DÜ TISSU CELLE LO— VASCULAIRE

Le début de toute tumeur blanche est marqué symptomatologiquement par une douleur, variable en intensité, augmentant par la pression et par les mouvements de l’articulation. En même temps, ou après un laps de temps plus ou moins long, survient du gonflement, et, si l’articulation est superficielle, comme celle du genou, on perçoit une sensation de fluctuation ou d’empâtement. Si la douleur est vive et le gonflement rapide, la peau elle-même prend une teinte rouge et devient plus ou moins tendue ; dans le cas contraire elle garde sa teinte naturelle.

D’autre part, dans les cas où une circonstance fortuite amène la mort à cette époque de début, on rencontre des injections de la synoviale et du tissu cellulaire sous-jacent, et un épanchement séro-fibrineux dans sa cavité et dans ce même tissu.

La douleur initiale répond donc à un afflux immodéré de sang dans les tissus articulaires, à une vraie congestion. Le gonflement avec les circonstances qui l’accompagnent, indiquent la formation dans la synoviale et dans les tissus environnants d’une exsudation séro-fibrineuse. Cet état peut rester borné à l’articulation ou s’étendre plus ou moins au dehors ; lorsque la peau est rouge et gonflée, c’est que l’injection et l’exsudation se sont propagées jusqu’au derme.

Tels sont les caractères de toute tumeur blanche considérée au début, et abstraction faite de toute complication : injection et exsudation albumino-fibrineuse. La réunion de ces deux faits constitue ce qu’on est convenu d’appeler inflammation; elle seule caractérise anatomiquement celle-ci.

L’existence de cet épanchement initial a été constatée par tous les praticiens qui ont porte leur attention sur les tumeurs blanches. Ils l’ont confondu avec l’hydarthrose ; d’où cette idée, que la plupart du temps la tumeur blanche reconnaît pour point de départ une hydarthrose, et que celle-ci dégénère souvent en tumeur blanche. Cette idée, indiquée dans les anciens, a été professée in extenso par J.-L. Petit, par Blandin, par M. Bouillaud. Pour moi, l’hydarlhrose et l’épanchement initial des tumeurs blanches sont deux choses bien distinctes, n’ayant de commun que la présence d’un liquide dans la synoviale. L’hydarthrose se produit sans dou-

leurs, ou avec des douleurs passagères sc dissipant bientôt et sans contraction musculaire spasmodicpie ; l’inverse, comme on le verra plus tard, a lieu dans les tumeurs blanches. Le liquide de l’hydarthrose est purement albumineux, c’est une sérosité identique ou analogue à la synovie; celui des tumeurs blanches est albumino-fibrineux, identique à celui qui se forme dans la pleurésie ou la péritonite ; c’est le plasma du sang lui-même qui transsude à travers les parois des vaisseaux.

Dans la tumeur blanche, il se forme toujours en même temps que l’épanchement un dépôt de fausses membranes, qui n’existe jamais dans fhyd arthrose.

Enfin, la marche et la terminaison des deux affections ne démontrent pas moins leurs différences radicales. On ne peut pas les confondre davantage, que l’ascite avec la péritonite ou l’hydrothorax avec la pleurésie. On ne peut pas dire que la tumeur blanche débute par une hydarthrose, pas plus que l’on ne peut dire que la pleurésie débute par un hydrothorax ou la péritonite par une ascite.

L’hydarthrose est une simple congestion de la synoviale avec exsudation séro-albumineuse, tandis que la tumeur blanche est une inflammation caractérisée par une exsudation séro-fibrineuse. Elle peut y donner lieu ; mais c’est là un fait exceptionnel, suite de circonstances spéciales, et non un fait général. — L’opinion dont je parle, résultat de vues très-superficielles, ne peut plus être soutenue après ce que j’ai dit ; elle est le résultat d’une véritable erreur de diagnostic anatomo-pathologique, consistant à confondre l’hydarthrose avec le début de la tumeur blanche (1).

Toute tumeur blanche est donc une inflammation d’une articulation, une arthrite.

Mais toute arthrite n’est pas une tumeur blanche; car dans bien des cas on trouve l’injection et l’exsudation séro-fibrineuse réunies, sans que pour cela l’on donne ce nom à la maladie. Il en est ainsi dans l’arthrite

(1) Dans un rapport présente h l’Académie royale de médecine sur les tumeurs blanches, M. le professeur Burggraevc a consacré cette erreur; il la présente comme une idée neuve, originale. Il dit : «La tumeur blanche étant si souvent consécutive à lTiydarthrose, il est » presque impossible de bien étudier la première, si on ne connaît la seconde. » La tumeur blanche consécutive à l’hydarthrosc est un fait assez rare, et si M. Burggraevc le croit commun, c’est qu’il prend pour des hydarthroses les tumeurs blanches au début, caractérisées par 1 exsudation initiale. Si, au lieu de sc borner à cet aperçu vague et superficiel, il avait, comme moi, étudié la nature des épanchements articulaires, il aurait saisi la ligne de démarcation des deux affections, il se serait épargné cette erreur.

aigue dite rhumatismale, dans celle qui accompagne la morve et l’infection purulente.

J’écarterai ces affections par la considération de leur marche : ce sont des inflammations aiguës, tandis que celles qui m’occupent ont une marche chronique. Les tumeurs blanches sont donc des arthrites chroniques.

Voilà un pas de fait; mais encore une fois, il y a des arthrites chroniques qui ne sont pas comprises sous la dénomination de tumeurs blanches. Cela est tellement vrai que beaucoup d’auteurs, et entre autres M. Bonnet, distinguent l’arthrite chronique des tumeurs blanches, sans toutefois indiquer, ni les différences, ni la ligne de démarcation qui les séparent. Dans certains cas il y a simplement injection avec épanchement d’un peu de sérosité, et production de quelques tissus fibreux autour de l’articulation. C’est ce qu’on appelle le rhumatisme articulaire chronique, caractérisé par de la raideur et des douleurs qui reparaissent et disparaissent avec certaines circonstances et surtout avec les changements de température. Les recrudescences indiquent qu’une nouvelle congestion, un nouvel afflux sanguin s’opère. Ce ne sont pas là des tumeurs blanches ; c’est ce que j’appellerai arthrite congestive et fibreuse, ou arthrite rhumatismale.

Dans d'autres cas, des douleurs tantôt vagues et supportables, tantôt excessivement aiguës, apparaissent aux petites articulations. A l’autopsie, on trouve de l’injection, et autour de la synoviale et des ligaments des dépôts d’urates et de phosphates de soude et de chaux. Le renouvellement des douleurs, comme l’indique d’ailleurs la rougeur extérieure, marque aussi l’apparition de nouvelles congestions. Encore une fois ce ne sont pas là des tumeurs blanches, c’est l’arthrite goutteuse, ou arthrite congestive et uro-phospho-calcaire.

Chez les vieillards bien nourris et bien portants on observe des douleurs avec raideur, que l’on a désignées sous le nom de malum coxœ senile. L’autopsie démontre dans ces cas l’atrophie des ligamens et de la synoviale, la disparition du ligament rond et des cartilages, le dépôt à la surface des os de substance osseuse de nouvelle formation, de vraies exostoses, et quelquefois l’ankylose complète par soudure de ces productions. Ces dépôts sont souvent très-abondants au grand trochanter, dont ils augmentent le volume, ainsi que le long du fémur. Aux vertèbres, on trouve le tissu osseux raréfié, atrophié, affaissé, de sorte que le rachis présente moins de longueur et tend à s’incurver dans diverses directions; les vertèbres portent en outre de ces exostoses, qui soudent parfois entre elles, et leurs lames, et leurs

apophyses épineuses. Comme on le voit, ce n’est pas là une arthrite, bien qu’Albers l’appelle arlhritis ossium senilis ; c’est une ostéite avec tendance à l’ossification. On ne la confondra donc pas avec les tumeurs blanches.

Toutes ces affections étant éliminées, où sont les tumeurs blanches proprement dites? qu’est-ce qui les caractérise, qu’est-ce qui les distin— que des autres arthrites? Ce sont les modes de transformation subis par l’exsudation. Elle ne passe pas immédiatement à l’état de tissu cellulaire ou fibreux, comme on le voit ordinairement dans la pleurésie, mais à l’état de pus, de tissus cellulo-vasculaire fongueux et lardacé.

Comment ces actes pathologiques se passent-ils?

D’abord, le liquide exsudé se partage en deux parties : l’une liquide, séro-albumineuse, l’autre solide, albumino-fibrineuse.

C’est dans la cavité articulaire que ces faits s’observent le mieux : là, la partie solide se dépose sur les cartilages et la synoviale, tantôt uniformément, tantôt par places. Ce dépôt constitue une pseudo-membrane.

La portion liquide peut rester, ou être résorbée en partie ou en totalité.

Ce qui se passe dans les grandes cavités se passe aussi dans les petites, dans les interstices du tissu cellulaire et entre les fibres ligamenteuses : là aussi, il se forme un dépôt pseudo-membraneux blanc jaunâtre et un liquide qui peut rester ou être résorbé. — C’est alors que ces tissus offrent un aspect analogue à la coupe d’une orange ou d’un citron. Si le liquide a été complètement résorbé, on a de ces dépôts albumino-fibriueux dont j’ai parlé. — Les mêmes phénomènes exactement se passent dans les os, où l’exsudation se fait, et dans les interstices celluleux, et sous le périoste, et sous les cartilages d’incrustation.

Cela posé et compris, faisons un pas de plus. Ces éléments organiques ainsi déposés ne restent pas inertes; ils tendent à l’organisation, comme toute matière protéinique placée dans un milieu et sous des influences convenables.

Dans les produits d’exsudation, qui n’offraient originairement que des filaments de fibrine, des granules moléculaires et des granules gruisseux, il se forme des cellules.

Leur évolution varie selon les conditions de vitalité dans lesquelles se trouvent les tissus. Lorsque l’action de ceux-ci est diminuée ou annihilée, elles gardent leur forme élémentaire, et l’on ne rencontre que des cellules à noyaux nageant dans la sérosité. C’est là ce qui constitue le pus. 11 se

produit lorsque l’acte pathologique est très-intense, ou lorsque l’économie est affaiblie, débilitée par une cause quelconque.

Lorsque l’action organique, vitale, est plus énergique, les matériaux plastiques tendent vers une forme d’organisation moins élémentaire, plus complète.

Les cellules primitives s’allongent par leurs deux bouts, deviennent fusiformes, et finissent par constituer des fibres. Entre ces fibres se forment des vaisseaux, un système vasculaire qui se met en communication avec celui des tissus voisins, de sorte qu'il est rempli par les injections.

Les fausses membranes vascularisées peuvent se transformer immédiatement en tissu fibreux, par le resserrement des vaisseaux et la multiplication des fibres. Alors il y a arthrite chronique sans qu’il y ait tumeur blanche.

Mais les vaisseaux peuvent s’y développer outre mesure ; alors se produisent des tissus que j’ai appelés cellulo-vasculaircs, et l’arthrite mérite en plein le nom de tumeur blanche. Ou bien les vaisseaux prédominent complètement sur le tissu celluleux, la fausse membrane est rougeâtre ou jaunâtre, mollasse, saignante, et l’on a des fongosités ou des tissus fongueux ou vasculaire. Ou bien c’est la formation des fibres qui prédomine, et la fausse membrane est blanchâtre, consistante, offrant seulement parci par-lâ des points rouges : c’est le tissu lardacé. 11 se distingue du tissu fibreux et cellulaire par les liquides plus abondants qui l’infiltrent, et par sa translucidité, qui lui donne un aspect plus rapproché de celui du lard ou de la gélatine. On y distingue des lignes blanches et opaques plus ou moins épaisses, constituées, soit par les faisceaux de ces tissus entre lesquels s’est déposée l’exsudation, soit par des faisceaux de tissu cellulaire de nouvelle formation.

A l’exploration, on distingue ces deux tissus, fongueux et lardacé, â la sensation qu’ils font éprouver. Le premier donne une sensation de mollesse, de püteux, et quelquefois, lorsqu’il est abondant, de fausse fluctuation. En effet, les tissus sont repoussés d’un point vers l’autre, et les liquides qui les infiltrent abondamment passent facilement de l’endroit sur lequel on presse à celui sur lequel on ne presse pas. — Le second donne au contraire une sensation de résistance, de dureté, de tension : aussi sa présence dans les ligaments et les tissus qui les avoisine est-elle souvent confondue avec un développement des extrémités osseuses. C’est cette exploration, si trompeuse lorsqu’elle n’est pas éclairée par l’anatomie pathologique, qui a

fait regarder comme réel et même comme fréquent le gonflement des os, bien qu’on ne i’observe jamais. — Toutes les fois qu’on lit dans une observation de tumeur blanche : les os étaient gonflés, on peut en conclure qu’il y avait un abondant développement de tissu lardacé.

Ces deux tissus, fongueux et lardacé, ne sont au fond que deux variétés du tissu cellulo-vasculairc, et elles passent de l’une à l’autre avec la plus grande facilité. Ainsi , prenez une articulation offrant la sensation de dureté osseuse qui dénote le tissu lardacé ; faites dans ce tissu une incision, ou appliquez-y un morceau de potasse caustique, et au bout de quelques jours vous verrez la solution de continuité se recouvrir de bourgeons charnus exubérants partant de ce tissu, véritables fongosités qui ne diffèrent en rien des autres. Prenez au contraire une articulation où il y a beaucoup de tissu fongueux ; soumettez-la à la compression méthodique, et au bout d’un certain temps elle aura diminué de volume, et la sensation de mollesse aura disparu pour faire place à la sensation de dureté. Ce changement est du à la transformation du tissu fongueux en tissu lardacé ; l’autopsie le démontre pleinement lorsque le malade meurt dans ces circonstances.

Ainsi, le tissu fongueux et le tissu lardacé passent de l’un à l’autre par des transitions insensibles; ils sont susceptibles de se transformer l’un dans l’autre.

Comment cette transformation s’opère-t-elle? La considération des différences qu’offrent entre eux ces tissus nous en donne la clef. Lu effet, les éléments anatomiques sont les mêmes; seulement dans le tissu fongueux le sang afflue en plus grande quantité que dans le tissu lardacé. Or, que fait la compression ? Elle empêche cet afflux, et provoque la résorption des fluides épanchés. Elle tend donc à amener le tissu fongueux à l’état lardacé. Que fait, au contraire, l’établissement d’une solution de continuité, soit par l’instrument tranchant, soit par le caustique? H lève la compression qu’exerce le derme sur les tissus sous-jacents, et favorise ainsi l’afflux sanguin; il appelle de plus celui-ci, exactement comme il le fait dans un tissu sain, comme le fait une incision dans la pulpe du doigt, ou une piqûre dans le mésentère d’une grenouille.

Supposez maintenant que cette diminution de l’afllux sanguin et de l’exsudation qui en résulte, ne s’arrête pas lorsque le tissu fongueux est transformé en tissu lardacé, mais qu’elle continue, et nous obtiendrez une nouvelle transformation. Le tissu lardacé deviendra blanc, opaque, et

prendra ainsi les caractères du tissu fibreux. Une fois arrivée là, la tumeur blanche sera guérie, l’inflammation n’existera plus, et il ne restera plus que ses produits , transformés en éléments compatibles avec l’état physiologique. On ne trouvera plus de différence entre elle et l’arthrite chronique simple ou rhumatismale. C’est là ce qui constitue la terminaison par raideur ou transformation des articulations.

Le tissu fongueux doit donc passer à l’état de tissu Iardacé pour que la guérison puisse s’opérer. Il résulte de là que celle-ci est plus facile à obten i r lorsque le tissu Iardacé existe seul , ou lorsqu’il prédomine. Lorsqu’on peut reconnaître cette circonstance, on est fondé à porter un pronostic plus favorable que dans le cas contraire. On y est également fondé lorsqu’on reconnaît que les fongosités passent à l’état Iardacé : c’est un signe que les vaisseaux diminuent de volume, et que le tissu cellulo-vasculaire se condense. J’ai dit précédemment 5 quels signes on pouvait apprécier pendant la vie la nature de ces tissus et les transformations qui s’y opèrent. Ces données sont de la plus haute importance pour le pronostic des tumeurs blanches.