TUMEURS BLANC1IES

Ainsi, lorsqu’une influence a agi sur une articulation de façon à produire une tumeur blanche, il y a d’abord un afflux sanguin ou une congestion dénotée par la douleur, le gonflement, la chaleur et la gêne des fonctions.

La congestion amène comme conséquence directe une exsudation de plasma, de liquide albumino-fibrineux : il y a alors inflammation.

Ce liquide se sépare en deux parties : une sérosité aqueuse, un coagulum fibrineux.

Ce dernier s’organise, et, suivant le degré d’évolution qu’il atteint, se transforme en pus, ou en tissu cellulo-vasculaire.

Le tissu cellulo-vasculaire peut être très-riche en vaisseaux ; dans ce cas il offre l’aspect d’une congestion permanente; il ressemble aux bourgeons charnus des plaies ou aux fausses membranes de la plèvre et du péritoine surprises au moment où leur organisation commence. C’est alors le tissu fongueux.

Mais, soit par les progrès de l’organisation, soit par l’épanchement de nouveaux matériaux plastiques, les vaisseaux de ce tissu peuvent être rétrécis au point que la congestion n’existe plus. Il se transforme alors en tissu lardacé. Celui-ci peut aussi exister d’emblée, si de prime abord lo développement vasculaire a été peu considérable.

Le tissu lardacé est encore composé d’une trame fort peu abondante, dans les mailles de laquelle est contenue une exsudation non organisée abondante. Cette exsudation peut s’organiser ou se résorber ; dans l’un comme dans l’autre cas, il y a production de tissu fibreux.

L’exsudation dans le tissu primitif peut être d’emblée assez forte pour rétrécir les vaisseaux et masquer ainsi la congestion. Celle-ci reparaît seulement lorsque la transformation en tissu cellulo-vasculaire s’est accomplie. Ce phénomène s’observe surtout dans les inflammations aiguës violentes; il se vou également dans les os, où il produit ces noyaux jaunâtres que j’ai signalés au milieu des tissus injectés.

Ce rétrécissement des vaisseaux par l’excessive abondance de l’exsudation peut aller jusqu’à l’oblitération complète; alors il y a mortification du tissu : il y a gangrène dans les parties molles, nécrose dans les os.

Voilà succinctement la marche et la filiation de toutes les lésions qui constituent les tumeurs blanches. Je les ai considérées en elles-mêmes, en montrant les produits caractéristiques de l’inflammation dans leur production et leur évolution. Je vais maintenant suivre leur dé\cloppcment dans les différents tissus et examiner leur origine et les modifications qu’ils en reçoivent.

CH APITRE Y. — Développement des lésions dans les parties molles .

C’est dans la cavité de la synoviale qu’on peut le mieux étudier l’exsudation séro-fibrineuse et ses transformations : là, en effet, elle est isolée, et non pas interposée entre des éléments différents. Or, que voit-on au début de la maladie? On voit l’articulation se gonfler, et prendre, si elle est superficielle, par exemple au genou, au coude, la forme qu’on lui donnerait en injectant dans sa cavité une quantité modérée de liquide. En môme temps la présence de l’exsudation se trahit par une sensation tantôt manifeste, tantôt obscure de fluctuation. Ces phénomènes dénotent la formation de l’épanchement. Celui-ci, en se produisant, détermine, comme aux muqueuses, comme à la peau, la chute de l’épithélium de la synoviale ; de là la perte de poli de cette membrane. Il n’est pas formé de longtemps, que la fibrine s’y dépose sous forme de fausses membranes molles et gélatineuses, tapissant la synoviale et les cartilages dans tous leurs points ou dans quelques-uns.

On a vu un exemple de cette évolution initiale pour l’articulation de la hanche à la fin de l’observation XXVII. En voici un exemple relatif à l’articulation du genou.

Scrofule. — Tumeur blanche du genou au début.

Une jeune fille de 19 ans, yeux noirs, cheveux noirs, sourcils longs, tempérament nerveux et irritable, peau blanche et fine, avait eu dans son enfance des abcès glandulaires du cou, dont il restait des cicatrices. Elle eut ensuite une tumeur blanche du pied droit, pour laquelle on pratiqua l’amputation de la jambe. — Depuis un an, elle porte à la partie interne du genou gauche, un ulcère de la largeur d’une pièce de cinq francs, à bords pâles, livides, décollés, affaissés, à fond peu bourgeonnant. Cet ulcère, tantôt s’élargissait, tantôt se rétrécissait, mais jamais il ne se fermait complètement. Cette jeune fille portait en outre des engorgements ganglionnaires au cou et aux aînés. Elle toussait, et offrait du souffle caverneux, du gargouillement et de la pectoriloquie au sommet des deux poumons.

Elle mourut dans les premiers mois de l’année 1847, après avoir présenté pendant quelques jours des douleurs assez vives dans le genou gauche. L’autopsie démontra une tuberculisation très-avancée des poumons et des ganglions bronchiques. — Les tissus sous-jacents à l’ulcère offraient une infiltration gélatiniforme qui allait jusqu’à l’articulation ; la synoviale était injectée par places, et renfermait une cuillérée d’un liquide séreux d’un aspect trouble, contenant quelques flocons albumineux. Quelques-uns de ceux-ci étaient accolés à la synoviale. — Les extrémités osseuses étaient raréfiées, peu cohérentes et injectées ; mais ces mêmes caractères existaient aux os courts du pied et des mains; ils n’étaient donc point dus à l’affection locale, ils doivent être rapportés à cet état des os que j’ai dit exister souvent chez les sujets scrofuleux et lymphatiques.

L’observation suivante, intéressante sous plus d’un rapport, offre encore un exemple de tumeur blanche au début, caractérisée par l’épanchement synovial :

Tumeur blanche du pied.

La nommée E., âgée de 55 ans, demeurant rue Catoir, de tempérament bilieux, de constitution affaiblie, ayant habité longtemps une chambre trèshumide, porte depuis 4 ans une tumeur blanche du pied. Auparavant, elle a éprouvé des douleurs vagues rhumatismales, qui se sont localisées au pied gauche et à la partie moyenne du rachis, au point de rendre les mouvements impossibles. Petit à petit, des abcès ce sont formés au coude-pied et au dos. — Actuellement, 12 juillet 1850, il existe au pied de nombreuses fistules : une à la partie plantaire interne, vis-à-vis de la tète du premier métatarsien ; quatre à la partie dorsale externe du pied , et trois au-dessous de la malléole interne. Ces dernières aboutissent à une vaste surface ulcérée, rouge, large comme la paume de la main. Par toutes ces fistules on arrive aux os ; une injection démontre que toutes communiquent entre elles. Les mouvements de l’articulation tibio-tarsienne restent libres. — Au dos, il y a une surface offrant deux ou trois cicatrices, et

au-dessus, à la partie gauche du rachis, une ouverture dans laquelle j'engage ma sonde de la longueur de 12 à 15 centimètres, à peu près parallèlement au rachis, sans pouvoir toucher aucun os. — Depuis deux ou trois mois, il y a une diarrhée opiniâtre, parfois involontaire; inappétence, insomnie, douleurs vives, amaigrissement.

J’applique au pied un appareil compressif fortifié par deux valves en carton, une interne et une externe; deux ouvertures sont laissées à cet appareil, pour l’écoulement du pus, l’une au-dessous de la malléole interne, l’autre à la partie dorsale externe. — Les douleurs diminuent beaucoup, et la malade dort. — Injections tous les 2 ou 3 jours avec la teinture d’iode. Au bout de 15 jours, la malade, qui est très-capricieuse, exige que cet appareil, qui exhale une odeur désagréable, soit ôté; à partir de ce moment, les douleurs deviennent de plus en plus vives jusqu’à la mort, arrivée vers le milieu du mois d’août.

J’ai donné inutilement contre la diarrhée, l’opium, la morphine, le ratanhia, l’iodure et le sulfate de fer, le sulfate d’alumine, l’acide chlorhydrique et le nitrate d’argent. Avant la mort, il y a eu de la céphalalgie, la langue s’est séchée, il est survenu du délire et du coma. La cause de cette issue funeste doit être recherchée dans les déperditions continuelles résultant de la diarrhée et d’une suppuration abondante.

L’autopsie a lieu 24 heures après la mort. On trouve à la plante du pied une vaste caverne partant d’au-dessous de la malléole interne; le pus a disséqué les tendons et l’aponévrose plantaire. Cette caverne s’étend jusqu’au bord externe, où elle communique avec une autre occupant la partie dorsale et externe du pied. Le scaphoïde a en grande partie disparu ; la surface contiguë des cunéiformes est dénudé, et offre une dilatation des cellules avec production de fongosités; le cuboïde forme un séquestre celluleux nageant dans le pus, et il en est de même du cinquième métatarsien. Les ligaments sont ramollis ou détruits, de façon que le tarse n’est plus attaché au métatarse que par des parties molles. Les surfaces articulaires inférieures du calcanéum et de l’astragale sont tout-à-fait dépouillées de cartilage, et l’os y offre une texture semblable à celles des cunéiformes. Les métartasiens, les phalanges, le calcanéum, sont entiers, mais leur tissu est raréflé, leurs cellules sont dilatées et remplies de tissu vasculaire et de liquides épanchés; on peut facilement les couper, et même les écraser au moyen du doigt. Les cartilages de l’articulation tibio-aslragalienne sont intacts à leur surface libre; mais tout autour on voit la substance

osseuse raréfiée, injectée, offrant même des taches ecchymotiques. On les détache facilement de l'os, qui en est séparé par des fongosités. Leur surface est, comme je l’ai dit, intacte; mais elle est tapissée en entier par une couche fibrineuse qu’il faut en détacher pour les voir. Cette couche, qui se prolonge sur la synoviale, est gélatiniforme, demi-transparente, et n’offre pas la moindre apparence de vascularisation, ce qui prouve qu’elle est de dépôt tout récent.

La malléole interne est en un point dépouillée de son périoste ; les extrémités inférieures du tibia et du péroné sont raréfiées, injectées, et offrent par-ci par-là des taches albumino-fibrineuses jaunâtres.

La lésion du dos a été décrite dans l’observation 29 ; c’était une tumeur blanche costo-vertébrale.

Les organes sont généralement pâles et exsangues. Le cerveau n'offre rien de particulier, non plus que le cœur. Le péritoine renferme une sérosité trouble et comme purulente; cette apparence est surtout évidente dans le petit bassin ; il n’y a d’ailleurs ni injection, ni fausses membranes. L’estomac et l’intestin montrent par place des arborisations vasculaires, surtout abondantes dans le gros intestin; on y voit par-ci par-là des ecchymoses. Le foie est très-gras, d’une couleur jaune paille, granuleux; rate normale; pancréas normal. Les poumons sont à l’état normal; seulement leurs sommets sont bosselés, ratatinés, et à la section ils offrent des brides blanches, dures, composées de tissu cicatriciel, qui sillonnent leur tissu. Cette femme a donc été atteinte de phthisie au dernier degré, dont elle est guérie. Il n’y a d’ailleurs plus de traces de tubercules. Au-dessous de la plèvre, dans les deux gouttières vertébrales, on trouve quelques petits noyaux purulents, du volume d’une tête d’épingle à celui d’un pois.

Cette tumeur blanche avait débuté évidemment par les articulations tarso-tarsiennes et tarso-métatarsiennes, où elle avait atteint son degré le plus élevé. De là, la maladie s’est propagée par continuité de tissus à l’articulation tibio-tarsienne, où elle n’a dû se développer que peu de jours avant la mort. La preuve en est dans la liberté des mouvements de cette articulation, et dans la nature de l’épanchement, formé de sérum et de fausses membranes non organisées, et offrant une ressemblance frappante avec celui de la pleurésie. Ici, comme dans les observations 27

et 36, j ai donc pu prendre sur lofait l’exsudation initiale et la caractériser.

Ainsi, injection, épanchement, formation de fausses membranes : voilà les altérations toutes initiales de la synoviale. Bientôt on aperçoit des points rouges dans les fausses membranes : ce sont les vaisseaux qui se forment ; ces points se mettent en communication entre eux et avec les vaisseaux de la séreuse. Ce système vasculaire s’accroît de plus en plus, ses connexions se multiplient, et il se produit un véritable tissu cellulo-vasculaire. Ce tissu peut au commencement encore être facilement détaché de la synoviale ; pendant un temps assez long il s’en laisse détacher assez nettement, et est lui-même susceptible d’être divisé en plusieurs feuillets superposés. Mais un moment arrive où les communications vasculaires sont si multipliées qu’il semble faire corps avec elle.

En même temps, le derme synovial et le tissu cellulaire contigu s’infiltrent aussi d’exsudations, et à cette époque on leur trouve le même aspect qu’au tissu cellulaire qui entoure un phlegmon ou un érysipèle. Cet aspect est celui d’un citron coupé en travers : les faisceaux celluleux représentent les cloisons, et l’exsudation représente la pulpe (observation 36). Dans celle-ci se forment aussi des points vasculaires qui se mettent en communication avec les vaisseaux environnants; ils se multiplient, et le tout se transforme ainsi en tissu lardacé blanchâtre et translucide, ou en tissu fongueux jaunâtre, rouge ou rouge brunâtre ; au milieu de ces tissus on aperçoit toujours les faisceaux celluleux primitifs sousformedelignesd’un blanc mat.

Du tissu cellulo-vasculaire peut se former ainsi tant à l’intérieur de la synoviale que dans ses parois; ce tissu se met de part et d’autre en rapport de continuité, de façon à ne plus former qu’un seul tout. On a alors cette altération que Brodie décrit comme une altération spéciale, une dégénérescence de la synoviale, analogue aux tubercules du poumon et aux squirrhes du foie. Voici la description qu’il en donne : « Le » travail qui constitue la maladie naît évidemment dans la membrane » synoviale qui perd son organisation naturelle, en se convertissant en » une substance pulpeuse épaisse, d’un brun léger et quelquefois d’un » brun rougeâtre, sillonnée par des linéaments blancs membraneux. » Cette description concorde évidemment avec ce que j’ai dit précédemment. Cet auteur rapporte d’ailleurs à cette môme affection un cas qu’il décrit de la façon suivante : « La membrane synoviale du genou affecté était, » à sa partie externe, d’une apparence naturelle; sur sa partie interne, » elle était tapissée d’une substance gélatineuse légèrement colorée, qui

» y adhérait si fortement, qu’on ne pouvait l’en séparer que par le scal-

» pel La substance gélatineuse paraissait en général d’environ un hui-

» tième de pouce d’épaisseur ; mais en quelques endroits, près des bords » des cartilages, elle était si épaisse qu’elle pénétrait très-avant dans la

» cavité articulaire La membrane synoviale elle-même n’offrait aucune

» trace d’inflammation. On observait, sur la substance qui la tapissait,

» quelques vaisseaux qui se distribuaient en ramifications et étaient mer- » veilleusement injectés de sang ; mais ils étaient en petit nombre, et seu- » lement en certains points. »

On voit bien ici l’état de l’exsudation déjà vascularisée, déjà rattachée à la synoviale, mais pouvant encore en être séparée ; dans le cas précédent, l’organisation était plus avancée, tout était réuni, tout était confondu. Si le pathologiste anglais n’a pas vu le lien qui unissait ces deux cas entre eux, et encore moins celui qui les unissait à l’exsudation ordinaire qui se produit sur une surface enflammée, c’est qu’à l’époque où il écrivait on n’avait pas encore suivi pas à pas les transformations par lesquelles passent l’albumine et la fibrine pour arriver à l’organisation complète. Cependant il a le mérite d’avoir rapproché ces diverses altérations, tout en cherchant à les différencier; il a senti qu’il existait entre elles un rapport qu’il ne pouvait pas s’expliquer.

Le travail de l’exsudation peut se propager à une distance plus ou moins grande dans les tissus qui environnent l’articulation. Cette propagation peut se faire rapidement ou lentement; dans ce dernier cas, on peut rencontrer, vers la périphérie de la partie malade, des endroits où l’exsudation est encore toute récente et gélatiniforme, et d’autres où les vaisseaux commencent à se former, tandis que vers le centre les tissus fongueux et lardacé sont complètement constitués. Ces cas sont ceux où l’on peut le mieux observer la filiation des faits telle que je l’ai indiquée.

Dans les ligament^ et les fibro-cartilages, l’exsudation se produit seulement lorsque la maladie a duré un temps assez long. Ces tissus s’y prêtent peu par leur densité et leur peu de vascularité. Lorsqu’elle s’y produit, elle leur donne d’ailleurs le même aspect qu’aux autres tissus, et y suit la même évolution. Ainsi, c’est d’abord une substance gélatiniforme infiltrée entre les trousseaux fibreux ; plus tard, elle devient lardacée ou vasculaire, et ces trousseaux tranchent toujours sur elle par leur blancheur opaque et mate.

Quant au pus, j’ajouterai seulement à ce que j’ai dit plus haut, qu’i!

peut se former, soit dans la cavité synoviale, soit dans les tissus sousjacents. Dans le premier cas, il constitue les abcès ossitluens de M. Gerdy ou intrinsèques, dans le second les abcès de voisinage ou extrinsèques. J’ai parlé plus haut d’abcès voisins du rachis, qui, coïncidant avec une tumeur blanche rachidienne, ont pu être regardés comme venant des os eux-mêmes ; ce sont de vrais abcès de voisinage, formés comme je viens de le dire, dans les tissus qui entourent immédiatement l’articulation.