CHAPITRE III. — Développement du pus

Je me suis borné jusqu’à présent à l’examen d’un des produits caractéristiques de l’inflammation , le produit pseudo-membraneux , et je l’ai suivi dans toutes ses phases de transformation. Je retourne maintenant sur mes pas pour procéder à l’examen de son autre produit , le produit liquide ou purulent.

Les cellules primitivement formées peuvent ne pas offrir de tendance à la transformation en fibres ou en canalicules vasculaires. Elles persistent alors à l’état de cellules à noyaux, qui flottent dans un liquide séreux plus ou moins abondant. Ce liquide peut exister en petite quantité, et alors le pus est épais, visqueux, à peine fluent, concret. En plus grande quantité, il donne lieu à ce qu’on appelle le pus louable, qui est blanc ou blanc verdâtre, et offre la consistance de la crème. Enfin, il peut l’emporter, et

alors on a du pus séreux, qui peut offrir tous les degrés, depuis le pus séreux blanc jusqu’au pus séreux jaunâtre et transparent, qui ne contient que quelques globules. — Le pus renferme aussi souvent des flocons fibrineux formés de granules et de globules primitifs d’exsudation, entourés d’un blastème non organisé, représentant la fibrine telle qu’elle se sépare du sérum.

Le pus n’est jamais seul ; toujours il coexiste avec du tissu cellulo-vasculaire en quantité variable. Ainsi , même dans ce qu’on appelle abcès froids, il y a une couche de tissu fongueux qui tapisse, au moins en certains points, les parois de la cavité. L’exsudation déterminée par l’inflammation est toujours formée par toute la partie liquide du sang, par du sérum et de la fibrine. Toujours celle-ci se précipite, et au moins une partie, celle qui est en contact immédiat avec les tissus voisins, subit la transformation cellulo-vasculaire. C’est cette partie qui, dans les abcès, constitue la membrane pyogénique; c’est elle qui, dans les plaies suppurantes et les ulcères, constitue les bourgeons charnus.

Le tissu cellulo-vasculaire, au contraire, peut exister sans suppuration ; cela a lieu lorsque toute la fibrine précipitée est employée à le former. Cela explique comment l’on voit des tumeurs blanches se développer et arriver même à la luxation, sans qu’il y ait de traces de pus. C’est ce que l’on voit quelquefois à la hanche et au genou ; c’est ce qui est surtout fréquent au rachis, à tel point que tous les auteurs mentionnent le mal de Pott sans suppuration. Souvent il doit en être ainsi au début de la maladie ; on perçoit alors l’empâtement fourni par les fongosités ou la résistance due au tissu lardacé, mais nulle part la fluctuation qui fait reconnaître le pus; généralement la ponction exploratrice ne fournit que du sang ou de la sérosité ; souvent à cette époque la guérison peut être obtenue sans que du pus soit évacué.

Il peut donc arriver que le pus ne se montre pas dès le début, et si par la suite il s’en forme, on doit l’attribuer, non plus au travail inflammatoire primitif des éléments articulaires, mais à l’inflammation des tissus cellulo-vasculaires qui, tout comme lestissus normaux, se congestionnent et fournissent des exsudations susceptibles de diverses transformations. La réalité de ce que j’avance est prouvée par des faits. Ainsi, parfois du pus existe dans la cavité synoviale, qui est tapissée d’une couche épaisse de tissu cellulo-vasculaire, et il n'y en a pas dans les tissus péri-articulaires, qui sont seulement infiltrés de ce tissu. D’autres fois ces derniers devicn-

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lient le siège de la suppuration, tandis qu'il n’y en a pas trace dans la cavité, la (dssée d’ailleurs par des fongosités abondantes.

11 y a jusqu’à un certain point indépendance entre le tissu cellulovasculaire et le pus. Cependant, cette indépendance n’est pas absolue : leur point de départ est le même, et là où le tissu cellulo-vasculaire eff le moins abondant, toujours il existe sous forme d’une couche fongueuse qui tapisse les cavités occupées par le pus. Comme je l’ai dit, c’est cette couche qui a reçu le nom de membrane pyogénique. Ces considérations jettent un jour tout nouveau sur l’histoire de celle-ci, encore si controversée : elle se forme en même temps que le pus et de la même manière que lui, seulement les éléments qui la composent ont subi une organisation plus avancée. Sécrète-t-elle le pus? Non, elle ne le sécrète pas, pas plus que tous les autres tissus ; mais comme eux, elle donne lieu à une exsudation qui peut se transformer en pus.

La composition du pus offre généralement un certain rapport avec celle du tissu cellulo-vasculaire. Celui-ci est-il très-vasculaire, très-fongueux? Le pus est riche en globules, il est blanc et crémeux. Est-ce du tissu lardacé? Le pus est séreux et pauvre en globules. Le passage du premier au second est marqué par le passage du pus crémeux ou pus séreux, passage qui peut être plus ou moins rapide. Enfin, lorsque le tissu /lardacé passe au tissu fibreux, le pu°- est entièrement remplacé par de la sérosité, et celle-ci à son tour finit par s’arrêter. Le pus est donc d’autant plus riche en globules que l’afflux sanguin est plus considérable ; cela se conçoit, puisqu’alors l’exsudation albumino-fibrineuse est plus abondante. C’est ce fait que l’on exprime ordinairement en disant que le pus est d’autant plus épais et plus crémeux que l’inflammation est plus vive. Cela explique aussi pourquoi la formation de pus crémeux est accompagnée de douleurs fortes, de tension, et d’une sensation de pulsation. Pour en revenir aux tumeurs blanches, j’ai cité plus haut le cas où le tissu cellulo-vasculaire existe seul, sans pus. Plus souvent, à une certaine époque, celui-ci vient s’ajouter au premier, en suivant dans sa composition la loi que je viens de poser. Le rapport entre ces deux éléments, tissu cellulo-vasculaire et pus, peut varier à l’infini, l’un ou l’autre étant le plus abondant. Nous arrivons ainsi à un degré extrême, où la masse de l’exsudation est transformée en pus, tandis que le tissu cellulo-vasculaire n’existe que sous forme d’une pellicule, d’une membrane pyogénique mince, tapissant la cavité articulaire et les interstices du tissu cellulaire. C’est ce dernier cas que

M. Bonnet a décrit isolément sous le nom d’abcès froids des articulations, tandis qu’il a décrit le premier, où le tissu cellulo-vasculaire l’emporte, sous celui de tumeurs fongueuses. Mais ces deux espèces de cas ne sont bien distinctes que dans leurs degrés extrêmes; elles passent de l’une à l’autre par transitions insensibles, et dans bien des cas le praticien serait embarrassé pour dire si la maladie qu’il a sous les yeux est une tumeur fongueuse ou un abcès froid articulaire. L’embarras résulte de ce que c’est l’un et l’autre à la fois, les fongosités et le pus coexistant et ayant une égale importance. C’est ce qu’on observe surtout dans la coxarthrocace. Cette division est donc plus scholastique que pratique, et n’a d’ailleurs pas d’influence sur le traitement. On doit seulement distinguer, comme cas extrêmes, des tumeurs blanches avec prédominance de tissu cellulo-vasculaire, et d’autres avec prédominance de pus.

Les sujets forts et bien constitués offrent généralement le premier cas, et les sujets cacochymes, affaiblis par des suppurations et des maladies antécédentes, offrent le second. Cela se conçoit de suite, puisque le pus constitue un état d’organisation inférieur à celui du tissu cellulo-vasculaire. Cependant ce que je viens de dire n’est pas absolu, et l’on voit des sujets très-affaiblis porter des tumeurs blanches avec d’abondantes fongosités.