CHAPITRE III. — INFLUENCES ATMOSPHÉRIQUES OU RHUMATISMALES

Sous le titre d’influences atmosphériques ou rhumatismales, je réunis l’action du froid et celle de l’humidité. Habituellement on se borne à énoncer cette action ; mais cela ne suffit pas ; car dans bien des cas on voit le froid et l’humidité ne produire aucun des accidents qu’on leur attri-

bue. Il faut donc déterminer les circonstances dans lesquelles ils les amènent, et celles dans lesquelles ils ne les amènent pas. M. Bonnet est le premier qui, sortant de la voie battue, s’est occupé de cette recherche; son attention a été éveillée d’abord par l’emploi si fréquent et toujours inoffensif de l’hydrothérapie, où l’on voit l’influence du froid et de l’humidité n’amener aucune conséquence fâcheuse.

D abord, le froid et l’humidité en eux-mèmes ne produisent jamais les maladies dites rhumatismales ; pour que cela arrive, il faut que l’organisme se trouve dans certaines conditions. Il faut d’abord qu’il y ait une différence notable de température entre le milieu d’où l’on vient et celui où l’on entre ; plus cette différence sera considérable, plus ses effets seront assurés et graves. Ils le seront surtout si le corps est en pleine transpiration, et si celle-ci se trouve subitement enrayée. Ici, peu importe la manière dont la chaleur s’est produite, que ce soit par l’exercice ou par le contact d’un milieu chaud; peu importe aussi la manière dont le refroidissement se produit, que ce soit par l’eau froide ou par un courant d’air froid.

Contrairement à ce que j’ai dit précédemment, M. Bonnet a établi les lois suivantes : 1° Lorsque le corps est échauffé par l’exercice et que le refroidissement a lieu par l’air, on voit très-souvent des maladies articulaires se produire. 2° Elles sont beaucoup moins fréquentes lorsque, dans les mômes circonstances, le refroidissement est produit par l’eau froide. 3° Si la sueur est provoquée par le séjour dans un appartement chaud, ou par des couvertures de laine, l’action de l’air froid peut devenir cause de maladie; mais ce fait doit être peu commun, et M. Bonnet n’en a pas d’exemple 5 citer. 4° Enfin, si dans les circonstances précédentes le refroidissement est produit par l’eau froide, jamais il n’en résulte d’accident.

Malgré l’apparente précision dont ces lois sont empreintes, je ne puis les accepter comme expression pure de l’observation. Quant ù la première, je n’ai rien à dire ; mais il n’en est pas de môme des autres. Relativement à la troisième surtout, je m’étonne que M. Bonnet soit si embarrassé de citer des cas de maladie produits par un refroidissement atteignant la surface du corps échauffée autrement que par l’exercice. L’hiver n’est-il pas la saison des bronchites, des pleurésies, des pneumonies, des arthrites, etc. ? Ne voit-on pas la plupart du temps ces maladies reconnaître pour antécédent le passage d’une chambre bien chauffée dans un lieu froid, ou môme simplement l’action d’un courant d’air froid? Pour en trouver des exemples, il suffirait de recueillir avec soin la statistique étiologique des cas que l’on

aurait a traiter pendant un hiver. Quant à l’action de l’eau froide, ce n’est pas dans les établissements hydrothérapiques qu’il faut aller l’étudier, là où elle est appliquée selon des méthodes spéciales propres sans doute à faire éviter les accidents. C’est en dehors de toute méthode, de toute précaution, lorsque des hommes se trouvent soumis pendant un certain temps au contact de l’eau froide. On a surtout occasion de recueillir de ces observations dans le cours des grandes inondations. Là une foule d’individus, échauffés les uns par l’exercice, les autres par le séjour dans des appartements chauds, les autres par des libations copieuses, sont obligés de se jeter dans l’eau froide et d’y séjourner parfois un temps assez long; lorsqu’ils en sortent, l’action de l’eau froide est prolongée encore par le contact de leurs habits mouillés. C’est dans ces cas que l’on peut réellement constater l’action de l’eau froide sur le corps à une température plus élevée. Eh bien! Ceux qui ont eu l’occasion d’observer dans ces circonstances, savent que la plupart de ces malheureux sont au bout d’un temps plus ou moins rapproché atteints d’affections diverses, telles qu’entérites, méningites, pleuro-pneumonies, arthrites aiguës, affections articulaires chroniques, etc.

M. Bonnet regarde comme établissant une notable différence, la circonstance que la chaleur et la transpiration sont le produit de l’exercice ; l’eau froide elle-même, dans ce cas, est susceptible d’amener des accidents. Mais, puisqu’il prend ses exemples dans l’hydrothérapie, est-ce que dans celle-ci on ne refroidit pas des malades chez lesquels on a provoqué la transpiration par un exercice forcé? D’autre part, tous les chirurgiens ne mentionnentils pas les dangers qui accompagnent les applications d’eau froide dans les cas où elle est indiquée, lorsqu’elle va mouiller le lit et refroidir le malade? Pourtant ici sont bien réunies les circonstances qui d’après M. Bonnet rendent l’influence morbide nulle : chaleur provoquée par des couvertures, et refroidissement opéré par l’eau. Comme on le voit, les principes du savant chirurgien de Lyon, séduisants au premier abord par leur nouveauté et leur précision, ne supportent pas un examen détaillé. 11 ne lui en reste pas moins l’honneur d’être un des premiers sorti de la voie banale dans laquelle cette partiede l’étiologie s’est toujours traînée jusqu’à présent.

Je dois encore mentionner une circonstance qui provoque assez souvent aussi ces affections : je veux parler de l’ingestion d’eau froide, glacée, lorsque le corps est en transpiration. Cette circonstance, dont M. Bonnet n’a pas tenu compte, détermine ordinairement des maladies aiguës.

Mais, me dira-t-on, dans les établissements hydro-thérapiques on fait prendre des bains froids à des personnes en pleine transpiration, on leur fait avaler de l’eau froide, et pourtant il n’en résulte aucun accident.

Pour en reconnaître la raison, il faut se rendre compte des différences qui existent entre le refroidissement fortuit et le refroidissement provoqué dans un but thérapeutique. Tout d’abord, il y en a une essentielle. Dans le traitement hydrothérapique, on ne se borne pas à refroidir un individu en pleine transpiration, en le jetant dans un bain froid, en le soumettant à des douches froides, en lui faisant boire de l’eau glacée. Ce n’est là que la première partie du procédé. La seconde, non moins importante, consiste à ramener en quelque sorte l’individu à son point de départ en reproduisant la chaleur et la transpiration, en provoquant, comme on le dit, la réaction. — C’est là pourquoi les anciens se jetaient impunément dans les fleuves après leurs exercices gymnastiques; — pourquoi, ayant très-chaud, on peut prendre sans danger un bain de rivière ; — pourquoi les Russes, au sortir de leurs bains chauds, peuvent aller se rouler dans la neige. C’est que dans tous ces cas l’impression du froid est très-momentanée, et suivie immédiatement d’une vive réaction.

D’après cela, je crois pouvoir remplacer les lois de M. Bonnet par la suivante, qui est le résultat de la comparaison de tous les cas que j’ai rapportés :

Le refroidissement est nuisible dans tous les cas où la réaction ne survient pas immédiatement à sa suite ; ils ne l’est pas dans les cas où elle survient.

M. Bonnet lui-même semble reconnaître implicitement ce principe dans le passage suivant : « Quant à la différence qui sépare les refroidissements » produits par l’air, l’expérience permet de répondre que le froid produit » par l’eau est suivi immédiatement d’une réaction qu’on n’observe pas à » la suite du refroidissement produit par l’air. Qu’on se lave le corps avec » de l’eau froide, qu’on se baigne rapidement dans cette eau, la peau de- » vient immédiatement d’un rouge vif, et l’on y éprouve la sensation d’une » forte chaleur; l’eau froide agissant momentanément détermine donc à » l’extérieur du corps un appel de sang et une augmentation de calo- » rique qui ne permettent pas d’assimiler ses effets à ceux de l'air froid, » qui souvent fait pâlir la peau et qui produit une sensation de froid qui » se prolonge plus ou moins longtemps. »

Cg passage montre, comme je 1 ai lait pressentir précédemment, que M. Bonnet n’a pas eu l’occasion d’observer les effets des refroidissements permanents dus a l’eau froide ; s’il 1 avait eue, il les eut trouvés aussi prononcés que ceux de l’air froid. Il a seulement tenu compte de ce qui arrive quand l’eau froide agit momentanément, quand on s y baigne rapidement.

Tels sont donc le mode et les conditions d’action du froid, considéré comme cause de maladies. Ces recherches, basées sur l’observation pure, sans le mélange de la moindre idée préconçue, ne constituent nullement un horsd’œuvre, comme d’aucuns le croiront peut-être au premier abord. Comme on le verra bientôt, elles me serviront à établir la valeur et la signification de ce qu’on appelle le vice ou le principe rhumatismal.

Passons maintenant à l’appréciation de l’influence du refroidissement subit sur la production des tumeurs blanches. Généralement ce n’est pas cette maladie qu’il détermine, mais soit une affection aiguë d’un organe interne quelconque, soit, ce qui est très-souvent le cas, une arthrite aiguë. Il n’est pas très-rare, lorsque celle-ci n’est pas traitée régulièrement, et que le patient se trouve dans des conditions hygiéniques défavorables, de la voir passer à l’état de tumeur blanche. J’ai vu ainsi plusieurs cas où un rhumatisme articulaire aigu bien caractérisé se perpétuait dans une articulation et y offrait tous les caractères séméiologiques des tumeurs blanches; j’en ai même vu qui passaient à la suppuration. Ces cas ne sont pas généralement attribués à l’arthrite aiguë, d’où l’opinion si généralement répandue que cette dernière ne se termine jamais par suppuration. Ce fait a été signalé par M. Malgaigne, dans la discussion de l’Académie nationale de médecine de Paris sur le rhumatisme articulaire aigu (1). Ce savant chirurgien explique fort bien comment il a pu être méconnu. C’est que les sujets atteints d’arthrite aiguë fébrile sont envoyés dans les salles de médecine, tandis que ceux atteints de tumeurs blanches qui peuvent en être la suite entrent dans les salles de chirurgie. De cette façon, les médecins voient toujours des rhumatismes sans suppuration consécutive, et les chirurgiens des tumeurs blanches sans rhumatisme aigu antécédent ; les deux affections ne sont pas reliées entre elles, et les uns comme les autres méconnaissent leurs rapports intimes. Par cette juste remarque, M. Malgaigne a pleinement confirmé les observations de M. Bouillaud, qui a vu le rhu-

(!) Gazette médicale de Paria, juin 1 8,50 .

mutisme articulaire aigu suppurer et passer à l’état de tumeur blanche.

Cependant, si le refroidissement subit produit en général d’autres maladies que les tumeurs blanches, il n’est pas sans déterminer quelquefois d’emblée celles-ci. Ainsi, il n’est pas rare de voir surtout la gonarthrocace et la coxarthrocace survenir chez des personnes, et principalement chez des enfants qui se sont assis ou couchés sur des pierres froides, sur un gazon mouillé (1), sur la terre humide (2), qui ont conservé sur le corps des habits mouillés (3) , ou qui ont subi seulement l’action prolongée du froid (4). Je m’étonne même que ce genre de causes, dont l’influence a été reconnue par Duverney et Heister , ait échappé à la sagacité de J.-L. Petit.

Toutefois, il est beaucoup plus fréquent de voir les tumeurs blanches survenir à la suite de l’habitation des lieux froids et humides, du séjour habituel dans ces lieux. Comme Baudelocque (5) l’a très-justement fait remarquer, l’humidité de l’air ambiant n’est pas une cause de maladie, et l’on voit les habitants des pays humides se porter tout aussi bien, et même mieux, que ceux d’autres pays qui le sont moins. Mais, comme M. Bonnet le fait observer, ce n’est pas l’humidité de l’atmosphère en général qui agit d’une manière défavorable sur l’organisme; c’est l’humidité spéciale des habitations, des appartements. C’est cette humidité qui se produit sur les murailles nouvellement construites, ou sur celles construites en pierres poreuses et dures qui la retiennent; c’est celle qui provient d’un pavement humide, ou du sol lui-raême laissé à nu dans les chambres; c’est celle qui se développe dans les maisons encaissées dans le sol, ou adossées à une pente, à une montagne ou à un rocher. Ces circonstances peuvent exister dans le pays le plus sec aussi bien que dans les pays naturellement humides; leur action est surtout intense si l’on couche dans les chambres qui les offrent. Elles ne déterminent pas en général, comme le refroidissement subit, des maladies aiguës, mais des maladies chroniques, à mar-

(1) Pigeolct, Etudes sur la maladie de la hanche. Bruxelles, 1845-

(2) Duverney, Traité des maladies des os. — Fickcr, Preisfrage, worin besteht eigentlich f/as Vebel, etc. — Sabatier, Mémoires de l' Académie de chirurgie, t 13.

(3) Pigeolet, l. c. — S. Cooper, A trcatisc on the diseuses on the joints.

(4) Heister, Insliluliones rhirurgicœ. — Galbiati, Saggio ed osservazioni sulla cossalgia. Napoli, 1838.

(5) Baudelocque.

clie lente. Presque tous ceux qui y sont soumis sont atteints de pareilles maladies. Les uns ont des douleurs rhumatismales dans les muscles, les autres dans les articulations, les autres ont des névralgies, ou des catarrhes chroniques; quelques-uns enfin offrent des tumeurs blanches. Celles-ci s’observent surtout chez les enfants, tandis que les autres maladies dont je viens de parler affectent principalement les adultes; cela ne veut pas dire toutefois que chez eux aussi l’on ne rencontre des tumeurs blanches. Trèssouvent, comme l’a fait remarquer avec beaucoup de raison M. Bonnet, on peut dans les cas de tumeur blanche dite scrofuleuse, remonter à l’habitation d’un lieu humide comme cause première de l’affection.

Quant au mode d’action de cette cause, j’ai dit que ce n’était pas l’humidité de l’air en général, ou de l’atmosphère, qui agissait, mais l’humidité spéciale des appartements. Il faut donc, pour qu’elle produise des effets pathologiques, qu’il y ait une différence entre l’air de ceux-ci et l’air extérieur. Il y a ici une analogie frappante avec l’action du froid : car nous avons vu que les maladies dont je parle ne sont pas déterminées par le froid en lui-même, mais par le refroidissement. De part et d’autre il y a comme circonstance commune le changement de milieu. Mais dans les cas qui m’occupent maintenant, il y a absence complète de réaction ; elle ne peut se produire, à cause du séjour continu dans les endroits humides. Ces cas rentrent donc dans ceux que la loi énoncée plus haut indique comme propres à déterminer des maladies. De plus, cette cause n’agit pas d’une manière brusque et passagère comme la précédente; son action est plutôt lente et souvent répétée. De là sans doute la différence des maladies auxquelles elles donnent lieu, généralement aiguës dans le premier cas, généralement chroniques dans le second.

CHAPITRE IV. — INFLUENCE d’autres états morbides sur les articulations.

Comme dernière classe de causes occasionnelles pouvant produire des tumeurs blanches, j’ai signalé d’autres états morbides localisés de l’organisme. Ces états morbides peuvent se ranger en trois catégories : 1° mala-

Oies de l’articulation même; 2° maladies situées dans son voisinage; 3° maladies éloignées de l’articulation.

Les maladies articulaires qui peuvent passer à l’état de tumeurs blanches sont : 1° les lésions traumatiques signalées précédemment; 2° l’arthrite aiguë (rhumatisme articulaire aigu); 3° l’arthrite chronique rhumatismale (rhumatisme articulaire chronique) ; 4° l’hydarthrose.

J’ai déjà parlé précédemment des trois premiers de ces états morbides, en traitant des causes mécaniques et atmosphériques des tumeurs blanches. J’y reviendrai plus tard pour expliquer de quelle manière ces passages ou transformations d’une forme morbide à une autre s’effectuent.

L’hydarthrose passe facilement à l’état de tumeur blanche par l’application d’un séton à travers l’articulation ou par l’incision de celle-ci : aussi ces moyens devraient-ils être bannis de sa thérapeutique. J’ai même vu ce résultat déterminé par un large vésicatoire et par les injections de teinture d’iode, recommandées comme inoffensives par MM. Velpeau et Malgaigne. Ce passage peut aussi avoir lieu spontanément, ou du moins par l’action de causes toutes fortuites, telles que fatigues, coups, chutes, entorses portant sur l’articulation malade. Ces causes agissent bien plus énergiquement sur celle-ci que sur une articulation saine. Elles agissent surtout s’il y a un certain degré d’irritation annoncé par de légères douleurs.

Les maladies situées dans le voisinage des articulations peuvent s’étendre à celles-ci, et donner ainsi lieu à des tumeurs blanches. Ces maladies peuvent siéger dans les parties molles ou dans les os. Celles des parties molles sont : 1° le phlegmon et l’anthrax; 2° l’inflammation chronique des tissus qui entourent les articulations ; 3° les abcès froids de ces mêmes parties ; 4° les inflammations des bourses muqueuses et des gaines synoviales. Les maladies des os sont : 1° les fractures; 2° l’ostéite ; 3° l’ostéomyélite chronique.

Je n’ai pas mentionné les contusions des parties molles, parce qu’elles n’amènent jamais de tumeur blanche qu’après avoir provoqué un phlegmon ou une phlegmasie chronique du tissu cellulaire.

Parmi les maladies des parties molles, celles dont le passage à la tumeur blanche est le plus fréquent et a le plus attiré l’attention , c’est l’inflammation chronique du tissu cellulaire environnant. C’est à tel point que M. Velpeau (1) a même rangé cette affection parmi les tumeurs blanches,

I) Velpeau, Leçons orales de clinique chirurgicale, i.nnie If, art. t. § 1.

sous le nom d’arthropathie extra-capsulaire. Je ne crois pas devoir imiter cet illustre professeur; et lui-même justifie ma manière de voir dans les lignes suivantes :

« Il en résulte donc que ce genre d’arthropathie offre en général peu )> de gravité ; cest à tel point qu’on pourrait en faire abstraction lorsqu’on » s'occupe des maladies articulaires, si dans quelques cas il ne pouvait pas » en imposer pour une lésion plus profonde, et si même il ne se transfor- » mait pas quelquefois en arthropathie. » Mais parce que le rhumatisme articulaire, un phlegmon, une maladie d’une bourse muqueuse, peuvent se transformer en arthropathie, dirons-nous pour cela que ce sont déjà des arthropathies? Et parce que deux affections peuvent être dans certains cas difficiles à distinguer, en imposer l’une pour l’autre , est-ce un motif pour les confondre ensemble? Evidemment non. La raison qui légitime réellement la place donnée par M. Velpeau aux inflammations chroniques péri-articuiaires, c’est qu’il écrivait un ouvrage clinique, où il devait rapprocher les observations qui offraient entre elles quelques rapports.

Je ne puis considérer l’arthropathie extra-capsulaire de M. Velpeau comme une tumeur blanche, mais seulement comme une phlegmasie chronique du tissu cellulaire, pouvant devenir cause de tumeur blanche. J’expliquerai d’ailleurs plus loin comment cette maladie, ainsi que les autres mentionnées en même temps, subissent cette transformation.

L’ostéite, comme on le verra alors aussi, détermine la tumeur blanche par le même mécanisme que ces affections des parties molles. Je n’ai pas mentionné spécialement le tubercule et le cancer, soit des parties molles, soit des os, parce que dans tous les cas ces produits pathologiques n’amènent jamais de tumeurs blanches sans que préalablement une phlegmasie ne se soit développée au sein des tissus qui les récèlent, comme je le prouverai dans la physiologie pathologique. Rigoureusement on peut dire la même chose des fractures ; et je ne les ai mentionnées à part qu’en considération de la nature de la cause première, qui est une violence extérieure. Les fractures intra-articulaires sont sans doute celles qui amènent le plus facilement ce résultat. Cependant une fracture éloignée de l’articulation peut conduire aux mêmes conséquences, comme le montre l’exemple suivant.

Fracture du tibia non traitée. Tumeur blanche du genou consécutive.

Un garçon de 15 à 18 ans, de constitution lymphatique, à cheveux blonds, entra à l’hôpital St-Jean, à la fin de juin 1850. Il déclara avoir reçu, il y a de cela 4 à 6 semaines, un coup de pied de cheval sur la partie antérieure et moyenne de la jambe. A partir de ce moment, la marche devint impossible, il ressentit dans le membre des douleurs continuelles, de la tuméfaction s’y développa. Au moment de l’entrée à l’hôpital, le genou est énorme ; le malade y ressent des douleurs lancinantes insupportables; le gonflement s’étend à toute la moitié supérieure de la jambe; il y a de la fluctuation évidente. — U y a amaigrissement, teint jaunâtre, appétit faible, fièvre intense tous les soirs. On regarde cette affection comme une gonarthrocace scrofuleuse, et l’on regarde l’étiologie assignée par le malade comme étant au moins peu fondée. — On pratique une incision à la partie moyenne et interne de la jambe, et une autre au côté interne de l’articulation, vis-à-vis du condyle interne du tibia. Une grande quantité de pus s’écoule par ces deux incisions ; quand on remue le membre on détermine une légère crépitation qui semble se passer dans l’intérieur de l’articulation et annoncer la dénudation des surfaces contiguës. — On applique des cataplasmes émolliens, on donne quelques calmants et quelques amers ; la fièvre augmente, des frissons, des points de côté surviennent, et après trois ou quatre semaines le malade meurt dans le marasme.

Il y a plusieurs ouvertures à la peau, à la partie interne et moyenne de la jambe, à la partie interne et à la partie externe du genou , et à la partie interne du tiers inférieur de la cuisse. Le pied est tourné en dehors, et le condyle externe du tibia fait une saillie assez forte ; il y a donc semi-luxation en dehors avec rotation. La synoviale du genou est largement ouverte à sa partie interne, inférieure et antérieure, près du tibia ; à sa partie supérieure, dans le cul de sac sous-crural ; et à sa partie externe, sur le côté de la rotule. Le pus a fusé le long du fémur jusqu’à sa partie moyenne, en décollant le périoste, et tout le long de la face interne du tibia; il existe dans le creux poplité un foyer qui communique avec celui de la partie interne du genou, et qui se prolonge entre les muscles jumeaux, puis au devant du soléaire, jusqu’au tiers inférieur de la jambe.

A la partie moyenne de la jambe existe une fracture du tibia, oblique en avant et en bas; mais le péroné est tout-à-fait intact, ce qui explique comment aucun déplacement ne s’est opéré, et comment le patient a pu ne pas soupçonner la nature de son accident. Les fragments sont baignés par le pus; le tibia est complètement dénudé dans ses deux tiers supérieurs, sauf à sa face externe qui est encore recouverte par le périoste et les chairs.

Le tissu cellulaire et les ligaments du genou sont infiltrés d’un tissu cellulo-vasculaire blanchâtre, d’une consistance assez ferme, offrant par places une injection assez vive. Un peu au-dessus du foyer de la fracture se trouve un noyau albumino-fibrineux mou, jaunâtre, sans trace d’organisation. Les ligaments sont ramollis et confondus avec les tissus voisins. Les os sont déplacés de façon que l’espace intercondylien du fémur répond à la partie moyenne du condyle interne du tibia, et que le condyle externe de celui-ci dépasse le fémur en dehors et en bas.

Le tibia est complètement dépourvu de cartilage, ainsi que la rotule ; les fibro-cartilages semi-lunaires sont ramollis et décollés. Les condyles du fémur sont dépourvus de cartilage sur leur moitié antérieure; mais leur moitié postérieure en est encore recouverte. Ce cartilage va en s’amincissant vers les points où il finit ; tout son pourtour est recouvert de fongosités qui y adhèrent assez fort et qui se continuent avec la synoviale, qui en est elle-même tapissée dans toute son étendue. Ces fongosités ont trois à quatre millimètres d’épaisseur ; elles offrent de nombreux faisceaux vasculaires disposés sous forme de pinceaux.

Les condyles du fémur sont peu consistants, faciles «à couper; leurs cellules sont larges, à cloisons minces, remplies de fongosités vasculaires d’un rouge brunâtre, qui en quelques points font saillie à la surface de l’os ; par ci par là elles sont remplacées par une matière albumineuse jaunâtre, qui est constituée par une exsudation non encore organisée. En coupant une tranche mince du cartilage qui reste encore sur la partie postérieure, on voit qu’il est criblé de petits trous contenant à la fois du tissu vasculaire et une exsudation albumineuse. En continuant à couper des tranches très-minces, on voit ces trous devenir de plus en plus larges à mesure qu’on se rapproche de la surface de l’os ; quelques-uns contiennent même du pus, reconnaissable à ses caractères physiques et à ses globules. Enfin, on arrive à l’os lui-même, et on le trouve très-raréfié, offrant des fongosités vasculaires et des noyaux albumino-fibrineux dont plusieurs

sont déjà en partie ramollis et transformés en pus. Ce sont de véritables cavernes osseuses en voie de formation. C’est de ce tissu que procèdent les fongosités qui remplissent les trous du cartilage. Sur les bords de celui-ci, là où il est aminci, ces trous le percent de part en part et réunissent les fongosités osseuses aux fongosités intra-synoviales.

A la partie supérieure et interne du tibia, en dehors de l’articulation, se trouve une ouverture conduisant à une cavité sinueuse creusée dans l’os et remplie de pus. Cette cavité, vraie caverne osseuse, traverse le cartilage épiphysaire, qui n’est pas encore ossifié. Le tissu osseux voisin est très— raréfié, à cellules larges, à lamelles minces, facile à traverser et à couper , tellement peu consistant qu’en voulant désarticuler le péroné on arrache avec lui des fragments du tibia. L’articulation tibio-péronière est tout-àfait intacte. Les cellules osseuses sont remplies de fongosités rouges ; ces fongosités font saillie dans la cavité décrite précédemment, qu’elles tapissent comme une vraie membrane pyogénique ; par ci par là aussi elles font saillie à la surface de l’os. Celui-ci, dans son quart supérieur, est entièrement dépourvu de tissu compacte ; la lame compacte est transformée en tissu spongieux par l’élargissement de ses cellules. Plus bas, elle existe mais elle est fort mince. Au milieu des fongosités on aperçoit, près des surfaces articulaires et de la caverne, de petits noyaux albumino-fibrineux dont deux ou trois sont déjà remplacés par de petits foyers purulents. L’état fongueux de l’os se continue jusqu’à la fracture ; la moelle est injectée fortement.

Le fragment inférieur est creusé d’une caverne allongée, sinueuse, pleine de pus, contenant un séquestre allongé aussi, spongieux, à cellules fortement dilatées. Sur les côtés de cette caverne, le tissu osseux raréfié renferme des fongosités et des dépôts albumino-fibrineux non encore suppurés. Cet état se prolonge jusqu’au cartilage épiphysaire inférieur, qui sépare les parties malades des parties saines. L’articulation tibio-tarsienne est intacte.

Le côté gauche du thorax est plein de pus; les deux poumons renferment des abcès métastatiques, mais pas de tubercules. Le foie est jaunep aille et gras.

On voit dans cette observation comment une fracture très-simple négligée a pu déterminer une tumeur blanche mortelle. Celle-ci étant la seule lésion, des tubercules n’existant nulle part, on n’est pas autorisé à venir parler ici de diathèse ni de maladie constitutionnelle. La fracture a déter-

miné la maladie du tibia; celle-ci s’est étendue à l’articulation, d’où la tumeur blanche.

Elle est encore très-intéressante au point de vue de la physiologie pathologique. M. Nélaton regrette de ne pas avoir de données sur la manière dont se forment l’inflammation et la suppuration dans le tissu spongieux. Ces données nous sont fournies ici, et je les utiliserai bientôt pour tracer la marche de cet acte pathologique.

La dernière maladie des os que j’ai indiquée comme cause de tumeur blanche, est l’ostéomyélite chronique. Cette affection étant très-rare et très-peu connue, je rapporte ici deux faits que j’ai observés et que je crois devoir y rapporter.

Ostéomyélite chronique du fémur et du tibia.

Le nommé Caral, âgé de 62 ans, de constitution sèche, a eu il y a 45 ans une tumeur blanche du genou, terminée par ankylosé en demi-flexion. On avait cherché à détruire cette ankylosé par rupture brusque ; mais à la suite de ces tentatives est survenue la lésion que l’on remarque aujourd’hui .

La cuisse gauche est fortement gonflée dans son tiers inférieur et parcourue là par des veines bleuâtres. Il y a sur les côtés du genou et vis-àvis de la face interne du tibia des ouvertures listulcuses, par lesquelles s’écoule en abondance un pus aqueux. La jambe est ankylosée au quart de llexion et amincie.

Caral n’éprouve pas de douleurs dans ce membre ; mais l’écoulement abondant le gêne, et il ne peut en faire aucun usage : aussi entre-t-il à l’hôpital St-Jean, et réclame-t-il instamment l’amputation. Elle est pratiquée par M. André Uytterhoeven, à la partie moyenne de la cuisse, vers le milieu du mois d’août 1848.

Le membre ayant été injecté avec soin, voici ce que l’on trouva à l’autopsie. La moelle osseuse, à la partie inférieure du canal médullaire, était ramollie, difiluente, rouge brunâtre ; entre elle et l’os se trouvent des trajets ûstuleux remplis de pus. L’os lui-mème est creusé de plusieurs trous arrondis, d’un demi centimètre environ de diamètre, par lesquels le pus se

luisait jour à l'extérieur. I3I us haut, vers le tiers supérieur du fémur, la moelle est simplement injectée. Le tissu compacte du fémur est complètement intact. A la face interne du périoste se trouve une couche osseuse de nouvelle formation, qui donne au fémur une épaisseur plus considérable. Les memes lésions existent à la partie supérieure du tibia, sauf le dépôt osseux. Les deux os sont en partie soudés, en partie unis par des tissus fibreux. Les trajets fistuleux sont tapissés par des fongosités vasculaires formant une membrane pyogénique ; les parties environnantes sont remplies d’un tissu lardacé, cellulo-fîbreux.

Dans ce cas, la tumeur blanche avait laissé à la suite une inflammation très-chronique bornée uniquement à la moelle, une véritable ostéomyélite. Dans le suivant, nous verrons le contraire, c’est-à-dire, une affection de cette nature donnant lieu à une tumeur blanche.

Tumeur blanche du genou.

Une paysanne de 45 ans, de tempérament bilieux, à chairs peu développées, se présente en juin 1850, portant une tumeur blanche du genou droit. Son genou était énorme; il avait, au niveau de la rotule, 36 centimètres de circonférence, tandis que le genou sain n’en avait que 26. Les dimensions restaient à peu près les mômes au-dessus de la rotule, tandis qu’au-dessous il y avait de suite une diminution de quelques centimètres. Ce membre présentait ainsi beaucoup d’analogie avec celui du sujet de l’observation précédente. La peau était rouge, tendue, percée de plusieurs trajets fistuleux ; le genou était très-douloureux, non pas tant à la pression, que par les mouvements qu’on essayait de lui imprimer.

Cette maladie durait depuis deux mois; la malade ne connaissait aucune cause à laquelle on pût la rapporter ; elle n’avait jamais eu d’accidents syphilitiques, et ne portait pas de traces de scrofules. Toutefois, il y a 20 ans, elle avait reçu sur la partie supérieure et antérieure du tibia un coup, à la suite duquel était survenue une longue suppuration et une séparation d’esquilles. Le toucher permettait en effet de constater en ces points des inégalités. Elle avait parfaitement guéri, et depuis elle n’avait plus rien ressenti dans ce membre.

Je regrette infiniment de n’avoir pas pu avoir de nouvelles de cette femme, dont la nécropsic eût peut-être offert un grand intérêt. Toutefois,

je n’ai pu m’empêcher d’être frappé de ces deux maladies, l’une de l’os, l’autre de l’articulation, survenant ainsi à long intervalle à la suite l’une de l’autre, dans la même région. — L’inflammation qui avait eu lieu dans le jeune âge se serait-elle perpétuée sous forme très-chronique dans la moëlle de l’os, comme dans le cas précédent, puis aurait-elle acquis un surcroît d’activité sous l’influence d’une cause quelconque, telle que celle du retour d’êge? Je dois me borner à attirer l’attention des observateurs sur cette question, que les éléments précédents me permettent de poser, mais non de résoudre.

Les maladies éloignées de l’articulation qui peuvent être suivies de tumeur blanche sont : 1° la variole; 2° la métro-péritonite puerpérale ; 3° les affections du canal de l’urètre. On a mentionné également la rougeole, la scarlatine, les dartres (eczéma et impétigo chroniques) , la suppression des règles, des lochies, des hémorrhoïdes, ou d’un flux habituel quelconque; enfin, la fièvre typhoïde.

La répercussion d’un exanthème cutané est mentionnée par tous les auteurs comme une cause banale de toutes les maladies possibles. Cette grande généralisation devrait suffire à elle seule pour nous mettre en défiance contre la réalité de cette cause. Dans l’immense majorité des cas, nous voyons ces maladies parcourir leurs périodes sans accident, sans rien que l’efflorescence cutanée et souvent une inflammation plus ou moins intense des muqueuses. Mais que dans un cas tout-à-fait exceptionnel survienne une autre maladie quelconque, de suite le vulgaire s’écriera : c’est Yhumeur qui est rentrée, et qui s’est jetée sur telle ou telle partie. Le médecin, trop souvent habitué aussi à donner dans le mauvais raisonnement : post hoc, ergo propter hoc, peut-être parce que c’est plus facile que de secouer le joug des préjugés, acquiescera à cette manière de voir. Il attribuera ainsi à la répercussion telle affection qui serait peut-être survenue sans elle, et à laquelle alors il aurait trouvé toute autre cause, telle que la scrofule ou le rhumatisme : car les gens qui veulent tout expliquer ne sont jamais en défaut. Lorsque, ne se contentant pas de cela, on recherche toutes les circonstances en recueillant l’observation avec soin, on trouve dans presque tous ces cas des circonstances qui expliqueraient le développement de la maladie en l’absence de tout exanthème. Je citerai comme

exemple une observation très-bien faite rapportée par M. Pigeolet (t) ; à coup sûr les anciens auraient mis là en jeu la suppression d’une éruption eczémateuse, tandis que nous ne devons y voir qu’un refroidissement trèsintense amenant une coxarthrocace. J'ai cité seulement parmi ces prétendues causes la rougeole, la scarlatine et l’eczéma, parce que ce sont les seules auxquelles de nos jours on accorde encore quelque valeur ; mais lisez Heister, lisez Platner et leurs contemporains, et vous trouverez cités également comme causes de tumeurs blanches, la teigne, la croûte de lait, une gale rentrée ou mal traitée! Toutes ces causes ont une égale valeur, et tout ce que je puis en dire, c’est que la rougeole, la scarlatine, l’eczéma, la teigne, la croûte de lait, la gale, n’empêchent ni n’excluent le développement d’une maladie articulaire.

Quant à la suppression des règles, des lochies, des hémorrhoïdes, ou de n’importe quel flux, c’est toujours là un symptôme, et non une cause de maladie. Celle des règles en particulier est surtout un symptôme de l’anémie ou de la tuberculose; et celle des lochies indique toujours une métrite ou une métro-péritonite, maladie dont j’étudierai plus tard les liaisons avec les tumeurs blanches des articulations.

J’ai cité ensuite la fièvre typhoïde. Plus souvent en effet que les maladies précédentes on la voit suivie d’affections de cette nature ; toutefois je crois devoir faire remonter leur développement plutôt à l’état de débilité dans lequel elle plonge l’économie. Je n’ai vu ni ne connais aucun fait qui puisse faire croire que la fièvre typhoïde, en tant que fièvre typhoïde, soit susceptible de les déterminer.

Je n’en dirai pas autant de la variole, de la métro-péritonite, et des affections du canal de l’urètre; ici il y a quelque chose de plus, un rapport bien réel et saisissable entre deux maladies dont l’une suit l'autre.

Pour faire bien comprendre ceci, je commencerai par citer un fait. Un jeune soldat, de constitution faible, portant des traces d’engorgement ganglionnaire au cou, eut la varioloïde. Consécutivement à cette maladie se manifestèrent des abcès peu douloureux dans différentes parties du corps ; enfin, sans que l’homme sortît de l’hôpital, et sans autre cause connue, il se développa une tumeur blanche du coude avec fort gonllement et douleurs intenses; le malade finit par succomber à la suite de cette affection. On sait en effet que la variole laisse parfois après elle une pareille

(1) Pigeolet, ouvrage cité, observation XIU.

disposition à la pyogénie, et si cette disposition se manifeste dans une articulation, on a une tumeur blanche. De tels faits, rares aujourd’hui, durent être fréquents à une époque où la variole régnait avec intensité, où l’on ne connaissait pas encore son préservatif. Il n’y a là d’ailleurs rien de spécifique; il ne faut pas que ce soit la variole pour cela, et toute suppuration étendue peut amener le même résultat. C’est, comme l’a fort bien dit M. Bonnet, une véritable diathèse purulente chronique, en tout analogue à la pyémie ou infection purulente aiguë.

Après la variole, j’ai cité la métro-péritonite puerpérale. Ce sont les tumeurs blanches dues à cette cause que l’on a attribuées à l’état puerpéral, à la fièvre puerpérale, à la suppression des lochies, aux métastases laiteuses, etc. Il est temps de faire justice de toutes ces entités qui depuis trop longtemps déparent la science, et de les rapporter à leur cause organique réelle, appréciable au lit du malade et à l’amphithéâtre. — L’acte physiologique de l’accouchement laisse l’utérus et le péritoine qui l’enveloppe dans un état congestif qui les prédispose singulièrement à l’inflammation. Celle-ci s’annonce par des frissons, des douleurs abdominales variables en intensité, une fièvre souvent violente, et la suppression de l’écoulement lochial et de la sécrétion laiteuse. Voilà la fièvre puerpérale. — Que maintenant, comme cela arrive si souvent dans les inflammations des séreuses dues au froid, une autre séreuse s’entreprenne, soit la plèvre, soit une synoviale articulaire, et l’on aura une pleurésie ou une tumeur blanche. Voilà comment se produisent ces affections attribuées à l’état puerpéral, à la répercussion des lochies ou du lait. — Tous les auteurs en contiennent des exemples, et il est peu de praticiens qui n’en aient vu. En voici deux que je rapporte pour montrer la filiation de ces maladies.

Tumeur blanche du genou suite de couches.

Une femme, accouchée vers le 15 août 1850, eut, quelques jours après ses couches, des frissons suivis de fièvre et de douleur dans le bas-ventre. Cette maladie s’améliora sous l’influence d’un traitement fort peu actif, et consistant principalement en un régime approprié. Mais à mesure que cette amélioration se prononçait, des douleurs et des tiraillements se firent sentir dans le genou ; il gonfla, et au bout d’une quinzaine de jours il s’y manifesta un abcès qui ne tarda pas à s’ouvrir. La malade en souffrait

beaucoup ; elle restait couchée, la cuisse appuyée sur la face externe, et la jambe au quart fléchie.

Tumeur blanche de la hanche suite de couches (1).

P. D., âgée de 24 ans, célibataire, domestique, entra le 27 décembre 1842, à l’hospice de la Maternité, pour y faire ses couches; d’une bonne constitution, d’un tempérament sanguin modéré, elle avait toujours joui d’une santé excellente. Elle accoucha heureusement d’un enfant du sexe féminin fort et bien constitué, une demi-heure après son entrée à l'établissement ; elle avait pu s’y rendre à pied malgré cela, et pour un premier accouchement, c’était certainement un travail peu prolongé. Tout marcha très-bien jusqu’au sixième jour ; elle donnait le sein à son enfant, les lochies avaient leur cours, et rien n’annonçait un changement prochain ; dans la journée du 2 janvier, elle eut quelques douleurs dans l’abdomen, des frissons se déclarèrent vers la fin du jour et les lochies se supprimèrent complètement; le soir, les douleurs prirent beaucoup d’intensité; l’on fit une application de seize sangsues à la vulve, et sous l’influence d’une déplétion sanguine qu’elles produisirent, il s’ensuivit une amélioration prononcée dans le degré de la souffrance. Les cataplasmes émollients, précédés de frictions avec l’onguent mercuriel chaque fois qu’on les renouvelait, furent employés conjointement : au bout de deux jours, un commencement de salivation se déclara, et une amélioration marquée s’ensuivit ; cependant le pouls ne perdait guère de sa fréquence, la femme se trouvait dans un état de malaise particulier, il y avait absence d’appétit. Le 7 janvier, elle fut transportée à l’hôpital St-Pierre, pour cause d’encombrement ; une douleur intense se manifesta à l’articulation coxo-fémorale droite, douleur répondant au genou ; la pression du trochanter était douloureuse, mais celle du genou restait insensible; il n’y avait ni douleur, ni gonflement à cette dernière articulation ; le membre droit était allongé d’un pouce, dans la rotation forcée en dedans, et les efforts pour le mettre en rectitude étaient extrêmement pénibles. La malade, légèrement inclinée sur le côté sain, le membre gauche supportant le genou droit, redoutait le moindre mouvement; l’on put apprécier, dans cette position, le degré

(1) Pigcolct, ouvrage cité, observation IV.

d’inclinaison qu’avait subi ce côté du bassin, malgré que la malade eût séjourné au lit. On confectionna de suite un bandage complet (1), dans le but non-seulement de mettre obstacle à une déviation plus prononcée du membre, et de rendre l’articulation immobile, mais encore pour permettre le mouvement et le décubitus sur d’autres points, car les tissus des environs du sacrum sur lesquels s’était faite jusqu’alors la compression, étaient fortement endommagés et menaçaient de tomber en gangrène ; dès que le

bandage fut confectionné, il fut possible à cette femme de faire quelques mouvements dans son lit et de prendre une position convenable ; on continua l’usage du calomel à la dose d’un demi-grain, deux fois par jour, dans l’espoir de favoriser Je mouvement de salivation qui, après s’ètre montré dans les premiers jours, n’avait pas persisté. Malgré le soulagement que procura l’appareil, les eschares de la région sacrée n’en firent pas moins des progrès et en quelques jours d’énormes plaies existaient dans cette partie; sous l’influence du travail éliminatoire qu’elles exigèrent, la douleur de l’articulation sembla s’amortir, et lorsque, huit jours après l’application de l’appareil, on l’ouvrit pour visiter le membre, il avait repris une position normale, tous les mouvements étaient possibles sans douleur, et il n’existait plus en ce point aucun symptôme de l’affection, à tel point même, que l’on jugea inutile de remettre le bandage de nouveau. Dès ce moment, la convalescence se déclara d’une manière tranchée, les eschares étaient tombées, les plaies bourgeonnaient, le ventre n’offrait plus de sensibilité, l’appétit commençait à se faire sentir : aussi la malade futelle en quelques jours à même de sortir du lit et de passer dans un fauteuil une bonne partie de la journée ; elle resta à l’hôpital jusqu’à la fin de février, et en sortit parfaitement rétablie.

L’auteur de l’observation rapporte cette maladie à la suppression des lochies; mais la suppression des lochies était-elle autre chose qu’un symptôme de métro-péritonite, annoncée par les frissons et les douleurs abdominales, et celle-ci n’a-t-elle pas fait place à la tumeurblanchc?Si l’on se donne la peine d’examiner avec attention tous les faits de cette nature (j’entends les faits et non les assertions), on s’apercevra bientôt que tous conduisent au même résultat.

(1) Un bandage amidonné, dont on verra le mode d’application et le mode d'action lorsqu'il s’agira du traitement.

A l’exemple de M. Velpeau, je rapprocherai des tumeurs blanches l’arthrite blennorrhagique, qui leur est analogue par ses symptômes, sa marche et son traitement. Cette affection paraît avoir été remarquée d’abord par Brodie. Assez souvent, dans le cours d’une blennorrhagie, on voit survenir des douleurs et du gonflement dans une ou dans plusieurs articulations, habituellement au genou. En même temps, l’écoulement peut se continuer, ou se supprimer; et, comme de juste, beaucoup de médecins, qui n’avaient vu que des cas de cette dernière catégorie, virent de suite là l’effet de la suppression de l’écoulement et de la répercussion de la matière morbifique sur les articulations. Mais je laisse pour ce qu’elles valent la matière morbifique et sa répercussion, et je me borne à constater le fait de la fréquence de l’apparition d’une arthropathie dans le cours d’une urétrite. Je n’ai jamais vu cette affection chez les femmes, et je ne sache pas qu’on l’y ait observée; sans doute parce que chez elles l’urétrite ellemême est rare et généralement guérie avec rapidité. Au contraire, on l’a vue se déclarer chez l’homme à la suite du cathétérisme et des opérations pratiquées sur l’urètre (1). Ces derniers faits prouvent qu’il n’y a là ni cause spécifique, ni répercussion d’un écoulement quelconque, mais un de ces rapports d’organes que l’on constate sans les expliquer, et auxquels on a donné le nom de sympathies.

Que dire maintenant de la suppression des règles considérées comme cause de tumeur blanche? Qu’on a pris pour cause ce qui était plutôt un effet, et que c’est bien plutôt la tumeur blanche qui, à l’exemple de la phthisie pulmonaire, empêche la production de la congestion cataméniale. On vient de voir que la suppression des lochies, celle du lait, celle de l’écoulement blennorrhagique, sont dans le même cas, et que l’on a encore une fois pris pour cause un phénomène de la maladie, un symptôme. La même chose peut se dire de toutes les autres suppressions imaginées par les auteurs : telles sont celles de l’épistaxis, des hémorrhoïdes, d’une fistule à l’anus, d’une otorrhée, d’un ulcère quelconque. Parce qu’une fois un médecin a vu une tumeur blanche se développer chez un sujet atteint d’une de ces affections, et celle-ci, dès ce moment, ne plus se manifester, aussitôt il a dit : Cette maladie a disparu de telle partie pour se jeter sur telle autre, sur une articulation, par exemple ; donc elle a été la cause de la tumeur blanche. Ce raisonnement présuppose, on le voit, une matière

(1) Velpeau, Leçons orales de clinique chirurgicale, to:ne III. Paris, 1841.

morbifique, une humeur qui voyage à travers l’économie. Du moment où nous portons sur ce point la lumière de la raison, nous voyons s’évanouir ces produits de l’imagination, et nous sommes forcés de dire à toutes ces prétendues causes : vous n’êtes que de vains fantômes qui obscurcissez le champ de l’observation; quittez-le une bonne fois pour faire place à la réalité. N’étaient-ils pas aussi logiques, nos anciens, lorsqu’ils s’imaginaient voir le principe de la goutte ou du rhumatisme quitter les articulations pour se jeter sur les viscères, et lorsqu’ils s’efforçaient de le rappeler sur les premières? Ne l’étaient-ils pas tout autant, lorsqu’ils attribuaient une part dans la production de la syphilis à la guérison trop rapide du chancre et de la blennorrhagie ; lorsqu’en conséquence ils cherchaient à entretenir pendant un certain temps ces accidents locaux? Ne Tétaient-ils pas tout autant, lorsque dans Tophthalmie blennorrhagique ils introduisaient dans le canal de l’urètre des bougies enduites d’onguents irritants, pour ramener l’écoulement et le détourner des yeux?

De toutes les maladies éloignées des articulations, les seules auxquelles on puisse reconnaître une influence réelle sur la production des tumeurs blanches sont donc la variole, la métro-péritonite puerpérale et les irritations du canal de l’urètre. Tout ce qu’on a dit des autres doit être relégué dans le domaine des mythes.