrent souvent; à 13 ans elle fit une chute sur le dos, suivie de douleurs vives d’abord, puis plus obscures, occupant la région lombaire. Un an après cet accident, elle découvrit qu’une gibbosité s’était formée vers le milieu du dos. Lorsque je la vis, en avril 1835, outre la gibbosité, qui était très-saillante et sans douleur, elle portait dans la région inguinale droite une vaste tumeur fluctuante qui avait paru deux mois auparavant. Un autre abcès occupait la région lombaire droite ; il était très-douloureux, surtout pendant les secousses de la toux. Cette malade offrait, d’ailleurs, tous les symptômes de la phthisie pulmonaire. Pendant son séjour à l’hôpital, les membres inférieurs s’infiltrèrent de sérosité et acquirent un volume énorme ; il s’opéra un épanchement d’eau dans la poitrine; la respiration devint si pénible que la malade était toujours prête à suffoquer. Elle succomba en février 1836, dix mois après son arrivée.

Pendant ce temps, plusieurs exutoires furent appliqués au voisinage de la gibbosité; des diurétiques variés furent administrés ; les vésicatoires au bras, souvent réitérés, procurèrent seuls quelque soulagement à l’oppression extrême qui tourmentait cette fille. Aucun des abcès ne s’ouvrit spontanément, et je ne jugeai pas convenable de pratiquer une ponction, bien que la distension des parties fût douloureuse. Les effets fâcheux de l’introduction de l’air auraient plus que compensé le soulagement produit par la sortie du liquide.

Nécropsie. Membres inférieurs d’un volume énorme, par suite de l’infiltration. Le péritoine contient environ cinq litres de sérosité transparente ; entre la base de la poitrine à droite et la fosse iliaque, il existe une immense collection de pus qui a repoussé le péritoine en avant ; le liquide est grumeleux et renfermé dans un kyste cellulo-fibreux très-épais et clos de toutes parts; la crête et la fosse iliaque droite sont dénudées et rugueuses dans une petite étendue; le diaphragme est refoule jusqu’à la troisième côte; les poumons, devenus très-petits, sont intimement adhérents aux plèvres costales; ces adhérences sont générales, pas un seul point n’y a échappé. Ces organes sont occupés dans tous leurs lobes par un grand nombre de tubercules miliaires.

Au niveau des septième, huitième et neuvième vertèbres dorsales , le ligament vertébral antérieur soulevé forme une tumeur du volume

d’un œuf do poule, remplie de sérosité, tenant en suspension de nombreux grumeaux tuberculeux. Derrière cette poche, les huitième et neuvième vertèbres dorsales, presque entièrement détruites, sont inclinées l’une sur l’autre, et correspondent au sommet de la gibbosité. Quelques fragments osseux mêlés à de la matière tuberculeuse, remplissent l’angle rentrant que la colonne vertébrale forme en cet endroit. Le ligament vertébral est décollé vers le haut jusqu’à la deuxième vertèbre dorsale, vers le bas jusqu’à la douzième ; entre lui et les vertèbres on trouve une couche presque continue de matière tuberculeuse concrète, allant en s’amincissant graduellement, jusqu’à ses limites supérieures et inférieures. En se rapprochant des vertèbres détruites cette matière devient plus épaisse et forme des masses saillantes en avant, et logées en arrière dans les excavations osseuses. Entre le foyer vertébral et l’abcès lombo-iliaque, il n’existe aucune communication, aucune traînée purulente, aucun trajet fistuleux. Au niveau de la gibbosité, le canal vertébral est conservé, les méninges et la moelle sont intactes.

Non-seulement on ne trouve aucune trace du cartilage qui unissait les deux vertèbres détruites, mais encore six autres cartilages dorsaux ont disparu, sans que les vertèbres correspondantes aient subi d’autre dommage qu’une simple dénudation; ces cartilages sont ceux des septième et huitième, sixième et septième, cinquième et sixième, quatrième et cinquième, onzième et douzième vertèbres dorsales, douzième dorsale et première lombaire. Les espaces occupés jadis parles cartilages restent vides, en sorte qu’une lame épaisse de bistouri y joue librement. Les cartilages de toutes les autres vertèbres sont à l’état normal. Le tissu des vertèbres, même de celles qui ont été en partie détruites, ne présente pas le moindre vestige d’altération de texture.

M. Nichet rapporte ce fait comme un exemple de destruction des os par rinfluencc de l’exsudation tuberculeuse externe, sans tubercule des os proprement dit. Mais, dans les os détruits, n’y avait-il pas des tubercules, puisque leur place en offrait des traces? Ensuite, dans les autres vertèbres n’y en avait-il pas? Gela pourrait être, car nous ne voyons nulle part que M. Nichct ait pratiqué des coupes dans les vertèbres.

Pour moi, je n’accorde donc à cette circonstance que peu importance. Mais cette observation est remarquable par le dépôt de matière tuberculeuse le long du rachis, et par la grande abondance de cette matière. Elle l’est ensuite parce qu’encore une fois nous voyons des fibro-cartilages détruits sans que les os soient entamés. Enfin, nous voyons un vaste abcès froid coïncidant avec un abcès par congestion et pris pour celui-ci, alors qu’il ne communiquait môme pas avec le rachis.

Ainsi, parfois à côté de l’abcès ossifluent se trouve un abcès froid simple, séparé de lui par une couche de tissus. Dupuytren a déjà remarqué ce fuit, et en a rapporté plusieurs cas. En voici un des plus remarquables.

Carie des côtes, des vertèbres lombaires et du sacrum.

Le nommé Herman, âgé de 27 ans, bottier, fut reçu à l’iïôtel— Dieu le 29 janvier 1824. Cet homme était d’une haute stature; il avait la face et les extrémités osseuses assez grosses, le système musculaire peu nourri, la peau fine, blanche, dépourvue de poils. Jamais il n’avait été malade, et, s’il faut l'en croire, jamais il ne s’était adonné à la masturbation.

Dix-huit mois avant son entrée, il avait été pris de douleurs vagues dans les reins, le long de l’épine, et ces douleurs peu intenses avaient fini par s’établir au haut de la colonne lombaire. Elles n’avaient point empêché la marche, ni occasionné de déviation.

Mais depuis huit mois, une tumeur avait paru dans l’aîne droite, et après de lents progrès, elle s’était étendue jusqu’au milieu de la cuisse, formant une saillie de quatre pouces au-dessus de son niveau ordinaire. Un vésicatoire placé en ville sur la région des reins n’avait eu aucun résultat.

Il était nécessaire de tenter un moyen plus énergique contre un mol déjà si avancé. Le 2 février, M. Dupuytren applique le cautère actuel. Cinq raies de feu furent tracées sur la peau delà région des reins; les douleurs, ainsi que l’escarre que chacune d’elles causa, furent profondes. Pendant les premiers jours, il en résulta un mieux sensible; mais celle lueur d’espoir ne tarda pas à se dissiper. La tumeur s’ouvrit, la fièvre s’alluma, les vomissements survinrent; le pus qui s’écoulait par l’ouvcr-

(1) Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale, nrt. XV, observ. IV.

turc ressemblait à celui des scrofuleux, mais ii offrait aussi des débris de fausses membranes, indices d’un travail inflammatoire récemment développé dans la poche. 11 y eut des alternatives de mieux et de mal ; le dévoiement, la fétidité de la suppuration, annonçaient une terminaison fatale ; elle arriva le 4 avril sans délire.

Autopsie. Les deux ouvertures existant à la peau de la cuisse étaient celles d’un vaste foyer situé sous l’aponévrose, entre elle et les différents muscles de la partie antérieure et moyenne de la cuisse. Les vaisseaux passaient dans la cavité de ce foyer, qui se terminait au passage de l’artère à travers le troisième adducteur. Les vaisseaux s’étaient conservés intacts; mais les muscles, d’une couleur brune, couverts de fausses membranes, étaient enflammés à leur surface. Vers l’arcade crurale, le foyer se resserrait un peu, s’étendait sous elle dans la fosse iliaque, entre le muscle et le tissu cellulaire, puis il remontait en dedans des muscles psoas, jusqu’à son extrémité supérieure. Dans toute cette partie du foyer, ses parois étaient organisées comme les membranes muqueuses. Le long de la colonne vertébrale, les racines antérieures des paires nerveuses passaient en dedans, sur le coté interne et antérieur du foyer, mais nulle part celui-ci n’était ouvert et n’aboutissait à un point malade de la colonne. Le pus qui existait dans cette vaste poche était fétide, brun, et mêlé 5 des fausses membranes.

En dedans de la portion supérieure de ce foyer, les parties fibreuses qui environnent et fortifient la colonne vertébrale étaient épaissies, plus denses, décollées. En les incisant en divers points, le pus qui se trouvait entre elles et la colonne put s’écouler ; il était blanchâtre, épais, semblable à de la matière tuberculeuse ramollie, et partout il reposait immédiatement sur la substance osseuse; les seconde, troisième, quatrième, cinquième vertèbres lombaires, la partie supérieure du sacrum, étaient érodées, rugueuses, inégales. Le tissu qui existait encore avait une consistance ordinaire, une couleur blanche ; il ne paraissait pas altéré. La partie détruite avait laissé sur la moitié droite du corps des vertèbres des enfoncements, des cavités irrégulières ; c’était dans ce lieu que le pus s’était logé.

La cinquième côte droite , près de son articulation avec la colonne, était érodée de la meme manière sur sa face antérieure; le périoste et lo tissu cellulaire s’étaient épaissis autour du pus qui baignait cette nouvelle surface cariée.

Voici encore une observation qui offre un cas analogue.

Gibbosité dorso-lombaire très-j)rononcée ; destruction tuberculeuse des fibro-cartilagcs

et des os.

Un enfant d’une dizaine d’années mourut à l’hôpital St-Pierre en décembre 1850, portant une gibbosité très-prononcée qui comprenait toute l’étendue des régions dorsale et lombaire. Cette gibbosité offrait une courbure à peu près uniforme du haut jusqu’en bas. Î1 n’y avait pas d’abcès par congestion.

A l’autopsie, dès que j’eus ouvert l’abdomen, je trouvai une poche placée au-devant du muscle carré lombaire, sur le côté droit du rachis. Cette poche contenait à peu près un quart de litre d’un pus liquide, séreux, renfermant d’abondants flocons albumineux. — Je crus naturellement à un abcès par congestion venant du rachis; mais pas du tout, c’était une poche limitée de toutes parts par une membrane pyogénique, et parfaitement indépendante des parties osseuses.

En poussant plus loin l’examen, je trouvai toute la portion dorso-lombaire du rachis enduite d’une couche de matière blanc-jaunatre, caséeuse, semblable à de la matière tuberculeuse ramollie, déposée sous le ligament vertébral antérieur resté intact, mais décolté ; cette couche tuberculeuse se trouvait en contact direct avec les os et les fibro-cartilagcs dénudés. Elle s’étendait depuis la première vertèbre dorsale jusqu’à la dernière lombaire; elle augmentait d’épaisseur, de la partie supérieure jusques vers le milieu de la région dorsale, et acquérait là au moins un centimètre. — Partout les os et les fibro-cartilages étaient comrpj usés par la présence de cette matière; meme à partir de la partie moyenne de la région dorsale, elle s’insinuait entre les vertèbres, usurpant ainsi la place des disques intervertébraux. Le corps de la neuvième vertèbre dorsale était presque tout à fait détruit; celui de la deuxième lombaire l’était complètement; à leur place se trouvait de cette matière, sans traces de séquestres ni de pus. Quelques corps vertébraux portaient à leur face postérieure des tubercules qui tendaient également à les remplacer de ce côté; sur les côtés de la colonne lombaire étaient des masses tuberculeuses isolées, dont l’existence expliquait parfaitement la formation de l’abcès dont j’ai parlé. — Les fibrocartilages des vertèbres dorsales supérieures et des lombaires inférieures,

qui existaient encore, étaient ramollis, tellement qu’ils prenaient part à la formation de l’excurvation. — Les vertèbres, irrégulièrement érodées à leur surface, offraient à l’intérieur un tissu raréfié, mou et rouge; il n’y avait pas là de noyaux tuberculeux.

Cet enfant portait de plus une maladie du corps du radius droit, qui offrait tous les caractères que j’ai assignés aux altérations des os que j’ai décrites. Il y avait vascularisation ; raréfaction telle que l’os se brisait facilement ; fongosités abondantes ; dépôt de lamelles osseuses de nouvelle formation à la surface, de façon à simuler un gonflement de l’os; nécrose de lamelles osseuses. — De plus, ce tissu offrait dans ses interstices des gouttelettes de pus, exactement comme en renferme le tissu cellulaire atteint d’inflammation diffuse. Cette altération, qui existait à la fois près du coude et près du poignet, était un fort bel exemple de ce qu’autrefois l’on appelait carie.

La tête du fémur gauche offrait aussi de l’intérêt, en ce qu’elle était le siège d’une tumeur blanche tout au début. — La synoviale de l’articulation montrait, au point où elle quitte le col de l’os, de petits faisceaux injectés qui semblaient se continuer sous le cartilage ; il y avait à sa surface un léger dépôt pseudo-membraneux ; l’os était raréfié, du tissu fongueux s’était développé entre ses lamelles, surtout autour du point où la capsule venait s’y insérer ; ce tissu était visible surtout au-dessous du cartilage, dans lequel même il envoyait déjà de petits prolongements canaliculaires, de façon qu’en en coupant une tranche, ou y voyait des points rouges assez abondants. — L’injection et la raréfaction diminuaient à mesure qu’on descendait, et au-dessous des trochanters, ce fémur ressemblait à celui du côté droit. — Il ne contenait ni tubercules enkystés, ni infiltration ; je les ai recherchés avec la plus grande attention.

On voit ici une réunion de plusieurs lésions fort intéressantes. La dernière ne l’est pas au moindre degré; c’est la seule fois que j’aie eu l’occasion de rencontrer les premiers linéaments de la tumeur blanche de la hanche, ou coxarthrocace. Elle nous prouve que son début est exactement le même que celui des autres tumeurs blanches, comme nous le verrons plus loin.

Destruction des vertèbres lombaires sans tubercules.

Une jeune fille de 16 à 18 ans entra à l’hôpital St-Jcan en avril 1847. Elle présentait un état de maigreur extrême ; elle était en proie à la fièvre

hectique et à une diarrhée colliquativc très-forte. Les cuisses étaient à demi lléchies sur le bassin, et les jambes sur les cuisses. Des trajets fistuleux s’ouvraient aux parties supérieures interne et postérieure des deux cuisses, et donnaient issue à un pus séreux, jaunâtre et très-fétide. La malade avait éprouvé longtemps avant l’apparition de ces fistules, des douleurs à la région lombaire, et elle en éprouvait encore ; il n’y avait pourtant pas de gibbosité; il y avait paralysie incomplète du mouvement et du sentiment et raideur dans les extrémités inférieures.

Au bout de quelques jours, cette jeune fille mourut. A l’autopsie, je trouvai de chaque côté la gaine du psoas-iliaque occupée par un foyer aux parois anfractueuses, noirâtres, tapissées de fongosités; les fibres musculaires étaient en partie détruites, en parties ramollies et colorées en rouge foncé. Ces deux foyers se rendaient à la colonne vertébrale, et s’y réunissaient dans une caverne commune formée aux dépens des deux premières vertèbres lombaires. Les corps de ces deux vertèbres étaient en grande partie réduits en séquestres celluleux qui se trouvaient dans le foyer; les parties restantes étaient raréfiées et infiltrées de fongosités. Les lames et les apophyses étaient intactes. Les fibro-cartilages contigus à ces deux vertèbres étaient complètement détruits. Ceux des vertèbres situées au-dessous étaient ramollis, et le périoste était en partie décollé de ces os par une infiltration purulente. Les méninges étaient à découvert au fond de la caverne dont j’ai parlé, tapissées de produits pseudo-membraneux, et la moelle elle-même était injectée et difiluente. — Sur les côtés des corps vertébraux détruits se trouvaient des productions osseuses irrégulières, adhérentes aux lames vertébrlcs et aux corps encore intacts, et composées d’un tissu éburné. Ceci explique pourquoi le rachis ne s’était pas excurvé malgré la destruction profonde de ces os.

Les poumons étaient farcis de tubercules crus, et offraient à leur sommet des cavernes; le foie était gras; l’intestin offrait des arborisations vasculaires et des ecchymoses ; de la substance tuberculeuse était déposée dans les ganglions bronchiques et mésentériques. Je ne trouvai pourtant pas de tubercules dans le rachis, soit qu’il ne s’en fût pas produit, soit qu'ils eussent été expulsés.

Tumeur blanche d’une articulation costo-vcrtebrale.

La femme X., âgée de 45 ans, portait une tumeur blanche du pied, qui sera décritedans une observation subséquente (section IV, chapitre VII). Elle avait de plus un trajet fistuleux à la partie moyenne de la région dorsale, du côté gauche.

Ce trajet se divisait en deux branches; l’une remontait entre la peau et les muscles, et s’y terminait en cul de sac. L’autre pénétrait à peu près directement en avant, et en la suivant, on arrivait à une caverne dans laquelle on apercevait deux séquestres entièrement isolés. Ces séquestres étaient formés, l’un par la tête de la cinquième côte gauche, l’autre par une portion de son corps, longue d’environ 3 centimètres. Ces séquestres étaient formés par du tissu diploïque dont les cellules étaient dilatées. Cependant cette côte n’était pas flottante, ni sans connexion avec le rachis ; à sa partie supérieure, le périoste épaissi et en partie ossifié formait un pont qui l’y rattachait ; à sa partie inférieure se trouvait un prolongement entièrement osseux et très-saillant de la sixième côte, qui s’articulait avec cette partie. La caverne formait ainsi un rectangle limité en dedans par le rachis, en dehors par le bout de la cinquième côte, en haut et en bas par les deux prolongements dont je viens de parler. — A l’intérieur du thorax, on trouve à l’endroit correspondant, le poumon gauche adhérent à la gouttière vertébrale dans une étendue à peu près égale à celle de la paume de la main, et la plèvre épaissie. En incisant celle-ci vis-à-vis du corps de la cinquième vertèbre dorsale, on tombe dans la caverne ; on y trouve un fragment osseux spongieux en train de se séquestrer, n’adhérant plus que par un peu de tissu fongueux. Ce fragment comprend la partie articulaire de la vertèbre.

Comme on le voit, les lésions des articulations du rachis sont exacte ment les mêmes que celles des autres articulations, et ce qui précède suffit pour justifier l’opinion qui les assimile aux tumeurs blanches.

Avant de terminer ce que j’ai à en dire, je vais encore passer en revue quelques points qui constituent des suites des lésions principales. Ces points

sont relatifs au cas où il y a gibbosité. Comme je l’ai dit, il y a dans ce cas destruction, quel que soit d’ailleurs son mode, d’un ou de plusieurs corps et disques vertébraux. Lorsqu’un seul corps est détruit, celui qui se trouve au-dessus subit un mouvement en avant, mouvement de rotation par lequel son corps descend et son apophyse épineuse remonte. L’apophyse

épineuse de la vertèbre malade forme alors en arrière la saillie caractéristique. Quant aux apophyses articulaires, elles se séparent ou restent en contact selon que la destruction s’est étendue jusqu’à elles, ou les a respectées.

Lorsque plusieurs corps sont envahis par la maladie, mais qu’il reste en quelque sorte un centre où elle est le plus concentrée, d’où les altérations semblent partir, c’est la vertèbre qui se trouve en ce point dont l’apophyse forme saillie en arrière; s’ils le sont également, c’est celui du milieu. Les autres forment une espèce de double plan incliné allant de la saillie vers la tète d’une part, vers le sacrum de l’autre. Si ce centre n’existe pas, si tout un tronçon du rachis est à peu près uniformément affecté, si surtout les disques intervertébraux sont détruits sur une certaine étendue, il n’y a pas de saillie spéciale, mais une courbure à peu près uniforme, comme on l’a vu dans l’observation XXVII. Plus rarement on observe une gibbosité irrégulière, offrant par exemple deux points saillants séparés par une portion à peine excurvée; on trouve alors en ces points des destructions considérables, tandis que les points intermédiaires ont peu souffert.

Le canal vertébral n’est pas rétréci ; il y a seulement changement dans sa direction, mais la coupe perpendiculaire à son axe donne toujours la meme section. La moelle n’est donc pas comprimée, elle n’est qu’infléchie, et cette inflexion n’altère pas ses fonctions, car on sait qu’elle est mobile et logée très au large dans le canal. Quelquefois, il est vrai, il y a eu un léger glissement en meme temps qu’une inclinaison en avant des vertèbres; mais le rétrécissement ainsi produit laisse encore à l’organe un espace suffisant. Très-rarement on trouve un glissement plus considérable, qui étrangle la moelle, ou bien des esquilles qui la touchent, la compriment et la piquent. Ces conditions n’existent d’ailleurs jamais sans une altération concomitante du tissu nerveux. Ceci est d’une haute signification pour la physiologie pathologique de ces affections, leur diagnostic et leur traitement.

Très-rarement la lésion est assez avancée pour que le pourtour des trous de conjugaison soit détruit. Lorsque cela a lieu, ceux-ci sont rétrécis et

les nerfs sont comprimés. En dehors de ce cas ils ne le sont jamais, et on peut dire d’eux ce que j’ai dit du canal vertébral.

Généralement la gibbosité est dirigée directement en arrière. Quelquefois pourtant le rachis est en môme temps excurvé latéralement, comme dans les excurvations rachitiques ou par rétraction musculaire. Dans ces cas on trouve que la destruction a porté principalement sur l’un des côtés du rachis, de façon que le mouvement d’inclinaison en avant est plus prononcé d’un côté que de l’autre. Les übro-cartilages sont tiraillés et les trous de conjugaison élargis du côté de la saillie ; le contraire a lieu du côté de l’excavation. Je ne pense pas toutefois qu’il puisse en résulter de compression des nerfs; mais celle-ci peut être déterminée par une trèsforte inclinaison partagée par plusieurs vertèbres. — Les apophyses transverses du côté de la saillie se comportent dans ce cas exactement comme les apophyses épineuses, c’est-à-dire qu’elles s’écartent, et que celle de la vertèbre malade, ou de la vertèbre la plus malade, proémine au-delà des autres.